337 - Transplante no tratamento da Insuficiência Renal Flashcards
Qual a expectativa de vida de um transplante de dador vivo? E de um dador morto?
- 20 anos no dadoor vivo
- 14 anos no dador morto.
Em que momento no pós-transplante é que as taxas de mortalidade são mais elevadas?
No primeiro ano após o transplante. As taxas de mortalidade são dependentes da idade, sendo maiores nos doentes mais velhos.
Os doentes transplantados têm taxas de mortalidade _______ (maiores/menores) do que as observadas na população mantida em diálise crónica.
Têm taxas de mortalidade MENORES
Verdadeiro ou falso
Transplantes em gémeos verdadeiros não requerem imunossupressão.
Verdadeiro.
O Alemtuzumab, anticorpo _____________ (policlonal/monoclonal), é uma molécula dirigida contra o CD ___, proteína presente Céls B, T, ___, macrófagos e alguns ___________.
O Alemtuzumab, anticorpo MONOCLONAL, é uma molécula dirigida contra o CD 52, proteína presente Céls B, T, NK, macrófagos e alguns GRANULÓCITOS.
Em que diferentes tipos se pode classificar os agentes utilizados para terapêutica de indução após o transplante?
Anticorpos monoclonais (alemtuzumab) e policlonais (globulina anti-timócito do dador).
Agentes deplecionais (os dois tipos de anticorpos referidos acima) ou não deplecionais (bloqueio dirigido à cadeia alfa do receptor da IL-2).
A terapêutica de manutenção mais utilizada após o transplante renal consiste em que fármacos?
A terapêutica tripla é a mais frequentemente usada e consiste em:
• Prednisolona (1)
• Inibidor Calcineurina (2)
• Antimetabolito (3)
Pode também ser utilizado um inibidor da via do mTOR, que pode pode substituir (2) ou (3)
Recentemente foi aprovado pela FDA o Belatacept, um anticorpo que pode ser utilizado como alternativa aos inibidores da calcineurina, evitando assim os seus efeitos adversos a longo prazo.
Quais os principais efeitos adversos da azatioprina?
Leucopénia, anemia, trombocitopénia (menos comum), icterícia e alopécia
Um efeito major dos corticoides é?
Impedir a libertação de IL-6 e IL-1 pelos monócitos-macrófagos
Quais os principais efeitos adversos da ciclosporina?
Nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, hirsutismo, tremor, hiperplasia gengival, DM e HTA.
Em que é que consiste o Panel Reactive Antibody (PRA)?
Representa quantidade de anticorpos presentes no receptor contra painel de antigénios do dador.
Qual é o grupo de doentes mais susceptível a doença grave por CMV? Qual a taxa de mortalidade nesta infecção grave?
São os doentes SEM anticorpos anti-CMV que recebem um enxerto de dadores com anticorpos anti-CMV positivo. A taxa de mortalidade é de 15%.
______________ é uma forma de ganciclovir com biodisponibilidade oral que provou eficácia tanto na ___________como no ___________de CMV
VALGANCICLOVIR é uma forma de ganciclovir com biodisponibilidade ORAL que provou eficácia tanto na PROFILAXIA como no TRATAMENTO de CMV.
Quais as complicações do tratamento com glucocorticóides?
- Hemorragia GI
- Comprometimento da cicatrização de feridas
- Osteoporose
- DM
- Formação de cataratas
- Pancreatite hemorrágica
Quais são os agentes para os quais está indicada profilaxia para infecção? Durante quanto tempo deverá ser feita a terapêutica profilática?
- CMV e Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
- Durante 6-12 meses após transplantação.
As infecções bacterianas são mais comuns durante o ____ mês após transplantação
primeiro mês após transplantação
A maioria dos receptores de transplante apresenta declínio progressivo da função renal. Quais os factores responsáveis?
- Doença recidivante
- HTA
- Nefrotoxicidade por CsA/Tacrolimus
- Rejeição imunológica crónica
- Glomerulosclerose focal secundária
Que exame complementar é necessário para fazer diagnóstico de uma infecção por um vírus do grupo Polioma (BK, JC, SV40)?
A biópsia renal é necessária para o diagnóstico.
Qual o tratamento para uma infecção do grupo polioma (BK, JC, SV40)?
Reduzir a carga imunossupressora é o passo mais importante da terapêutica. Também são utilizados a leflunomida, cidofovir e quinolonas, com resultados variáveis.
