34

Question 1

Quais lesões devem ser identificadas e tratadas durante a avaliação primária de um trauma torácico?

Answer 1

• Obstrução da via aérea - Pneumotórax hipertensivo - Pneumotórax aberto - Tórax instável (retalho costal móvel) e contusão pulmonar - Hemotórax maciço - Tamponamento cardíaco

Question 2

Quais lesões devem ser identificadas e tratadas durante a avaliação secundária de um trauma torácico?

Answer 2

• Pnuemotórax simples - Hemotórax- Contusão pulmonar - Lesão traqueobrônquica - Contusão cardíaca - Ruptura traumática de aorta - Ruptura traumática de diafragma - Ruptura esofágica por trauma fechado

Question 3

O que deve ser avaliado e pesquisado na avaliação primária das vias aéreas?

Answer 3

A permeabilidade da via aérea e a troca de ar devem ser avaliadas ouvindo-se os movimentos do ar no nível do nariz, boca e campos pulmonares, inspecionando-se a orofaringe à procura de corpos estranhos e observando-se as contrações musculares intercostais e supraclaviculares. Grandes traumas de tórax podem ser acompanhados por lesões na laringe. O trauma de laringe pode ter um quadro clínico sutil, porém pode levar a obstrução da via área (situação potencialmente fatal).

Question 4

Como podem ser identificadas lesões traumáticas na parte superior do tórax?

Answer 4

Elas podem criar um defeito palpável na região da articulação esternoclavicular com luxação posterior da cabeça da clavícula, causando obstrução da via aérea superior. Reconhece-se essa lesão observando a obstrução da via aérea superior (estridor) ou pela modificação acentuada na qualidade da voz (se o doente for capaz de falar).

Question 5

Como é avaliada a ventilação do paciente e o que pode indicar possíveis traumas torácicos?

Answer 5

O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos para que se possa avaliar a ventilação e as veias do pescoço. As características dos movimentos respiratórios e da ventilação como um todo podem ser avaliadas pela inspeção, palpação e ausculta. O aumento da frequência respiratória e a mudança no padrão dos movimentos da caixa torácica, especialmente a ocorrência de movimentos respiratórios cada vez mais superficiais constituem-se em evidências de lesões torácicas ou de hipoxia.

Question 6

A cianose é um bom sinal para identificar hipóxia?

Answer 6

A cianose é um sinal tardio de hipóxia no doente traumatizado. A ausência de cianose, portanto, não significa que a oxigenação tecidual esteja adequada ou via aérea permeável.

Question 7

Após a intubação, qual é uma das causas comuns de perda do murmúrio vesicular no hemotórax esquerdo?

Answer 7

Uma das causas comuns no hemotórax esquerdo é a intubação do brônquio principal direito. Durante a reavaliação, certificar-se da posição do tubo endotraqueal antes de assumir que a alteração no exame físico seja resultante de pneumotórax.

Question 8

O que é um pneumotórax hipertensivo?

Answer 8

É quando ocorre vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. O ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão.

Question 9

Quais as consequências no tórax do pneumotórax hipertensivo quais as alterações hemodinamicas que podem ocorrer?

Answer 9

O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral. O choque decorrente dessa situação é consequente à acentuada diminuição do retorno venoso, determinando uma queda do débito cardíaco e é denominado choque obstrutivo.

Question 10

Qual a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo e quais outras causas?

Answer 10

A causa mais comum é a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax hipertensivo pode ser uma complicação de um pneumotórax simples devido a um trauma penetrante ou fechado do tórax no qual não ocorreu o fechamento da lesão do parênquima pulmonar ou após tentativas mal direcionadas de inserção de cateter venoso central, seja por via subclávia ou jugular externa. Ocasionalmente ele pode resultar de lesões traumáticas da parede torácica, seja porque a lesão constitui um mecanismo valvar unidirecional ou porque foi recoberta, incorretamente, por um curativo oclusivo. Ele também pode resultar de fraturas com grande desvio da coluna torácica.

Question 11

Quais os sinais e sintomas que acompanham um pneumotórax hipertensivo?

Answer 11

• dor torácica- dispneia importante- desconforto respiratório - taquicardia- hipotensão- desvio da traqueia para o lado contrário à lesão- ausência unilateral de murmúrio vesicular - elevação do hemitórax sem movimento respiratório - distensão das veias do pescoço- cianose como manifestação tardia

Question 12

Pela semelhança dos sintomas, um pneumotórax hipertensivo pode ser confundido inicialmente com um tamponamento cardíaco. Como pode ser feita essa diferenciação?

