33 Flashcards
Qual a fisiopatologia básica do Pneumotórax Hipertensivo? Quais são os principais achados nessa condição?
Ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, e um mecanismo valvular o impede de sair, ou seja, o ar tem fluxo unidirecional. O resultado é o acúmulo de grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural.Principais achados:* Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax.* Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuficiência respiratória.* Desvio do mediastino provocando angulação dos vasos da base do coração dificultando o retorno venoso e ocasionando, portanto, redução do débito cardíaco com hipotensão ou choque.* Turgência jugular como consequência do pobre retorno venoso e da hipertensão intratorácica.* Ñ solicitar RX p diagnosticar, pois odiagnóstico é clínico!!!
Quais as principais indicações de toracotomia?
(1) Hemotórax Maciço, ou seja, drenagem imediata de 1500 mL pelo dreno de toracotomia ou saída de > 200 a 300 mL/hora após a drenagem inicial.(2) A cirurgia também está indicada quando a drenagem torácica falha apesar da colocação de um segundo dreno (hemotórax coagulado).(3) Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco.(4) Feridas de caixa torácica de grandes dimensões (Ex: pneumotórax aberto).(5) Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica.(6) Lesões traqueobrônquicas extensas.(7) Evidência de perfuração esofágica.
Diferencie os termos Toracocentese, Toracostomia, Toracotomia…
- Toracocentese = Punção (deve ser feita na borda superior do arco costal, de modo a evitar o feixe neurovascular intercostal, que geralmente situa-se ao longo da borda inferior da costela)* Toracostomia = Posicionamento de dreno* Toracotomia = Abertura cirúrgica de cavidade torácica.
E se o pneumotórax continuar “hipertensivo” mesmo após drenagem?
Caso o hemitórax seja adequadamente drenado mas mantenha-se o quadro de pneumotórax hipertensivo, com desvio do mediastino, provavelmente existe uma lesão de via aérea de grande calibre se comunicando com a cavidade pleural. O diagnóstico é feito pela broncoscopia e esses pacientes necessitam de toracotomia. A intubação seletiva do pulmão oposto ao pneumotórax pode ser tentada a fim de melhor estabilizar o pcte antes do tratamento. Pneumotórax hipertensivo drenado que “se mantém hipertensivo” = lesão de via aérea calibrosa (fístula broncopleural) ==> toracotomia.
Qual o tratamento para pneumotórax hipertensivo? Imediato e definitivo…
O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo é a realização da punção do hemitórax acometido (toracocentese) com agulha calibrosa, no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular. Esta medida transforma o pneumotórax hipertensivo em aberto, atenuando as repercussões hemodinâmicas e melhorando a ventilação. O tratamento definitivo consiste em toracotomia com drenagem em selo d’água (drenagem fechada); o dreno geralmente é inserido entre o 5º e 6º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e media. O dreno tubular é posicionado próximo à superfície superior do arco costal,pois o feixe neurovascular intercostal passa pela borda inferior.
Pneumotórax aberto é conhecido também como ferida torácica aspirativa. Neste caso, o pcte apresente uma ferida em sua parede torácica, o que permite que o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural provocando o pneumotórax.Qual o tratamento imediato e definitivo para o pneumotórax aberto?
O tratamento imediato e salvador consiste na oclusão da ferida com curativo quadrangular fixado em apenas três pontas (curativo de três pontas). Este curativo gera um mecanismo valvular, ou seja, permite que o ar saia da cavidade pleural durante a expiração, mas não entre durante a inspiração. Devemos ter muita atenção, pois a oclusão total do ferimento pode transformar o pneumotórax aberto em hipertensivo. O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é realizado em centro cirúrgico, consistindo em toracostomia com drenagem em selo d’água seguida de fechamento cirúrgico da ferida.
Explique o mecanismo de ação de um pneumotórax aberto.
Se a abertura na parede torácica medir aproximadamente 2/3 do diâmetro da traquéia, haverá uma espécie de “competição” pelo ar, entre a ferida e a via aérea do paciente. Quando o doente inspirar, o ar seguirá preferencialmente pela abertura torácica ao invés de penetrar na via aérea (um conduto dotado de resistência). Este fenômeno leva a vítima rapidamente à insuficiência respiratória.
