4. Doenças Venosas Flashcards
Quais as características do sistema venoso superficial dos membros inferiores?
- Composto pelas veias safena magna, parva e suas tributárias.
- Responsável por 10% da drenagem venosa dos membros inferiores.
- Se comunicam com o sistema profundo por meio de perfurantes e pela crossa da safena, que desenboca na veia femoral.
- Próximas da pele e do subcutâneo.
Quais as características do sistema venoso profundo dos membros inferiores?
- Composto pelas veias femorais, poplíteas e tibiais.
- Responsável por 90% da drenagem venosa dos membros inferiores.
- Drenam diretamente para as veias ilíacas.
- Próximos a ossos e tendões.
Quais as características da insuficiência venosa crônica?
- Dilatação e das veias com incompetência de suas válvulas, causando refluxo e congestão.
- Decorre da perda de elastina das veias e substituição por colágeno.
- Muito prevalente na população (80%).
- Mais comum em mulheres em uso de anticoncepcionais.
- A insuficiência venosa leva a edema, lesões na pele e úlceras (principalmente no maleolo medial).
Quis os fatores de risco da insuficiência venosa crônica?
- Genética (principal).
- Idade avançada.
- Sexo feminino.
- Hiperestrogenismo.
- Obesidade.
- Tabagismo.
- Longos períodos em pé o sentado.
Qual o quadro clínico da insuficiência venosa crônica?
- Dor em peso nos membros inferiores, principalmente no final do dia.
- Varizes visíveis.
- Edema e infiltração subcutânea.
- Dermatite ocre (depósito de hemossiderina).
- Úlceras (maléolo medial, fundo granulado e bem perfundidas).
Qual a classificação C (clínica) do CEAP da insuficiência venosa crônica?
- C0: sintomas sem varizes aparentes.
- C1: teleangectasias < 1mm.
- C2: veias varicosas > 3mm.
- C3: ed3ma.
- C4: dermatite ocre (a) e lipodermoesclerose (b).
- C5: úlcera cicatrizada.
- C6: úlcera ativa.
Quais os outros ítens da classificação CEAP na insuficiência venosa crônica?
- E (etiologia): congênita (c), primária (p) ou secundária (s) (ex.: trauma, TVP).
- A (anatomia): superficiais (s), profundas (d) e/ou perfurantes (p).
- P (patofisiologia): refluxo (r) e/ou obstrução (o).
Obs.: dessa forma, uma classificação CEAP de um paciente com edema, varizes de veias profundas e sem fatores causais é C3 Ep Ad Pr
Quais os achados ultrassonográficos da insuficiência venosa crônica?
- Refluxo > 500ms (se veia superficial ou perfurante) ou > 1000ms (se veia profunda) após manobra de valsalva.
- Aumento do diâmetro do vaso (menos confiável).
Qual o tratamento da insuficiência venosa crônica?
- C0: clínico (meia elástica, atividade física e perda de peso).
- C1: escleroterapia (glicose ou polidocanol), CLaCS (criolases), etc.
- C2, C3, C4 e C5: cirurgia (ressecção das varizes com ou sem safenectomia).
- C6: cirurgia + tratamento da ferida (ex.: curativo compressivo, bota de Unna).
Obs.: a presença de ulcera ativa não contraindica a cirurgia, mesmo antes do seu fechamento.
Obs.2: isquemia de membros inferiores é CONTRAINDICAÇÃO de cirurgia de varizes e uso de meias compressivas.
Quais as técnicas cirurgicas de safenectomia na insuficiência venosa crônica?
- Termoablação (escolha): melhor resultado estético e menos dor pós-operatória, mas maior custo e recidiva.
- Fleboextração: pior resultado estético e mais dor pós-operatória, mas menor custo e recidiva.
- Escleroterapia com polidocanol a 3%: altas taxas de falha e hiperpigmentação cutânea.
Obs.: a fleboextração pode levar a lesão do nervo safeno (parestesia na face medial da perna e tornozelo).
Quais as características da trombose venosa pronfunda?
- Trombose do sistema venoso profundo dos membros inferiores.
- Ocorre em pacientes com a tríade de Virachow.
- Pode evoluir com tromboembolismo pulmonar.
Qual o quadro clínico da trombose venosa pronfunda?
- Dor em membro inferior.
- Edema unilateral.
- Sinal de Homans (patognomônico): dor a dorsiflexão do pé.
