345 : Tumeurs de la prostate

Question 1

Facteurs de risque de cancer de la prostate (5)

Answer 1

• âge
• ethnicité : noir > caucasien > asiatique
• ATCD familiaux
• Mutations de BRCA2
• Habitudes alimentaires

Question 2

Score de Gleason
1/ Intérêt
2/ Etablissement : Quel est le score ? A partir de quel seuil, parle-t-on de cancer de la prostate ?
3/ Différents grades

Answer 2

1/ Etablit le score pronostic de la tumeur
2/ Selon la différenciation de la T (de 1 à 5) Kc si > 3
a) Sur les biopsies : le score le plus représenté et le score le + élevé
b) Sur les prostatectomies : les scores les plus représentés
3/
1 (6) : Le meilleur pronostic (le plus différencié)
2 (3+4)
3 (4+3)
4 (8)
5 (9 et 10) : Le moins bon pronostic (le moins différencié)

Question 3

Seuil de positivité et utilité du PSA (3 situations)

Answer 3

> 4 ng/ml mais augmente avec l’âge et avec toutes les pathologies prostatiques
Utilité :
1/ Dépistage : si suspicion de Kc, un rapport PSA libre / PSA total bas est en faveur d’un Kc et indique une biopsie.
2/ Suivi après traitement local
3/ Réponse à l’hormonothérapie

Question 4

Bilan d’extension d’un cancer selon son pronostic

Answer 4

1/ Tumeur de bon pronostic
IRM multi-paramétrique de la prostate (recherche d’extension locale
2/ Tumeur de pronostic intermédiaire ou mauvais :
Scintigraphie osseuse + TDM TAP
ou TEP-choline (plus sensible)

Question 5

Classification pTNM

Answer 5

T1 : On ne palpe pas le cancer
T2 : On palpe le cancer
- T2a : moins de la moitié d'un lobe
- T2b : plus de la moitié d'un lobe
- T2c : atteinte des 2 lobes
T3 : Atteinte extra-capsulaire
- T3a : extra-capsulaire
- T3b : vésicules séminales
T4 : organes avoisinants
N1 : atteinte ganglionnaire
M1 : atteinte métastatique

Question 6

Pronostic des formes localisées de cancer de la prostate (/!\ conditionne le traitement)

Answer 6

Selon le T du TNM, le Gleason, le taux de PSA
1/ Faible risque :
- < T2b
- ET G ≤ 6
- ET PSA ≤ 10 ng/ml
2/ Risque intermédiaire :
- T2b-c
- OU G 7
- OU PSA : 10-20 ng/ml
3/ Haut risque :
- ≥ T3
- OU G ≥ 8
- OU N ≥ 20 ng/ml

Question 7

Diagnostic de rechute biochimique après traitement local (selon le traitement local)

Answer 7

1/ Si radiothérapie ou curiethérapie : + 2 NG/ML à la valeur la plus basse observée lors du suivi
2/ Prostatectomie : > 0,2 NG/ML à 2 reprises

Question 8

Facteurs de mauvais pronostic des rechutes biochimiques (3)

Answer 8

• Temps de doublement des PSA < 6 mois
• Gleason ≥ 8
• Temps de rechute ≤ 2 ans après le traitement local

Question 9

Facteurs pronostics des cancers métastatiques

Answer 9

• Sites des métastases (ordre croissant de gravité : gg < os < foie)
• nb de méta osseuses
• taux de phosphatages alcalines

Question 10

Conditions et modalités de la surveillance active

Answer 10

Conditions :

• Chez patient jeune, en forme, à faible risque évolutif
• PSA < 10 ng/Ml et G < 7 (< 3 biopsie +, et < 3mm de cancer sur les biopsies)

Modalités :

• PSA tous les 6 mois
• Biopsies tous les 18 mois (ou anticipées si augmentation du PSA)
• Sortie de la surveillance si passage en grade 4 de Gleason

Question 11

Traitement des formes localisées

Answer 11

1/ Bon pronostic (selon la fiche 6)

• Surveillance active tant qu’elle est possible
• Curiethérapie si souhait de conservation de fonction urinaire et érectile sans dysurie
• Radiothérapie
• Prostatectomie devant des symptômes urinaires

2/ Pronostic intermédiaire

• Prostatectomie radicale
• Radiothérapie ± Hormonothérapie de 6 mois

3/ Mauvais pronostic / Haut risque
- Radiothérapie
+ Hormonothérapie 3 ans

Question 12

Surveillance après traitement de forme localisée

Answer 12

Clinique et PSA semestriel

Examens radiologiques si rechute biochimique

Question 13

Traitement et PEC des rechutes biochimiques selon les situations
1/ Après prostatectomie radicale
2/ Après radiothérapie ou curiethérapie
3/ En cas de rechute métastatique suspectée
4/ En cas de rechute ganglionnaire

Answer 13

1/ Après prostatectomie radicale
=> Radiothérapie de rattrapage de la loge
2/ Après radiothérapie ou curiethérapie
=> US, cryothérapie, curiethérapie
Après confirmation IRM puis histologique
3/ En cas de rechute métastatique suspectée
=> Traitement hormonal discuté immédiatement
4/ En cas de rechute ganglionnaire
=> Radiothérapie + Hormonothérapie

Question 14

Traitement des formes métastatiques

Answer 14

1/ Castration

• Agonistes LHRH (penser à prescrire un inhibiteur des récepteurs aux androgènes pendant 3 semaines)
• Antagoniste LHRH
• Orchidectomie bilatérale

2/ Chimiothérapie par des taxanes
Docétaxel en première ligne

Question 15

Définition de la résistance à la castration

Answer 15

Progression tumorale alors la testostérone est à un taux de castration (<0,50 ng/ml)

Question 16

Traitement des formes métastatiques résistantes à la castration

Answer 16

1/ Traitements systémiques :
- Abiratérone (inhibiteur de l’axe des androgènes)
- Enzatulamide (inhibiteur du récepteur des androgènes)
- Chimiothérapie par Docétaxel
2/ Traitements à visée osseuse :
- Acide zolédronique (biphosphonate)
- Denosumab (anti-RANKl)
- Radium 223 (radio-isotope à tropisme osseux)
3/ Traitement symptomatique