217- Amylose Flashcards
Définition de l’amylose =
Amylose = maladie de surcharge par anomalie de repliement protéique, ayant pour précurseur une protéine (> 20 types différents) pouvant donner > 20 types d’amyloses différents, avec un composant commun, le composant P
- Localisée ou généralisée : selon la déposition du précurseur dans l’organisme
3 principaux types d’amylose :
+ prévalence
- Amylose AL (amylose immunoglobulinique) = 70% des cas : chaînes légères d’Ig (light chains), de type λ ou κ
- Amylose AA (amyloidosis associated) = 10-20% : amylose réactionnelle
- Amylose ATTR (amylose à transthyrétine) = 10-20% : ATTR mutée (héréditaire) ou non (amylose sénile)
Physiopathologie de l’amylose =
+ caractéristiques histologiques
= Dépôt extracellulaire de protéines de conformation fibrillaire anormale, résultant d’une anomalie de repliement physiologique d’un précurseur protéique (par accumulation progressive ou concentration anormalement élevée)
- Fibrilles rigides, linéaires, non branchées, de longueur indéfinie, de diamètre de 10 nm, en amas désordonnés, de structure β-plissée antiparallèle (extrémités N- et C-terminales en directions opposées) => responsable de la fixation du rouge Congo (sensible et spécifique de tous les dépôts d’amylose) avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée
- Associé à des composants non fibrillaires (communes à toutes les amyloses) : composant amyloïde P principalement (glycoprotéine produite par le foie), représentant 5% des dépôts, responsable de l’insolubilité
Définition de l’Amylose AL =
- Précurseur = chaîne légère d’immunoglobuline, λ (plus souvent) ou κassociée systématiquement à la présence d’une gammapathie monoclonale sanguine et/ou urinaire maligne (myélome, Waldenström) ou bénigne (MGUS)
=> Amylose présentant la plus grande variété de symptômes cliniques
Résumé des attientes prinicipales de l’ammylose AL :
Les dépots sont principalement localisés dans le coeur et le rein et le système nerveux pérphérique
Parmis les autres atteintes on retient :
- La macroglossie quasi-pathognomonique de ce type d’amylose
- Le signe de l’épaulette caractéristique d’une inflitration des structures ligamentaires de l’épaule
- Le purpura péri-orbitaire ou signe del’endoscopie
Cardiopathie à amylose AL =
+ résultats des examens complémentaires
= Cardiomyopathie restrictive avec atteinte diastolique, puis systolique : 60% des patients
- Manifestations :
- Asthénie, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque droite
- Syncopes, AC/FA, trouble de conduction, mort subite
- ECG :
- Microvoltage < 5 mm
- Aspect de pseudo-infarctus : aspect QS de V1 à V3 (épaississement du myocarde)
- RP : absence de cardiomégalie
- Echocardiographie :
- Infiltration : aspect hyper-brillant granité du myocarde
- Epaississement de la paroi du ventricule droit
- Epaississement du septum inter-ventriculaire > 12 mm
- Réduction de la taille de la chambre ventriculaire gauche : Augmentation du PTDVG
- IRM cardiaque :
- Raccourcissement du T1 (séquestration de gadolinium dans les dépôts amyloïdes)
- Epaississement du septum inter-ventriculaire avec hypertrophie ventriculaire
-Biomarqueurs pronostiques (corrélés à la survie):
- Augmentation NT-pro-BNP (réduction>30% ou<300ng/L= bonne réponse au traitement)
- et Augmentation troponine I et T => Principale cause de décès : médiane de survie à 6 mois en cas d’atteinte cardiaque symptomatique
Néphropathie amyloïde AL =
+ prévalence
+ signes échogrpahiques
= Néphropathie glomérulaire : 30 à 50% des patients
- Protéinurie > 3 g/24h (jusqu’à 9-12 g/24h) :
- Non corrélée à l’importance des dépôts amyloïdes
- Ne diminue pas avec l’insuffisance rénale
- Syndrome néphrotique, classiquement pur, d’évolution progressive
- Insuffisance rénale chronique progressive, jusqu’à l’insuffisance rénale terminale
