5. Visuomenėje įgytų infekcijų racionalios antibiotikoterapijos principai

Question 1

Ar yra indikacija pradėti skirti antibiotikus?

Answer 1

• CRB→ Ištirta ir įrodyta kvėpavimo takų infekcijų atveju:
o < 20 mg/l – neskirti antibiotikų,
o 20-100 mg/l – antibiotiko paskyrimą svarstyti kiekvienu atveju individualiai,
o >100 mg/l – dažniausiai antibiotikas skiriamas
Nedelsiant (per 1 val.) antibiotikai skiriami:
• įtariant: sepsį, septinį endokarditą, CNS infekciją
• arba esant: neutropenijai (granuliocitų < 0,5x 10
9/l), sunkiai lokalizuotai infekcijai (pneumonija, pielonefritas ar kt.)

Question 2

Įvertinti infekcijos atsiradimo vietą

Answer 2

• Dažniausi visuomenėje įgytų infekcijų sukėlėjai→ Streptokokai, Stafilokokai, Enterokokai, Listerijos, Meningokokai, Enterobacteriaceae, Anaerobai,
Intraląsteliniai mikroorganizmai.
• Dažniausi hospitalinių/su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų sukėlėjai:
o Tie patys mikroorganimai, kaip ir visuomenėje įgytų infekcijų metu, bet atsparūs antibiotikams: Stafilokokai (MRSA), Enterokokai (VRE),
Enterobacteriaceae (ESBL)
o „Hospitaliniai“ patogenai: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Enterobacteriaceae (Providencia, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella)

Question 3

Įgyto atsparumo antibiotikams rizikos veiksniai:

Answer 3

• Antibiotikų vartojimas 3-6 mėn. laikotarpyje
• Hospitalizacija
• Vaikų darželiai
• Senelių namai
• Slaugos ir palaikomojo gydymo įstaigos
• Lankymasis vietovėse, kur paplitę antibiotikams atsparūs sukėlėjai

Question 4

Kombinuota a/b terapija taikoma:

Answer 4

• įtariant polimikrobinę infekciją - norint praplėsti veikimo spektrą
• siekiant sinergistinio poveikio (endokarditas)
• siekiant išvengti atsparumo išsivystymo (Pseudomonas sukeliamos infekcijos)
• esant neutropenijai
Antibiotiko efektyvumas vertinamas po 48-72 gydymo valandų. Gavus mikrobiologinio tyrimo atsakymą empirinė a/b terapija koreguojama.

Question 5

Kokiais atvejais empiriškai reikia paskirti anaerobes veikiantį antibiotiką?

Answer 5

• Aspiracinė pneumonija
• Plaučių abscesas
• Empiema
• Intrabominalinis abscesas
• Antrinis peritonitas (po perforacijos)
• Giliųjų kaklo audinių infekcijos
• Periodonto infekcijos

Question 6

Mikroorganizmų jautrumas antibiotikams

Answer 6

Nejautrūs antibiotikams: Listerijos, enterokokai –
cefalosporinams, Klebsielės - ampicilinui
LT atsparių penicilinui pneumokokų yra nedaug – apie 5%. 50% E.coli yra atsparios ampicilinui, todėl esant urosepsiui jokiu būdu neskiriame ampicilino, nes 50% gydymas netiks. 15% Haemophilus atsparūs ampicilinui, todėl pvz.: pacientui, sergančiam otitu, kai įtariam H.influenzae, galima empiriškai skirti ampiciliną, nes LT atsparumas <20%.
Jautrūs pagal genotipą, bet įgyja tam tikrus atsparumo mechanizmus. Padermės savybė, pasireiškia tam tikro A/b ir jo konc. atžvilgiu.
E.coli, Haemophilus – ampicilinui. Pneumokokai –
penicilinui. Streptokokai – makrolidams.
M/o gali gaminti 3 rūšių betalaktamazes:
• Penicilazes. 80% stafilokokų gamina penicilazes, todėl stafilokokinėms inf. penicilinas netinka.
• Cefalosporinazes. Tokie m/o gali skaidyti peniciliną ir kai kuriuos cefalosporinus.
• Plataus spektro betalaktamazes (ESBL)→ tai galingiausios betalaktamazės, gali hidrolizuoti visų kartų CS ir peniciliną. Tokiu atveju infekcija gali būti gydoma tik karbapenemais. ESBL dažniausiai gamina Klebsiella (pneumoniae), rečiau – E.coli. Jei m/o gamina ESBL betalaktamazių inhibitoriai nepadeda (nepajėgia neutralizuoti ESBL), todėl gydome karbapenemais. Kitais atvejais (kai m/o gamina penicilazes ar cefalosporinazes padeda betalaktamazių inhibitoriai).

Question 7

Rezistentiškumo β laktaminiams antibiotikams mechanizmai:

Answer 7

• β laktamazių produkcija→ hidrolizuoja vaistą (betalaktamazės g.b. 3 rūšių).
• Receptorių (peniciliną prijungiančių baltymų) pasikeitimas→ jei rec. pasikeičia AB nebeatitinka jo kaip raktas spyną.
Pvz.: S.aureus (jautrus oksacilinui) tampa MRSA, kai pakeičia receptorių. Labai atsparus penicilinui pneumokokas tampa atspariu, kai pakeičia receptorių. Turint šiuos 2 sukėlėjus→ jokie betalaktamai netiks, nes visi jungiasi per tą patį receptorių. Beta laktamazių inhibitoriai nepadės, nes paveiktas ne šis mechanizmas.
• Apsunkintas praėjimas per porinų kanalus
• Pašalinimas iš ląstelės per specifinius siurblius.

Question 8

Penicilinas

Answer 8

pasirinkimo vaistas streptokokų(tonzilitas/angina, rožė), penicilinui jautrių pneumokokų ir meningokokų sukeltų infekcijų gydymui.

Question 9

Oksacilinas

Answer 9

– pasirinkimo vaistas S. aureus (MSSA) infekcijų gydymui. Stafilokokams
penicilinas netinka, nes 80% gamina penicilinazes. MRSA apie 10% paplitimas, dažn. MSSA

Question 10

Ampicilinas ir Piperacilinas

Answer 10

Gr(+)kokus veikia kaip penicilinas. Praplėsto spektro
penicilinai (aminopenicilinai) gram+ kokus veikia lygiai taip pat kaip penicilinas. Geriau nei
penicilinas listerijai ir enterokokui (gram+). Gram- →veikia H.influenzae, E.coli, Proteus.Ampicilinas - pasirinkimo vaistas enterokokų ir listerijų sukeltų infekcijų gydymui.Veikia visuomenėje įgytas Enterobacteriaceae (išskyrus Klebsiella) ir Haemophilus (jeigu jie negamina beta laktamazių – tikrinti jautrumą antibiotikograma!!!).

Question 11

Piperacilinas

Answer 11

veikia Enterobacteriaceae ir Pseudomonas. Tai antipseudomoninis AB – tinka polimikrobinėms, hospitalinėms inf.

Question 12

Amoksicilinas + klavulaninė rūgštis (Augmentin), Ampicilinas + sulbaktamas(Unazyn):

Answer 12

Veikia visuomenėje įgytus mikroorganizmus, gaminančius β laktamazes:
Haemophilus, Moraxella, E.coli, Proteus, Klebsiella, S.aureus (MSSA), B. fragilis.