Answer 12

A diferenciação pode ser feita por timpanismo notado à percussão, desvio da traqueia e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax afetado, que são os sinais de pneumotórax hipertensivo.

Question 13

Qual o tratamento do pneumotórax hipertensivo?

Answer 13

O pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata e pode ser tratado inicialmente pela rápida inserção de uma agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha medioclavocular do hemitórax fechado.

Question 14

Quais as complicações que podem impossibilitar o sucesso da descompressão torácica com agulha?

Answer 14

Em virtude da variabilidade da espessura da parede torácica, dobramento do cateter e outras complicações técnicas ou anatômicas, essa manobra pode não ser bem sucedida. Evidências sugerem que uma agulha de 5cm atinge o espaço pleural em mais de 50% das vezes e uma de 8cm em mais de 90%. No entanto o tratamento definitivo requer a inserção de um dreno torácico no quinto espaço intercostal (normalmente no nível do mamilo), imediatamente anterior à linha axilar média.

Question 15

O que pode causar um pneumotórax aberto e o que ocorre nessa condição?

Answer 15

Grandes ferimentos da parede torácica, que permanecem abertos resultam em pneumotórax aberto, também denominado ferida torácica aspirativa. Nessas condições, o equilíbrio entre as pressões intratorácicos e atmosférica é imediato. O ar tende a passar pelo local de menor resistência, por isso, se a abertura da parede torácica é de aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, nos esforços ventilatórios o ar passa preferencialmente pela lesão da parede. Por isso a ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e hipercapnia.

Question 16

Qual é o tratamento inicial do pneumotórax aberto e qual o definitivo?

Answer 16

O tratamento inicial do pneumotórax aberto constitui-se no fechamento imediato da lesão através de um curativo estéril. O curativo deve ser grande suficiente para encobrir todo o ferimento e fixado com fita adesiva em 3 lados para produzir um efeito de válvula unidirecional. Quando o doente inspira, o curativo oclui o ferimento, bloqueando a entrada de ar. Na expiração, o lado que não está fixado permite o escape de ar de dentro da cavidade pleural. Um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento assim que possível. Em geral, o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico.

Question 17

O que é um tórax instável (ou retalho costal móvel)?

Answer 17

O tórax instável ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com a caixa torácica e geralmente é consequente a um trauma que provoca múltiplas fraturas de arcos costas, ou seja, duas ou mais fraturas em dois ou mais lugares.

Question 18

Quais as maiores repercussões do tórax instável?

Answer 18

As maiores repercussões provêm da lesão pulmonar subjacente (contusão pulmonar). Se a lesão do parênquima pulmonar subjacente for grande, poderá ocorrer hipóxia grave. Os fatores que mais contribuem para gerar a hipóxia são a dor associada à restrição dos movimentos ventilatórios e a lesão do parênquima pulmonar.

Question 19

Quais os achados em um paciente com tórax instável?

Answer 19

Ele pode não ser aparente inicialmente. Nesse caso, o doente respira com dificuldade e o movimento do tórax é assimétrico e descoordenado. A palpação de movimentos respiratórios anormais e de crepitação decorrente de fraturas de arcos costais ou de cartilagens ajuda no diagnóstico.

Question 20

Quais são as medidas terapêuticas iniciais para o caso de tórax instável?

Answer 20

A correção da hipoventilação, a administração de oxigênio umidificador e a reposição volêmica constituem-se nas medidas terapêuticas iniciais. Na ausência de hipotensão sistêmica, a administração intravenosa de solução cristalóides deve ser cuidadosamente controlada para evitar hiper-hidratação, que pode agravar a ventilação do doente.

Question 21

Qual a terapia definitiva para tórax instável?

Answer 21

A terapia definitiva consiste em garantir a melhor oxigenação possível, administrar líquidos cautelosamente e providenciar analgesia para melhorar a ventilação. Isso pode ser conseguido utilizando-se narcóticos EV ou anestésicos locais, que evitam uma possível depressão respiratória associada à narcose sistêmica.

Question 22

Em que consiste um hemotórax maciço?

Answer 22

O hemotórax maciço resulta do rápido acúmulo de 1500ml de sangue ou 1/3 ou mais do volume de sangue do doente na cavidade torácica.

Question 23

Quais as causas mais frequente de hemotórax maciço?

Answer 23

É causado, mais comumente, por ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares. Contudo, pode também ser resultado de um trauma contuso.

Question 24

Quais as consequências do hemotórax?

