3 - Cytopenie

Question 1

Wat zijn de oorzaken van cytopenie?

Answer 1

Enerzijds kan er vermeerderde afbraak zijn. Hierbij heb je extramedullaire oorzaken, zoals hypersplenisme, en intramedullaire oorzaken, zoals myelodysplasie en rijpingsstoornissen.

Anderzijds kan er ook verminderde aanmaak zijn. Oorzaken hiervan zijn aplasie en merginvasie.

Question 1

Wat zijn de vier diagnostische criteria van hypersplenisme?

Answer 1

Splenomegalie, perifere pancytopenie, celrijk beenmerg en verbetering van de pancytopenie na splenectomie.

Question 2

Wat zijn de oorzaken van splenomegalie?

Answer 2

• Infecties: acuut (sepsis, tyfus, hepatitis) of chronisch (endocarditis, TBC, malaria)
• Inflammatoir: sarcoïdose, SLE
• Metabool: hyperlipidemie, amyloïdose
• Portale hypertensie
• Bloedziekten: myeloproliferatief (CML, MMM), lymfoproliferatief (Hodgkin, NHL, CLL), hemolytische anemie
• Miltcysten, metastasen

Question 3

Wat is myelodysplasie?

Answer 3

Een groep van hematologische ziekten door clonale afwijkingen in de hematopoëtische stamcel, gekarakteriseerd door
- ineffectieve hematopoëse, resulterend in cytopenieën
- dysplastische afwijkingen in één of meer myeloïde cellijnen
- verhoogd risico op evolutie naar acute myeloïde leukemie

Question 4

Bespreek de epidemiologie van myelodysplasie.

Answer 4

Het doet zich vooral voor rond de leeftijd van 70-74 jaar en er is een mannelijke predominantie (2:1). Het komt in 80-90% van de gevallen de novo of primair voor en in 10-20 gevallen secundair of treatment-related.

Question 5

Juist of fout?

Myelodysplasie is vaak een toevalsvondst op een routine-labo.

Answer 5

Juist.

Question 6

Wat zijn de diagnostische criteria van myelodysplasie?

Answer 6

Het eerste criterium is een constante cytopenie (> 6 maand) in één of meer van de volgende cellijnen: hb < 11g/dl, absoluut aantal neutrofielen (ANC) < 1500/µl en/of bloedplaatjes < 100.000/µl.

Een 2e criterium is de exclusie van andere oorzaken

Een 3e criterium bestaat uit MDS-gerelateerde criteria:
- Dysplastische kenmerken: dysplasie in > 10% van de cellen in één of meer van de cellijnen OF > 15% ringsideroblasten op ijzerkleuring
- 5-19% blasten in beenmerguitstrijkje
- MDS-gerelateerd karyotype

Question 7

Welke diagnostische onderzoeken kan je doen bij myelodysplasie?

Answer 7

Men kan eerst een uitgebreide bloedafname doen:
- Reticulocyten: waarschijnlijk gedaald
- IJzerstatus, haptoglobine, Coombs test, EPO-dosage indien anemie
- Foliumzuur en vit. B12: vaak normaal
- Virale serologie (HIV, CMV, parvovirus)

Een bloeduitstrijkje moet een anueel nazicht krijgen. Hierop kan een verlaagd aantal neutrofielen met hypogranulatie (Pelger-Huët afwijking) te zien zijn. Ook kan men abnormaal kleine megakaryocyten met hypogranulaire of vergrote bloedplaatjes zien.

Verder kan een beenmergonderzoekn een flowcytometrie en cytogenetica + FISH uitgevoerd worden.

Tenslotet kan een echografie van het abdomen gedaan worden om splenomegalie op te sporen.

Question 8

Van welke drie factoren volgens de R-IPSS score is de therapiekeuze afhankelijk?

Answer 8

Het procentueel aantal blasten in het BM, de cytogenetica en of het een single of een multilineage dysplasie betreft.

Question 9

Juist of fout?

> 20% blasten in het beenmerg is suggestief voor myelodysplasie.

Answer 9

Fout, > 20% blasten in het beenmerg is suggestief voor acute leukemie.

Question 10

In welke genen zijn de meeste mutaties te vinden bij myelodysplasie?

Answer 10

De epigenetische genen.

Question 11

Bespreek de therapie van myelodysplasie.

