326 - Antithrombotique Flashcards
Sur quoi agit l HNF
Xa
IIa
Sur quoi agit l HBPM
Xa prédominante
Sur quoi agit la pentasaccharide
Xa exclusive
Surveillance HNF curatif
Dosage quotidien du TCA
Héparinémie
4H après le début
4h après changement de posologie
Surveillance HBPM
Aucune surveillannce
Sauf si Poids extreme Enfant / femme enceinte / vieux Créatinimie entre 30 et 60 Risque hémorragique Déficit en fc XII et antiprothrombinase
Quand doit on réaliser le dosage de l héparinémie
4H post 3ème injenction si 2/J
4H post 2ème injection si 1/J
Complication de l héparine
Thrombopénie
HNF Administration Biodisponibilié Posologie Elimination 1/2 vie
Sous cutanée ou IV
30%
400-800 UI/kg/J ajuste avec le TCA
50 UI/kg si en IV
Cellule endothéliale et rénale
4h en sous cutanée
1h30 en IV
HBPM Administration Biodisponibilié Posologie Elimination 1/2 vie
Sous cutanée
90%
IV : 80-100 UI/kg
Sc : 160 UI/kg
Rénale
3-6H
Fondaparinux Administration Biodisponibilié Posologie Elimination 1/2 vie
Sous cutanée
100%
< 50kg 5mg
50-100kg : 7,5mg
> 100 kg : 10mg
Rénale
17-21H
Surveillance du fondaparinux
Pas de surveillance
CI HNF, HBPM, fondaparinux
Hypersensibilité
Saignement actif
Endocardite bactérienne
CI HNF et HBPM
ATCD de thrombopénie
Hémorragie intracérébrale
Anesthésie péridurale
Rachi Anesthésie
CI HBPM
Clairance créatinine < 30
CI fondaparinux
Clairance créatinine < 30
Prévention des TVP si affection médicale
Enoxaparine
Daltéparine
Fondaparinux
Enoxaparine et risk de TVP
Posologie en médecine
Posologie avec risk modéré
Posologie avec risk élevé
Méd : 4000 / 0,4mL
pdt 1-2S
Modéré : 2000 / 0,2mL
pdt 10J
Eleve : 4000 / 0,4
15J genou 6S hanche
Fondaparinux et risk de TVP
Posologie en médecine
Posologie avec risk modéré
Posologie avec risk élevé
Médecine : 2,5mg / 0,5 mL
1-2S
Modéré : 2,5 mg/0,5 mL
pdt 10J
Elevé : 2,5mg/ 0,5 mL
genou 7J hanche 35J
Avantage HBPM et fonda sur HNF
Facilité d emploi
Réduction du risk hémorragique
Dim du risk de thrombopénie
Prophylaxie associé aux ttt antithrombotique dans la TVP
Compression élastique
Que doit on rajouter à l HNF si contre indication à l HBPM et fonda
Héparine calcique 5000 UI / 12H
Patient chez qui l on met de l HNF
I Rénale < 30mL/mn
Patient instable
Intervention chirurgicale
A quel moment sont introduits les AVK
Entre le 1 et 3ème jour pour que l héparinothérapie n excède pas 8J
Indication des AVK
Prévention 1 et 2R des MTEV
FA
Valve mécanique
Complication IDM
Difficulté d’utilisation des AVK
Fenetre thérapeutique étroite
Difficulté de surveillance
Fc génétique et environnementale
Interférence médicamenteuse
ATB / Barbiturique
Diète / trouble du transit / Trb de l absorbtion
Légume vert
Ictère
Mécanisme d’action des AVK
Empêche la forme active des fc
II, VII, IX, X, pC, pS
Quels sont les familles d’AVK en France
Iridanédione
Coumarine
A quoi sont liés les AVK dans le sérum
Albumine
Quel est la forme active des AVK
Forme libre
Elimination des AVK
Urinaire avec des métabolites actifs
Au bout de combien de temps l équilibre des AVK est atteinte
8J en moyenne
Comment surveille t on les AVK
TQ et INR
Warfarine
Durée d’action
Posologie
1/2 vie
Durée : 40H
Poso : 4-10mg/J
1/2 vie : 36H
Fluindion
Durée d’action
Posologie
1/2 vie
Durée : 1-2J
Poso : 20-40mg
1/2 vie : 31H
Acénocoumarol
Durée d’action
Posologie
1/2 vie
Durée : courte
Poso : 4-8mg
1/2 vie : 8H
INR cible d’une MTEV, FA, IDM, IVGauche
INR 2 - 3
INR valvulopathie mitrale
INR 3 - 4,5
INR prothèse valvulaire mécanique
INR 2,5 - 4,5
Que doit on faire devant une nouvel épisode de MTEV chez un patient sous AVK
Controle INR
CI aux AVK
Hypersensibilité
I Hépatique sévère
Allaitement
