4. Estomac (9 questions)

Question 1

1. Expliquer les différences de motilité entre la région proximale et la région distale de l’estomac.

Answer 1

Différences régionales de motilité s’explique par les relations entre le Vm des cellules musculaires et leur seuil de contraction ::

• fundus: accomodation (Zone réservoir → adaptation au volume des aliments sans augmentation notable de la pression intra-gastrique) et contractions toniques
  
  • V_{<strong>m -fundus</strong>} (-50mV) > seuil de contraction (-55mV) ;
  • → entrée de calcium en quantité suffisante→ contractions se produisent sans dépolarisation de la cellule → passage lent et sans mélange du bol alimentaire vers le coté distal
• pompe antrale: contractions phasiques (mélange, brassage, fragmentation, propulsion du contenu gastrique vers le pylore; mouvement de rétropulson et broyage de grosses particules); pas de contractions toniques.
  
  • V_{m - antre} (-70 mV) < seuil de contraction (-40 mV)
  • → pas d’entrée de calcium en quantité suffisante au Vm
  • → déclenchement des contractions phasiques par l’onde lente de dépolarisation (REB à aspect biphasique)

Ex : le système orthosympathique favorise l’hyperpolarisation donc diminue la contraction, mais la stimulation vagale augmente la dépolarisation ce qui favorise la contraction.

NB:

• 1/3 proximal corps gastrique → identique au fundus
• 2/3 distaux du corps gastrique → identique pompe antrale.

Question 2

2. Expliquer pourquoi les graisses solides sont plus difficiles à digérer par l’estomac.

Answer 2

La digestion est la phase qui précède et prépare l’absorption.

Elle dépend de:

1. la consistance (liquide/solide)
   
   • la vidange des liquides débute rapidement (1 phase rapide, 1 phase plus lente → feedback negatif due à distension duodénale)
   • La vidange gastrique des solides débute plus ou moins 1h après, ils sont d’abord stockés dans la partie proximale de l’estomac, puis réduits en particules 1/2= 1 à 2h)
2. la nature des aliments ingérés (Glc/Lip/Pro):
   
   • vidange glucides > protéines > lipides
   • influencé par l’osmolarité, l’acidité et la valeur calorique des aliments ingérés.

Explications de la vidange plus lente des graisses:

• graisses insolubles → restent en suspension (flottent) et forment de larges globules graisseux, la rétention intra-gastrique des lipides favorise leur émulsion.
• les lipides arrivant au niveau du duodénum favorisent la libération de CCK qui ralentit la vidange gastrique

Question 3

3. Indiquer le rôle de la pompe antrale et expliquer brièvement les mécanismes par lesquels elle exerce son action.

Answer 3

La pompe antrale se situe au niveau des 2/3 distaux du corps gastrique et de l’antre

Cette zone, rythmée sur le REB, est le siège des contractions péristaltiques circulaires distales induites par la zone pacemaker de l’estomac (1/3 moyen corps gastriques, cellules de cajal), va permettre:

• de mélanger, brasser et fragmenter le contenu gastrique en plus petites particules
• propulsion du contenu gastrique à travers le pylore.
  
  • rôle de tamis du pylore pour molécules > 2mm (butée pylore→ contraction et fermeture); les autres pénètrent dans duodénum.
• la rétropulsion des grosses particules
  
  • écrasement et broyage par contractions antrales

Ce cycle se répète (mélange avec sécrétions gastriques puis réduction mécanique) jusqu’à obtention de petites particules capables de passer le pylore.

Question 4

4. Lorsqu’un patient consulte pour de la dyspepsie, expliquer, en vous basant sur les mécanismes physiologiques, quelles mesures simples vous lui recommanderiez pour atténuer sa symptomatologie.

Answer 4

La dyspepsie regroupe un ensemble de symptômes qui se manifestent lors d’une digestion difficile (lourdeur, pesanteur gastrique, satiété précoce, nausées post prandiales…)

Afin de faciliter la digestion, le patient peut mâcher plus longtemps son repas, limiter la quantité des aliments qu’il ingère ainsi que de limiter sa consommation de lipides ( qui prolongent considérablement la vidange gastrique).

