4. Retinoblastoma Flashcards
Retinoblastoma - Epidemiologia - Frequencia? Incidencia? Incidencia global anual? Sexo? Raça? Lateralidade?
- Tumor intraocular MAIS COMUM nas crianças
- Um dos tumores pediátricos SOLIDOS mais comuns
- 2º Tumor Intraocular mais comum em todas as idades (depois do Melanoma da Coróide)
- Incidencia de 1 em 20.000 nascimentos
- Indicencia anual global de 8000-9000 casos
- Sem predominância de Sexo
- Sem predomincia de Raça
- BILATERAL em 30-40% dos casos :O
Retinoblastoma - Epidemiologia - Antes de que idade são diagnosticados 90% dos casos?
90%
Retinoblastoma - Epidemiologia - De que factores depende a idade média ao diagnóstico?
- Presença de história familiar - 4-8 meses
- Doença Bilateral - 12 meses
- Doença Unilateral - 24 meses
Retinoblastoma - Genética - Que tipo de Tumor é?
É um tumor NEUROBLASTICO - derivado de células nervosas simpáticas IMATURAS, tal como o Neuroblastoma e o Meduloblastoma
Retinoblastoma - Genética - Qual é a mutação? Em que cromossoma está a mutação?
13 do azar
RB1
Cromossoma 13
Retinoblastoma - Genética - Como é que os Alelos de RB1 se relacionam com o desenvolvimento?
Para o retinoblastoma ocorrer, AMBOS os RB1 têm de ter uma mutação. Isto pode ocorrer de 2 formas:
2 Mutações ADQUIRIDAS nos 2 alelos - 60% dos casos
1 mutação hereditária e 1 mutação adquirida - 40% dos casos
Retinoblastoma - Genética - 2 Mutações ADQUIRIDAS nos 2 alelos - Leva a que tipo de tumores? Diagnosticados com que idade? Qual é a probabilidade de recorrência ou tumores noutros locais?
- Tumores UNIlaterais e UNIfocais
- Geralmente diagnosticados entre 1-3 anos
- As restantes células somáticas NÃO têm nenhuma mutação, pelo que a probabilidade de recorrência ou bilateralidade é muito mais baixa
(Apesar de tudo a recorrência DO PROPRIO retinoblatoma unifocal é COMUM, pelo que se deve vigiar exaustivamente)
Retinoblastoma - Genética - 1 mutação hereditária e 1 mutação adquirida - Leva a que tipo de tumores? Diagnosticados com que idade? Qual é a probabilidade de recorrência ou tumores noutros locais?
- Tumores MULTIcentricos e BILATERAIS
- Geralmente diagnosticados ANTES do 1 ano
- Risco de SURGIREM outros tumores é MUITO ALTO, uma vez que todas as células já tem 1 dos alelos mutado, basta surgir uma mutação no outro
- Incidência de outros tumores é de cerca de 1% por ano
Retinoblastoma - Que padrões de crescimento pode ter?
- Endofítico
- Exofítico
- Misto
- Difuso Infiltrativo
Retinoblastoma - Endofítico - Como é a aparência? Que estrutura quebra? A que está associado? Que doenças pode mimetizar?
- Branco ou cor creme
- Quebra a MLI e cresce na direção do vítreo
- Associa-se a Vitreous Seeding - Particulas tumorais espalham-se pelo vítreo e crescem multifocalmente
- Pode-se associar a Pseudohipopion
- Pode mimetizar uma Endoftalmite ou uma Panuveite
Retinoblastoma - Exofítico - Como é a aparência? A que se associa? Que doença pode mimetizar?
- Branco-amarelado, sobretudo no espaço SUBretiniano
- Associado a acumulação de LIQUIDO SUBRETINIANO com DESCOLAMENTO EXSUDATIVO
- Pode mimetizar D. de Coats
Retinoblastoma - Retinoblastoma Difuso Infiltrativo - De que origem geralmente é? Qual a diferença na idade? A que se associa?
- Geralmente UNIlateral e NÃO hereditário
- Em crianças MAIS VELHAS > 5 anos
- Associado a Hiperémia Conjuntival, Pseudohipopion, células tumorais vítreas
Retinoblastoma Trilateral - O que é? Qual é o risco? Qual é o prognóstico?
Existência de Retinoblastoma Bilateral
+
Tumor Neuroectodérmico Primitivo da Glândula Pineal ou Região Paraselar
Risco de 0,5% em crianças com Retinoblastoma Bilateral
MAU prognóstico
Retinoblastoma - Quadro de Apresentação?
- Leucocória +++
- Estrabismo
- Inflamação Ocular
Menos comuns
- Nistagmus
- Heterocromia
- Hifema espontâneo
- Pseudohipopion
- Catarata
- HTO
- Inflamação da órbita
- Ptisis
Retinoblastoma - AngF - O que vê?
- Dilatação vascular local com telangiectasias capilares
- Leakage venoso
Retinoblastoma - OCT - O que vê? O que permite avaliar?