A evidência clínica de rejeição frequentemente caracteriza-se por febre, edema e dor sobre o enxerto. V/F?
Falso.
- RARAMENTE
- Pode apresentar-se apenas com aumento da creatinina sérica, com OU sem diminuição do volume da urina
A incidência de tumores em doentes sob agentes imunossupressores é de __ a __%
5 a 6% - cerca de 100x maior do que a da população geral da mesma faixa etária.
Quais as neoplasias mais comuns nos doentes transplantados que realizam terapêutica imunossupressora?
- Carcinoma da pele e lábios
- Carcinoma in situ do colo uterino
- Linfomas, como o Linfoma não Hodgkin
Qual a principal causa de morte do doente transplantado renal?
Mais de 50% da mortalidade em transplantados renai é atribuível a doença cardiovascular
Qual o principal mecanismo de acção dos inibidores da calcineurina? Qual o mais grave efeito adverso associado à sua administração?
Provocam um bloqueio da transcripção do mRNA para a IL-2 e outras citocinas inflamatórias, inibindo assim a proliferação das células T.
O efeito adverso mais grave é a nefrotoxicidade.
Quais são as categorias que podem ser usadas segundo a Donation after cardiac death (DCD)?
Podem ser usados rins das categorias II-V.
Frequentemente apenas se utilizam da categoria III e IV.
Quais são as contra-indicações absolutas para o transplante renal?
- SIDA
- Hepatite activa
- Atc anti- ABO
- Atc anti-HLA classe I (A,B, C)
- Atc anti-HLA classe II (DR)
Mas alguns centros transplantam doentes com hepatite e SIDA sob protocolos estritos.
Após realização do transplante e na ausência de complicações, o doente geralmente tem alta após __ dias.
5 dias
A compatibilidade HLA é um critério importante na selecção do dador.
Em que cromossoma se localiza o gene HLA?
Cromossoma 6
O sistema Rh é expresso no enxerto.
Verdadeiro ou falso?
Falso.
O sistema Rh não é expresso no enxerto
Qual a importância dos antigénios “minor” no transplante renal?
Podem ter um papel crucial dado que 5% dos transplantes HLA-idênticos são rejeitados, frequentemente nas primeiras semanas após transplante.
Transplantes entre irmãos HLA idênticos prescindem de imunosupressão.
Verdadeiro ou falso?
Falso.
Transplantes entre GÉMEOS IDÊNTICOS prescidem de imunosupressão
O que indica uma prova cruzada citotóxica positiva?
Indica a presença de Atc anti-HLA classe I e geralmente é preditiva de rejeição hiperaguda.
A citometria de fluxo detecta anticorpos anti-HLA que não são detectados pela prova cruzada, constituindo assim uma contra-indicação absoluta para a transplantação.
Verdadeiro ou falso?
Falso.
Pode não ser contra-indicação absoluta, ao contrário da prova cruzada citotóxica (CI absoluta)
Quais são as fontes de pré-sensibilização?
- Transfusão sanguínea
- Transplante prévio
- Gravidez
- Vacinação/infecção
A desensibilização antes do transplante de forma a redzir os niveis de anticorpos anti-dador através de plasmaferése ou administração de Ig’s demonstraram reduzir o risco de rejeição hiperaguda. V/F?
V
Qual o período máximo de viabilidade após remoção do rim num dador cadáver?
48h
Quais os testes a fazer num potencial dador que é familiar de doente com IR diabética?
Dosear:
- Anticorpo anti-insulina
- Anticorpo anti-ilhéus
- Teste tolerância à glicose
De forma a excluir um estado prédiabético
Foram documentados riscos para o dador a longo prazo. Quais são?
- HTA
- Proteinúria
- Esclerose segmentar e focal
O micofenolato de mofetil apresenta maior potência na prevenção ou reversão da rejeição comparativamente a azatioprina.
Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
Um pulso de metilprednisolona pode ser eficaz na rejeição crónica.
Verdadeiro ou falso?
Falso.
As doses de “pulso” da metilprednisolona são eficazes no tratamento de rejeição aguda mas não na rejeição crónica.
Em relação aos efeitos adversos dos inibidores da calcineurina na terapêutica de manutenção no transplante renal:
O efeito adverso mais sério da Ciclosporina é ___________. O Tacrolimus apresenta mais frequentemente __________.
O efeito adverso mais sério da Ciclosporina é a NEFROTOXICIDADE.
