4. Poremećaji tjelesnih tekućina i hemodinamike Flashcards
Edem
- povećano nakupljanje tekućine u međ. st. prostorima i tj. šupljinama
- najpodložniji mozak i plućno tkivo
- Patogeneza edema
a) HIDROSTATIČKI EDEM - povišenje hidrostatskog tlaka u na venskom dijelu kapilara
— Lokalizirani edem - opstrukcija vena trombom, tumorom ili pritiskom iz vama
— Generalizirani edem - zatajenje srca (desnog - potkoljenice, ascites; lijevog - plućni edem)
b) ONKOTSKI EDEM - smanjenje koloidno osmotskog tlaka krvi - hipoproteinemija (hipoalbuminemija (albumin glavni protein plazme)) - smanjuje se količina intravaskularne tekućine što dovodi do hipoperfuzije bubrega (zadržavanje Na i H2O)
— bubrežne bolesti - nefrotski sindrom (proteinurija
—ciroza jetre - dovodi do hipoalbuminemije
— malnutricija - nedovoljan unos proteina
c) LIMFEDEM - začepljenje limfnih vodova
— Kronične upale s granulomima ili fibrozom - tuberkuloza, lepra, filarijaza (elefantijaza)
— Tumori - karcinom dojke - aksijalni limfni čvorovi - edem ruke
— Kirurški zahvati i zračenje
d) UPALNI EDEM - povećanje propusnosti krnih žila zbog djelovanja upalnih posrednika
— npr. encefalitis izaziva moždani edem - Morfologija i klinički oblici edema
* Generalizirani edem (anasarka)
— zahvaća čitavo tijelo
— može nastat zbog anafilaktičkog šoka
— visceralno organi veći, blijeđi, veće mase, napetije čahure, vlažne rezne plohe
* Kardijalni edem
— nastaje zbog slabosti srca, obično generaliziran
— položeniji dijelovi tijela
— edematozni dijelovi tijela mekaniji, bljeđi, natečeni, pritiskom prsta iznad tibije ostaje uleknuće (tjestasti edem)
* Bubrežni edem
— gubitak serumskih proteina (nefrotski sindrom) ili nedovoljno izlučivanje tekućine (akutna bubrežna insuficijencija ili a. glomerulonefritis)
— podjednako zahvaćaju sve djeove tijela, ali ponajbolje rahlo tkivo (periorbitalni edem)
* Plućni edem
— nakupljanje tekućine u alveolama
— posljedica povećanog hidrostatskog tlaka u plućnom optoku, najčešće zbog zatajenja lijeve strane srca
— može i zbog ARDS-a (povećana propusnost kapilara), plućne infekcije, reakcija preosjetljivosti
— najosjetljivije na edem
— makr. povećana masa i obujam, pjenušavi sadržaj
* Moždani edem
— lokalizirani - apsces ili novotvorina
— generalizirani - encefalitis, hipertenzivne krize, bubrežne bolesti s hipoalbuminemijom
— malo povećanje - glavobolja, mučnina, povraćanje, pospanost, poremećaj vida
— makr. teži, brazde sužene, vijuge proširene, u težim slučajevima hernijacija kroz foramen magnum ili kompresije krvne opskrbe
* Hidrops - nakupljanje u seroznim prostorima
— hidroperitoneum (ascites), hidrotoraks, hidroperikard, hidrocefalus, hidroartroza
— najčešće zbog hidrost. - Kliničke posljedice
— supkutani edem signalizira bolest bubrega i srca
— plućni edem smanjuje funkciju, ali i olakšava nastanak bakterijske infekcije
— moždani edem po život opasan
Dehidracija / Hiperemija i kongestija
1.) DEHIDRACIJA
* Smanjeno uzimanje vode
* Povećano gubljenje vode
— poliurija, Addisonova bolest, povraćanje, proljev
* krv gušća, viskoznija - nadoknađuje se prvo tekućinom iz intersticija
* smrt ako se izg. 15% tj. mase
2.) HIPEREMIJA I KONGESTIJA
* pojmovi kojima označavamo povećan volumen krvi u tkivu
* Aktivna hiperemija
— pojačan dotok krvi zbog dilatacije arteriola
— obično praćena edemom i ekstravazacijom eritrocita
— crveni organi
* Pasivna hiperemija ili kongestija
— otežano pražnjenje na venskom kraju
— lokalizirana - zastoj krvi u nogama (proširene vene)
— opća - srčana dekompenzacija
— tkiva djeluju plavičasto zbog neoks. krvi - cijanoza
— akutna ili kronična
— na prerezu organi dosta prokrvljeni, hipoksija, degenerativne promjene (sitna krvarenja)