Éviter les repas abondants, solides et riches en graisses. L’accomodation permet à l’estomac d’augmenter son volume jusqu’à un certain niveau sans augmenter son volume intra-cavitaire.

Question 5

5. Citer les différentes voies de stimulation de la sécrétion acide au niveau de la cellule pariétale, en indiquant la voie prépondérante et citer les messagers intracellulaires activés par ces différentes voies.

Answer 5

La stimulation de la sécrétion acide au niveau de la cellule pariétale se fait au niveau de 3 voies de façon synergique :

1. Voie neurocrine: (Ach→ M3, cela active une protéine G (Gq) ce qui entraine une entrée de Ca2+ et donc une augmentation de concentration intra-cellulaire en calcium, stimule la sécrétion acide.

2. Voie endocrine : la gastrine se fixe sur son récepteur CCK2, augmentation de la concentration en calcium (RCPGq) stimule la sécrétion acide.

3. Voie paracrine : fixation de l’histamine sur son récepteur H2. Activation de la voie de l’AMPc via RCPGs, stimule sécrétion acide.

Parmis ces différentes voies, la voie neurocrine est prépondérante.

La stimulation de la sécrétion acide peut se faire:

• Directement : par liaison directe (Ach, gastrine, histamine) avec leurs récepteurs basolatéraux de la cellule pariétale
• Indirectement : exemple de l’axe gastrine-ECL, la gastrine et l’Ach stimulent les cellules ECL qui libèrent de l’histamine lui même ira se fixer sur son récepteur H2 de la cellule pariétale.

NB: La cellule pariétale présente aussi 2 inhibitors de la sécrétion : SST et PGE2

Question 6

6. Expliquer pourquoi les inhibiteurs de la pompe à protons (IPPs) sont des mécanismes efficaces pour inhiber la sécrétion acide gastrique.

Answer 6

Les inhibiteurs de la pompe à protons inhibent la H+/K+ ATPase (TTT RGOP et ulcères).

Ces composés sont des bases faibles dirigés vers leur cible apicale par diffusion non-ionique. Leur pKa se situe entre 4-5 et ces composés sont:

• majoritairement neutres lorsque le pH est > 4 - 5 et traversent la membrane cellulaire
• majoritairement chargés positivement (protonés) quand le pH

Par conséquent, lorsque les formes neutres atteignent l’espace luminal acide de la cellule pariétale (après avoir traversé l’épithélium grêle et les membranes basolatérale et apicale de la cellule pariétale), elles deviennent protonées à > 99% et sont piégées au niveau du compartiment où elles exercent leur action inhibitrice (par liaison covalente irréversible) sur la H+,K+-ATPase. La H+,K+- ATPase ne permet plus le passage de H+ intra-luminal, ce qui inhibe donc la sécrétion d’acide irréversiblement, et efficacement (les IPPs restants ‘‘piégés’’ au niveau apical).

Question 7

7. Citer et expliquer brièvement les différentes actions du système parasympathique au niveau gastrique, lors de la digestion.

Answer 7

Cette innervation est assurée par le système nerveux autonome, para et orthoΣ dont les effets sont opposés, et par le système nerveux entérique.

Le para sympathique via le nerf vague, a des effets coordonnés à différents niveaux :

• Stimule la sécrétion acide et des pepsinogènes.
• Stimule l’accommodation de la partie proximale de l’estomac à favorise le stockage du bol alimentaire.
• Stimule la contraction musculaire de la partie distale de l’estomac.

Favorise la progression du bol alimentaire et sa transformation en chyme par le mélange avec les sécrétions gastriques et malaxage et broyage.

Stimulation de la sécrétion acide lors d’un repas orchestré par le système parasympathique via le nerf vague qui agit :

• directement sur la cellule pariétale
• indirectement en stimulant les mécanismes stimulateurs (gastrine , histamine) et en inhibant les mécanismes inhibiteurs (SST) de la sécrétion acide.

