36. Ginecologia, ostetricia Flashcards
Fisiologia della gravidanza
CARDIO: ipotensione in posizione supina per compressione uterina di VC e AO (mettere laterale), si hanno anche
+ V ematico, FE, FC, GC, resistenze polm, ipertrovia VS
- ematocrito, resistenze periferiche
= pressione venosa centrale
RESP: edema x congestione capillari (+ Mallampati), elevazione diaframma, minor affinità di Hb a O2,
+ FR, PaO2, consumo O2, VC
- CPT, bicarbonati, compliance totale, CFR
URINARIO: aumenta VFG, glicosuria 1-10g/die, proteinuria
SNC: - liquido cerebrospinale, + P epidurale, si riduce del 40% la necessità di anestetici locali e alogenati
GASTRO: reflusso (progesterone), + P vena porta (compressione VCI), varici esofagee
EMO: trombocitopenia, leucocitosi, ipoalbuminemia da diluizione
Placenta, flusso e farmaci
P: 500g
D: 20cm
spessore: 4-6cm
funzioni: scambi O2-CO2, diffusione acqua elettroliti, glucosio, Fe, Ca, aa, lipidi, IgG, produzione estrogeni, progesterone, bHCG, alfa fetoproteina
Flusso ematico uterino: 10% della GC (500ml), diminuisce durante contrazioni, ipotensione, ipocapnia, alogenati, tiopentale, catecolamine, nicardpina, nifedipina mentre non è influenzato da propofol, efedrina, fenilefrina, MgSO4
Passano la placenta: tiopentale, propofol, ketamina, oppioidi, alogenati
Non passano: curari, fenilefrina, neostigmina, eparina BPM, insulina,
Passano senza dare problemi: ondasensetron, metoclopramide, metformina, atropina, clonidina, esmololo
Parto vaginale
Induzione: dilatazione utero, aumento sens ossitocina, prostaglandine
Fase 1: da inizio travaglio a dilatazione completa con appianamento cervice 8-12h (contrazioni da sist simpatico T10-L1, fase latente lenta poi fase attiva veloce)
Fase 2: fino all’espulsione del bambino (15-120 min)
Fase 3: espulsione placenta (15-30 min)
Fase 4: stabilizzazione parametri vitali (2h)
Perdite ematiche: circa 400-500ml
Posizione podalica: tentativo di rivolgimento manuale favorito da anestesia subaracnoidea o epidurale, parto podalico deve essere preceduto da TC pelvica e inserimento di catetere epidurale (x facilitare eventuale cesareo)
GC: incrementa durante il parto per contrazione e dopo per ritrazione utero da cui si riversa sangue in circolo
Contrazioni premature: 4 ogni 20m o 8 ogni 60m + cambiamento cervice, causate da infezioni, emorragia uterina, polidramnios, gemelli, si usano agenti tocolitici
- MgSO4 4-6mg in bolo
- nifedipina (ca-ant) 20-30mg ogni 4-8h
- indometacina (FANS) 25mg ogni 4-6h
- atosiban (infusione continua)
Monitoraggio fetale (cardiotocogramma)
FCF: FC fetale, 120-160 bpm, + febbre ipossia ipertiroidismo materno beta agonisti, - ipotermia ipossia beta bloccanti anestetici locali
Shouldering: acc+dec+acc (fisiologiche)
Overshooting: dec + acc (senza prima acc, dovuta a ipossia)
Norm + acc + norm: dopo contrazione indica benessere
Dec precoci: durante contrazione x compressione testa fetale
Dec tardive: dopo contrazione indica insuff uteroplacentare
Dec variabili: compressione cordone
Contrazioni: ogni 3m in dilatazione, ogni 2m in espulsione, durano 60s, intensità 45-60mmHg
pH fetale > 7,25
Patologie materne
MORTALITà MATERNA: per emorragia, eclampsia, embolia polmonare e da liquido amniotico; a causa dell’aumento dei cesarei
DIABETE GESTAZIONALE: glic>125 dalla 24°SG, associata ad obesità, età materna, storia familiare; comporta macrosomia, malformazioni fetali, ARDS, aborto, parto pretermine; indicato cesareo se > 4,250Kg
PRE-ECLAMPSIA: ipertensione + proteinuria, IRA (oliguria), EPA; FR sono IPT, obesità, trombofilia, primipara, idrope; comporta ipovolemia, + sens catecolamine, edema polmonare, edema mani volto arti, cefalea, convulsioni, disfunzione epatica, trombocitopenia, proteinuria, - VFG, + peso corporeo, agitazione, EE (+ trans, uricemia, proteinuria, ematocrito, trombocitopenia), sd HELLP (emolisi + ipertrans, trombocitopenia); terapia antipertensiva (nicardipina 8-15mg/h, labetalolo 20-160mg/h), prednisone (1mg/kg/die se trombocitopenia), monitoraggio emocromo e coagulazione.