*Primjeri:
a) Fiziološka hiperemija mišića za vrijeme fizičkog napora
b) Aktivna hiperemija kože
c) Akutna kongestija u plućima i u jetri
— akutna dekompenzacija lijeve klijetke - zastoj krvi u plućnim kapilarama
— zatajenje desne klijetke - zastoj krvi u sinusoidama - povišeni tlak može izazvat centrolobularnu jetrenu nekrozu
d) Kronična plućna kongestija
— ako zastoj potraje - edem - pucanje kapilara i izlazak eritrocita u alveole - iskašljavanje ili makrofagi razgrađuju - nakupljanje hemosiderina u lizosomima makrofaga (stanice srčane greške)
— plućna fibroza
— kratak dah, gušenje noću (spavat polusjedeći - ortopneja)
— smeđa induracija pluća
e) Kronična kongestija jetre
— zatajenje desnog srca
— jetra bolna (rastezanje Glissonove čahure) i povećana
— tamnocrvena (zbog nakupljanja krvi u centralnim venama)
— centroloburalna hemoragična nekroza - kardijalna ciroza
Krvarenje
- povećana sklonost krvarenju - hemoragična dijateza
1.) PREMA MJESTU IZLASKA IZ OPTICAJA
a) Srčano
— krv izlazi kroz oštećenu srčanu stijenku
— dolazi do smrti zbog izljeva krvi u srčanu vreću (hematoperikard) - tamponada srca
b) Arterijsko krvarenje
— oštećene aorta ili arterije
— krv izlazi u širokom luku u mlazovima sinkrono pulsu, žarko crvene boje
— trauma, bolest - ako se ne zaustavi može doći do smrti
c) Vensko krvarenje
— sporo, tamno
— stvaranje hematoma
d) Kapilarno krvarenje
2.) ETIOLOGIJA KRVARENJA
a) Mehaničko oštećenje stijenke - trauma, povišen tlak
b) Ishemija - nekroza stijenke zbog infarkta - krvarenje
c) Upala - imunosna oštećenja arterija
d) Metaboličko-degenerativne bolesti - mogu nastat aneurizme (npr. zbog šećera ili ateroskleroze)
e) Manjak vitamina C - mnoštvo kapilarnih krvarenja
f) Poremećaji zgrušavanja - trombocitopenija, prekomjerni potrošak koagulacijskih faktora u DIK ili urođeni manjak faktora VIII ili IX u hemofiliji - kapilarno krvarenje
3.) KLINIČKA KLASIFIKACIJA KRVARENJA
a) hematom - unutar tkiva ili organa
b) petehije - krvarenja kože, sluznice i seroznih površina (1-2mm)
c) purpura - >3mm
d) ekhimoze - koža, >1-2cm
e) epistaksa - nos
f) hemoptiza - iskašljavanje krvi
g) hematemeza - povraćanje krvi iz gornjeg GI
h) hematohezija - svijetlocrvena krv u stolici
i) melena - crna stolica (krvarenje u gornjem GI traktu)
j) apopleksija - krvarenje u moždano tkivo
Hemostaza i tromboza
1.) HEMOSTAZA
* proces zaustavljanja krvarenja, 4 mehanizma
* oštećenje žile (krvarenje) - vazokonstrikcija arteriole
* izlaganje trombogenog izvanst. matriksa - stvaranje trombocitnog čepa (primarna hemostaza)
* izlaganje tkivnog faktora (faktor III ili tromboplastin) (na stanici) i faktor VII - aktivacija trombina, stvaranje fibrina i stvaranje stabilnog ugruška (sekundarna hemostaza)
* Uloga endotelnih stanica - pri aktivaciji sintetiziraju prokoagulativne faktore (von Willebrandov, tkivni i inhibitor aktivatora plazminogena)
* Uloga trombocita - stvaraju TXA2 koji aktivira susjedne trombe i pospješuje agregaciju, u citoplazmi sadrže i druge važne čimbenike za ovaj proces
* Uloga koagulacijskog sustava - stvaranje trombina koji pretvara fibrinogen i fibrin
— vanjski put - brzi odg. i trenutačna aktovacija faktora X (aktivator protrombina), unutrašnji - sekunde do minute
2.) TROMBOZA
* stvaranje krvnog ugruška u neprekinutoj žili
* vitalan proces (razlikuju se od postmortalnih ugrušaka), nastaju unutar žila i klijetki, uvijek patološki
* Virchowa trijada:
a) Oštećenje endotela
— najčešće srce i arterije, u aterosklerozi, traume, upale, novotvorine
— izlaže subendotelni kolagen i time omogućuje adheziju trombocita
b) Poremećaji toka krvi
— kod vrtloženja ili zastoja prekida se laminarni tijek, pa trombociti dolaze u dodir s endotelom