Question 8

8. Donner l’importance de la phase céphalique de la sécrétion acide et citer, en les expliquant brièvement, les mécanismes stimulant cette phase.

Answer 8

⦿Phase I céphalique = 30 à 40 % de la sécrétion acide

Elle a lieu quand les aliments ne sont pas encore dans l’estomac et préparation de l’estomac à recevoir le bol alimentaire. (Régulation par anticipation).

La sécrétion acide est stimulée de manière directe et indirecte par le nerf vague (n.X) : la vagotomie abolit la phase céphalique.

Principe général de l’innervation : Stimulus ➡️ récepteur ➡️ voie afférente ➡️ intégration ➡️ voie efférente ➡️ cellule effectrice ➡️ effet. ​

Stimuli et récepteurs: 
(mastication, chémorécepteurs, mécano/noci/ré-cepteurs… ​​– l’hypoglycémie ​​– stimulations corticales)

​​Voies afférentes:
 afférences paraΣ provenant des cellules réceptrices gustatives et des mécanorécepteurs…

​​Intégration: noyau dorsal du vague au niveau du bulbe

​​Voies efférentes: n. X Le nerf vague (n.X) stimule la sécrétion acide par 4 mécanismes complémentaires,agissant au niveau du SNE :

1. Stimulation directe au niveau du corps gastrique et du fundus à effet vagal prépondérant. (Les neurones cholinergiques du SNE libèrent de l’Ach qui agit directement au niveau du récepteur basolatéral M3).

2. stimulation indirecte au niveau antral via la libération de gastrine. (Les neurones non cholinergiques (ou peptidergiques) du SNE libèrent, au niveau de l’antre, le GRP qui stimule la libération de la gastrine par la cellule G). la gastrine agit, par voie endocrine au niveau du récepteur basolatéral CCK2 de la cellule pariétale(→ sécrétion acide) et de la cellule ECL (→libération d’histamine).

3. stimulation indirecte au niveau des glandes gastriques à libération d’histamine. ( les neurones cholinergiques du SNE libèrent l’Ach qui stimule la libération d’histamine par les cellules ECL. l’histamine agit par voie paracrine niveau du récepteur basolatéral H2 de la cellule pariétale.

4.Inhibition de la libération de SST, au niveau antral et des glandes gastriques. (Les neurones cholineriques du SNE libèrent l’Ach qui inhibe la libéartion de SST par les cellules D).

Question 9

8”.Donner l’importance de la phase gastrique de la sécrétion acide gastrique et citer, en les expliquant brièvement, les mécanismes stimulant cette phase.

Answer 9

⦿Phase II gastrique > 50% de la sécrétion acide

Elle débute lorsque le bol alimentaire arrive dans la cavité gastrique et s’accompagne d’une augmentation marquée du flux sanguin gastrique (apport d’oxygène nécessaire aux cellules pariétales).

Phase la plus importante sur le plan quantitatif comprenant deux composantes:

1. Composante mécanique: induite par la distension de la paroi gastrique causée par les aliments ingérés et qui active les mécanorécepteurs de l’ensemble de la cavité gastrique. ➡️réflexe vago-vagal. ➡️ réflexe intrinsèque au niveau du SNE.
2. Composante chimique: La présence de protéines partiellement digérées (peptones) et d’acides aminés aromatiques au niveau antral stimule la libération de gastrine par les cellules G :
   
   • directement : chémorécepteurs sensibles aux acides aminés et peptides.
   • Indirectement : stimulation de neurones afférents du SNE qui déclenchent un réflexe intrinsèque sécérétoire, en activant les cellules G.

Les hydrates de carbone et les graisses sont de faibles stimulants de la sécrétion acide.

