319 - Décision thérapeutique personnalisée Flashcards
Quels médicaments peuvent induire une IRA fn
Diurétique AINS IEC ARA 2 Inhibiteur direct de la rénine
Quels médicaments peuvent induire une NTA directe
Aminoside
Prod de contraste iodé
Cisplatine / ifosfamide /Ciclosporine / tacrolimus / Ig IV
Quels médicaments peuvent induire une NTA indirecte
Rhabdomyolyse / hémolyse / crystalurie
Statines / fibrates
Quinine / rifampicine
Aciclovir / foscarnet / indinavir / sulfonamide / methotrexate
Quels médicaments peuvent induire une Néphrite tubulo interstitielle aigue allergique
AINS B Lactamine / Rifampicine / ciprofloxacine Diurétique AVK IPP Allopurinol Cimétidine
Quels médicaments peuvent induire une atteinte glomérulaire immunologique
AINS
Interferon
D-penicillinase
Quels médicaments peuvent induire une MAT
Ciclosporine
Gemticabine
Clopidogrel
Mitomycine
Quels médicaments peuvent induire une toxicité tubulaire
Lithium
Tenofovir
Antalgique
Anticalcineurine
Quels médicaments peuvent induire une fibrose rétropéritonéal
Ergotamine
B Bloq
FdR de néphrotoxicité
Deshydratation extracellulaire IRénaleC Age > 60A Prolongée Association de plusieurs néphrotoxiques
Action néphrologique du cisplatine
Fuite urinaire de calcium et magnésium
Action néphrotique de l amphotericine B
Hypokaliémie
Acidose tubulaire
Clinique d’une nécrose tubulo interstitielle aigue immuno allergique
Prurit / eruption cutanée / rash
arthralgie
Cytolyse hépatique
Oesinophilie
Aug rapide de la créatininémie
Protéinurie faible
Hématurie
Oesinophilurie
Clinique de la néphropathie au lithium
Diabète insipide néphrogénique
Sd polyuro polydipsique
=> IRénaleC
Clinique de la néphropathie au tenofovir
Tubulopathie proximale Hypophophatémie Sd de Fanconi Acidose Glycosurie + euglycémie
Médicaments en cause dans un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes
AINS
Interferon
Médicaments en cause dans une glomérulonéphrite extramembraneuse
AINS
Sels d or
D-penicillinase
Précautions en cas d injection de produit de contraste iodé
Arret AINS, dim diurétique
Hydratation abdondante la veille
Expansion volémique par sérum salé
Si le patient est asthmatique quel médicament doit on faire attention
BBloq
Modification de la pharmacocinétique due à l’age
Dim Absorbtion = dim enzyme digestif
DIm Diffusion = dim eau, albumine, fluide IC ,aug gras
DIm Métabolisme = dim flux hépatique
Dim Excrétion = dim du DFG
Quels sont les médicaments inadaptées aux sujets âgés
Anti histaminique 1ère G AD tricyclique Anticholinergique Phénobarbital Phenytoine AINS Anti arythmique de classe 1
Outils pour les médicaments inadaptés chez le sujet agé
guide PAPA
Listes de Beer
STOPP / START
Action pharmacodynamique de l’association : Anti hypertenseur et alpha bloquant
Hypotension
Action pharmacodynamique de l’association : AINS et aminoside
Néphrotoxique
Action pharmacodynamique de l’association : multiples chimiothérapies
Hématotoxique
Action pharmacodynamique de l’association : AINS et anticoagulant
Hémorragique
Action pharmacodynamique de l’association : Isoniazide et rifampicine
Hépatotoxique
Action pharmacodynamique de l’association : association de psychotrope
Confusiogène
Quels sont les déterminants de la polymédication
Polypathologie
Prescripteurs multiples
Reco inadaptées
Fc de risque de prescription inadaptées chez le vieux
Polymédicatin Femme Psychotrope Dépression / signes cognitif Isolement social Faible niv de scolarisation Faible niv socio économique
Que faire si vieux avec INR < 4
Pas de saut de prise mais réduction dose ultérieure
Que faire si vieux avec INR 4-6
Sauter la prise et réduire les prochaines