Grossesse T1 et T3
Aspirine > 3g/J
Miconazole
Millepertuis
Phenylbutazone
Fc génant une prise d AVK
Manque de compréhension
Indiscipline
Handicap mental
Posologie inaugurale des AVK
Fluindione : 20mg
Warfarine : 5mg
Adenocoumarol : 4mg
Adaptation de la posologie des AVK
1er controle à J2
+ 25% ou - 25%
Controle INR /3J puis 1/2S puis 1/M
INR ne doit pas dépasser
5 sinon risque hémorragique
Durée du traitement sous AVK dans la MTEV
3M
Quels sont les AOD
Dabigatran IIa
Apixaban Xa
Rivaroxaban Xa
Indication des AOD
Prévention 1R MTEV dans PTH et PTG
Indication dabigatran et rivaroxaban
AVC
EP avec FA
TVP pour rivaroxaban
Dabigatran
Biodisponibilité
Concentration max a quel moment
1/2 vie
Métabolisme
Elimination
Interaction
Biodispo : 7%
Cmax à 2H
1/2 vie : 12-17H
Métabolisme : Substrat du PgP
Elimination : 80R 20H
Interaction avec Quinine et AINS
Apixaban
Biodisponibilité
Concentration max a quel moment
1/2 vie
Métabolisme
Elimination
Interaction
Biodispo : 50%
Cmax à 3H
1/2 vie : 12-15H
Métabo : CYP 3A4
Elimination : 25R 75H
Interaction avec : CYP 3A4 et Aspirine
Rivaroxaban
Biodisponibilité
Concentration max a quel moment
1/2 vie
Métabolisme
Elimination
Interaction
Biodispo : 80%
Cmax à 2H
1/2 vie : 7-11H
Métabo : CYP 3A4
Elimination : 70R 30H
Interaction avec : CYP 3A4 et Aspirine
CI aux AOD
Saignement
Atteinte hépatique
I Rénale < 30 ou <15 pour apixaban
Grossesse
Allaitement
Interaction médicamenteuse
Surveillance AOD
Aucune
AOD dans la prévention de l AVC
Dabi 150 x2J/J
Riva 20 x1/J
Api 2,5mg x2/J
AOD dans la prévention MTEV
Dabi 110 x 2/J le matin
Riva 10 x1/J le matin
Api 2,5 x1 le matin x1 le soir
Traitement curatif des MTEV avec des AOD
Rivaroxaban
J1-J21 15mg matin et soir
J22 20 mg le matin
Sur quoi agissent les antiplaquettaires
Hémostase primaire
Sur quoi agissent les anticoagulants
Coagulation
Quels sont les anti agrégants
Aspirine
Clopidogrel
Thienopyridine (ticagrelor et prasugrel)
Anti GPIIb / IIIa
Dipyridamole
Quels sont les propriétés de l aspirine
Antalgique
Anti inflammatoire
Anti cancéreux
Dose de charge de l aspirine pour le SCA
300 mg puis 75mg
Interet de l aspirine en fonction de la dose
50mg : Anti inflammatoire
500mg : antalgique et antipyrétique
1g anti inflammatoire
Indication de la aspirine anti agrégante
1R : Coronaropathie et AVC
2R : Coronaropathie, AVC, AOMi
EI de l aspirine
Hemorragie cut et ss cut
Intolérance gastrique ( associe aux IPP)
Sd de Widal
Sd de Widal
Asthme
Polypose nasale
Allergie à l aspirine
Bonne gestion de l antiplaquettaire
6S si stent nu
3S si stent actif
Pas d’arret de l aspirine pour acte à risk
Arret 5J avant grosse chirurgie et reprise immédiate
Dose de charge et entretion du clopidogrel
Indication
Effets indésirables
CI
300 mg puis 75mg
SCA et angioplastie pdt 3-12M
Céphalée, vertige, douleur abdo, dyspepsie
CI : UGD, allaitement, hypersensibilité
Dose de charge et entretion du prasugrel
Indication
Effets indésirables
60mg puis 10mg
SCA et angioplastie
Risk AVC si <60kg ou >75A
ATCD AVC, IHépatique sévère
Dose de charge et entretion du ticagrelor
Indication
Effets secondaire
CI
180mg puis 90mg x 2
SCA
E2R : Dyspnée génante
Bradycardie
CI : Sd hémorragique, IH sévère
Quels sont les médicaments GPIIb / IIIa
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Quels sont les médicaments d HNF
Héparine IV
Calciparine sous cutanée
Quels sont les médicaments d HBPM
Enoxaparine
Tinzaparine
Nadroparine
Daltéparine
Quels sont les molécules d héparine
Fondaparinux
Danaparoide
Bivalirudine
Modification du traitement par héparine si TCA < 45 TCA 46-54 TCA 55-85 TCA 85-110 TCA > 110