Question 10

9. Citer dans l’ordre et expliquer brièvement les phases efférentes qui se déroulent lors d’un épisode de vomissement.

Answer 10

1. nausées et manifestations autonomes généralisées : Pâleur par vasoconstriction cutanée, tachycardie ,sudation, et hypersalivation (pour protéger l’œsophage qui va recevoir le contenu acide l’estomac) ;
2. sensations de haut le cœur (retching) correspond aux contractions rythmées des muscles respiratoires (diaphragme et muscles intercostaux) et des muscles abdominaux , la glotte étant fermée).
3. Vomissements suite à une activation coordonnée somatique et autonome.
   
   • plusieurs minutes avant le vomissement ,suspension du REB et développement d’un mouvement antipéristaltique controlé par le SNE , au niveau de l’iléon, à la vitesse de 2-3 cm/sec, ➡️le contenu intestinal renvoyé , en 3 à 5 min vers le duodénum ➡️ distension excessive qui déclenche le vomissement ;
   • au début du vomissement , fortes contractions duodénales et gastriques,combinées à la relaxation partielle du SOI permettant au contenu gastrique d’atteindre l’œsophage.
   • Augmentation de la pression intra abdominale par la contraction du diaphragme et des muscles abdominaux et relaxation complète du SOI ➡️expulsion du contenu gastrique vers l’œsophage (les muscles intercostaux ne se contractent pas, ce qui n’augmente pas ou peu la pression intra thoracique et maintient un gradient de pression abdomino-thoracique favorable) ;
   • Relaxation du SOS ,fermeture du nasopharynx par le palais mou, r_espiration suspendue et glotte fermée_ et expulsion du contenu oesogastrique.
4. ​à la fin du vomissement , le péristaltisme oesophagien secondaire** (involontaire) **et primaire (induit par les déglutitions volontaires) élimine les sécrétions et particules résiduelles.

• EN RESUME= Le vomissement est un mécanisme réflexe coordonné par le centre du vomissement (rôle physiologique protecteur; mécanisme pathologique)*
• multiples stimulations; zone gâchette chémoreceptrice (area postrema bulbaire); déroulement stéréotypé: nausées, haut le coeur, vomissements avec mouvement antipéristaltique, péristaltisme oesophagien primaire et secondaire.*

Question 11

L’estomac comporte deux sphincters se trouvant à ses extrémités…

Answer 11

…

• le sphincter œsophagien inférieur (SOI) qui débute l’estomac et qui forme, avec le pilier crural du diaphragme, la jonction œsogastrique
• le pylore qui termine l’estomac et qui est un épaississement du muscle lisse circulaire, formant la jonction gastroduodénale

Question 12

L’estomac est doté de 3 couches musculaires lisses:

Answer 12

• longitudinale externe
• circulaire moyenne
• oblique interne

Question 13

Les glandes gastriques (oxyntiques) sont composées de cellules:

Answer 13

• pariétales (HCl)
• principales (pepsinogène)
• neuroendocrines:
  
  • ECL (histamine)
  • D (SST)
  • entérochromaffines (sérotonine, ANP)
  • A (Ghrêline)
  • P (leptine)
• PAS de cellules G

Question 14

Les glandes antrales sont composées de cellules…

Answer 14

• G (gastrine)
• D (SST)
• entérochromaffines (sérotonine, ANP)
• PAS de cellules pariétales NI ECL NI de cellules A

Question 15

L’estomac peut être séparé en plusieurs catégories de régions…

Answer 15

…

• anatomiques :
  
  • fundus
  • corps gastrique
  • antre
• motrices :
  
  • contractions toniques (région proximale = fundus + 1/3 prox corps)
  • contraction phastiques (région distale = 2/3 distaux corps + antre) =pompe antrale
• sécrétrices :
  
  • proximale exocrine, acido-sécrétante (80% estomac = fundus + corps gastrique)
  • distale endocrine, gastrino-sécrétante (20% estomac = antre)

Question 16

La zone pacemaker de l’estomac se trouve au niveau…

Answer 16

… de la grande courbure.

Question 17

L’estomac est le siège (en dehors des repas) de CMMI (complexes moteurs migrants inter-digestifs) qui sont des …

Answer 17

…cycles de contractions migrant à la vitesse de 5 cm/min et se répétant toutes les 90 minutes.

