4. Pneumonijos (etiologija, klinika, diagnostika, gydymas) Flashcards
Visuomenėje įgytos pneumonijos (VIP) etiologija
Dažniausias sukėlėjas – Streptococcus pneumoniae. Antras pagal dažnį sukėlėjas – Haemophilus influenzae.VIP etiologiją predisponuoja įvairūs veiksniai: amžius, gretutinės ligos (astma, LOPL, imunosupresija, AIDS), rūkymas, nutukimas, klimato sąlygos.
Hospitalinės pneumonijos (HP) etiologija:
HP – plaučių uždegimas, pasireiškęs praėjus ne mažiau kaip 48 val. po paciento stacionarizavimo į gydymo įstaigą. Ankstyvoji išsivysto 4-ių pirmųjų stacionarizavimo parų laikotarpyje, vėlyvoji – 5-ą parą ar vėliau.
Ankstyvąją HP dažniausiai sukelia VIP būdingi sukėlėjai, buvę paciento aplinkoje ir dar iki hospitalizuojant kolonizavę
VKT. Tad dažniausi šios ligos sukėlėjai yra S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA, rečiau – gramneigiamos žarnyno
bakterijos (Enterobacteriaceae).
Vėlyvąją HP dažniausiai sukelia ligoninės (skyriaus) aplinkoje cirkuliuojantys mikroorganizmai, neretai atsparūs antibiotikams, pvz., gramneigiamos žarnyno bakterijos, tarp jų P. aeruginosa, Acinetobacter padermės. Reikšmingiausias HP rizikos veiksnys – dirbtinė plaučių ventiliacija.
Su ventiliacija susijusi pneumonija (VSP) – plaučių uždegimas, kuriuo susergama praėjus 48–72 valandoms po
trachėjos intubacijos.
Su sveikatos priežiūra susijusi pneumonija – tai plaučių uždegimas, dėl kurio pacientas guldomas į ligoninę
mažiausiai dviem dienoms, esant bent vienai iš šių papildomų sąlygų: esanti ar 90 dienų laikotarpiu buvusi infekcija;
slaugos namų gyventojas; nesenas gydymas intraveniniais antibiotikais ar chemoterapijos vaistais; 30 dienų laikotarpiu
gydyta žaizda; gydymas dializėmis.
Pneumonijos etiologijos nustatymas
Pneumonijos etiologiją nustatyti yra sudėtinga, nes dažniausi VIP sukėlėjai S. pneumoniae ar H. influenzae gali būti randami iki 50 proc. sveikų suaugusiųjų nosiaryklėje. Todėl tiriamoji medžiaga, paimta iš VKT (nosies, nosiaryklės), negali būti naudojama pneumonijos etiologijai įrodyti.
Visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostika
- Klinika (kosulys, skrepliavimas, karščiavimas, krūtinės skausmas, dusulys, tachipnėja (KD>20 kartų/min.), silpnumas, sąmonės sutrikimas (vyresniems)).
- Objektyvus tyrimas
a) Plaučių auskultacija – tam tikroje plaučių srities projekcijoje girdimi smulkūs drėgni karkalai ar
krepitacija, ar lokalus kvėpavimo garso susilpnėjimas, ypač viename plautyje. Rečiau – bronchinis ar susilpnėjęs kvėpavimo garsas.
b) Plaučių perkusija – duslumas, sustiprėjęs balsinis virpėjimas, bronchofonija. - Krūtinės ląstos tiesinė ir šoninė rentgenograma
a) Pirmą ligos parą gali būti nustatoma tik lokalių plaučių piešinio pokyčių, sukeltų hiperemijos bei
perivaskulinės ir peribronchinės edemos bei infiltracijos.
b) Antrą parą išryškėja parenchiminė plaučių skilties (-ių) ar segmento (-ų) infiltracija ir plaučio šaknies reakcija.
Visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostikos kriterijai:
• naujai atsiradę apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai (karščiavimas – svarbiausias; kiti (galimi, bet
nebūtini): kosulys, skrepliavimas, dusulys, krūtinės skausmas) ir
• radiologiniai plaučių infiltracijos požymiai (pastaba: pirmąsias 48 val. nuo ligos pradžios rentgeninių plaučių infiltracijos požymių gali nebūti).