- Sinal da Bandeira: pouca mobilidade da panturrilha.
Qual o escore de Wells para trombose venosa pronfunda?
TROMBOSE
- Trauma cirúrgico < 4 semanas ou repouso prolongado.
- Rede colateral superficial visível
- Outra perna normal (assimetria de membros).
- Membro doloroso.
- Batata (panturrilha) inchada > 3cm do que a outra perna.
- Oncologia (câncer ativo ou tratado < 6 meses).
- Sensibilidade ou motricidade alterada (paresia e prestesia).
- Edema em toda a perna.
Obs.: cada item vale 1 ponto.
Qual a conduta de acordo com o escore de Wells na trombose venosa pronfunda?
- Escore > ou = 2 (alta probabilidade): solicitar USG doppler venoso.
- Escore < 2 (baixa probabilidade): solicitar D-dímero. Se negativo, TVP DESCARTADA (se positivo, solicitar USG doppler venoso).
Obs.: se paciente de alta probabilidade e USG negativo, repetir exame em 24 a 48h.
Quais os achados do USG doppler na trombose venosa pronfunda?
- Perda da compressibilidade da veia (principal).
- Ausência de fluxo ou fluxo linear (não altera com a respiração).
- Visualização do trombo no interior do vaso.
Qual o tratamento da trombose venosa pronfunda?
- Anticoagulação por > 3 meses (6 meses se fatores de risco).
- Se pacientes com quadros recidivantes ou sem causa aparente, anticoagular por tempo indeterminado.
Quais as drogas anticoagulantes na trombose venosa pronfunda?
- Rivaroxabana (escolha): 15mg de 12/12h por 21 dias e depois 20mg por dia (não usar se ClCr < 30 ou cirróticos Child B e C).
- Dabigatrana: pode ser removido na hemodiálise e possui antídoto (idarucizumab).
- Varfarina: pacientes com válvula cardíaca metálica.
- HBPM 1mg/kg/dia de 12/12h: gestantes.
- HNF 5000ui de 12/12h: insuficiência renal, risco de sangramento, obesos ou instabilidade hemodinâmica (acompanhar TTPA).
- Fondaparinux: insuficiência renal ou HIT.
Obs.: a HNF inibe a antitrombina III, enquanto a HBPM inibe o fator Xa.
Quais as indicações de filtro de veia cava inferior na trombose venosa pronfunda?
- Pacientes com contraindicação à anticoagulação (ex.: sangramento ativo).
- Persistência da TVP na vigência de anticoagulação.
- AVC hemorrágico prévio.
- Neurocirurgia recente.
- Tumor de sistema nervoso central (exceto meningioma).
Obs.: pode causar hematoma no sítio de punção (principal) e trombose do sistema cava.
Quais as características da trombocitopenia induzida por heparina (HIT)?
- Ocorre 5 a 10 dias após o início da administração.
- Mais comum na HNF, mas pode ocorrer também com o uso de HBPM.
- Causa plaquetopenia, sangramentos e formação de trombos arteriais e venosos por mecanismo auto-imune.
- Suspender heparina e iniciar fondaparinux.
Quais as características da síndrome pós-trombótica?
- Insuficiência venosa crônica secundaria a um episódio de trombose.
- Mais comum em tromboses extensas, trombos no território iliacofemoral e com tratamento inadequado ou postergado
- Tratamento clínico (meias de compressão, atividade física, etc).
Quais as características da flegmasia cerulea dolens?
- Trombose difusa do segmento iliaco-femoral, levando a edema intenso doloroso COM cianose.
- Causa aumento da pressão capilar, levando a isquemia.
- Risco de necrose do membro.
- Tratar com anticoagulação, trombectomia mecanica ou fibrinólise local.
Quais as características da tromboflebite superficial ascendente
- Trombose de uma veia superficial.
- Causa dor, endurecimento e sinais flogísticos no trajeto da veia acometida.
- Baixo risco de embolia pulmonar.
- Tratar com anti-inflamatórios e compressas quentes.
Quais as características da síndrome de May-Thurner (Cockett)?
- Compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita.
- Causa edema assimétrico crônico e congestão da perna esquerda.
- Pode causar trombose venosa profunda.
Como é o diagnóstico da síndrome de May-Thurner?
- Flebografia.
- Ultrassom intravascular.
Qual o tratamento da síndrome de May-Thurner?
- Tratamento clínico.
- Angioplastia com stent (se episódio de trombose).