TCA < 45 + 6000 UI TCA 46-54 + 3000 UI TCA 55-85 Rien TCA 85-110 -3000 TCA > 110 -6000
Indication de l héparine
MTEV
Attente d AOD
SCA
Complication des héparines
Thrombopénie immunologique J5-J21 Ostéoporose si prolongé Alopécie Aug transaminases Priapisme I Surrénales
Coumadine
Posologie
1/2 vie
Poso : 2-5mg
1/2 vie : 40H
Fluindione
Posologie
1/2 vie
Poso : 20mg
1/2 vie : 30H
Acenocoumarol
Posologie
1/2 vie
Poso : 1-4mg
1/2 vie : 9H
Conditions d’arret de l héparine dans le relai AVK
4 jours de chevauchement
2 INR ok a 24H d ‘intervalle
Antidote aux AVK
PPSB 25UI/kg
Vit K 10mg
Quels sont les médicaments thrombolytiques
Altéplase
Reteplase
Tenecteplase
Indications des thrombolytiques
IDM < 6H
AVC < 4H30 non hémorragique
EP grave
CI aux thrombolytiques
Allergie / hypersensibilité
Grossesse
Risk hémorragique
AVC éténdu
Chirurgie vasc < 1M
Traumatisme grave
Ulcère < 6M
IH sévère
RCP prolongée Malformation AV HTA > 200 Péricardite aigue Endocardite aigue
Quand utilise t on des anti agrégants
Atteinte artérielle athéromateuse
Quand utilise t on des anti coagulants
MTEV
FA
Valve mécanique
Fonctionnement du clopidogrel
Métabolisme hépatique
Bloque le P2Y12
Effet max en 5J
Que contient le PPSB
Delai d’action
Fc II, VII, VIII, X et vitamine K
Action immédiate
Antidote du HNF
Sulfate de protamine 1mg pour 100 UI d’HNF
Risque de bradycardie, et hypotension
EI d’un surdosage d héparine
Saignement
Bradycardie
Hypotension
Antidote du fondaparinux
Aucun
Antidote des AOD
Aucun
Dabigatran = idarucizumab + dialyse
Apixaban et rivaroxaban = andexanet alfa
Que faire en cas de chirurgie importante chez un patient sous AOD
Dialyse sur dabigatran
Rien sur les autres
Que doit on faire pour confirmer une TI aux héparines
Ac anti PF4 en ELISA
Molécules anti thrombotique qui évite les thromboses VA
Danaparoide de sodium
Argatroban
Clinique d’un surdosage d’héparine
TCA >3
Anémie microcytaire ferriprive
Hématome
Hémorragie extériorisé
Quels sont les types de thrombopénies avec héparines
1 : bénigne, précoce
2 : grave J7
Clinique d’une TIH
Plq < 100
MTEV ou artérielle
Thrombus blanc
Quels sont les chirurgies à haut risque de MTEV
Chir ortho traumato
Néoplasie dig / uro / gynéco
Bariatrique
FdR de MTEV
Age ATCD personnel Obésite Thrombophilie Sd myeloprolifératif COP
Score d’imputabilité d’une thrombopénie aux héparines
Score des 4T
Thrombopénie
2 Plq 20-100
1 Plq 10-19
0 Plq 0-9
Delai avant thrombopénie
2 J5-J10
1 J>10
0 Trop précoce
Thrombose
2 Nvelle thrombose
1 Thrombose progressive
0 Pas de thrombose
Autre cause
2 NON
1 possible
0 présente
Traitement d une TIH
Relai par danaparoide sodique
Relai AVK
Que faire en cas d’INR <4 si INR cible entre 2 et 3
Diminution posologie
Que faire en cas d’INR 4-6 si INR cible entre 2 et 3
Saut de prise
Que faire en cas d’INR 6-10 si INR cible entre 2 et 3
Arrêt du traitement
1-2 mg de vitamine K
Que faire en cas d’INR >10 si INR cible entre 2 et 3
Arrêt du traitement
5mg de vitamine K
Que faire en cas d’hémorragie grave si INR cible entre 2 et 3
Hospitalisation
Arrêt du traitement AVK
PPSB
10 mg de vitamine K
Définition d’un accident hémorragique grave
Hemorragie extériorisé non contrôlée PAS <90 ou PAM < 65 ou choc Besoin geste hémostatique Besoin de transfusion Localisation menaçant le pronostic vital
Indications de l antiagrégation
SCORE > 5% : Aspirine 75mg
Sténose symptomatique : Aspirine 75mg
AVC AIT : Aspirine 75mg
Post IDM : Aspirine 75mg + clopidogrel 75mg pdt 1A puis aspirine seule
Stent nu : Biantiagrégation pdt 1M puis aspirine seule
Stent actif : Bi antigrégation pdt 1A puis aspirine seule
RCIU ou prééclampsie : Aspirine 75mg avant 16SA et arrêt à 32SA
SAPL : Aspirine 75mg + héparine
