217- Amylose Flashcards
Définition de l’amylose =
Amylose = maladie de surcharge par anomalie de repliement protéique, ayant pour précurseur une protéine (> 20 types différents) pouvant donner > 20 types d’amyloses différents, avec un composant commun, le composant P
- Localisée ou généralisée : selon la déposition du précurseur dans l’organisme
3 principaux types d’amylose :
+ prévalence
- Amylose AL (amylose immunoglobulinique) = 70% des cas : chaînes légères d’Ig (light chains), de type λ ou κ
- Amylose AA (amyloidosis associated) = 10-20% : amylose réactionnelle
- Amylose ATTR (amylose à transthyrétine) = 10-20% : ATTR mutée (héréditaire) ou non (amylose sénile)
Physiopathologie de l’amylose =
+ caractéristiques histologiques
= Dépôt extracellulaire de protéines de conformation fibrillaire anormale, résultant d’une anomalie de repliement physiologique d’un précurseur protéique (par accumulation progressive ou concentration anormalement élevée)
- Fibrilles rigides, linéaires, non branchées, de longueur indéfinie, de diamètre de 10 nm, en amas désordonnés, de structure β-plissée antiparallèle (extrémités N- et C-terminales en directions opposées) => responsable de la fixation du rouge Congo (sensible et spécifique de tous les dépôts d’amylose) avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée
- Associé à des composants non fibrillaires (communes à toutes les amyloses) : composant amyloïde P principalement (glycoprotéine produite par le foie), représentant 5% des dépôts, responsable de l’insolubilité
Définition de l’Amylose AL =
- Précurseur = chaîne légère d’immunoglobuline, λ (plus souvent) ou κassociée systématiquement à la présence d’une gammapathie monoclonale sanguine et/ou urinaire maligne (myélome, Waldenström) ou bénigne (MGUS)
=> Amylose présentant la plus grande variété de symptômes cliniques
Résumé des attientes prinicipales de l’ammylose AL :
Les dépots sont principalement localisés dans le coeur et le rein et le système nerveux pérphérique
Parmis les autres atteintes on retient :
- La macroglossie quasi-pathognomonique de ce type d’amylose
- Le signe de l’épaulette caractéristique d’une inflitration des structures ligamentaires de l’épaule
- Le purpura péri-orbitaire ou signe del’endoscopie
Cardiopathie à amylose AL =
+ résultats des examens complémentaires
= Cardiomyopathie restrictive avec atteinte diastolique, puis systolique : 60% des patients
- Manifestations :
- Asthénie, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque droite
- Syncopes, AC/FA, trouble de conduction, mort subite
- ECG :
- Microvoltage < 5 mm
- Aspect de pseudo-infarctus : aspect QS de V1 à V3 (épaississement du myocarde)
- RP : absence de cardiomégalie
- Echocardiographie :
- Infiltration : aspect hyper-brillant granité du myocarde
- Epaississement de la paroi du ventricule droit
- Epaississement du septum inter-ventriculaire > 12 mm
- Réduction de la taille de la chambre ventriculaire gauche : Augmentation du PTDVG
- IRM cardiaque :
- Raccourcissement du T1 (séquestration de gadolinium dans les dépôts amyloïdes)
- Epaississement du septum inter-ventriculaire avec hypertrophie ventriculaire
-Biomarqueurs pronostiques (corrélés à la survie):
- Augmentation NT-pro-BNP (réduction>30% ou<300ng/L= bonne réponse au traitement)
- et Augmentation troponine I et T => Principale cause de décès : médiane de survie à 6 mois en cas d’atteinte cardiaque symptomatique
Néphropathie amyloïde AL =
+ prévalence
+ signes échogrpahiques
= Néphropathie glomérulaire : 30 à 50% des patients
- Protéinurie > 3 g/24h (jusqu’à 9-12 g/24h) :
- Non corrélée à l’importance des dépôts amyloïdes
- Ne diminue pas avec l’insuffisance rénale
- Syndrome néphrotique, classiquement pur, d’évolution progressive
- Insuffisance rénale chronique progressive, jusqu’à l’insuffisance rénale terminale
