1. Tumores Melanocíticos da Úvea Flashcards
Tumores Melanocíticos da Úvea - De que células são derivados? Quais são os 2 principais grupos?
- Melanócitos uveais da Íris, Corpo Ciliar e Coróide
- Os 2 principais grupos são os Nevus e os Melanomas
Tumores Melanocíticos da Úvea - Qual é a forma principal de metastização?
Hematogénica
(ao contrário dos melanomas da pele, que é por via linfática)
Nevus da Íris - A que correspondem histologicamente?
Proliferação localizada de células melanocíticas
Sem atipia celular ou actividade mitótica significativa
Nevus da Íris - Qual é a aparência típica? Que formas de aparência existem?
- Geralmente pigmentados
- SEM distorção importante da arquitectura da íris
Circunscrito
- Plano / Nodular
- Solitário / Multiplo
Difuso
- Pode envolver um sector completo da íris ou toda a íris
- Pode estar associado a ectropion uveae ou catarata sectorial
Nevus da Íris - Diagnóstico - O que é fundamental fazer?
- Gonioscopia
- Pode ser tumor primário do Corpo ciliar
Nevus da Íris - Diagnóstico Diferencial
Sardas da íris :O
- Não são tumores
- NÃO tem potencial maligno
Melanoma da Íris
Melanoma do Corpo Ciliar
Nevus da Íris - Abordagem?
- Deve ser vigiado, porque há risco não desprezável de transformação maligna
Nevus da Íris - Qual é o risco de Transformação Maligna?
5 anos - 5%
15 anos - 8%
Nevus da Íris - Que sinais devem levar a suspeita de transformação?
- Idade
- Vascularização
- Extensão
- Configuração difusa
- Margem indistinta
- Ectropion Uveae
Melanoma da Íris - Epidemiologia - Frequencia dentro dos Melanomas da úvea? Incidencia? Idade Média? Sexo? Raça?
- É o Melanoma da Úvea MENOS frequente - 3-5%
- Incidencia de 0,4-0,6 por 1 milhão :O
- Idade média 52 anos
- SEM predominio de genero
- Ocorre mais em CAUCASIANOS com Pele clara
- A correlação com exposição a UV não foi comprovada
Melanoma da Íris - Epidemiologia - Qual é a localização mais frequente na íris
- Mais frequentemente na Íris INFERIOR
Melanoma da Íris - Que tipos de aparência podem ter?
- Amelanótico / Melanótico
- Localizado / Difuso
- Tapioca
Melanoma da Íris - Quadro Clínico?
- Frequentemente ASSINtomáticos
Podem levar a
- Heterocromia
- Uveíte Crónica
- Glaucoma
- Hifema espontaneo
Melanoma da Íris - Quais são os sinais que sugerem malignidade?
- Maiores dimensões
- Crescimento
- Ectropion uveae proeminente
- Vascularização
- Catarata / Glaucoma Secundário
- Seeding do estroma da íris e do ângulo
- Extensão Extra-escleral
Melanoma da Íris - Diagnóstico - Qual é o padrão à Ecografia
- A-Scan com baixa reflectividade interna
Melanoma da Íris - Diagnóstico - Que exames devem ser feitos?
- Fotografia
- UBM
- OCT-SA
- Biópsia
Melanoma da Íris - Diagnóstico Diferencial
- Nevus da Íris
- Melanocitoma da Íris
- Nódulos de Lisch
- Sardas da Íris
- Melanocitose oculodérmica
- S. ICE (especificamente o S. Cogan-Reese)
- Plasmocitoma
- Xantogranuloma juvenil
- Metastase
Melanoma da Íris - Estadiamento
T1
- Limitado à iris
T2
- Extensão ao corpo ciliar ou coróide
T3
- Extensão escleral
T4
- Extensão extraescleral
Melanoma da Íris - Tratamento? Quando se deve ponderar enucleação
- Braquiterapia
- Radioterapia de feixe externo
- Biopsia excisional
Enucleação
- Perante envolvimento difuso da íris e do ângulo
- Glaucoma não tratável
Melanoma da Íris - Prognóstico? Quando é maior o risco de Metastização?
- É o Melanoma da Úvea com melhor prognóstico
- Mortalidade 1-4%
- Maior risco de metastização se invadir o ângulo
Nevus do Corpo Ciliar - Qual é o viés no diagnóstico? Qual é o aspecto?
