55

Question 1

Se o paciente não responde à administração de volume em quais diagnósticos devemos pensar, principalmente? (4)

Answer 1

Pneumotórax hipertensivo, lesão miocárdica, tamponamento cardíaco, embolia aérea em coronárias e outros.

Question 2

Quais as indicações para toracotomia? (6)

Answer 2

• Hemotórax maciço - Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco- Feridas na caixa torácica de grandes dimensões - Lesões a vasos nobres do tórax na presença de instabilidade hemodinâmica- Lesões traqueobrônquicas extensas- Evidência de perfuração esofagiana

Question 3

Qual é o perfil do paciente indicado para a realização da toracotomia de reanimação?

Answer 3

Pacientes vítimas de trauma torácico penetrante que estão em parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso (AESP), nos quais a massagem cardíaca não surge efeito, principalmente se houver hipovolemia.

Question 4

Como é feita a toracotomia de reanimação? (4 etapas)

Answer 4

1 - Toracotomia anterolateral esquerda (4-5 EIE);2 - Clampeamento de aorta torácica descendente (para reduzir perdas abaixo do diafragma e melhorar perfusão cerebral e cardíaca); 3 - Reparar lesões torácicas exsanguinantes; 4 - Realizar massagem cardíaca aberta; OBS: Em casos de tamponamento, drenar o saco pericárdico.

Question 5

Quais lesões ósseas no tórax estão associadas a trauma torácico grave? (3)

Answer 5

Fraturas do 1o ao 3o arco costal, escapula e clavícula.

Question 6

Quais fraturas estão associadas a lesões hepáticas e esplênicas?

Answer 6

Fraturas dos arcos costais inferiores (10o ao 12o).

Question 7

Quais lesões devem ser consideradas em caso de fratura do esterno, principalmente? (4)

Answer 7

Lesões de aorta toracica, contusão miocárdica, contusão pulmonar, perfuração esofagiana etc.

Question 8

Quando ocorre o tórax instável? Qual a consequência imediata desse quadro?

Answer 8

Ocorre quando um segmento da parede torácica perde continuidade com o restante da caixa torácica. Geralmente decorre de fraturas de dois ou mais arcos costais contínuos, com cada arco costal fraturado em ao menos dois pontos. A separação costocondral também pode levar a essa condição. Pode causar insuficiência respiratória.Consequência imediata: respiração paradoxal.

Question 9

O que é a respiração paradoxal?

Answer 9

É uma consequência imediata do tórax instável. O tórax encolhe na inspiração (pressão intrapleural negativa) e sofre abaulamento na expiração, que é ineficiente, levando a aumento do trabalho em respirar e a uma hipoventilação alveolar.

Question 10

Como tratar um tórax instável?Em quais situações está indicada a intubação seguida de ventilação mecânica com pressão positiva? (5)

Answer 10

Opiáceos (IV, por bloqueios intercostais ou epidural, em casos graves). Se FR >40, hipoxemia, consciência rebaixada, doença pulmonar crônica ou lesões abdominais, intubar e realizar ventilação mecânica com pressão positiva.

Question 11

Quais as causas e complicações (2) da contusão pulmonar?

Answer 11

Mais frequente após traumatismos fechados do torax (40% dos casos) e menos frequente nos casos de traumas penetrantes; geralmente associada a fraturas de arcos costais (exceto em crianças). Sua mortalidade é de cerca de 10%. Suas complicações são SDRA (“SARA”) e pneumonia.

Question 12

Qual a fisiopatologia da contusão pulmonar? (3)

Answer 12

1 - Inundação de alvéolos, interstício e brônquios por líquido e sangue do interior dos vasos rotos2 - Hipoxemia e consolidação em regiões de parênquima à RD de torax. 3 - Inflamação intensa -> Inflamação sistêmica.

Question 13

Quais as condutas num paciente com contusão pulmonar com SO2 > 90% em aa? (5)

Answer 13

Administrar oxigênio; analgesia para fraturas; monitorizar (oximetria de pulso); ECG continuo; gasometria arterial.

Question 14

Quais as condutas num paciente com contusão pulmonar com SO2 <90% ou PaO2 <65 mmHg?

Answer 14

Avaliar intubação e ventilação mecânica dentro da primeira hora após o trauma.