Immédiatements abolis par l’ingestion alimentaire.

Question 18

Le pylore forme la jonction …

Answer 18

… gastro-duodénale

épaississement du muscle lisse circulaire dont le tonus résulte de la _balance entre les stimulations excitatrices et inhibitrices (reflexe vago-vagal et intrinsèque) _;

zone musculaire indépendante quasi fermée par contraction toniques ( => rôle de tamis permettant le passage de petites particules (

s’ouvre lors des complexes moteurs migrants interdigestifs (CCMI);

pas de REB

Question 19

La vidange gastrique est finement régulée par …

Answer 19

…

la mise en jeu de boucle de rétrocontrôle négatif (voies hormonales et neuronales) → arrivée coordonée du chyme au niveau du duodénum

La vidange dépend de la nature (consistance et composition) des aliments ingérés:

• liquides> solides
• glucides > protéines > lipides

Question 20

Le peptide YY et le GLP-1 dont la libération est stimulée par la présence au niveau de l’iléon, vont agir sur la vidange gastrique en…

Answer 20

… l’inhibant.

= Frein iléal à la vidange gastrique.

! Explique la dyspepsie en cas de ttt par incrétinomimétiques et gliptine !

Question 21

Le suc gastrique (± 2L/J) est un liquide (tonicité)…

Answer 21

… isotonique

dont la composition ionique dépend du débit sécrétoire, il est constitué par les sécrétions hydro-électrolytiques (HE); inorganiques (HCl et NaHCO₃); et sécrétions organiques (pepsine, Facteur Intrinsèque, mucus, lipase gastrique).

Question 22

La sécrétion acide d’HCl se fait par les cellules…

Answer 22

… pariétales (via).

La driving force de la sécrétion de HCl est le transport actif apical de H+ , assuré par la K+,H+-ATPase. Il s’agit d’un transport électroneutre, l’extrusion de H+ étant couplée à l’entrée de K+

L’échangeur basolatéral HCO3 - /Cl- (AE2) permet de maintenir constant le pH intracellulaire et la sortie basolatérale de HCO₃ ^- génère une alcalinisation du sang veineux lorsque la sécrétion acide est stimulée (= alkaline tide).

Question 23

L’inhibiteur majeur de la sécrétion acide est;;;

Answer 23

… la SST

exemple de redondance fonctionnelle, puisque inhibiteur directs et indirects.

NB: PGE2 agit de la même manière → également directement (voie Juxtacrine via Rc EP3) et indirectement (Juxtacrine sur cellules G et ECL)

Question 24

La régulation de la sécrétion acide durant la prise d’un repas peut être caractérisée par 3 phases consécutives qui sont étroitement coordonnées :

Answer 24

1. Phase céphalique (30-40% de la sécrétion acide)
   
   • débute alors que les aliments ne sont pas encore dans l’estomac et prépare l’estomac à recevoir le bol alimentaire.
   • phase abolie par vagotomie (puisque sécrétion acide stimulée de manière directe et indirecte par n vague)
2. Phase gastrique. (>50% de la sécrétion acide)
   
   • composante mécanique (distension gastrique → reflexe vago-vagal + intrisèque du SNE)
   • composante chimique → secretion de gastrine (si présence protéines/ AA aro) directe ou indirecte.
3. Phase intestinale (< 10% de la sécrétion acide)

Question 25

Effets du nerf vague, principal acteur de la phase céphalique

Answer 25

Le nerf vague stimule la sécrétion acide par 4 mécanismes complémentaires en agissant au niveau du SNE:

1. stimulation directe au niveau proximal de l’estomac → effet vagal prépondérant
2. stimulation indirecte au niveau antral → libération de gastrine
3. stimulation indirecte au niveau des glandes gastriques → libération d’histamine
4. inhibition de la libération de SST, au niveau antral et des glandes gastriques.