- Echo rénale : reins de taille normale ou augmentée, ne diminuant pas avec l’insuffisance rénale
Neuropathie à amylose AL =
- Prévalence
- type de neuropathie
- 4 types d’atteinte
= Polyneuropathie périphérique axonale : inaugurale dans 15% des cas
- Atteinte sensitive principalement : évolution ascendante, débutant par des paresthésies symétriques aux extrémités des MI, puis touchant la partie proximale des MI et les MS, douloureuse
- Atteinte motrice (65% des cas) : faiblesse musculaire
- Atteinte végétative (65% des cas) : hypotension orthostatique avec FC constante, diarrhée motrice, trouble de la vidange gastrique, diminution de la sudation, dysfonctionnement vésical
-
Syndrome du canal carpien (50% des cas) : dysesthésies des mains, nocturnes puis permanentes
=> EMG : neuropathie axonale pure
Hépatopathie amyloïde AL =
- Prévclaence
- signes cliniique
- signes biiologiques
= Concerne 25% des patients, généralement asymptomatique
- Hépatomégalie disproportionnée par rapport à l’atteinte biologique
- Cholestase anictérique modérée, avec Augmentation PAL > Augmentation GGT
Entéropathie amyloïde AL =
= Retrouvé chez 80% des patients, rarement symptomatique
- Macroglossie (10%) = quasi-pathognomonique, avec empreintes des dents sur les bords latéraux, empêchant parfois l’alimentation
- Dysgueusie, voire agueusie
- Malabsorption (5% des patients)
- Trouble de mobilité : pseudo-obstruction digestive, achalasie
- Troubles du transit (plus souvent dus à la neuropathie végétative)
- Saignement digestif haut et/ou bas par érosion muqueuse
Autres atteintes de l’amylose AL :
- Myopathie amyloïde : syndrome myogène à l’EMG, parfois rhabdomyolyse
- Déformations articulaires : classiquement de l’épaule (en épaulette, ou pad-shoulder)
- Atteinte splénique : splénomégalie avec hyposplénisme
- Polyarthralgie bilatérale et symétrique, principalement des épaules, poignets, genoux, doigts
- Endocrine (rare) : insuffisance surrénalienne, goitre, hypothyroïdie
- Troubles de coagulation :
- Augmentation du temps de thrombine : anomalie hématologique la plus fréquente
- Purpura/hématome : classiquement périorbitaire (signe de l’endoscopiste)
- Déficit en facteur X (5%) : risque de saignement
Confirmation diagnostique d’amylose :
- Biopsie de site de référence :
- Biopsie sous-muqueuse rectale =: Se = 85 à 95% => référence
- Aspiration de graisse abdominale sous-cutanée : Se = 50 à 80%
- Biopsie de glandes salivaires accessoires : Se = 50 à 80%
- Biopsie d’autres sites en 2nd intention : rénale, musculaire, cutanée…
Identification d’un dépôt amyloïde
- Dépistage par coloration standard HES : dépôts extracellulaires (tissu conjonctif, parois vasculaires), homogènes, éosinophiles anistes
- Coloration Rouge Congo : dépôts rouges avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée = pathognomonique
- Autres :
- Fluorescence à la thioflavine T
- Bleu alcian
- Métachromasie au cristal violet
- Ac anti-composant P
Comment identifier la nature AL des dépots mayloides :
- Test au permanganate de potassium KMnO4: persistance des dépôts si amylose AL
-
Immunohistochimie : Ac anti-chaînes légères d’Ig (anti-λ ou anti-κ) sur prélèvement congelé
=> Risque de faux positif (contamination par Ac sanguins) ou de faux négatif - Spectrométrie de masse (en développement)
Examens complémentaires pour le Diagnostic étiologique de l’amylose AL :
- Electrophorèse des protéines sanguines et urinaires : pic gammaglobuline, hypogammaglobulinémie
- Immunofixation des protéines sériques : identification de la chaîne lourde et légère
- Dosage des chaînes légères libres sériques : quantification des chaînes légères libres λ ou κ, ratio κ/λ et suivi de la réponse au traitement de l’amylose AL
- Myélogramme à la recherche d’un myélome
Tableau comparatif amylose AL vs AA =
- Orgganes cibles
- diagnostic histologie
- bilan complémentaires