Explique o mecanismo do Tórax Instável
De acordo com o ATLS, o tórax instável surge quando o paciente apresenta fratura em pelo menos dois ou mais arcos costais consecutivos,sendo que cada arco se encontra fraturado em dois pontos. A separação dos arcos costais do Esterno (disjunção costocondral) também é causa de instabilidade torácica. As múltiplas fraturas levam a uma perda de continuidade dos arcos costais comprometidos com o restante da caixa torácica, o que determina a respiração paradoxal: durante a inspiração o segmento fraturado colaba e, durante a expiração, há abaulamento desta região. No tórax instável, a condição que mais frequentemente leva a vítima de trauma à insuficiência respiratória aguda é a contusão pulmonar e não a respiração paradoxal.
Explique: RESPIRAÇÃO PARADOXAL
Ocorre, geralmente, em um trauma de bastante energia podendo levar à múltiplas fraturas. Em caso da ocorrência de múltiplas fraturas nos arcos costais, na caixa torácica de um modo geral, poderá surgir a respiração paradoxal: Durante a inspiração o segmento fraturado colaba e, durante a expiração, há abaulamentos desta região.
Explique: CONTUSÃO PULMONAR
Lesão do parênquima pulmonar, subjacente à caixa torácica, devido à um trauma torácico de grande intensidade.
Qual o tratamento para Tórax Instável?
O tratamento inclui a administração de analgesia, para que o pcte respire sem dor. Com uma boa expansibilidade torácica, é menor o comprometimento da ventilação assim como aretenção de secreções; além disso, o tórax expandido permite um alinhamento dasfraturas, facilitando sua consolidação. Em pctes taquipineicos e hipoxêmicos a despeito do tratamento descrito, devemos suspeitar de lesões abdominais associadas ou da presença de contusão pulmonar. Sendo assim, torna-se necessária a intubação endotraqueal e a ventilação com pressão positiva.
Quanto ao Tamponamento Cardíaco, cite os componentes da tríade de Beck.
Tríade de Beck: Hipotensão, TurgênciaJugular e Abafamento das bulhas cardíacas.A tríade de Beck está presente em casos de tamponamento cardíaco, condição em que o sangue, extravasado para o saco pericárdico, “comprime” o coração, aumentando suas pressões intracavitárias e, com isso, impedindo um enchimento diastólico adequado. OBS: Ultrassonografia abdominal utilizando janela subxifoidiana confirma o diagnóstico.
Que cuidado devemos ter ao repor a volemia em um paciente com tamponamento cardíaco?
Cuidado! No tamponamento cardíaco, a reposição volêmica pode melhorar de forma temporária os parâmetros hemodinâmicos. O preço que se paga, no entanto, é o atraso no diagnóstico desta condição potencialmente fatal.
Qual o tratamento para tamponamento cardíaco ?
O tratamento emergencial do tamponamento cardíaco agudo é a toracotomia. Quando esta opção não encontra-se imediatamentedisponível, se faz a pericardiocentese comagulha, uma medida que irá estabilizar a vítima temporariamente até a realização da cirurgia. A retirada de apenas 15 – 25 mL de sangue do saco pericárdico é suficiente para restabelecer a normalidade hemodinâmica.
O que é embolia aérea e como tratá-la?
Uma complicação rara e geralmente fatal do trauma pulmonar, decorrente de fístula entre um brônquio e um ramo da veia pulmonar.Esta complicação indica toracotomia de emergência em centro cirúrgico.
A monitoração eletrocardiográfica é recomendada em todas as vítimas de politrauma. O que cada uma dessas opçõesrepresenta?a) Arritmiab) Atividade elétrica sem pulso
** Arritmia: Indício de contusão miocárdica.** Atividade elétrica sem pulso: Consequência do tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia grave.