- Não são visíveis…
Aparência
- Lesão plana ou discretamente elevada
- Pigmentada, ou raramente amelanótica
Nevus da Coróide - Aparência?
- Pigmentados ou mais raramente amelanóticos
- Geralmente espessura < 2 mm
- Podem ter drusas na superfície
- Podem ter lipofuscina na superfície (alaranjada)
Nevus da Coróide - Podem desenvolver complicações? Quais são?
Podem desenvolvê-las, mas o surgimento de complicações deve fazer suspeitar da possibilidade de transformação maligna
LSR
NVC
Nevus da Coróide - Podem crescer?
- Podem crescer de tamanho na AUSENCIA de transformação maligna
- Geralmente quando crescem, ritmo de crescimento é < 0,1 mm por ano (se crescer mais rápido, suspeitar de transformação)
Melanocitose Ocular Congénita - Qual é a diferença da aparência face ao Nevus da coroide?
- Aparência escura mas diferente, com fundo mais homogeneamente pigmentado
coroide tem aspecto semelhante, mas aumenta o risco de transformação
Melanocitoma da Íris, Corpo Ciliar e Coróide - O que são? Aspecto?
Também chamados Nevus Magnocelulares
- Lesões elevadas, pigmentadas, semelhantes a Nevus ou Melanoma
- É difícil distinguir de Melanomas só pelo aspecto
- Podem ocorrer no Nervo Optico e situarem-se no disco
Melanocitoma da Íris, Corpo Ciliar e Coróide - Histologia?
- Células melanocíticas grandes com cicloplasma rico em grânulos de melanina grandes
Melanocitoma da Íris, Corpo Ciliar e Coróide - Quadro Clínico?
Pode haver largada de células melanocíticas para o humor aquoso, com HTO/Glaucoma
Melanocitoma da Íris, Corpo Ciliar e Coróide - Comportamento? Risco de Transformação Maligna?
Podem crescer
- Excluir melanoma
Podem transformar-se em maligno, mas é raro
Melanoma da Úvea - Epidemiologia - Qual é a proporção de Melanomas da íris, corpo ciliar e íris?
> 90% são Melanomas da Coroide
6% são Melanomas do Corpo Ciliar
4% são Melanomas da Íris
Melanoma da Úvea - Epidemiologia - Idade? Raça? Sexo?
- Incidencia 2-8 por milhão / ano
- Mais comum na raça CAUCASIANA
- Idade Média 60 anos
- Sem predileção por sexo
Melanoma da Úvea - Factores de Risco
- Fototipos claros
- História Familiar (devido à presença de mutações germinativas)
- Melanocitose Ocular Congénita / Nevus de Ota
Radiação tem papel controverso
Melanoma da Úvea - Sinais suspeitos à Biomicroscopia
- Presença de Vasos Sentinela
- Abaulamento / Pregueamento da Íris
- Presença de catarata focal
- Corectopia
- Heterocromia de novo
Melanoma da Úvea - Que técnica de iluminação poderá permitir visualizar a extensão da lesão?
Transiluminação
- Permite avaliar a extensão da lesão pigmentada
Como fazer?
- Luz brilhante de fibra optica
- Colocar luz no meridiano oposto ao melanoma
- Avaliar a extensão do tumor do corpo ciliar pela sombra projectada
- As lesões quísticas e o Leiomioma NÃO provocam sobra
(não é feito na lâmpada de fenda)
Melanoma do Corpo Ciliar - Qual é a aparência? Cor? Forma?
- Massa Pigmentada ou Amelanótica
- Dome-shaped 75%
- Cogumelo 20%
- Difuso
Melanoma do Corpo Ciliar - Sintomas? Que % é assintomática até tarde?
- 30% são assintomáticos até estadios mais tardes
- Diminuição AV 38%
- Fotopsias 10%
- Miodesopsias 7%
- Perda do campo visual 7%
- Tumor visível 3 % :O
Melanoma do Corpo Ciliar - Qual é o problema do diagnóstico?
A sua localização por trás da íris leva a que o diagnóstico seja TARDIO
Tamanho à apresentação é maior, porque diagnóstico é feito mais tarde (comparando com Melanoma da Coroide)
Melanoma do Corpo Ciliar em anel - O que é?