Tumores pequenos
- Arredondados, homogénios e isodensos
- podem envolver Camada Nuclear Interna e Camada Nuclear Externa
Pode avaliar as vitreous seeds
Retinoblastoma - Ecografia - Qual é a característica Hallmark? Qual é a forma?
Presença de Cálcio
Forma
- Dome Shaped
Retinoblastoma - RM - Qual é o objectivo de fazer?
Exclusão de tumor cerebral
Retinoblastoma - Biópsia - Deve-se fazer? O que vê?
NÃO se deve fazer - risco de espalhar células tumorais
Características Histologicas
- Rosetas de Flexner-Wintersteiner
- Fleurettes (menos comuns)
Retinoblastoma - Diagnóstico Diferencial
- Persistencia da Vasculatura Fetal
- D. Coats
- Toxocara
- Hamartoma atrocítico
- Hemovítreo
- Catarata
- ROP
- Coloboma da Coróide / Disco Optico
- Toxoplasmose
- Uveite posterior
- No fundo são as causas de Leucocória
Retinoblastoma - Diagnóstico Diferencial - D. Coats
- Simula muito frequentemente o Retinoblastoma
- LSR extenso, material cristalino e ausência de cálcio
Retinoblastoma - Diagnóstico Diferencial - Hamartomas Astrocíticos
- Geralmente têm o resto da Facomatose
Retinoblastoma - Classificação Internacional - Em quantos Grupos divide? Quais são as variáveis? Qual é a utilidade?
A - Tumores pequenos < 3 mm longe da fóvea e disco
B - Tumores > 3 mm confinado à retina com LSR < 6 mm do tumor
C - Presença de Seeding Vítreo < 6 mm
D - Presença de Seeding Vítreo > 6 mm ou LSR > 6 mm do tumor
E
- Ausencia de potencial visual
- Invasão CA
- Invasão Corpo Ciliar
- Glaucoma Neovascular
- Hemorragia Vítrea
- Ptisis
- Apresentação com celulite da órbita
Classificação prediz chance de resposta à quimioterapia - útil para evitar cirurgia desfigurante…
Retinoblastoma - Tratamento - Neste momento qual é a taxa de sobrevivência sem invasão extra-ocular?
95%
Retinoblastoma - Tratamento - Quais deverão ser os objectivos principais?
- Preservação da vida
- Preservação do globo ocular
- Preservação da visão
Retinoblastoma - Tratamento - Alternativas terapêuticas
- Fotocoagulação / Crioterapia
- Quimioterapia intra-arterial
- Quimioterapia intravítrea
- Enucleação
- Quimioterapia Sistémica
- Radioterapia - Braquiterapia / Radioterapia com Feixe Externo
Retinoblastoma - Tratamento - Fotocoagulação / Crioterapia - Em que circunstancias poderão ser úteis?
- Tumores pequenos ou localizados
Retinoblastoma - Tratamento - Quimioterapia intra-arterial - Qual é a artéria que se canaliza? Em que artéria se injecta? Qual é o agente usado? Em que tipos de Retinoblastomas podem ser usada? Quais são as complicações?
- Canulação da Artéria Oftalmica através da Artéria Femoral
- Agente é geralmente o Melphalan
- Para Retinoblastomas Grupos B, C, D ou E
Complicações
- Vasoclusão
- Blefaroptose
- Alterações motilidade ocular temporárias
Retinoblastoma - Tratamento - Enucleação - Indicações? Pormenores na cirurgia?
Classificação E
- Envolvimento do N. Optico
- Envolvimento segmento anterior
- Glaucoma Neovascular
- Potencial visual muito mau
- Falta de resposta a outras alternativas
- MINIMIZAR a MANIPULAÇÃO do globo ocular e tirar segmento GRANDE do N. Optico
Retinoblastoma - Tratamento - Quimioterapia Sistémica - Indicações? Quais são os agentes? Coadjuvada com que?
- Tumores GRANDES e BILATERAIS (atenção ao Bilaterais)
- Vincristina, carboplatina, Epipodofilotoxina
- Geralmente coadjuvada por Crioterapia + LASER + Braquiterapia
Retinoblastoma - Tratamento - Quimioterapia Intravítrea - Qual é a indicação principal? Que agente se usa?
Vitreous seeding :O
- Agente mais usado é o mephalphano
Retinoblastoma - Tratamento - Braquiterapia - Quando se faz?
- Geralmente usada quando há falta de resposta a outros tratamentos
(não é o ideal tendo em conta a idade das crianças)
Retinoblastoma - Tratamento - Radioterapia de feixe externo - Porque é que são usados o mínimo possível? Quais são os efeitos secundários?
- A presença de mutações germinativas leva a que haja um risco muito alto de formação de outros tumores no tecido irradiado
Efeitos adversos na idade jovem são graves
- Hipoplasia da órbita
- Hipoplasia da face
- Catarata
- Neuropatia / Retinopatia
Retinoblastoma - Tratamento - Quais poderão ser os padrões remanescentes após o tratamento?
