3. Estenose Carotídea

Question 1

Quais as características da estenose carotídea?

Answer 1

• Mais comum em homens > 80 anos.
• Ocorre na carótida interna e bifucarção das carótidas.
• Estenoses apresentam repercussão hemodinamica quando > 50% da luz do vaso.
• Baixa prevalência na população (sem screening).
• Pode causar infarto cerebral por hipofluxo ou ateroembolismo (principal).

Question 2

Qual o exame diagnóstico da estenose carotídea?

Answer 2

USG DOPPLER

• Estenose de 50%: velocidade > 125cm/s.
• Estenose de 70%: velocidade > 230cm/s.

Obs.: o exame deve ser solicitado apenas para pacientes com alto risco cardiovascular e doença aterosclerótica manifesta em outros órgãos (ex.: angina estável).

Question 3

Qual o tratamento da estenose carotídea assintomática?

Answer 3

• AAS + estatina.
• Controle das comorbidades e dos fatores de risco.

Question 4

Quais as indicações de cirurgia na estenose carotídea assintomática?

Answer 4

• Estenose > 70%.
• Antes de transplantes ou revascularizações miocárdicas.

Obs.: para planejamento cirúrgico, deve-se solicitar uma angio-TC para estudo anatômico da carótida.

Question 5

Quais as características da endarterectomia no tratamento cirúrgico da estenose carotídea assintomática?

Answer 5

• Retirada da placa aterosclerótica por meio de cervicotomia.
• Cirurgia de maior porte.
• MENOR risco de AVC intra-operatório (shunt carotídeo).
• Indicada para pacientes hígidos e de baixo risco cardiovascular.

Obs.: é contraindicada em pacientes com baixo performace status e pescoço hostil (irradiado, cirurgia prévia ou traqueostomia).

Question 6

Quais as características da angioplastia no tratamento cirúrgico da estenose carotídea assintomática?

Answer 6

• Procedimento endovascular com colocação de stent.
• Menor risco cirúrgico e cardiovascular.
• MAIOR risco de AVC no intra-operatório, mesmo com filtro (guia tem que atravessar a placa).
• Indicada para pacientes com multiplas comorbidades (ex.: ICC, DPOC) e baixo performace status.

Obs.: é contraindicada em variações anatômicas (ex.: arco bovino), oclusões do território ilíaco (via de acesso) e calcificações do arco aórtico (risco de ateroembolismo).

Question 7

Qual o quadro clínico da estenose carotídea sintomática?

Answer 7

• Ataque isquêmico transitório.
• Amaurose fugaz (artéria oftalmica).
• Acidente vascular encefálico.

Obs.: o quadro clínico é CONTRALATERAL à carótida afetada (exceto a amaurose, que afeta a retina, e não o cérebro).

Question 8

Qual a indicação de cirurgia na estenose carotídea sintomática?

Answer 8

Sempre (independente do tamanho da placa)!

Obs.: idealmente, operar o paciente nos primeiros 14 dias após os sintomas.

Question 9

Qual a cirurgia na estenose carotídea sintomática?

Answer 9

• Endarterectomia (escolha).
• Angioplastia (2ª opção).

Obs.: caso haja obstrução carotídea bilateral, operar primeiro a sintomática (NÃO operar as duas simultaneamente).

Question 10

Qual a conduta na oclusão carotídea?

Answer 10

• Geralmente é crônico.
• Tratamento CLÍNICO (não operar).

Obs.: a oclusão carotídea AGUDA ocorre no pós-operatório imediato da endarterectomia, com o paciente desenvolvendo confusão mental e déficit neurológico súbito.

Question 11

Quais os nervos que podem ser lesados na endarterectomia de carotida?

Answer 11

• Hipoglosso (principal): paralisia da lingua.
• Facial (ramo mandibular): desvio da rima labial.
• Vago (ramo laríngeo): rouquidão.
• Glossofaringeo: alteração nos barorreceptores carotídeos.

Question 12

Quais as características do roubo vascular?

Answer 12

• Inversão do fluxo em um vaso
• Decorre de oclusões ou estenoses extensas.
• O principal vaso obstruido que desencadeia roubo é a artéria subclávia.
• Afeta as artérias vertebrais ou mamárias (torácica interna).

Question 13

Quais as características do roubo da vertebral?

Answer 13

• Inversão de fluxo na artéria vertebral.
• Desencadeada por movimento do membro superior.
• Pode causar sintomas neurológicos de circulação posterior (vertigem, ataxia, visão turva, etc).
• Identificado por fluxo negativo no doppler.

Question 14

Quais as características do roubo da mamária?

Answer 14

• Inversão de fluxo da artéria torácica interna.
• Desencadeada por movimentação do membro superior esquerdo.
• Em pacientes submetidos a revascularização miocárdica com ponte de mamária, causa angina.

Question 15

Qual o tratamento do roubo vascular?

Answer 15

• Assintomáticos: conservador.
• Sintomáticos: revascularização de subclávia endovascular ou por enxerto (ex.: carotídeo ou safeno).