— vrtloženje može dovest do hipoksije i oštećenja endotela
— kod aneurizmatskih proširenja
c) Poremećaji sastava krvi
— hiperkoagulabilnost krvi
— primarna (genska) hiperkoagulabilnost - mutacije faktora V (Leiden)(2-15% bijelaca) i gena za protrombin
— sekundarna (stečena) - dugotrajno ležanje, imobilizacija, infarkt miokarda, DIK, oštećenje tkiva, umjetni zalisci…
3.) MORFOLOGIJA I SUDBINA TROMBA
*Muralni/parijetalni
— muralni endokard (infarkt miokarda, aritmija) ili području endomiokardijalnog oštećenja (miokarditism, kateter)
*Valvularni
— na srčanim valvulama (vegetacija)
— bakterijski endokarditis, verukozni endokarditis, Liebmann-Sachsov endokarditis (SLE)
*Arterijski
— najčešće iznad ulceriranog ateroma (ateroskleroza), trauma, vaskulitis
— raste retrogradno od mjesta prijanjanja
— pretežito fibrin i trombociti
— sivkastobijel, suhog, prhkog izgleda (bijeli/konglutinacijski tromb)
— slojevit u presjeku, crvene (Zahnove) linije
* Venski
— najčešće pri zastoju krvi (varikozne vene), najčešće zbog hiperkoagulabilnosti
— zastojni/crveni/koagulacijski
— hladetinasto-vlažnog izgleda
— gotovo bez iznimke su okludirajući
* Sudbina
a) Propagacija - širi se, povećava i konačno okludira žilu
b) Fragmentacija i embolizacija - dio ili cijeli se otkine
c) Rezolucija - posljedica fibrinolize (plazminogen-plazmin sustav)
d) Organizacija i rekanalizacija tromba - upala, angiogeneza
* Kliničko značenje
— okluzija žila - nastanak ishemije
— fragmentacija i nastanak tromboembolusa
— bol, edem
Diseminirana intravaskularna koagulacija
*koagulopatija koja se pojavljuje kao sekundarna promjena u različitim stanjima
* 1/2 bolesnika opstetričke komplikacije, 1/3 zloćudne bolesti (akutna premijelocitna leukemija i mucinozni adenokarcinom), terminalna komplikacija u šoku tijekom bakteriemije
* DIK nastaje ako dođe do otpuštanja tromboplastina (ili njemu sličnoh tvari) u cirkulaciju ili opsežnijeg oštećenja endotela
* te tvari se otpuštaju iz placente i iz stanica raka
*opsežno taloženje fibrina u mikrocirk.
*MORFOLOŠKE PROMJENE
1. Mikrotromboza
— sastavljeni pretežno od fibrina i trombocita; u malim krvnim žilama
— multisistemsko oštećenje
— Bubrezi - tubularna nekroza, mali infarkti, ishemija čitavog korteksa (teži slučajevi)
— Kora nadbub. žl. - krvarenje, hemoragična nekroza
— Pluća - plućni edem, intraalveolarna krvarenja, stvaranje hijalinih membrana
— Jetra - centrolobularna nekroza
— Želudac i crijeva - ulceracije i krvarenja
— Mozak i srce - mali infarkti, često omeđeni krvarenjem
2. Krvarenje - lizom mikrotrombova dolazi do krvarenja (ekhimoze, hematurija)
*KLINIČKE MANIFESTACIJE
— zatajivanje bubrega (oligurija, azotemija), dispneja, cijanoza, plućni edem, ARDS (u najtežim), zatajenje srca
Embolija
- U 99% slučajeva tromboembolija
1.) Plućna tromboembolija
— najčešća
— u 95% slučajeva od tromboze nožnih vena
— uzrok smrti 10% odraslih u bolnicama
— paradoksalna - iako iz nogu, kroz defekt srčane pregrade dospijeva u veliki krvotok i začepi neku arteriju tamo
— jašući embolus - tromb zapne na račvištu plućne arterije; većina ne uzrokuje simptome (60-80%), a nagla smrt, zatajenje desne k. ili kardiovaskularni kolaps nastaju kad je 60%+ začepljeno
2.) Sistemna tromboembolija
— najčešće potječu iz srca, ateroskler. aort ili aneurizmatskih promjena
— izazivaju infarkt, osim u jetri
— ako je naseljen bakterijama - septička embolija - metastatski apscesi
3.) Zračna embolija
— 100 mL - smrt
— kirurški zahvati na glavu i vrat, greška pri davanju infuzije, transfuzije, intravenskih injekcija i hemodijalize, insuflacija zraka u jajovode, pneumotoraks, kriminalni abortus