Homem que sofreu atropelamento foi encaminhado à emergência. Ao exame físico, apresentava dispenia intensa, silêncio respiratório no lado direito, pulso paradoxal, turgência jugular e enfisema subcutâneo. Qual o provável diagnóstico?a) Pneumotórax abertob) Pneumotórax simplesc) Tamponamento cardíacod) Tórax Instávele) Pneumotórax Hipertensivo
Você até poderia ficar na dúvida entre pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco, mas o tamponamento não seria capaz de justificar o MV abolido à direita e o enfisema subcutâneo…Gabarito: “E”
Qual o mecanismo de ação de um Hemotórax?
Hemotórax é definido como um sangramento na cavidade pleural, sendo geralmente causado porlaceração pulmonar ou pela ruptura de um vaso intercostal. Na grande maioria dos casos o único tratamento necessário é a frenagem, que leva à reexpansão pulmonar, comprimindo o vaso lesionado e parando o sangramento. Contudo, alguns pacientes desenvolvem uma forma mais grave denominada hemotórax maciço.
Explique o que é hemotórax maciço e o que deve ser feito como tratamento.
Esta condição decorre mais frequentemente de traumas torácicos penetrantes que lesam estruturas vasculares. O hemotórax maciço é definido por um acúmulo rápido de mais de 1500 mL de sangue, ou de um terço ou mais do volume sanguíneo do paciente, na cavidade torácica. O diagnóstico é feito através do exame físico que demonstra a presença de hipotensão ou choque associado à percussão maciça e MV abolido no hemitórax afetado.O que fazer: reposição volêmica e drenagem detórax.
Quanto às fraturas em arcos costais, classifique-as conforme sua gravidade e o que perigo cada uma pode representar.
- Fratura com os três primeiros arcos costais, escápula e clavícula, geralmente ocorre no trauma torácico grave, com lesões de grandes vasos. Quase sempre requer cirurgia. - A fratura do esterno geralmente está associada a lesões graves das estruturas do mediastino.- Fraturas do 4º ao 9º arcos costais são as mais comuns no trauma de tórax, sendo mais freqüente em idosos, cuja parede torácica é menos flexível.- Fraturas nos últimos 3 arcos costais, podem se acompanhar de lesão esplênica e/ou hepática.
Quando é que devemos suspeitar, em um paciente politraumatizado, de contusão miocárdica?
A contusão miocárdica é observada em aproximadamente 33% dos pacientes com traumatismo fechado do tórax e em até 70% de indivíduos vítima de politrauma. Devemossuspeitar desta lesão nos traumas torácicos intensos, em que muitas vezes identificamos fraturas do esterno ou de arcos costais superiores. Devido a sua posição anterior e proximidade com o esterno, o ventrículo direito (VD) geralmente é a câmara mais acometida.
Julgue em Certo ou Errado:a) Está sempre indicada a realização de radiografia de tórax para o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo.b) Ao diagnosticarmos um pneumotórax hipertensivo, a conduta imediata é a toracostomia com drenagem em selo d’água.c) Em alguns casos é necessária a realização de toracotomia como tratamento definitivo do pneumotórax hipertensivo.
a) Cb) Cc) E
Qual o tratamento imediato e o definitivo para as seguintes condições:a) Pneumotórax Hipertensivob) Tamponamento Cardíaco
a) Imediato: toracocentese no 2o espaço intercostal na linha hemiclavicular.Definitivo: Toracostomia no 5o EI entre a linha axilar anterior e a linha axilar média, para drenagem em selo d’água.b) Imediato: Pericadiocentese subxifoidianaDefinitivo: Toracotomia para reparo da lesão.
“O trauma diafrafmático geralmente resulta de lesões penetrantes, mas também pode ser decorrente d3e trauma fechado.” Qual o tratamento para trauma de diafragma?
O tratamento é a laparotomia com redução da hérnia, seguida de ráfia do diafragma. No paciente sem indicação de cirurgia por outras causas, podemos eventualmente conseguir reparar o diafragma através de uma toracoscopia ou uma laparoscopia (com o cuidado de evitar a formação de um grande pneumotórax).
