55 Flashcards
Se o paciente não responde à administração de volume em quais diagnósticos devemos pensar, principalmente? (4)
Pneumotórax hipertensivo, lesão miocárdica, tamponamento cardíaco, embolia aérea em coronárias e outros.
Quais as indicações para toracotomia? (6)
- Hemotórax maciço - Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco- Feridas na caixa torácica de grandes dimensões - Lesões a vasos nobres do tórax na presença de instabilidade hemodinâmica- Lesões traqueobrônquicas extensas- Evidência de perfuração esofagiana
Qual é o perfil do paciente indicado para a realização da toracotomia de reanimação?
Pacientes vítimas de trauma torácico penetrante que estão em parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso (AESP), nos quais a massagem cardíaca não surge efeito, principalmente se houver hipovolemia.
Como é feita a toracotomia de reanimação? (4 etapas)
1 - Toracotomia anterolateral esquerda (4-5 EIE);2 - Clampeamento de aorta torácica descendente (para reduzir perdas abaixo do diafragma e melhorar perfusão cerebral e cardíaca); 3 - Reparar lesões torácicas exsanguinantes; 4 - Realizar massagem cardíaca aberta; OBS: Em casos de tamponamento, drenar o saco pericárdico.
Quais lesões ósseas no tórax estão associadas a trauma torácico grave? (3)
Fraturas do 1o ao 3o arco costal, escapula e clavícula.
Quais fraturas estão associadas a lesões hepáticas e esplênicas?
Fraturas dos arcos costais inferiores (10o ao 12o).
Quais lesões devem ser consideradas em caso de fratura do esterno, principalmente? (4)
Lesões de aorta toracica, contusão miocárdica, contusão pulmonar, perfuração esofagiana etc.
Quando ocorre o tórax instável? Qual a consequência imediata desse quadro?
Ocorre quando um segmento da parede torácica perde continuidade com o restante da caixa torácica. Geralmente decorre de fraturas de dois ou mais arcos costais contínuos, com cada arco costal fraturado em ao menos dois pontos. A separação costocondral também pode levar a essa condição. Pode causar insuficiência respiratória.Consequência imediata: respiração paradoxal.
O que é a respiração paradoxal?
É uma consequência imediata do tórax instável. O tórax encolhe na inspiração (pressão intrapleural negativa) e sofre abaulamento na expiração, que é ineficiente, levando a aumento do trabalho em respirar e a uma hipoventilação alveolar.
Como tratar um tórax instável?Em quais situações está indicada a intubação seguida de ventilação mecânica com pressão positiva? (5)
Opiáceos (IV, por bloqueios intercostais ou epidural, em casos graves). Se FR >40, hipoxemia, consciência rebaixada, doença pulmonar crônica ou lesões abdominais, intubar e realizar ventilação mecânica com pressão positiva.
Quais as causas e complicações (2) da contusão pulmonar?
Mais frequente após traumatismos fechados do torax (40% dos casos) e menos frequente nos casos de traumas penetrantes; geralmente associada a fraturas de arcos costais (exceto em crianças). Sua mortalidade é de cerca de 10%. Suas complicações são SDRA (“SARA”) e pneumonia.
Qual a fisiopatologia da contusão pulmonar? (3)
1 - Inundação de alvéolos, interstício e brônquios por líquido e sangue do interior dos vasos rotos2 - Hipoxemia e consolidação em regiões de parênquima à RD de torax. 3 - Inflamação intensa -> Inflamação sistêmica.
Quais as condutas num paciente com contusão pulmonar com SO2 > 90% em aa? (5)
Administrar oxigênio; analgesia para fraturas; monitorizar (oximetria de pulso); ECG continuo; gasometria arterial.
Quais as condutas num paciente com contusão pulmonar com SO2 <90% ou PaO2 <65 mmHg?
Avaliar intubação e ventilação mecânica dentro da primeira hora após o trauma.
Quais são os tipos de pneumotórax?
Simples, hipertensivo e aberto.
O que é pneumotórax simples?
Quando não há desvio do mediastino. Decorre de trauma penetrante ou fechado. É classificado de acordo com o volume de parênquima pulmonar perdido ou colapsado.
O que é pneumotórax pequeno?Se taquipneia associada, qual a conduta?Quando drenar com selo d’água?
A perda de parênquima é inferior a 1/3 do volume pulmonar. Se progredir ou cursar com taquipneia, a drenagem torácica é indicada. Se o paciente for submetido a transporte aéreo ou a ventilação mecânica, drenar em selo d’água.
O que é pneumotórax grande? Qual o tratamento inicial?
Quando há colapso de todo ou quase todo o pulmão sem desvio do mediastino ou hipotensão. Seu tratamento inicial é a drenagem intercostal em selo d’água.
Como é feita a drenagem no pneumotórax?Quais os critérios para sua retirada? (2)
Inserir o dreno entre o 4o e 5o Espaço intercostal (ou 2o) anteriormente à linha axilar media. Os critérios para sua retirada são um pulmão totalmente expandido e o não borbulhamento pelo frasco de drenagem por 48-72h.