- Entidade RARA e distinta
- Estende-se circunferencialmente
- Acaba por envolver a totalidade do corpo ciliar circunferencialmente
Melanoma do Corpo Ciliar - Diagnóstico - Qual é o exame mais importante? O que mostra?
UBM / Ecografia
- Reflectividade interna baixa - Ângulo kappa positivo (onda em decrescendo)
- Ecos médios/baixos
Forma
- Dome-shaped
- Cogumelo
- Difuso
Melanoma do Corpo Ciliar - RM - Qual é o padrão?
- Hiperintenso em T1
- Hipointenso em T2
Melanoma do Corpo Ciliar - Histologia - Quais são os 2 padrões celulares?
- Melanócitos Malignos
- Células Fusiformes
- Células Epitelioides
Melanoma do Corpo Ciliar - Prognóstico - De que depende?
- Clínicos
- Histopatológicos
- Citogenéticos
- Transcriptómicos
- TGCA
Melanoma do Corpo Ciliar - Prognóstico - Quais são os Factores Clínicos? São baseados em que classificação?
Classificação AJCC
- Diametro da base
- Espessura
- Extensão de envolvimento do corpo ciliar
- Extensão extra-ocular
Caracteriza de 1-4
Melanoma do Corpo Ciliar - Prognóstico - Qual é a taxa de metastização para os que envolvem o Corpo Ciliar, comparados com os restantes?
Prognóstico e probabilidade de Metastização é muito pior se envolver corpo ciliar do que se for só da íris / coróide
Porque?
- São diagnosticados MAIS TARDE e são MAIORES ao diagnostico inicial
- Corpo ciliar é altamente vascularizado
- Maior potencial de invasão das estruturas adjacentes
Melanoma do Corpo Ciliar - Tratamento - De que depende?
- Localização
- Extensão
- Complicações associadas
- Estado geral do doente
Melanoma do Corpo Ciliar - Tratamento - Que alternativas existem?
- Braquiterapia Escleral
- Radioterapia de feixe externo
- Radioterapia Estereotáxica
- Enucleação
Melanoma do Corpo Ciliar - Tratamento - Braquiterapia - O que é? Como se comparam os resultados à Enucleação?
- Utiliza Isótopos radioactivos que são colocados em sementes e montados numa placa que é suturada à esclera sobre a base do tumor
- Para melanomas Médios, NÃO houve diferença na mortalidade aos 5 e 12 anos, face à enucleação
Melanoma do Corpo Ciliar - Tratamento - Braquiterapia - Quais são os isótopos mais usados? Qual é a dose? Onde se colocam as placas? Qual é o problema neste tipo de tumor?
Isotopos
- 125I - Iodo
- 106Ru - Ruténio
- 103Pd - Paládio
Dose
- 70-85 Gy
- Colocada parcialmente ou por cima da córnea (sendo o tumor no corpo ciliar)
(No melanoma da coroide coloca-se mais posteriormente, o que dá menos complicações de superfície ocular)
Melanoma da Coróide - Epidemiologia - Frequencia? Sexo? Idade? % nas crianças?
- Causa mais comum Neoplasia Primária Intraocular em adultos
- Mais frequentes em CAUCASIANOS
- Idade média de diagnóstico é 60-65 anos
- Menos de 1% são diagnosticados em crianças
Melanoma da Coróide - Factores de Risco
- Pele clara, olhos claros
- Nevus
- Melanocitose ocular / oculodérmica
- S. Nevus displástico
- Mutação BAP1
- O papel da radiação UV é pouco claro
Melanoma da Coróide - Aparência
Cor
- Melanótico ou Amelanótico
Forma
- Dome-shaped
- Mushroom shaped (se invadirem a membrana de Bruch :O
Pode ter lipofuscina na superfície
Associa-se a LSR / Descolamento exsudativo frequentemente
Melanoma da Coróide - O que leva a que passem de dome-shaped para forma de cogumelo?
- Invasão da Membrana de Bruch
Melanoma da Coróide - Quadro Clínico? Dão frequentemente sintomas?
Muitas vezes assintomáticos
Diminuição AV
- Presença do tumor
- LSR / Descolamento Exsudativo
- NVC
Metamorfópsia
Defeito de Campo Visual (pelo tumor em si ou pelo DR Exsudativo subjacente)
Melanoma da Coróide - Diagnóstico - Qual é o exame fundamental?