O Tacrolimus apresenta mais frequentemente DIABETES DE NOVO
Os níveis plasmáticos dos inibidores da calcineurina encontram-se elevados por que fármacos?
- Macrólidos (Cetoconazol e Eritromicina)
- BCC (Verapamil e Diltiazem)
Os níveis plasmáticos dos inibidores da calcineurina encontram-se diminuidos por que fármacos?
- Fenitoína
- Carbamazepina
A evidência clínica de rejeição caracteriza-se por febre, edema e dor sobre o enxerto.
Verdadeiro ou falso?
Falso.
A evidência clínica de rejeição RARAMENTE se caracteriza por febre, edema e dor sobre o enxerto.
Pode apresentar-se apenas com aumento da creatinina sérica.
Um aumento na creatinina sérica é um indicador tardio de rejeição.
Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
Quais são as infecções oportunisticas mais comuns no 1º mês pós-transplante?
- Infecções na ferida operatória
- Infecção do tracto urinário
- Candidíase oral
- Herpesvirus
Quais são as infecções oportunisticas mais comuns tardias (>6 meses) pós transplante?
- Aspergillus
- Nocardia
- Virus BK (polioma)
- Herpes zoster
- VHB e VHC
Quais são as infecções oportunisticas mais comuns entre o 1-6 mês pós-transplante?
- Pneumocystis jiroveci
- CMV
- Legionella
- Listeria
- VHB e VHC
A sobrevida a 1 ano após transplante de dador vivo é de ____% e de cadáver é de ___%.
96%
92%
A imunossupressão eficaz equaliza o risco de rejeição do enxerto no primeiro ano em todos os doentes. No entanto, a maioria dos enxertos sucumbe a um processo crónico. V ou F?
Verdadeiro
Os expanded criteria donor permitiram a criação de uma menor lista de espera para transplante e são preferencialmente utilizados para doentes com maior esperança de vida. V ou F?
Falso. São utilizados para doentes com PIOR SOBREVIDA, principalmente idosos que toleram pior a diálise.
A donation after cardiac death apresenta uma sobrevida do enxerto inferior à dos dadores cadáveres. V ou F?
Falso.
Não se mostrou inferior.
Candidatos a transplante devem ter no minimo uma esperança de vida superior a ___ anos.
5 anos
A avaliação do risco vs. beneficio do receptor deve incluir a pesquisa de que patologias?
- Doença arterial corrigivel
- Infecção latente/indolente (HVB, HVC, HIV, TB)
- Neoplasias
A prova cruzada citotóxica positiva indica a presença de anticorpos anti-HLA classe ___ enquanto que os ensaios com linfócitos B detectam anticorpos anti-HLA classe _____.
anticorpos anti-HLA classe I
anticorpos anti-HLA classe I e II
A sobrevida de um enxerto de dador vivo não relacionado é tão elevada como a de um cadáver com match HLA perfeito. V ou F?
Verdadeiro
Dadores familiares de 1º grau permitem taxas de sobrevida do enxerto no 1 ano ____% superiores às taxas de sobrevida dos enxertos de dadores cadáveres.
5-7%
Quais as características do dador cadáver que aumentam o risco de falência do enxerto?
- Dador idoso
- Dador insuficiente renal
- Periodo de isquémia e armazenamento prolongado
Linfócitos CD4+ respondem a ____ e CD8+ respondem a____
HLA-II
HLA-I
Se ao fim de ____ meses do transplante a função renal se mantiver estável, a dose de corticoides pode ser diminuida para _____ mg/dia.
6 meses
5-10mg/dia
A ciclosporina tem igual eficácia quando utilizada isolada ou em combinação com outros imunossupressores. V ou F?
Falso
Tem MAIOR eficácia em COMBINAÇÃO com corticoides e micofenolato de mofetil
O tacrolimus pode ser usado quando as rejeições sao mal controladas com a ciclosporina. V ou F?
Verdadeiro
Quais são os 2 efeitos adversos da ciclosporina que não são efeitos adversos do tacrolimus?
- Hirsutismo
- Hiperplasia gengival
No pós-transplante pode haver diurese massiva secundária a______, havendo risco de hipocaliémia. Tambem pode haver oliguria secundária a______
Disfunção dos tubulos isquémicos
Necrose tubular aguda - normalmente há recuperação em 3 semanas. A ciclosporina atrasa a recuperação. Faz diagnostico diferencial com rejeição podendo haver sobreposição.
Nos episódios de rejeição o prognostico é reservado quando há lesão mediada por anticorpos. V ou F?