Question 15

Quais são os tipos de pneumotórax?

Answer 15

Simples, hipertensivo e aberto.

Question 16

O que é pneumotórax simples?

Answer 16

Quando não há desvio do mediastino. Decorre de trauma penetrante ou fechado. É classificado de acordo com o volume de parênquima pulmonar perdido ou colapsado.

Question 17

O que é pneumotórax pequeno?Se taquipneia associada, qual a conduta?Quando drenar com selo d’água?

Answer 17

A perda de parênquima é inferior a 1/3 do volume pulmonar. Se progredir ou cursar com taquipneia, a drenagem torácica é indicada. Se o paciente for submetido a transporte aéreo ou a ventilação mecânica, drenar em selo d’água.

Question 18

O que é pneumotórax grande? Qual o tratamento inicial?

Answer 18

Quando há colapso de todo ou quase todo o pulmão sem desvio do mediastino ou hipotensão. Seu tratamento inicial é a drenagem intercostal em selo d’água.

Question 19

Como é feita a drenagem no pneumotórax?Quais os critérios para sua retirada? (2)

Answer 19

Inserir o dreno entre o 4o e 5o Espaço intercostal (ou 2o) anteriormente à linha axilar media. Os critérios para sua retirada são um pulmão totalmente expandido e o não borbulhamento pelo frasco de drenagem por 48-72h.

Question 20

O que leva a um pneumotórax hipertensivo? Quais as alterações esperadas num paciente com esse problema? (2)

Answer 20

Decorre de trauma fechado (ruptura do parênquima pulmonar com escape de ar para o espaço pleural - “ruptura alveolar em saco de papel”) ou aberto. É a entrada de ar unidirecional (mecanismo de válvula) sob pressão, levando a colapso do pulmão ipsilateral e desvio do mediastino.

Question 21

Qual a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo (ATLS)?

Answer 21

Ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares previas despercebidas.

Question 22

Qual a fisiopatologia e o quadro clinico do pneumotórax hipertensivo?

Answer 22

A angulação dos vasos da base leva a redução do retorno venoso, com redução do debito cardíaco, levando a hipotensão e/ou choque; e turgência de jugulares. Já o colapso pulmonar e a compressão pelo desvio do mediastino levam a insuficiência respiratória (dispneia, redução da expansibilidade, desvio da traqueia, redução/ausência do MV); enfisema subcutâneo.

Question 23

Como se dá o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo?

Answer 23

Por meio da clinica do paciente.

Question 24

Qual o tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo? E o definitivo?

Answer 24

Imediato, com introdução de agulha no 2o EI na linha hemiclavicular (toracocentese). O tratamento definitivo é a drenagem toracica intercostal em selo d’água, com dreno tubular no 5o EI entre a linha axilar anterior e media no nível do mamilo. Divulsionar o tecido com pinça de Kelly até acessar a cavidade pleural, introduzir dedo para checar o trajeto e só então inserir o dreno próximo à margem superior do arco costal (6o) para evitar feixes vasculonervosos.

Question 25

O que é pneumotórax aberto? O diâmetro da lesão é importante? Explique.

Answer 25

Ferida torácica que promove solução de continuidade entre o ar atmosférico e a cavidade pleural com tendencia a equilíbrio entre as pressões. Se for de diâmetro maior que 2/3 da traqueia o ar seguira preferencialmente pela abertura torácica, levando a insuficiência respiratória.

Question 26

Como tratar imediatamente o pneumotórax aberto?Qual quadro pode ser decorrente do tratamento incorreto, nesse caso?Qual o tratamento definitivo? (2)

Answer 26

Curativo quadrangular de três pontas imediatamente para impedir entrada de ar na inspiração e permitir saída durante a expiração. O fechamento das quatro arestas leva a pneumotórax hipertensivo. Após, drenagem intercostal em selo d’água (distante do sitio da lesão) e fechamento cirúrgico da ferida.

Question 27

O que é hemotórax?

Answer 27

Coleção de sangue na cavidade pleural.

Question 28

A partir de que volume coletado o hemotorax é identificado na RD?(posição supina, perfil e incidência frontal)

Answer 28

Até 1000mL nao é percebido em posição supina; até 300mL é melhor visto em perfil; a partir de 300mL é percebido em incidência frontal.