O que leva a um pneumotórax hipertensivo? Quais as alterações esperadas num paciente com esse problema? (2)
Decorre de trauma fechado (ruptura do parênquima pulmonar com escape de ar para o espaço pleural - “ruptura alveolar em saco de papel”) ou aberto. É a entrada de ar unidirecional (mecanismo de válvula) sob pressão, levando a colapso do pulmão ipsilateral e desvio do mediastino.
Qual a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo (ATLS)?
Ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares previas despercebidas.
Qual a fisiopatologia e o quadro clinico do pneumotórax hipertensivo?
A angulação dos vasos da base leva a redução do retorno venoso, com redução do debito cardíaco, levando a hipotensão e/ou choque; e turgência de jugulares. Já o colapso pulmonar e a compressão pelo desvio do mediastino levam a insuficiência respiratória (dispneia, redução da expansibilidade, desvio da traqueia, redução/ausência do MV); enfisema subcutâneo.
Como se dá o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo?
Por meio da clinica do paciente.
Qual o tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo? E o definitivo?
Imediato, com introdução de agulha no 2o EI na linha hemiclavicular (toracocentese). O tratamento definitivo é a drenagem toracica intercostal em selo d’água, com dreno tubular no 5o EI entre a linha axilar anterior e media no nível do mamilo. Divulsionar o tecido com pinça de Kelly até acessar a cavidade pleural, introduzir dedo para checar o trajeto e só então inserir o dreno próximo à margem superior do arco costal (6o) para evitar feixes vasculonervosos.
O que é pneumotórax aberto? O diâmetro da lesão é importante? Explique.
Ferida torácica que promove solução de continuidade entre o ar atmosférico e a cavidade pleural com tendencia a equilíbrio entre as pressões. Se for de diâmetro maior que 2/3 da traqueia o ar seguira preferencialmente pela abertura torácica, levando a insuficiência respiratória.
Como tratar imediatamente o pneumotórax aberto?Qual quadro pode ser decorrente do tratamento incorreto, nesse caso?Qual o tratamento definitivo? (2)
Curativo quadrangular de três pontas imediatamente para impedir entrada de ar na inspiração e permitir saída durante a expiração. O fechamento das quatro arestas leva a pneumotórax hipertensivo. Após, drenagem intercostal em selo d’água (distante do sitio da lesão) e fechamento cirúrgico da ferida.
O que é hemotórax?
Coleção de sangue na cavidade pleural.
A partir de que volume coletado o hemotorax é identificado na RD?(posição supina, perfil e incidência frontal)
Até 1000mL nao é percebido em posição supina; até 300mL é melhor visto em perfil; a partir de 300mL é percebido em incidência frontal.
Qual o tratamento do hemotórax?
Toracotomia com drenagem torácica em selo d’água. Em 85% dos casos é o que resolve. Todo derrame pleural no paciente traumatizado deve ser drenado, pois é visto, ate segunda ordem, como hemotórax.
O que é hemotórax maciço?
Acúmulo rápido de mais de 1500mL ou 1/3 ou mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica.
Qual o quadro clínico do paciente com hemotórax maciço? (3)
Choque, murmúrio vesicular ausente e macicez à percussão do hemitórax acometido; jugulares colabadas pela hipovolemia.
Como é o tratamento do hemotórax? (3)Se volume maior que 1500 mL, qual a conduta?Quais as condições para abordar cirurgicamente? (4)
Infusão imediata de cristaloide e sangue. Toracostomia com dreno no 5o EI anterior à linha axilar media na altura do mamilo. Se possível, realizar autotransfusão do sangue do paciente. Se drenar ao menos 1500mL imediatamente ou 200mL/h por 2-4h (ATLS. Ou 300mL/h por 3h - Sabiston), fazer toracotomia. Menos de 1500mL mas manutenção do sangramento também são candidatos à cirurgia, assim como na presença de instabilidade hemodinâmica e hemotransfusões contínuas.
O que é quilotorax? Como é feito o diagnóstico?
Presença de linfa na cavidade pleural. Seu diagnóstico ocorre apenas por análise do líquido.
Como tratar o quilotorax?
Drenagem intercostal em selo d’água os re-expansão pulmonar. Dieta parenteral total ou com alto teor proteico suplementada com triglicerídeos de cadeia media (que nao aumentam a produção de linfa).
Qual o quadro clínico de uma lesão traqueobrônquica? (3)
Enfisema subcutâneo, hemoptise ou pneumotórax hipertensivo.
Como tratar uma lesão traqueobrônquica?
Ventilar e oxigenar com intubação seletiva do brônquio principal saudável. Se for difícil fazê-lo, intervenção cirúrgica imediata deve ser feita. Se o paciente responder e ficar estável, operar apenas após solução do edema e inflamação da lesão.
Quando suspeitar de traumatismo cardíaco?
Lesões no espaço entre a LHD e linha axilar media esquerda, verticalmente; e entre a fúrcula esternal e as extremidades anteriores dos arcos costais até o 10o, horizontalmente. Possivelmente em lesões do abdome superior, escapulares, torácicas laterais e cervicais.
Quando suspeitar de contusão miocárdica?Qual câmara cardíaca é a mais acometida?