Ecografia
- Baixa reflectividade Interna - Ângulo Kappa positivo (onda em decrescendo)
- Pulsações vasculares
Forma
- Dome-Shapped
- Cogumelo
Melanoma da Coróide - FAF - O que pode mostrar?
- Leakage recente de LSR leva a padrão HIPER
- LSR crónico leva a padrão HIPO por atrofia do EPR
Melanoma da Coróide - SS-OCT ou OCT-EDI - De que forma podem ajudar no DDx entre lesão melanocitica benigna e maligna?
A favor de Melanoma
- Evidencia degeneração dos fotorreceptores e EPR
- Presença de LSR
Melanoma da Coróide - Biopsia - De que forma pode ser feita?
Pode ser transscleral ou transvítrea com agulha fina
(É difícil de avaliar histopatologicamente)
Melanoma da Coróide - Diagnóstico Diferencial
- Nevus
- Melanocitoma
- Hipertrofia Congénita do EPR
- Osteoma da Coróide
- DMI
- Descolamento da Coroide
- Varizes das Vortex Veins
Diagnóstico Diferencial de Massa Coroideia Amelanótica
- Melanoma Amelanótico
- Granuloma da coroide
- Descolamento da coroide
- Hemangioma da coroide
- Metástase da coroide
- Osteoma da coroide
- Esclerite posterior
- Calcificação escleral
Melanoma da Coróide VS Nevus - Que características podem ajudar no diagnóstico entre as entidades?
- Não há nenhuma característica individual em específico que distinga de nevus de melanoma
Presença de Lipofuscina
- < 10% do Nevus têm Lipofuscina na superfície
Presença de LSR
- < 15% dos Nevus estão associados a LSR
Presença de Drusas
- Reflectem cronicidade, pelo que poderão ser a favor de Nevus
- 10-60% dos nevus têm drusas, sobretudo se doente for mais velho
Espessura
- > 3 mm têm probabilidade > 20% de ser Melanomas
- < 1 mm têm probabilidade <1% de ser Melanomas
Diâmetro Basal
- > 6 mm - Aumenta substancialmente a probabilidade de ser Melanoma
Crescimento
- Não indica por si só transformação maligna
- Crescimento rápido na presença de outros sinais de novo (Lipofuscina ou LSR) é preocupante
Melanoma da Coróide - Diagnóstico Diferencial - Hipertrofia Congénita do EPR
¬- Plana
- Muito bem definida
- Podem ter dimensão variada 1-10 mm
- Muito escuros nos jovens. Podem ter focos de dispigmentação nos mais velhos
- Podem crescer muito lentamente
- Podem ser multifocais, mas têm distribuição sectorial
Manchas Hipertrofia-Congénita Like do S. Gardner
- Associadas a risco aumentado de C. Cólon
- Distinguem-se da Hipertrofia Congénita multifocal porque não têm distribuição sectorial e têm margens irregulares despigmentadas
Melanoma da Coróide - Diagnóstico Diferencial - Osteoma
- Mais alaranjados
- Margens bem definidas
Ecografia - Eco inicial de muito alta amplitude (osso), com cone de sombra posterior
Melanoma da Coróide - Diagnóstico Diferencial - Hemangioma
- Cor laranja
Ecografia - Hiperecogénicas (sem baixa reflectividade interna)
AngF e AngICG - Padrão vascular denso característico
Melanoma da Coróide - Diagnóstico Diferencial - Metástases Coroideias
- Geralmente AMElanóticas (excepto se vierem de um Melanoma Cutaneo)
Ecografia - Reflectividade moderada a alta
Melanoma da Coróide - Classificação - Em que se baseia?
- Diametro da base
- Espessura
- Envolvimento do Corpo Ciliar
- Extensão extraescleral
- Envolvimento sistémico
Melanoma da Coróide - Taxa de metastização a 5, 10 e 25 anos? Quantos têm metástases detectáveis pela imagiologia à apresentação?
5 anos - 25%
10 anos - 34%
25 anos - 50% :O
Melanoma da Coróide - Metastização - Locais mais frequentes? Qual é o mais?
- Fígado - é o primeiro local de metastização em 90% dos casos
- Pulmão
- Ossos
- Pele
Melanoma da Coróide - Que avaliação sistémica exige?