Verdadeiro
A biopsia apresenta lesão endotelial, e deposição de C4d.
A ciclosporina e o tacrolimus causam vasodilatação da arteríola eferente causando lesão permanente a longo prazo em altas doses.
Falso
Causam VASOCONSTRIÇÃO da arteríola AFERENTE.
O CMV raramente causa invasão tecidular. V ou F?
Falso
A invasão tecidular do trato GI e pulmões é COMUM.
Lesões pulmonares de rápida evolução podem levar à morte em ____dias e são uma indicação para substituir os imunossupressores, excepto doses de manutenção de _____.
- 5 dias
- Prednisona
Os IECAs não têm efeito benéfico comprovado na taxa de progressão da disfunção crónica renal do transplante renal. V ou F?
Falso.
Controlo da HTA intra renal e sistémica com IECAS tem efeito benefico na taxa de progressão
As mortes por doença cardiovascular têm diminuido nos transplantados renais. V ou F?
Falso.
Tem AUMENTADO por aumento da idade média e da incidência de diabetes.
Quais as possíveis causas da HTA pós-transplante renal?
- Doença renal primitiva
- Atividade de rejeição do transplante
- Estenose da artéria renal
- Toxicidade dos inibidores da calcineurina
Os IECAs são mais frequentemente utilizados inicialmente para o tratamento da hipertensão nos doentes transplantados. V ou F?
Falso
Os BCC são mais frequentemente usados inicialmente apesar dos IECAs poderem ser úteis.
Qual a TA objectivo em todos os doentes pós-transplante?
120-130/70-80mmHg
Qual a causa da hipercalcemia pos-transplante?
Falencia na regressão das paratiroides.
Se atividade hiperparatiroideia se mantiver há indicação para realizar paratiroidectomia.
O __________ pode provocar necrose asséptica da cabeça do femur
Hiperpatiroidismo. Os corticoides agravam
A anemia é rara após transplante renal. V ou F?
Falso
É COMUM, embora a maioria produza EPO suficiente e normalize a Hb
Doentes com anemia e uma ClCr inferior a ____ ml/min têm indicação para ser tratados em eritropoietina.
30-50mL/min
Que doentes com hepatite crónica têm maior risco de mortalidade pós-transplante?
Doentes AgHbs+
A perda do transplante renal por rejeição aguda é comum. V/F?
Falso
- Actualmente é RARO
- A maioria dos enxertos sucumbe a um processo CRÓNICO
O imunossupressores mais eficazes actualmente praticamente igualaram o risco de rejeição do enxerto no primeiro ano em todos os doentes. V/F?
V
O transplante renal é um procedimento relativamente nao invasivo, dado que o orgão é colocado na fossa inguinal sem entrar na cavidade peritoneal. V/F?
V
Alta em 5 dias
Virtualmente todos os transplantados têm uma maior esperança de vida do que os doentes que se mantêm em diálise. V/F?
V
A maioria dos centros considera o HIV e a hepatite activa como contra-indicações absolutas. V/F?
Falso
SIDA e hepatite activa
Quais as provas de rastreio para detectar os anticorpos contra o rim dador?
- Compatibilidade ABO
- Prova cruzada direta citotoxica com o soro do receptor e linfocitos do dador
A detecção de anticorpos anti-HLA por citometria de fluxo baseado no ensaio cross-match constituem uma contra-indicação absoluta ao transplante renal. V/F?
Falso
Por citometria de fluxo - PODE NAO SER CI ABSOLUTA
Se Prova cruzada citotoxica Positiva - CI ABSOLUTA
A citometria de fluxo é um teste muito especifico que pode ser util para prevenir a rejeição precoce no segundo ou terceiro transplante. V/F?
Falso.
teste muito SENSÍVEL
Todos os doentes devem receber terapêutica imunossupressora de manutenção excepto?
Gémeos identicos
A trombocitopenia é a citopenia menos comum com o uso de azatioprina. V/F?
V
A mais comum - Leucopenia
É essencial reduzir a dose de azatioprina quando co-administrada com que fármaco?
Alopurinol (atrasa a degradação da azatioprina)
O micofenolato produz maior supressão da medula ossea comparativamente à azatioprina. V/F?
Falso.
O micofenolato produz MENOR supressão da medula ossea comparativamente à azatioprina.
A prednisona em baixas doses geralmente é eficaz na reversão da rejeição. V/F?