Traumas torácicos intensos (fratura de esterno ou arcos costais superiores). O VD é a câmara mais acometida, por sua proximidade com o esterno e posição anterior.
Qual o quadro clinico de uma contusão miocárdica?
Hipotensão (geralmente com elevação inexplicado da PVC por disfunção sistólica do VD); alterações da motilidade da parede miocárdica ao eco; e alterações eletrocardiográficas (arritmias por VD eletricamente instável).
Quais alterações possíveis da contusão miocárdica ao ECG? (4)
Extrassístole ventriculares múltiplas; taquicardia sinusial inexplicada; fibrilação atrial; bloqueio de ramo (em geral direito); alterações do ST. Monitorar por 24h na presença dessas alterações pelo risco de arritmias graves.
A dosagem de troponinas deve ser feita na contusão miocárdica?Qual a interpretação se estiver aumentada? (2)
Não é recomendada. Parece não ajudara e não acrescenta ao obtido pelo ECG. Se aumentada, sugere IAM como causa (infartou e bateu o carro) ou consequência (coronariopatia submetido a variação volêmica) do trauma.
Como tratar a contusão miocárdica? Qual conduta se falência do VD?
Antiarrítmicos, se preciso; Inotrópicos e/ou volume, se falência do VD.
O que é o tamponamento cardíaco?Qual o volume necessário?
Sangue na cavidade pericardica exercendo efeito compressivo sobre o coração. Bastam cerca de 100-150mL para ocorrer.
Quais as causas de tamponamento cardíaco? (3)
Lesões penetrantes torácicas, traumas cardíacos fechados com ruptura miocárdica, dissecções da aorta ascendente, lesões intrapericardicas da VCI e VCS e lesões de segmentos de artéria/veia pulmonares envoltos pelo pericárdio.
Qual a fisiopatologia do tamponamento cardíaco? (7)
Efeito compressivo do sangue na cavidade pericardica sobre as câmaras cardíacas, levando a restrição de enchimento diastólico causando redução do DC, hipotensão e choque. Há turgência jugular bilateral e congestão pulmonar (por restrição ao enchimento de câmaras esquerdas e elevação da pressão capilar pulmonar).
Qual o quadro clinico do tamponamento cardíaco? (7)
Distensão de veias cervicais, cianose, hipotensão ou choque. Tríade de Beck (veias distendidas, bulhas abafadas e hipotensão) ocorre em apenas 30-40% dos casos. Outras manifestações possíveis são congestão pulmonar; pulso paradoxal (queda > 10mmHg da PAS ao término da inspiração); e sinal de Kussmaul (dilatação acentuada das jugulares à inspiração).
Quais exames identificam o derrame pericárdico no tamponamento cardíaco? (2)
Eco transtorácico ou FAST (acurácia de até 90% para examinador experiente).
Como tratar o tamponamento cardíaco?
Toracotomia em centro cirúrgico é o definitivo. Se inviável, pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba é uma alternativa provisória. Drenagem de 15-20mL já melhora o quadro e alivia sintomas.
Quais achados radiográficas no trauma aórtico?
Alargamento do mediastino (>8cm) é o principal. Além desse, perda do contorno aórtico; desvio da traqueia à direita; depressão do brônquio fonte esquerdo; desvio da SNG à direita; derrame extrapleural apical; densidade retrocardiaca; fratura de 1o-2o arco costais; obliteração do espaço entre artéria pulmonar e aorta; elevação e desvio à direita do brônquio principal direito.
Qual o exame diagnostico para trauma aórtico?
TC helicoidal de torax contrastada. S e E de 100%. Se positiva para a lesão, fazer angiografia por TC ou realizar aortografia. Se negativa para hematoma de mediastino ou ruptura de aorta, descarta a lesão.
Como tratar o trauma aórtico?
Reparo cirúrgico, stent ou tratamento com anti-hipertensivos para pacientes de alto risco (TCE grave, lesões em múltiplos órgãos e com hematoma mediastinal estável; que devem ser tratados antes de abordar a aorta).
Quando suspeitar e como investigar possível lesão diafragmática?
Lesões penetrantes (6:1 em relação aos traumatismos fechados) abaixo dos mamilos e acima da margem costal. Investigar com lavado peritoneal (ferida penetrante no epigástrio); videotoracoscopia (se hemo ou pneumotórax); videolaparoscopia (lesão toracoabdominal e RD torax normal).
Quais as outras causas menos comuns de lesão diafragmatica?
Traumatismos fechados (aumento súbito e importante da pressão intra-abdominal), desacelerações rápidas ou forças intensas de compressão.
Quais as complicações da ruptura diafragmática? (3)
Herniações de vísceras para o tórax (imediata ou em anos); hipoxemia; insuficiência respiratória.
RD de tórax revela câmara gástrica em hemitorax esquerdo. Qual a conduta?
Laparotomia com redução da hérnia e rafia do diafragma. Em alguns casos é possível fazer abordagem laparoscópica com sutura usando fio não absorvível. Nas hérnias por lesão diafragmatica antiga, abordagem transtoracica, abdominal ou por procedimento combinado.