• Papildomi pneumonijos kriterijai: auskultuojant plaučius, girdėti smulkių drėgnų karkalų arba krepitacija, aptiktas patogeninis sukėlėjas, padidėjusi CRB koncentracija, leukocitozė, leukocitų formulės nuokrypis į kairę, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis.
Visuomenėje įgyta pneumonija sergančio ligonio ištyrimas stacionare
• Priekinė ir šoninė rentgenogramos (jei reikia, krūtinės KT, sonoskopija)
• Pulsoksimetrija (jei kraujo įsotinimas deguonimi <90 proc. reikia ištirti arterinio kraujo dujas)
• Svarbiausi kraujo rodikliai (leukocitų ir eritrocitų skaičius, hemoglobinas, šlapalas, kreatininas,
animotransferazės, kalis, natris, CRB, jei reikia – laktatas)
• Jei pacientas hospitalizuotas dėl nesunkios pneumonijos, mikrobiologinių tyrimų atlikti nebūtina, tačiau skreplių iškosintiems ligoniams rekomenduojama atlikti jų mikrobiologinį tyrimą (mikroskopiją ir pasėlį).
• Hospitalizuotiems pacientams, išskyrus sergančius nesunkia pneumonija, rekomenduojama atlikti kraujo pasėlį
• Pacientams, kuriems yra parapneumoninis eskudacinis pleuritas, kai skysčio kiekis >300 ml, atliktina torakocentezė ir ištirtinas pleuros skystis. Jo tepinėlis dažomas Gramo būdu bei atliekamas pasėlis. Papildomai turi būti ištirti biocheminiai pleuros skysčio rodikliai (pH, gliukozė, baltymas, LDH), atliktas citologinis tyrimas.
• Diagnozavus sunkią VIP, turi būti atliktas išsamus mikrobiologinis tyrimas, papildomai, jei reikia, ištiriant skreplių (ar bronchų sekreto, BAL skysčio ar PSB paimtos medžiagos) tepinėlį Gramo būdu ir pasėlį (esant prielaidoms – ir tepinėlį bei pasėlį dėl tuberkuliozės ir netuberkuliozinių mikobakterijų); atliekant legionelės (esant galimybei – ir pneumokoko) antigeno šlapime tyrimą. Dažniausios indikacijos atlikti bronchoskopiją ir
papildomas bronchoskopines manipuliacijas yra nesirezorbuojanti infiltracija, neveiksmingas gydymas, diferencinės diagnostikos būtinybė
Visuomenėje įgytos pneumonijos gydymo principai
• Antibiotikoterapija
• Oksigenoterapija, DPV esant KFN
• Infuzoterapija
• NVNU, esant aukštai temperatūrai arba krūtinės skausmui.
• Sunkiai sergantiems gulintiems ligoniams PE profilaktikai skiriama MMMH.
• Gretutinių ligų gydymas
VIP reikia pradėti gydyti kuo greičiau, prieš tai paėmus skreplių mikrobiologiniam tyrimui (jei pacientas jų iškosi), jei būklė sunki – ir kraujo pasėlį. Kai yra prielaidų įtarti legioneliozę ar paciento būklė sunki, ieškoma legionelės antigeno šlapime (galima tirti ir jau gydant antibiotikais).
Nesunkią VIP ambulatorinėmis sąlygomis rekomenduojama pradėti gydyti vienu geriamuoju antibiotiku, būtinai veikiančiu ir S. pneumoniae.
Sunki VIP be gretutinių veiksnių pradedama gydyti beta laktaminiu antibiotiku su makrolidu ar be jo. Nors makrolidą labai svarbu skirti esant legionelinės kilmės pneumonijai, yra nemažai duomenų, kad ir nesant šio sukėlėjo sunkios VIP gydymas tokiu deriniu veiksmingesnis už monoterapiją; tai aiškinama ir galimu uždegimą slopinančiu makrolidų poveikiu. Empirinis gydymas geriamaisiais vaistais (turi būti nukreiptas prieš S. pneumoniae)
• Pirmos eilės geriamasis antibiotikas yra amoksicilinas tinkamomis dozėmis (optimali dozė – 1 g 4 kartus per parą, bet nesunkiai pneumonijai gydyti gali būti skiriama po 1 g 3 kartus per parą).