Question 29

Qual o tratamento do hemotórax?

Answer 29

Toracotomia com drenagem torácica em selo d’água. Em 85% dos casos é o que resolve. Todo derrame pleural no paciente traumatizado deve ser drenado, pois é visto, ate segunda ordem, como hemotórax.

Question 30

O que é hemotórax maciço?

Answer 30

Acúmulo rápido de mais de 1500mL ou 1/3 ou mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica.

Question 31

Qual o quadro clínico do paciente com hemotórax maciço? (3)

Answer 31

Choque, murmúrio vesicular ausente e macicez à percussão do hemitórax acometido; jugulares colabadas pela hipovolemia.

Question 32

Como é o tratamento do hemotórax? (3)Se volume maior que 1500 mL, qual a conduta?Quais as condições para abordar cirurgicamente? (4)

Answer 32

Infusão imediata de cristaloide e sangue. Toracostomia com dreno no 5o EI anterior à linha axilar media na altura do mamilo. Se possível, realizar autotransfusão do sangue do paciente. Se drenar ao menos 1500mL imediatamente ou 200mL/h por 2-4h (ATLS. Ou 300mL/h por 3h - Sabiston), fazer toracotomia. Menos de 1500mL mas manutenção do sangramento também são candidatos à cirurgia, assim como na presença de instabilidade hemodinâmica e hemotransfusões contínuas.

Question 33

O que é quilotorax? Como é feito o diagnóstico?

Answer 33

Presença de linfa na cavidade pleural. Seu diagnóstico ocorre apenas por análise do líquido.

Question 34

Como tratar o quilotorax?

Answer 34

Drenagem intercostal em selo d’água os re-expansão pulmonar. Dieta parenteral total ou com alto teor proteico suplementada com triglicerídeos de cadeia media (que nao aumentam a produção de linfa).

Question 35

Qual o quadro clínico de uma lesão traqueobrônquica? (3)

Answer 35

Enfisema subcutâneo, hemoptise ou pneumotórax hipertensivo.

Question 36

Como tratar uma lesão traqueobrônquica?

Answer 36

Ventilar e oxigenar com intubação seletiva do brônquio principal saudável. Se for difícil fazê-lo, intervenção cirúrgica imediata deve ser feita. Se o paciente responder e ficar estável, operar apenas após solução do edema e inflamação da lesão.

Question 37

Quando suspeitar de traumatismo cardíaco?

Answer 37

Lesões no espaço entre a LHD e linha axilar media esquerda, verticalmente; e entre a fúrcula esternal e as extremidades anteriores dos arcos costais até o 10o, horizontalmente. Possivelmente em lesões do abdome superior, escapulares, torácicas laterais e cervicais.

Question 38

Quando suspeitar de contusão miocárdica?Qual câmara cardíaca é a mais acometida?

Answer 38

Traumas torácicos intensos (fratura de esterno ou arcos costais superiores). O VD é a câmara mais acometida, por sua proximidade com o esterno e posição anterior.

Question 39

Qual o quadro clinico de uma contusão miocárdica?

Answer 39

Hipotensão (geralmente com elevação inexplicado da PVC por disfunção sistólica do VD); alterações da motilidade da parede miocárdica ao eco; e alterações eletrocardiográficas (arritmias por VD eletricamente instável).

Question 40

Quais alterações possíveis da contusão miocárdica ao ECG? (4)

Answer 40

Extrassístole ventriculares múltiplas; taquicardia sinusial inexplicada; fibrilação atrial; bloqueio de ramo (em geral direito); alterações do ST. Monitorar por 24h na presença dessas alterações pelo risco de arritmias graves.

Question 41

A dosagem de troponinas deve ser feita na contusão miocárdica?Qual a interpretação se estiver aumentada? (2)

Answer 41

Não é recomendada. Parece não ajudara e não acrescenta ao obtido pelo ECG. Se aumentada, sugere IAM como causa (infartou e bateu o carro) ou consequência (coronariopatia submetido a variação volêmica) do trauma.

Question 42

Como tratar a contusão miocárdica? Qual conduta se falência do VD?

Answer 42

Antiarrítmicos, se preciso; Inotrópicos e/ou volume, se falência do VD.