Tipo 1 - Lesão calficicada (em requeijão)
Tipo 2 - Lesão acinzentada translúcida (em carne de peixe ?wtf)
Tipo 3 - Mistura das 2
Tipo 4 - Cicatriz atrófica plana
Retinoblastoma - Prognóstico - É possível o tumor regredir espontaneamente? Em que olhos se deve suspeitar que isso aconteceu?
Pode acontecer muito raramente
- Mecanismo é desconhecido (cresce demais para aporte vascular?)
- Uma criança que se apresente com Ptisis sem história de trauma ou doença ocular conhecida pode ter passado por isto
Retinoblastoma - Prognóstico - Qual é o factor de Prognostico Vital mais importante? Em que circunstancias é que o prognostico vital desce radicalmente?
Extensão extra-ocular
- É o factor mais importante
- Pode ocorrer através da Esclera ou do N. Optico
- Aumenta o risco de metastização sistémico
- Extensão orbitária desce sobrevida
- Extensão ao SNC desce radicalmente a sobrevida (10% sobrevivencia a 3 anos :( )
Retinoblastoma - Prognóstico - Qual é o risco de Neoplasia em crianças com mutação germinativa do RB1? O que é que aumenta muito este risco?
- 0,5-1% por ano
- > 25% aos 50 anos
- Até 20% das crianças com Retinoblastoma BILATERAL vão ter outro tumor dentro de 20 anos
- Risco duplica em por crianças tratadas com Radioterapia de Feixe Externo
Retinoblastoma - Prognóstico - Quais são os tumores extra-oculares mais comuns em crianças com Mutação germinativa do RB1?
- Osterossarcomas
- Fibrossarcomas
- Melanoma cutaneo
- Tumores cerebrais
- Tumores primitivos inclassificáveis
Retinoblastoma - Prognóstico - O que é que as crianças com mutação germinativa RB1 poderão fazer para minimizar o risco? Qual é o papel do rastreio imagiológico?
- Tabaco
- Alcool
- Protector solar
Não existe consenso em relação a Rastreio com Imagiologia de corpo inteiro nestes doentes
Retinocitoma - O que são? Qual é a importância?
- Visualmente pode ser indistinguível do Retinoblastoma
- Alguns autores consideram Retinoblastomas totalmente diferenciados
- Outros autores referem que são formas benignas que ocorrem na ausencia de factores genéticos para malignidade
Implicações - Apesar de benignos, podem ter estar associados a riscos / considerações genéticas do Retinoblastoma
Tumores da Neuroectoderme Primitiva - PNETs - O que são? São metástase ou segundo tumor primário? Quais os locais mais frequentes? Como é a histologia?
- Podem-se desenvolver no SNC em doentes com Retinoblastoma
- Constituem a manifestação de Retinoblastoma Trilateral
- É um segundo tumor primário (e não uma metastização do Retinoblastoma)
- Podem surgir depois do Retinoblastoma, e muitas vezes ocorrem já depois do Retinoblastoma ter sido tratado
- Local mais frequente é a G. Pineal ou a região Parasselar - local em que são chamados Pinealoblastoma
Histologia
- Rosetas de Flexner-Wintersteiner (tal como Retinoblastoma)
Neuroblastoma - O que é? qual é a importância a nível oftalmológico?
- Tumor Neuroblástico, da família do Retinoblastoma, derivado de células nervosas simpáticas imaturas
- É um dos tumores mais frequentes em crianças
É a fonte de metástases orbitárias mais frequente em crianças !!
- 90%
- Frequentemente é o primeiro achado clínico
Neuroblastoma - Quais são as localizações mais frequentes? Qual é a idade média de diagnóstico?
- SUPRA-RENAIS ou na CADEIA SIMPATICA no retroperitoneu ou no mediastino
- Idade média de diagnóstico é 2 anos e 90% são diagnosticados antes dos 5 anos
(muito parecido com retinoblastoma)
Neuroblastoma - Qual é o quadro clínico das Metastases Orbitárias?
- PROPTOSE uni ou bilateral
- EQUIMOSES das pálpebras
Neuroblastoma - Qual é o quadro clínico sistémico?
- Distensão abdominal
- Obstrução venosa com edema
- HIPERTENSAO (por compressão vasculatura renal, se origem nas supra-renais)
- Dor óssea
Neuroblastoma - Que sintomas oculares pode dar o Tumor Primário ( e não as metástases)
- S. Horner devido a COMPRESSÃO da cadeia simpática !! :O
- Opsoclonus - É uma das consequências do S. Paraneoplasico
Neuroblastoma - Diagnóstico?
Catecolaminas na urina (positivas em 90-95%)
Neuroblastoma - Tratamento? Prognostico Vital?
- Cirurgia + Quimioterapia + Radioterapia
- Prognostico vital é geralmente BOM, mas podem persistir défices neurologicos