• Makrolidai ar fluorochinolonai kaip pirmos eilės antibiotikai turėtų būti skiriami tik išimtiniais atvejais (pvz., esant įrodytai alergijai beta laktaminiams antibiotikams), nes jie svarbiausius pneumonijos sukėlėjus veikia prasčiau.
• Asmenims, sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis (lėtine obstrukcine plaučių liga, bronchektazėmis), kuriems dažnai būna paūmėjimų, gydomų antibiotikais, ir kai yra didelė beta laktamazes gaminančio H. influenzae tikimybė, pirmos eilės antibiotikas – amoksicilinas su klavulano rūgštimi (skiriama tiek, kad amoksicilino paros dozė būtų 3–4 g).
Visuomenėje įgytos pneumonijos gydymas stacionare
• Nesunkia pneumonija sergantiems, kaip ir gydant ambulatoriškai, skiriama geriamųjų antibakterinių vaistų
• Hospitalizavus sunkia VIP sergantį ligonį, gydymas turi būti pradėtas per pirmąsias 2 valandas, t. y. kai tik patvirtinama diagnozė ir paimama medžiagos mikrobiologiniam tyrimui, o intensyviosios terapijos skyriuje –per pirmąją valandą nuo paciento atvykimo.
• Ligoninėje VIP gydyti antibakterinių vaistų skiriama į veną, o paciento būklei pagerėjus (dažniausiai po 2–3 parų), nesant virškinimo trakto veiklos sutrikimų, skiriama geriamųjų antibiotikų, geriausia – tokių pačių, kurių prieš tai leista į veną. Pagerėjus sunkia VIP sergančio paciento, ypač gydyto plataus spektro rezerviniais
antibiotikais, būklei (išnykus kvėpavimo nepakankamumui, arterinei hipotenzijai, kitiems didelės mirties rizikos kriterijams), toliau gydoma siauresnio spektro antibakteriniais vaistais.
• Empirinį VIP sergančio paciento gydymą ligoninėje siūloma pradėti beta laktaminiu antibiotiku. Jei beta laktaminio antibiotiko pacientas netoleruoja, skiriamas fluorochinolonas (moksifloksacinas ar
levofloksacinas).
• Gydyti makrolidu (arba fluorochinolonu) sunkia VIP sergantį ligonį siūloma pradėti esant legionelių sukeltos infekcijos prielaidai.
Kai yra nesunki pneumonijos eiga, gydoma amoksicilinu ir ampicilinu, net jei ir serga nesunkiai LOPL. Alternatyva – II arba III kartos cefalosporinai:cefuroksimas, cefotaksimas. Esant sunkiai eigai skiriamas amoksicilinas su klavulano rūgštimi +- makrolidai (eritromicinas). Jei pneumonija sukelta legionelių, gydymas skiriamas fluorchinolonais( levofloksacinu).
Hospitalinės pneumonijos diagnostika
Įtariant HP, vertinami šie diagnostiniai požymiai:
• pulmoniniai ir (ar) sisteminiai infekcijos simptomai;
• naujai atsiradę ar ligos metu išplitę vienas ar keli infiltratai krūtinės ląstos rentgenogramoje;
• mikrobiologiniai plaučių parenchimos infekcijos požymiai.
Jei pacientas neserga sunkiomis gretutinėmis ligomis, jo būklė nesunki, HP diagnozuoti naudojami šie kriterijai:
• karščiavimas >38,3° C;
• pūlingi skrepliai ar bronchų sekretas;
• leukocitozė (>12 x 109 /l) ar leukopenija (<4 x 109
/l) periferiniame kraujyje;
• radiologiniu tyrimu (atliekant dviejų krypčių rentgenogramas) patvirtinus naujai atsiradusią ar progresuojančią plaučių infiltraciją.
Esant radiologiniams plaučių infiltracijos požymiams bei dviem iš trijų pirmųjų kriterijų, įtariama (kliniškai diagnozuojama) HP ar VSP. Įtarus HP, nedelsiant reikia paimti skreplių (jei jų iškosima) ar (ir) kraujo mėginį mikrobiologiniam tyrimui bei
nedelsiant pradėti antibakterinį gydymą. Sekreto gali būti paimama santykinai neinvaziniu (išsiurbiant kateteriu per intubacinį vamzdelį, jei skiriama DPV) arba invaziniu būdu (bronchoskopu paimant BAL skysčio ar PSB).