- TC Tóraco-Abdomino-Pélvica com contraste
ou - RM abdominal com gadolíneo + TC torácica
A avaliação do fígado é a parte mais importante, seguida dos pulmões
Melanoma da Coróide - Como deve ser o seguimento para as possíveis metástases? Qual é a importância?
A pesquisa deve ser repetida durante 10 anos após o tratamento inicial
Para perfis com alto risco de metástases, deve ser exaustiva
- 3-6 meses durante 5 anos
- 6-12 meses durante 10 anos
O diagnóstico PRECOCE de metástases permite modalidades terapêuticas que não são possíveis de outra forma
- Quimioterapia intra-hepática
- Quimioembolização
- Imunoterapia / Biológicos
- Radioterapia hepática selectiva
Melanoma da Coroide - Tratamento - De que depende?
- Tamanho, extensão e localização
- Visão do olho afectado e do olho adelfo
- Idade e estado de saúde do doente
Melanoma da Coroide - Tratamento - Quais são as alternativas?
- Braquiterapia
- Radioterapia com feixe de protões
- Radioterapia Esterotáxica
- Enucleação
- Exanteração
Melanoma da Coroide - Tratamento - Enucleação - Qual é a indicação?
- Tumores pequenos T1 e T2 na presença de visões muito baixas
- Tumores grandes T3 e T4
Melanoma da Coroide - Tratamento - Braquiterapia - Hoje em dia é modalidade de tratamento possível em que % de casos? Qual é a resposta morfológica do tumor?
- Hoje em dia permite tratar tumor local em 90% dos casos
- Na maioria dos doentes o tumor dimunui de tamanho
- Noutros doentes o tumor aplana totalmente, podendo não diminuir diâmetro basal
- A recorrência local é RARA, mas pode ocorrer
Melanoma da Coroide - Tratamento - Radioterapia com feixe de protões - Como se compara a resposta à braquiterapia?
Igualmente eficaz
Resposta tumoral é a mesma que na braquiterapia
Melanoma da Coroide - Complicações associadas à radioterapia - Em que % ocorrem? Em que consistem? Como se pode gerir?
Ocorrem em 50% dos doentes
Retinopatia rádica dá padrão microvascular que mimetiza a Retinopatia Diabética
Complicações podem ser geridas com Anti-VEGF
Melanoma da Coroide - Tratamento - Exanteração - Indicação?
Invasão maciça da órbita
Melanoma da Coroide - Tratamento - Porque é que geralmente NÃO se faz excisão cirúrgica?
- Dificuldade a avaliar margens para excisão
- Envolvimento escleral e da retina frequente nos médios/grandes
- Possibilidade de espalhar células tumorais
Melanoma da Coroide - Tratamento - Qual é o papel da Quimioterapia sistémica e imunoterapia?
NÃO EXISTEM para tumores da úvea
Melanoma da Coroide - Prognóstico - Quais são os Factores Clínicos de Prognóstico Principal (6)
- Dimensões
- Extensão para o corpo ciliar
- Extensão extraocular
- Idade avançada
- Crescimento acelerado
- Crescimento após radioterapia dirigida
Melanoma da Coroide - Prognóstico - Quais são os Factores Histológicos de pior prognóstico?
- Células epitelioides
- Alta taxa de mitoses e proliferação
- Padrões extravasculares específicos e alta densidade microvascular
- Diametro dos 10 nucléolos maiores :O
- Alto numero de linfócitos e histiócitos infiltrativos
Melanoma da Coroide - Prognóstico - Quais são os factores genéticos para maior risco de metastização?
- Monossomia 3
- Expressão do perfil genético 2
- Mutação BAP1
Melanoma da Coroide - Collaborative Ocular Melanoma Study - O que comparou? O que concluiu?
Melanomas grandes - > 16 mm de diâmetro basal e > 10 mm de espessura apical
- Enucleação isolada VS Enucleação + Radioterapia de feixe externo
- Sem diferenças na mortalidade - 5 e 10 anos foi 40% e 60%
Melanomas Médios - 6-16 mm de diâmetro basal e 2,5-10 mm de espessura apical
- Sem diferença na mortalidade - 5 e 10 anos foi 20% e 35%
- Sem diferenças na taxa de metastização futura (10% a 5 anos e 18% a 10 anos)
Melanomas Pequenos 4-8 mm de diâmetro basal e 1-2,4 mm de espessura apical
- Muitos NÃO cresceram