Que faire si vieux avec INR 6-10
Hospitalisation
Vit K 1mg + INR /12H
Interrompre + réduire les prochaines doses
Que faire si vieux avec INR > 10
Hospitalisation
Vit K 5mg + INR /12H
Interrompre + réduire les prochaines doses
Que faire si vieux avec hémorragie majeure sous AVK
Hospitalisation
CCP
Vit K 10mg per os
INR à 30mn et à 6H
Risque de l association SRAA + spironolactone
IRA
Hyperkaliémie
Effet anticholinergique
Trb cognitif Constipation RAI Détérioration cognitive Mydriase Xérostomie Hyposudation
Principaux médicaments anticholinergique
Amitriptyline
Cyamemazine, levomépromazine, clozapine, olanzapine
trihexyphénidyle, polaramine, mequitazine, alimémazine
oxybutynine
dysopyramide
Effet asprine / IPP
diminution de l’effet antiplaquettaire
Interaction avec le tramadol
Risque de Sd serotoninergique sous IRS
Interagit avec anti hypertenseur
Aug dose si venlafaxine, AD tri, rispéridone, tamoxifène
Définition pharmacogénétique
Définition pharmacogénomique
Pharmacogénétique = En fn du génome Pharmacogénomique = En fn du phenotype
Cytochromes qui agit sur les antalgiques
CYP 2D6
Cytochromes qui agit sur les AVK
CYP 2C9
VKORC1
Cytochromes qui agit sur le traitement de H.Pylori
CYP 2C19
Quels sont les médicaments pour lesquelles le genotypage est obligatoire
ABACAVIR = HLA B5701
CARBAMAZEPINE = HLA B5701 et A*3101
AZATHIOPRINE = TPMT
6 MERCAPTOPURINE = TPMT
De quoi dépend le choix de la posologie initiale
Absorbtion et distribution du médicament
De quoi dépend le choix de la posologie d’entretien
Distribution et clairance du médicament
Conséquences pharmacologiques de l’obésité
Aug volume distribution
Aug filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire
Aug clairance médic glucorono et sulfo conjugués
Dim clairance médicaments d’extraction hépatique
Conséquences de la grossesse sur la prescription médicamenteuse
Aug métabolisme hépatique et élimination rénale
Aug passage systémique des médic cutanée
Quels sont les médicaments qui ne passe pas le placenta
Poids moléculaire élevé
Insuline
Héparine
Interferons
Risque médicamenteux dans la période péri-implantatoire
Jusqu’au 12ème jour de grossesse
Loi du tout ou rien sauf pour les médicaments à T1/2 longue
Dates de la période embryonnaire
13J - 56J
=> sensibilité maximale aux médicaments
Thératogénicité de l’acide valproique
Anomalie de fermeture du tube neural craniosténose hypospadias cardiopathie fente faciale retard dvpt moteur
Thératogénicité du mycophénolate
Anomalie des oreilles
Fentes faciales
Cardiopathie
Micrognathie
Thératogénicité des rétinoides
Malformations cardiaques
SNC
Oreilles
Thymus
Thératogénicité des AVK
Epiphyse ponctuée
Hypoplasie du nez
Thératogénicité de la carbamazépine
Anomalie de fermeture du tube neural
Thératogénicité du lithium
Maladie Epstein = cardiaque
Thératogénicité de la phénytoine
Fente faciale
Malformation cardiaque
Thératogénicité du méthotrexate
Anomalies squelettiques
Cranio faciale
Thératogénicité du carbimazole
Aplasie du cuir chevelu
Atrésie des choanes ou oesophage
Anomalie paroi abdominales
Thératogénicité du misoprostol
Sd de Moebius
Conséquence d’une prise médicamenteuses pendant la période foetale
Mort in utéro
RCIU
Prématurité
Anomalie fn temporaire ou définitive
Quels sont les médicaments CI pdt la période foetale
AINS = Fermeture canal artériel, HTP, ICD
IEC, sartans et aliskiren = oligoamnios, IRn, retard ossification
A partir de quel age peut on donner des comprimés
6A car risque de fausse route
Précautions de la voie IM chez l’enfant
Nv né => à éviter mais sinon face antéro latéral de la cuisse
Précautions de la voie orale chez l’enfant