Quais as características da síndrome de Nutcracker?
- Compressão da veia renal esquerda pela aorta e mesentérica superior.
- Mais comum em pacientes magros e longilineos.
- Causa varizes pélvicas, varicocele e hematúria (principalmente aos esforços)
Como é o diagnóstico da síndrome de Nutcracker?
- Flebografia.
- Ultrassom intravascular.
Qual o tratamento da síndrome de Nutcracker?
- Angioplastia da veia renal esquerda.
- Embolização ou derivação da veia gonadal esquerda.
Qual a conduda no acidente cumarínico?
- INR < 5: reduzir dose da varfarina.
- INR > 5: suspender varfarina.
- INR > 10: suspender varfarina + vitamina K (fitometadiona) oral.
Obs.: na presença de sangramento ou cirurgia de urgência, susperder varfarina + vitamina K parenteral + plasma fresco congelado ou criopreciptado.
Qual as características da flegmasia alba dolens
- Trombose venosa extensa do territorio iliaco-femoral.
- Causa edema doloroso SEM cianose do membro afetado.
- Pode causar redução do fluxo arterial por vasoespasmo.
- Tratar com heparinização plena, posição de Trendelenburg e analgesia.
Quais as indicações de anticoagulação na tromboflebite superficia ascensente?
- Proximidade do sistema venoso profundo (ex.: crossa da safena e da cefálica).
- Terço proximal das veias safena magna e parva.
- Trombo > 5cm de extensão e fatores de risco (idade > 65 anos, neoplasia, TVP prévio, etc).
Quais as características da síndrome de Lemierre?
- Tromboflebite séptica da veia jugular interna decorrente de infecçõess na orofaringe.
- Ocorre pela bactéria anaeróbia gram-negativa Fusobacterium necrophorum, que invade o espaço faríngeo e a veia.
- Pode causar febre, cervivalgia, trismo, dispneia (embolia septica pulmonar) e mediastinite.
- Diagnosticada por exames de imagem com trombo na veia jugular externa.
- Tratar com antibióticos e drenagem de coleções.
Quais as principais drogas antiagregantes?
- Inibidores da COX-1: AAS.
- Inibidores do receptor ADP: clopidogrel e prasugrel.
- Triazolopirimidina: ticagrelor.
- Inibidor da glicoproteina IIb/IIIa: abciximab.
Quais as características do tromboembolismo pulmonar (TEP)?
- Obstrução de ramos da artéria pulmonar por êmbolos.
- Terceira causa de morte por evento cardiovascular.
- O principal de origem dos trombos venosos são os MEMBROS INFERIORES.
Obs.: doppler de membros inferiores negativo para TVP NÃO descarta TEP (o embolo pode ter vindo de outro lugar).
Qual o quadro clínico do tromboembolismo pulmonar (TEP)?
- Dispneia.
- Dor torácica.
- Hemoptise.
- Sinais de TVP.
- Hipotensão (TEP maciço).
Obs.: se suspeita de TEP e TVP visualizada no doppler de membros inferiores, o tratamento está autorizado.
Quais os ítens do score de Wells no tromboembolismo pulmonar (TEP)?
EMBOLIA
- Evento prévio de TVP/TEP (1,5).
- Malignidade ativa (1,0)
- Batata inchada/TVP (3,0)
- Outro diagnóstico improvável (3,0).
- Lung bleeding/hemoptise (1,5).
- Imobilização nas últimas 4 semanas (1,5).
- Alta FC > 100 (1,0).
Qual a conduta de acordo com score de Wells no tromboembolismo pulmonar (TEP)?
- Baixo risco (0-1): solicitar D-dímero.
- Médio e alto risco (> 2) OU D-dímero > 1000: solicitar exames de imagem.
Obs.: D-dímero < 1000 em pacientes de baixo risco DESCARTA TEP (médio e alto risco NÃO)!
Quais os exames de imagem no tromboembolismo pulmonar (TEP)?
- Angio-TC: visualização dos trombos.
- Cintilografia pulmonar: área de infarto pulmonar.
- Arteriografia pulmonar (padrão-ouro): falha de enchimento.
Obs.: caso qualquer um desses exames der negativo, o diagnostico de TEP está DESCARTADO.
Qual a conduta no tromboembolismo pulmonar (TEP)?
- Paciente estável: anticoagulação ou filtro de veia cava (se contraindicação).
- Paciente instável: trombólise ou trombectomia.