Question 26

La gastrine libérée par les cellules G à la suite d’un repas riche en protéines à comme rôle de …

Answer 26

…

Stimuler la sécrétion acide, principalement de façon indirecte par la libération d’histamine (Axe Gastrine-Histamine → stimule cellule ECL)

Gastrine:

• action stimulatrice:
  
  • sécrétion (gastrique acide, pancréatique, biliaire, insuline)
  • motilité (intestinale, contraction vesiculaire, P° du SOI)
  • trophique (muq gastrique, grêle, colique, pancréatique)
• action inhibitrice (motilité: vidange gastrique)

Question 27

Le faible niveau de sécrétion gastrique acide en absence de stimulation est lié…

Answer 27

… à l’effet inhibiteur de la SST qui prédomine.

Question 28

EN RESUME La sécrétion du pepsinogène (proenzyme appartenant aux aspartate protéases) par la cellule principale

Answer 28

…

• relation étroite entre sécrétion acide) … et sécrétion des pepsinogènes → para∑ (n. X) stimulateur majeur (voie neuronale; M3; voie de la PLC)
• exocytose et activation en pepsines:
  
  • = endopeptidases (activation des pepsines par phénomènes d’autocatalyse)
  • réalisant une digestion incomplète des protéines en peptones

Question 29

EN RESUME Barrière muqueuse protectrice est formée par..

Answer 29

… les sécrétions de mucus de NaHCO₃ des cellules muqueuses et par les jonctions sérrées de l’épithélium gastrique.

Question 30

Le rôle du mucus insoluble est de maintenir…

Answer 30

… un pH neutre aux abords immédiats de la membrane apicale des cellules muqueuses (microclimat alcalin→ protégeant épithélium gastrique) en ralentissant la diffusion des H+ et pepsine (barrière muqueuse) .

Les cholinergiques et les PGE₂ favorisent la sécrétion de mucus.

NB: le mucus soluble permet la lubrification du chyme.

Physiopathologie: Les AINS bloquent synthèse prostaglandine (or PGE₂ effet inhibiteur sur la sécrétion acide pariétale). et induisent la diminution de la sécrétion de mucus.

Question 31

EN RESUME La maladie ulcéreuse (ulcères gastriques et duodénaux)

se développe si…

Answer 31

… présence d’acide et pepsines + facteurs favorisants

→ déséquilibre entre les facteurs d’agression (acide, pepsine, hélicobacter pylori, AINS) et les facteurs de protection (mucus et HCO₃^-) avec agression > protection

De manière générale:

• hélicobacter pylori favorise ulcères gastro-duodénaux
• AINS favorisent ulcères gastriques

Question 32

Helicobacter pylori est une bactérie gram…

Answer 32

… négative

Pratique clinique= Test respiratoire à l’urée

TTT= trithérapie per os de 10 jours : IPP + 2AB (et arrêt complet AINS)

+ continuer IPP pendant plusieurs semaines

Question 33

Le facteur intrinsèque est une mucoprotéine sécrétée par les cellules pariétales dont le rôle est…

Answer 33

…. de favoriser l’absorption iléale de la vitamine B12 (complexe FI - B12)

Physiopath: déficit sécrétion FI = hypovitaminose B12 => anémie mégaloblastique de Biermer…

Question 34

Expliquez l’importance du nerf vague dans le phénomène d’accomodation et les effets physiopathologiques en cas de vagotomie.

Answer 34

L’accomodation est la capacité de l’estomac à adapter son volume à la quantité d’aliments ingérés, sans augmentation notable de la pression intra-gastrique.

Le phénomène d’accomodation est déclenché par deux phénomènes:

• Reflexe intrisèque: mécanorécepteurs gastriques stimulés par la distension de la partie proxmiale de la cavité gastrique
• réflexe vago-vagal: également déclenché par la distension duodénale et la libération de CCK => informations afférentes vers noyau dorsal du vague.

Une inhibition du système parasympathique par vagotomie va induire:

• augmentation de la pression intra-gastrique significative pour des petits volumes d’aliments ingérés
• sensation de réplétion précoce (dyspepsie)