Question 43

O que é o tamponamento cardíaco?Qual o volume necessário?

Answer 43

Sangue na cavidade pericardica exercendo efeito compressivo sobre o coração. Bastam cerca de 100-150mL para ocorrer.

Question 44

Quais as causas de tamponamento cardíaco? (3)

Answer 44

Lesões penetrantes torácicas, traumas cardíacos fechados com ruptura miocárdica, dissecções da aorta ascendente, lesões intrapericardicas da VCI e VCS e lesões de segmentos de artéria/veia pulmonares envoltos pelo pericárdio.

Question 45

Qual a fisiopatologia do tamponamento cardíaco? (7)

Answer 45

Efeito compressivo do sangue na cavidade pericardica sobre as câmaras cardíacas, levando a restrição de enchimento diastólico causando redução do DC, hipotensão e choque. Há turgência jugular bilateral e congestão pulmonar (por restrição ao enchimento de câmaras esquerdas e elevação da pressão capilar pulmonar).

Question 46

Qual o quadro clinico do tamponamento cardíaco? (7)

Answer 46

Distensão de veias cervicais, cianose, hipotensão ou choque. Tríade de Beck (veias distendidas, bulhas abafadas e hipotensão) ocorre em apenas 30-40% dos casos. Outras manifestações possíveis são congestão pulmonar; pulso paradoxal (queda > 10mmHg da PAS ao término da inspiração); e sinal de Kussmaul (dilatação acentuada das jugulares à inspiração).

Question 47

Quais exames identificam o derrame pericárdico no tamponamento cardíaco? (2)

Answer 47

Eco transtorácico ou FAST (acurácia de até 90% para examinador experiente).

Question 48

Como tratar o tamponamento cardíaco?

Answer 48

Toracotomia em centro cirúrgico é o definitivo. Se inviável, pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba é uma alternativa provisória. Drenagem de 15-20mL já melhora o quadro e alivia sintomas.

Question 49

Quais achados radiográficas no trauma aórtico?

Answer 49

Alargamento do mediastino (>8cm) é o principal. Além desse, perda do contorno aórtico; desvio da traqueia à direita; depressão do brônquio fonte esquerdo; desvio da SNG à direita; derrame extrapleural apical; densidade retrocardiaca; fratura de 1o-2o arco costais; obliteração do espaço entre artéria pulmonar e aorta; elevação e desvio à direita do brônquio principal direito.

Question 50

Qual o exame diagnostico para trauma aórtico?

Answer 50

TC helicoidal de torax contrastada. S e E de 100%. Se positiva para a lesão, fazer angiografia por TC ou realizar aortografia. Se negativa para hematoma de mediastino ou ruptura de aorta, descarta a lesão.

Question 51

Como tratar o trauma aórtico?

Answer 51

Reparo cirúrgico, stent ou tratamento com anti-hipertensivos para pacientes de alto risco (TCE grave, lesões em múltiplos órgãos e com hematoma mediastinal estável; que devem ser tratados antes de abordar a aorta).

Question 52

Quando suspeitar e como investigar possível lesão diafragmática?

Answer 52

Lesões penetrantes (6:1 em relação aos traumatismos fechados) abaixo dos mamilos e acima da margem costal. Investigar com lavado peritoneal (ferida penetrante no epigástrio); videotoracoscopia (se hemo ou pneumotórax); videolaparoscopia (lesão toracoabdominal e RD torax normal).

Question 53

Quais as outras causas menos comuns de lesão diafragmatica?

Answer 53

Traumatismos fechados (aumento súbito e importante da pressão intra-abdominal), desacelerações rápidas ou forças intensas de compressão.

Question 54

Quais as complicações da ruptura diafragmática? (3)

Answer 54

Herniações de vísceras para o tórax (imediata ou em anos); hipoxemia; insuficiência respiratória.

Question 55

RD de tórax revela câmara gástrica em hemitorax esquerdo. Qual a conduta?

Answer 55

Laparotomia com redução da hérnia e rafia do diafragma. Em alguns casos é possível fazer abordagem laparoscópica com sutura usando fio não absorvível. Nas hérnias por lesão diafragmatica antiga, abordagem transtoracica, abdominal ou por procedimento combinado.