Answer 11

• Jonge patiënt met hoog risico: stamceltransplantatie (mogelijks curatief)
• Oudere patiënten: transplantaties (elke 3 weken bij anemie, 2x per week bij trombopenie), ijzerchelatoren en/of eventueel groeifactoren (hoge dosis EPO)

Question 12

Wat is de prognose van myelodysplasie?

Answer 12

30% evolueert naar een therapieresistente AML, 50% zal overlijden aan een bloeding of infectie.

Question 13

Wat zijn de oorzaken van pure red cell aplasie?

Answer 13

Acute oorzaken: uitputting na extreme hemolyse, infecties (bv. parvovirus), toxische farmaca.
Chronische oorzaken: in associatie met thymomen, bij CLL of soms lymfomen.

Question 14

Wat zijn de mogelijke oorzaken van verworven aplasie?

Answer 14

• Ioniserende stralen
• Farmaca: cytostatica, NSAID, sulfamiden, thyreostatica, anti-epileptica
• Toxische stoffen: benzeen
• Infecties: hepatitis, mononucleose, parvovirus, HIV

Question 15

Vanaf welke stralingsdosis is er irreversibele beenmergschade?

Answer 15

7-9 Grey.

Question 16

Waaruit bestaat de kliniek van aplastische anemie?

Answer 16

Het heeft een sluipend begin. De symptomen zijn moeheid, dyspnoe, mucosale bloedingen of purpura en infecties door de leukopenie.

Question 17

Welke symptomen maken de diagnose van aplastische anemie onwaarschijnlijk?

Answer 17

Klieropzetting en splenomegalie.

Question 18

Wat is de DD van aplastische anemie?

Answer 18

Hypoplastische myelodysplasie, acute leukemie, myelofibrose, hypersplenisme en PNH.

Question 19

Welke laboresultaten passen bij aplastische anemie?

Answer 19

• Pancytopenie zonder reticulocytose
• Celarm beenmerg, relatieve lymfocytose

Question 20

Bespreek de therapie van idiopatische aplastische anemie.

Answer 20

Symptomatische behandeling kan men doen via transfusies en infectiebestrijding.

Bij personen ouder dan 40 jaar of bij gebrek aan een HLA-identieke donor kan men immunosuppressie toepassen met ATG en cyclosporine. Dit geeft een verbetering in 70% van de gevallen maar 30-35% hervalt.

Bij een ernstige AA bij personen onder de 20 jaar kan een stamceltransplantatie genezing geven.

Question 21

Wat zijn de gevolgen van carcinoominvasie in het beenmerg?

Answer 21

Een normochrome anemie, een leuko-erytrhoblastair bloedbeeld en vormafwijkingen van de RBC en trombocyten (reusachtig).

Question 22

Vanaf wanneer spreken we van een agranulocytose?

Answer 22

Bij neutrofielen < 100/µL.

Question 23

Hoeveel procent van de patiënten met agranulocytose zal een infectie ondergaan na 3 weken?

Answer 23

100%.

Question 24

Wat is de mortaliteit van neutropene koorts?

Answer 24

5%.

Question 25

Wat kan misleidend zijn bij de diagnostiek neutropene infecties?

Answer 25

Door het gebrek aan granulocyten kunnen ontstekingsreacties en ettervorming afwezig zijn. Dit kan bijvoorbeeld bij een bronchopneumonie de afwezigheid van longinfiltraten op Rx geven, of de afwezigheid van pyurie bij pyelonefritis.

Question 26

Wat zijn determinanten van hoog risico bij neutropene infecties / koorts?

Answer 26

Mucositis, tekenen van sepsis, lange duur van de neutropenie en kolonisatie van multiresistente kiem.

Question 27

Wat is de aanpak bij neutropene infecties?

Answer 27

1. Spoedverwijzing of onmiddellijk contact met de hemato- of oncoloog 2. Patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiliseren indien nodig 3. Weten of het gaat om ernstige neutropenie en de te verwachten duur inschatten 4. Inzetten van kweken: keel, urine, faeces, ev. sputum, hemocultuur 5. Starten met IV AB 6. Onderzoeken naar focus, waarschijnlijkheidsreflectie en gerichte beeldvorming

Question 28

Beschrijf de antibioticatherapie bij neutropene infecties.

Answer 28

Empirisch worden 3e generatie cefalosporines met ev. aminoglycoside opgestart. Indien de koorts na 48u peristeert kan men imipenem toevoegen. Indien de koorts na 96u nog persisteert kan nog een antischimmelpreparaat toegevoegd worden.