— dekompresijska bolest - ako mjehurići dođu u mozak duševne bolesti, koma - u plućima emfizemi, edem, krvarenje
4.) Masna embolija
— prijenos masti kroz cirkulaciju
— prijelom dugih kostiju, velike opekline, velika nagnječenja potkožnog masnog tkiva, ozlijede jetre, trovanja, potres masnog tkiva kod izrazito debelih
— embolizacija masti u plućima, a mogu se provući i kroz kapilare i doć u veliki krvotok (najčešće završe u mozgu i glomerulima)
— simptomi 1-3 dana poslije, iznenadna tahikardija, dispneja, tahipneja
5.) Ostale embolije
— plodnom vodom - napadaji dispneje i cijanoze, može doć do šoka i kome - ako se preživi dolazi do DIK-a i plućnog edema
— strana tijela, kristali kolesterola, koštana srž, paraziti, tumorske stanice
Infarkt
- lokalizirano područje ishemijske nekroze
- gotovo uvijek uzrokovano trombozom ili embolijom
1.) BIJELI (ANEMIČNI) INFARKT
— u solidnim organima (srce, slezena, bubrezi) nakon arterijske okluzije
— krvarenje kad krv iz prohodnih korita dođe u ishemijsko područje (ako je tkivo čvrste, solidne građe to je minimalno i prolazno)
— nakon 24-48h zahvaćeno tkivo postaje blijedo
2.) CRVENI (HEMORAGIČNI) INFARKT
— okluzija vena (torzija jajnik, testisa), u rahlim tkivima (pluća), u tkivima s dvostrukom cirkulacijom (pluća, tanko crijevo), te ako nakon nastanka infarkta dođe do obnove opskrbe (srce, mozak)
— nekroza tkiva prepunjenog krvlju (jajnici, testisi), krvarenje unutar rahlog tkiva (pluća) - crvena boja
— u tankom crijevu uslijed anastomoza
— znakovi infekcije - septični infarkt - klinasti izgled, slabije ograničeni prva 24h
- u početku svi crveni
- kod svih koagulacijska nekroza - ako pacijenta ubije to neće se vidjeti mikr., a ako preživi unutar 1. dana samo krvarenje
- fibrotični ožiljak
- u mozgu likvefikacijska nekroza
- Težina ovisi o:
a) Anatomski oblik opskrbe krvlju
— terminalne arterije - bijelim, dvostruka cirk. - crveni (manja opasnost od ishemijske nekroze)
b) Brzina razvoja čepa
— polagani nastanak daje vremena za nastanak kolaterala
c) Osjetljivost tkiva na hipoksiju
— neuroni i srčani miociti - par min.
— najosjetljivije stanice proksimalnih zavijenih kanalića
— fibroblasti jako otporne
d) Koncentracija kisika u krvi
— djelomična okluzija ili nagli pad tlaka može izazvat infarkt kod anemičara, a zdrave osobe ne
Šok
- ili krvotočni urušaj - stanje organizma obilježeno teškim poremećajem ciruklacije i opskrbe
- u početku promjene reverzibilne, kasnije ne
- Prema patofiz. mehanizmu nastanka
a) Kardiogeni šok - zbog naglog zatajenja srca; najčešći uzroci: infarkt srca, tamponada, aritmija i ruptura papilarnih mišića
b) Hipovolemijski šok - izazvano akutnim gubitkom krvi ili plazme ispod kritičnog volumena; krvarenje, opekline, trauma
c) Septički šok - endotoksini gram neg. bacila
d) Neutrogeni šok - ozlijeda glave ili moždine
e) Anafilaktički šok - anafilaksija - Faze šoka
a) Kompenzirani - tahikardija, vazokonstrikcija peri. arteriola, oligurija - blijedilo, hladnoća kože - krv i dalje dolazi do mozga i srca
b) Dekompenzirani - zakazuju komp. mehanizmi - hipotenzija, tahipneja
c) Ireverzibilni - krajnji ishod dekompenziranog - kolaps cirkulacije, smanjenje perfuzije vitalnih organa, smanjenje funkcije - opća vazodilatacija, srčana dekompenzacija, DIK pokreće multiorgansko zatajenje - Morfologija šoka
— Jetra - masna promjena, teži slučajevio centrolobularna kongestija i hemoragična nekroza
— Probavni sustav - hemoragična enteropatija (krvarenja, mikrotrombi)
— Bubrezi - akutna tubularna nekroza
— Nadbubrežna žlijezda - gubitak lipida
— Mozak - fokalne nekroze - ishemijska encefalopatija
— Srce - područja koagulacijske nekroze, subendokardijalna krvarenja
— Pluća - edem, hiperemija