Nv né = Resorbtion variable
Nourrisson = Résorbtion plus rapide que l’enfant
Précautions de la voie nasale chez l’enfant
Equivalent de la voie IV
=> CI au vasoconstricteur
Précautions de la voie ophtalmique chez l’enfant
90% passe en circulation générale
Précautions de la voie cutanée chez l’enfant
Intox éthylique = pansement alcoolisé
Hypothyroidie = antiseptique iodé
Gasping syndrome = alcool benzylique
Particularité de la distribution d’une médicament chez l enfant
BHE immature jusqu’à l’âge de 2A
Liaison aux proteines plasmatiques dim jusqu’à 1A
Volume de distribution plus élevée
Particularité de l’élimination d’une médicament chez l enfant
Augmentation de la T1/2 des medics hépatiques
Inexistance de la filtration glomérulaire avant 2S
Mauvais transport tubaire rénal avant 2M
Quels sont les médicaments dont la poso doit être réduite en cas de cirrhose
Inhibiteur calcique Anti dépresseur Anti parkinsonien Anti psychotique Anxiolytique BBloq Cisapride ( aug mobilité gastro ) Hypnotique Morphine Statines Sumatriptan
Quels sont les médicaments hépatotoxiques si hépatopathie fibrosante et leur site d action
AINS Anti BK Anti viraux HIV Azathioprine Paracétamol Valproate Vitamine A
Cerveau
Tube digestif
Rein
Quels sont les médicaments qui peuvent entrainer une insuffisance hépato rénale
Diurétiques Inhibiteur enzyme de conversion AINS Aminoside Produits de contraste
Anticoagulation nécessaire si hépatopathie
Passage des AVK à l héparine
Quels sont les médicaments CI en cas de cirrhose
AINS : tout le temps
Aminoside : en cas d ictère
PeC d’une cirrhose + dénutrition
Vitamine B1 puis glucosé mais pas l inverse
CI en cas de tumeur bénigne du foie
Oestrogène
Androgène
Stéroides anabolisantst
Quels sont les médicaments qui doivent etre adapté avant une chirurgie
Antiagrégants Anticoagulants SRAA Biguanides / sulfamide / glinide Corticothérapie au long cours
Modification du traitement antiagrégant en cas de geste faiblement hemorragique
Fort risque thrombotique ( stent nu<6S, actif <12S, SCA<6S )
Maintien anti agrégants ou différer ou pluridisciplinaire
Aspirine toujours maintenu
Faible risk thrombotique (stent nu>6S, actif>12S, SCA>6S )
Maintien anti agrégants
Modification du traitement antiagrégant en cas de geste fortement hemorragique
Fort risque thrombotique ( stent nu<6S, actif <12S, SCA<6S )
Différé le gest ou discussion pluri disciplinaire
AAS toujours maintenu
Faible risk thrombotique (stent nu>6S, actif>12S, SCA>6S )
Aspirine
Arret et remise en place d’un traitement anticoagulant si chirurgie
Arrêt 5J avant : clopi et ticagrelor
Arrêt 7J avant : prasugrel
Remise en place le lendemain + dose de charge pour clopidogrel
Objectif INR en cas de chirurgie
INR = 2-3 si risque hémorragique faible et controlable
INR <1,5 si risque hémorragique fort
=> risk thrombose faible = Arret AVK puis reprise héparine à 48H post intervention
=> risk thrombose fort = Arret AVK 5J avant opération avec relai par héparine, Héparine à 6H post chir avec reprise AVK le plus vite possible
Arret et remise en place d’un traitement AOD si chirurgie
Arret 1J avant et reprise 1J après si risque hémorragique faible et controlable
si risque hémorragique fort
=> risk thrombose faible = Arret AOD 5J avant opération avec relai par héparine
Diurétiques et opération
SRAA et opération
Diurétique = pas de prise le matin SRAA = 1J avant l opération si anti HTA Cortico = opé mineure = hydrocortisone 25-75mg Cortico = opé majeure =50mg /6H pdt 3 J ADiabéteO = si majeure arret 1J avant reprise 3J après
Durée du jeune pré opératoire
6H pour les solides
2H pour les liquides clairs / tabac