Question 29

Wat zijn de grootste 'killers' bij neutropene infecties?

Answer 29

- Gram-negatieve Pseudomonas, Klebsiella - Gram-positieve stafylokokken - Schimmels: Candida, Aspergillus - Virale CMV, Covid 19 - Pneumocystis Jierovecii

Question 30

Welke behandeling kan men, naast AB, nog geven bij neutropene infecties?

Answer 30

- Groeifactoren G-CSF - Intraveneuze gammaglobulines - Antivirale maatregelen - Thrombocyten opgetransfundeerd houden (risico voor hersenbloedingen bij hoge koorts)

Question 31

Welke preventieve maatregelen kan men nemen bij patiënten in neutropenie?

Answer 31

1. Omgekeerde isolatie: HEPA, laminaire flow, steriele voeding 2. Selectieve darmdecontaminatie: colimycine-amphotericine B 3. Antiviraal aciclovir indien hoge kans op mucositis en CVM-negatieve bloedproducten 4. Groeifactoren 5. Pre-emptieve therapie: CMV op PCR, aspergillus of galactomannen en HCRT

Question 32

Wat zijn de oorzaken van trombopenie?

Answer 32

Ten eerste kan zich een trombopenie voordoen door verminderde productie. Dit kan zich voordoen bij volgende zaken: - Geïsoleerde gedaalde megakaryopoëse, vaak toxisch-medicamenteus of myelodysplastisch - I.k.v. veralgemeende BM-insufficiëntie (bv. bij vit. B12- of foliumzuurtekort) - Bij invasie beenmerg Verder kan zich een abnormale distributie voordoen. Dit komt voor bij splenomegalie, hypersplenisme en bij zeldzame massieve angiomen. Tenslotte kan het ook een gevolg zijn van een verhoogde afbraak door verbruikstrombopenie (TTP, HUS, HELLP), door immuunfenomen (ITP) of medicatie (kinidine, barbituraten, sulfamiden, antihistaminica, fenytoïne, heparine).

Question 33

Bespreek het voorkomen van ITP.

Answer 33

Bij kinderen komt het vaak acuut na virale infectie voor en verdwijnt het binnen 6-12m in 80% van de gevallen. Bij volwassenen doet het zich vaak tussen de 20-40j voor, met een vrouwelijke predominatie (3:1). Bij hen is het vaak een chronisch recurrent probleem.

Question 34

Bespreek de kliniek van ITP.

Answer 34

Er doen zich voornamelijk huid en mucosale bloedingen voor (petechiën en purpura), en zelden hersenbloedingen (1%), splenomegalie, of spontane bloedingen. Transplacentaire passage is wel mogelijk.

Question 35

Wat kan te zien zijn op laboratorium- of beenmergonderzoekbij ITP?

Answer 35

- Trombopenie, soms zeer laag met zeer veel nieuwe trombocyten - IgG antilichamen maar niet altijd detecteerbaar - BM toont normaal of verhoogd aantal megakaryocyten

Question 36

Juist of fout? Therapie voor ITP is altijd aangewezen.

Answer 36

Fout, er wordt pas behandeld bij trombocyten < 30.000/µL.

Question 37

Bespreek de therapiekeuzes voor ITP.

Answer 37

- 1e keuze: corticoïden → 80% respons binnen 2 weken, erna afbouw (50% recidief) - 2e keuze: IV gammaglobulines → snelle normalisering (1-7 dagen), ideaal als voorbereiding chirurgie - Alternatieve 2e keuze: megakaryocyt stimulerende factoren of anti-CD20 antilichamen - 3e keuze: splenectomie → bij non-respons of contra-indicatie voor corticoïden (70% duurzame respons) - 4e keuze: azathioprine, cyclofosfamide, vincristine, danazol, hoge doses vitamine C - Transfusie: effect zeer kort dus enkel aangewezen bij een aan de gang zijnde ernstige bloeding

Question 38

Wat doet men bij ITP tijdens de zwangerschap?

Answer 38

De moeder kan men behandelen met IV immunoglobulines, eventueel corticosteroïden en transfusies achteraf. 12% van de baby's heeft trombocyten < 50.000/µL, 5% van de baby's heeft trombocyten < 20.000/µL. Hierdoor is het belangrijk om tijdens de partus een navelstrengbloedstaal af te nemen. De baby's die aangetast zijn kunnen behandeld worden met IV immunoglobulines.