ECLAMPSIA: con convulsioni, terapia con magnesio 2-4g EV o tiopentale 50-100mg EV, diazepam 2,5-5mg EV, midazolam 1-2mg EV + estrazione immediata feto. X anestesista: attenzione alla coagulazione, adrenalina peggiora IPT, possibile induzione con fentanyl 3-5ug/kg EV, o remifentnil 0,5-1ug/kg EV bolo
CEFALEA POST PARTUM: tensiva da affaticamento, da emicrania, pre-eclampsia (da IPT), da puntura durale (rara), ematoma subdurale, ESA (dolore intenso + sd meningea)
ALLOIMMUNIZZAZIONE: incompatibilità ABO (raramente causa anemia), Rh (somm anti D entro 72h dal parto o dall 28°SG)
EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO: passaggio liquido amniotico nel sangue durante in travaglio, comporta shock cardiogeno dx (+ post carico), shock emorragico (per CID), shock settico, si ha ipotensione, alt coscienza e arresto CV, alta mortalità materna (30-60%) e fetale (fino a 80%); tp: rianimazione CV, amine, emazie + piastrine (se CID), se shock refrattario si usano contropulsatore e ECMO; FR: età materna, placenta previa o distacco, pre-eclampsia, macrosomia
EMORRAGIA IN GRAVIDANZA: 1° trimestre, pre-, peri- e post- partum; da aborto, gravidanza ectopica, polipi, placenta preva, rottura placenta, rottura uterina, vasa previa (pre e peri), atonia uterina, ritenzione placenta, coagulopatie, placenta accreta / increta / percreta (post); tp: catetere venoso, intubazione, emoderivati (1 emazie + 1 plasma), ossitocina x atonia (5UI poi 10-20 U in 2h), fibrinogeno (2g), fattori coagulazione (20UI/kg)
Partoanalgesia
ANALGESIA PERIDURALE:
- EE: test coagulazione
- Controindicazioni: infezione sito puntura, sepsi, coagulopatie
- Inserimento tra L3-4 o L4-5, attendere se c’è contrazione in atto, infusione continua di ropivacaina, bupivacaina (AL),fentanyl,
- PCEA: analgesia controllata dalla pz, + PIEB boli programmati, meno farmaco e più controllo del dolore; si usano ropivacaina 0,1%+sufentanil0,2ug/ml 20ml carico + boli da 5ml ogni 15m oppure bupivacaina 0,0625%+fentanyl ug/ml 8ml carico + boli da 5ml ogni 15m
ANALGESIA SPINO-PERIDURALE: effetto rapido (2-3m), no blocchi motori, durata limitata (120m), durante l’induzione al travaglio o per travaglio avanzato, si usano sufentanil 2,5-5ug o fentanyl 15-20ug con bupivacaina 2,5mg
PCA ENDOVENOSA CON OPPIOIDI: se controindicata epidurale, con O2 durante travaglio, presenta pediatra, naloxone 0,2mg nel neonato, 50/50 O2 e NO2 nell’ultima parte di travaglio per sollievo dolore; si usano
- fentanyl 50ug carico, 20-25ug bolo, max 150ug/h
- sufentanil 5ug carico, 2,5-5ug bolo, max 15ug/h
- remifentanil no carico, boli 10-20ug, refrattario 2m
- nalbufina bolo 3mg, refrattario 10m
Parto cesareo
CON EPIDURALE:
CON SUBARACNOIDEA:
Sterilizzazione post partum
Chirurgia in gravidanza
Chirurgia fetale
Procedura EXIT