Answer 24

O acúmulo de sangue e líquidos em um hemitórax pode prejudicar de forma significativa o esforço respiratório pela compressão do pulmão e pela limitação da ventilação normal. O acúmulo maciço de sangue pode resultar em hipotensão e choque.

Question 25

Como diferenciar pelo exame físico um pneumotórax hipertensivo de um hemotórax maciço sendo que ambos estão associados a diminuição do murmúrio vesicular na ausculta?

Answer 25

A diferenciação no exame físico é feita pela percussão: o hipertimpanismo confirma um pneumotórax, enquanto a macicez confirma um hemotórax maciço. Frequentemente a traqueia esta desviada no pneumotórax hipertensivo e o hemitórax do lado afetado pode estar hiperexpandido e sem movimento respiratório.

Question 26

Como é feito o diagnóstico de um hemotórax maciço?

Answer 26

É diagnosticado pela associação de choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos hemitóraces. A perda sanguínea é complicada pela hipóxia. As veias do pescoço podem estar colaboras devido à grave hipovolemia ou distendidas quando houver um pneumotórax hipertensivo concomitante.

Question 27

Como o hemotórax maciço é tratado inicialmente?

Answer 27

Tratado inicialmente por reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica realizadas simultaneamente. Após conseguir rápido acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se infusão de cristaloide e, assim que possível, administra-se sangue tipo-especifico. O sangue removido através do dreno do tórax deve ser coletado em um dispositivo que permita a auto-transfusão. Insere-se um dreno de tórax único, geralmente ao nível do mamilo, anteriormente à linha axilar média, continua-se com a reposição volêmica rápida à medida que se completa a descompressão da cavidade torácica. Se o volume drenado imediatamente for de aproximadamente 1500ml, é muito provável que seja necessária a toracotomia de urgência para o paciente.

Question 28

O que é o tamponamento cardíaco?

Answer 28

O saco pericardico humano é uma estrutura fibrosa inelástica, um derrame pericárdico, proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdios pode acumular sangue no saco pericárdico e prejudicando o enchimento cardíaco, causando o tamponamento.

Question 29

Como é feito o diagnóstico de tamponamento cardíaco?

Answer 29

É identificado pela presença da tríade de Beck: elevação da pressão venosa, diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas. No entanto as bulhas cardíacas podem ser difíceis de serem auscultadas no serviço de emergência e a distensão das veias do pescoço pode estar ausente devido à hipovolemia. O sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração durante a respiração espontânea) reflete um comportamento paradoxal da pressão venosa efetivamente associado ao tamponamento.

Question 30

Quais os métodos diagnósticos adicionais para identificar tamponamento cardíaco?

Answer 30

Ecocardiograma, avaliação ultrassonográfica direcionada ao trauma (FAST) e a janela pericardica.

Question 31

Quando é feita a pericardiocentese em casos de tamponamento cardíaco?

Answer 31

Quando a intervenção cirurgia imediata não for possível, a pericardiocentese pode ser tanto diagnóstica como terapêutica, mas não se constitui tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco.

Question 32

Quais exames complementares na avaliação secundária permitem completar a avaliação para as lesões torácicas potencialmente letais?

Answer 32

A avaliação secundária inclui um exame físico mais detalhado, raio x de tórax AP, se a condição do doente permitir, gasometria arterial, monitorização da oximetria de pulso e ECG.

Question 33

O que deve ser procurado nos exames da avaliação secundária das lesões torácicas?

Answer 33

No exame das radiográficas, além de analisar a expansão pulmonar e verificar a presença de eventual derrame pleural, deve-se procurar um possível alargamento do mediastino, desvio da linha média ou perda de algum detalhe anatômico. Fraturas de múltiplos arcos costais e fraturas do primeiro ou segundo arco costal sugerem que a força de impacto aplicada contra o tórax e os tecidos adjacentes tenha sido intensa. A ultrassonografia tem sido utilizada para detectar casos de pneumotórax e hemotórax. No entanto, outras lesões potenticalmemte letais não são bem visualizadas na ultrassonografia.

Question 34

O que é o pneumotórax simples?

Answer 34

Resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal. Tanto o trauma penetrante como o fechado podem causa pneumotórax. Normalmente, a cavidade torácica está completamente preenchida pelo pulmão mantido em íntimo contato com a parede torácica por uma tensão superficial existente entre as superfícies pleurais. A presença de ar no espaço pleural rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal, permitindo o colabamento do pulmão. Isso resulta em alteração ventilação/perfusão porque o sangue que perfunde áreas não ventiladas não é oxigenado.