VSP diagnozuojama, jei, esant infiltraciniams pokyčiams, matomiems krūtinės ląstos rentgenogramoje, yra dar bent du iš išvardytų kriterijų:
1. hipotermija (t <36º C) arba hipertermija (t >38º C),
2. leukopenija (<4 x 109 /l) ar leukocitozė (>12 x 109 /l),
3. pūlingas bronchų sekretas,
4. hipoksemija.
Hospitalinės pneumonijos gydymas.
Pavyzdžiui, gydant sunkią HP ar VSP beta laktaminiais antibiotikais, svarbu kuo ilgiau išlaikyti jų koncentraciją kraujyje, viršijančią MIC. Todėl pirmenybė teikiama ne trumpalaikei, o ilgalaikei (3–4 val. trukmės) infuzijai.
Gydymas: Aminopenicilinas su beta laktamazių inhibitoriumi arba II kartos cefalosporinas
arba III kartos neantipsedomoninis cefalosporinas
arba fluorochinolonas (moksifloksacinas ar
levofloksacinas) arba neantipseudomoninis karbapenemas (ertapenemas)
Jei pacientas serga HP, kai yra rizikos veiksnių, arba sunkia vėlyvąja HP (net ir nesant kitų rizikos veiksnių) ar VSP,
labiausiai tikėtini sukėlėjai – gramneigiamos bakterijos. Jei yra keli rizikos veiksniai, didesnė pavojingų patogenų (P. aeruginosa, A. baumannii ir MRSA) tikimybė, todėl turi būti gydoma platesnio spektro antibiotiku (-ais), veikiančiu ir šiuos sukėlėjus: Antipseudomoninis penicilinas su beta laktamazių inhibitoriumi (piperacilinas su tazobaktamu) arba III kartos antipseudomoninis cefalosporinas (ceftazidimas) arba
antipsedomoninis karbapenemas su (ar be)
antipseudomoniniu aminoglikozidu ar fluorochinolonu (ciprofloksacinu ar levofloksacinu)
Šiais atvejais rekomenduojama pradėti gydyti III kartos antipseudomoniniu cefalosporinu ar antipseudomoniniu penicilinu arba karbapenemu kartu skiriant aminoglikozidą ar ciprofloksaciną ar be jų. Antibiotikų derinius, kuriuose nėra ciprofloksacino, galima papildyti vankomicinu.
PNEUMONIJA ESANT IMUNOSUPRESIJAI
Pagal pobūdį ir šaltinį infekcija еsant imunosupresijos būklei sąlyginai gali būti skiriama į šias grupes:
• Visuomenėje įgyta infekcija, kuriai būdingos tos pačios bakterijos kaip ir VIP, tačiau dažnai prasidedanti kaip
povirusinių kvėpavimo takų infekcijų tąsa.
• Hospitalinė infekcija, dažniausiai patenkanti hematogeniniu keliu (per pažeistą odą, kateterius, intubacinius
vamzdelius) ir pasireiškianti bakteriemija ar fungemija, ypač pacientams, kuriems yra neutropenija. Dažniausi
sukėlėjai – santykinai atsparios gramneigiamos bakterijos (Klebsiella pneumonia, Stenotrophomonas
maltophilia, Burkholderia cepacia ir kt.) ar grybai.
• Latentinės infekcijos reaktyvacija, kuri, esant imunosupresinei būklei, gali pasireikšti CMV, kriptokokine,
toksoplazmine ar mikobakterine infekcija.
• Aplinkos poveikio sukelta infekcija, pvz., užterštas vanduo ar oro kondicionavimo sistemos gali tapti
Legionella pneumophila ar Pseudomonas aeruginosa infekcijos šaltiniais. Per dirvožemį galima užsikrėsti Aspergillus, Nocardia ar Burkholderia padermėmis. Esant imunosupresijai, sergantys pneumonija gali nekarščiuoti, mažai skrepliuoja, todėl skreplių dažymas Gramo ar
kitais būdais gali būti neinformatyvus. Imunosupresinės būklės pacientams paprastai pneumoniją tenka gydyti ilgai, 2–3 sav. ir ilgiau. Dažniausių grybų ir virusų sukeltos pneumonijos etiotropinis gydymas:
•Aspergillus – vorikonazolis
• Candida – Nesunkios infekcijos atveju– Flukonazolis; Sunkios infekcijos atveju– Kaspofunginas arba Anidulafunginas