Falso
ALTAS DOSES
A ciclosporina inibe a proliferação das células T através do bloqueio da transcrição da IL-6. V/F?
Falso
IL-2
O tacrolimus pode ser usado com o micofenolato de mofetil de forma a evitar o uso de inibidores da calcineurina. V/F?
Falso
Sirolimus (em vez de tacrolimus)
No entanto, o Sirolimus também pode ser utilizado em conjunto com o tacrolimus ou ciclosporina
O belatacept é uma proteína de fusão que se liga ao CD80 e CD86, inibindo a ligação do CD28 às celulas T. V/F?
V
Leva a anergia e apoptose das celulas T
Deve-se realizar hemodiálise adequada nas ___h prévias ao transplante. V/F?
48h prévias
É útil manter um volume de fluido expandido no pós-transplante imediato. V/F?
V
A sobreposição de rejeição e NTA é incomum e o diagnóstico diferencial pode ser dificil sem biópsia. V/F?
Falso
COMUM
Geralmente existe recuperação da NTA devido a isquémia após o transplante em 3 semanas. V/F?
V
Ciclosporina prolonga a NTA
O aumento dos niveis séricos da creatinina constitui um indicador precoce de rejeição. V/F?
Falso. Indicador tardio
Embora possa ser o único sinal
A deterioração da função renal causada pelos inibidores da calcineurina pode ser dificil de distinguir de um episodio de rejeição. V/F?
V
Nos doentes transplantados é comum existe febre sem foco, o que demonstra a importância das hemoculturas. V/F?
V
Procedimentos diagnósticos agressivos, incluindo biopsia transbronquica e open-lung biopsy, estão raramente indicadas. V/F?
Falso
FREQUENTEMENTE indicadas
O tratamento com valganciclovir está sempre indicado na doença activa por CMV. V/F?
V
A infeção por CMV geralmente surge antes do final do primeiro mês pós-transplante. V/F?
Falso. A infeção por CMV geralmente NÃO surge antes do final do primeiro mês pós-transplante.
Entre 1-6 meses
A candidiase orofaringea pode ser tratada com nistatina tópica. V/F?
V
A infeção aguda por HSV é por vezes confundida com episódio de rejeição. V/F?
Falso.
CMV
A reactivação de BK associa-se a um risco de 10% de fibrose e perda progressiva do enxerto dentro de um ano. V/F?
Falso
50%
O aumento do risco tumoral é proporcional à carga total de imunossupressã e tempo decorrido desde o transplante. V/F?
V
As mortes de causa cardiovascular têm diminuído nos transplantados. V/F?
Falso
Têm AUMENTADO
O CMV é um virus DNA raro e perigoso nos receptores de transplante. V/F?
Falso
COMUM
Os inibidores da calcineurina têm sérios efeitos medulares. V/F?
Falso.
Não têm efeitos medulares
Caso haja falência de reversão da rejeição com a metilprednisolona, qual é a próxima terapêutica que o doente deve realizar?
A falência de resposta à metilprednisolona é indicação para terapêutica com anticorpos, normalmente com globulina antitimótica
V ou F
A trombose da veia renal ocorre frequentemente no episódio de rejeição
F
A trombose da veia renal ocorre RARAMENTE no episódio de rejeição
Que terapêutica encontra-se indicada quando há a presença de lesão mediada por anticorpos no processo de rejeição?
- Plasmaferese
- Infusão de Imunoglobulina
- Anti-CD20 (rituximab)
- Bortezomib
- Eculizumab
V ou F
A retinopatia por CMV ocorre tardiamente no curso da infecção por CMV
V
Como pode ser feito o diagnóstico do CMV?
Contagem viral do CMV no sangue
Subida da titulação de anticorpos IgM para o CMV
V ou F
É necessária a vigilância do cancro da pele e do colo do útero nos doentes transplantados renais
V
V ou F
Os doentes em diálise crónica bem como os doentes transplantados renais têm uma maior incidência de EAM e AVC do que a maioria da população
V
Isto é particularmente verdade nos doentes com DM
Os doentes receptores de transplante renal têm uma _____________ (baixa/elevada) prevalência de doença coronária e doença arterial periférica
Os doentes receptores de transplante renal têm uma ELEVADA prevalência de doença coronária e doença arterial periférica
V ou F
Os doentes em hemodiálise mantêm constantes os títulos e as especificidades dos anticorpos
F
Os doentes em hemodiálise mantêm valores flutuantes dos títulos e das especificidades dos anticorpos