- Echo rénale : reins de taille normale ou augmentée, ne diminuant pas avec l’insuffisance rénale
Neuropathie à amylose AL =
- Prévalence
- type de neuropathie
- 4 types d’atteinte
= Polyneuropathie périphérique axonale : inaugurale dans 15% des cas
- Atteinte sensitive principalement : évolution ascendante, débutant par des paresthésies symétriques aux extrémités des MI, puis touchant la partie proximale des MI et les MS, douloureuse
- Atteinte motrice (65% des cas) : faiblesse musculaire
- Atteinte végétative (65% des cas) : hypotension orthostatique avec FC constante, diarrhée motrice, trouble de la vidange gastrique, diminution de la sudation, dysfonctionnement vésical
-
Syndrome du canal carpien (50% des cas) : dysesthésies des mains, nocturnes puis permanentes
=> EMG : neuropathie axonale pure
Hépatopathie amyloïde AL =
- Prévclaence
- signes cliniique
- signes biiologiques
= Concerne 25% des patients, généralement asymptomatique
- Hépatomégalie disproportionnée par rapport à l’atteinte biologique
- Cholestase anictérique modérée, avec Augmentation PAL > Augmentation GGT
Entéropathie amyloïde AL =
= Retrouvé chez 80% des patients, rarement symptomatique
- Macroglossie (10%) = quasi-pathognomonique, avec empreintes des dents sur les bords latéraux, empêchant parfois l’alimentation
- Dysgueusie, voire agueusie
- Malabsorption (5% des patients)
- Trouble de mobilité : pseudo-obstruction digestive, achalasie
- Troubles du transit (plus souvent dus à la neuropathie végétative)
- Saignement digestif haut et/ou bas par érosion muqueuse
Autres atteintes de l’amylose AL :
- Myopathie amyloïde : syndrome myogène à l’EMG, parfois rhabdomyolyse
- Déformations articulaires : classiquement de l’épaule (en épaulette, ou pad-shoulder)
- Atteinte splénique : splénomégalie avec hyposplénisme
- Polyarthralgie bilatérale et symétrique, principalement des épaules, poignets, genoux, doigts
- Endocrine (rare) : insuffisance surrénalienne, goitre, hypothyroïdie
- Troubles de coagulation :
- Augmentation du temps de thrombine : anomalie hématologique la plus fréquente
- Purpura/hématome : classiquement périorbitaire (signe de l’endoscopiste)
- Déficit en facteur X (5%) : risque de saignement
Confirmation diagnostique d’amylose :
- Biopsie de site de référence :
- Biopsie sous-muqueuse rectale =: Se = 85 à 95% => référence
- Aspiration de graisse abdominale sous-cutanée : Se = 50 à 80%
- Biopsie de glandes salivaires accessoires : Se = 50 à 80%
- Biopsie d’autres sites en 2nd intention : rénale, musculaire, cutanée…
Identification d’un dépôt amyloïde
- Dépistage par coloration standard HES : dépôts extracellulaires (tissu conjonctif, parois vasculaires), homogènes, éosinophiles anistes
- Coloration Rouge Congo : dépôts rouges avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée = pathognomonique
- Autres :
- Fluorescence à la thioflavine T
- Bleu alcian
- Métachromasie au cristal violet
- Ac anti-composant P
Comment identifier la nature AL des dépots mayloides :
- Test au permanganate de potassium KMnO4: persistance des dépôts si amylose AL
-
Immunohistochimie : Ac anti-chaînes légères d’Ig (anti-λ ou anti-κ) sur prélèvement congelé
=> Risque de faux positif (contamination par Ac sanguins) ou de faux négatif - Spectrométrie de masse (en développement)
Examens complémentaires pour le Diagnostic étiologique de l’amylose AL :
- Electrophorèse des protéines sanguines et urinaires : pic gammaglobuline, hypogammaglobulinémie
- Immunofixation des protéines sériques : identification de la chaîne lourde et légère
- Dosage des chaînes légères libres sériques : quantification des chaînes légères libres λ ou κ, ratio κ/λ et suivi de la réponse au traitement de l’amylose AL
- Myélogramme à la recherche d’un myélome
Tableau comparatif amylose AL vs AA =
- Orgganes cibles
- diagnostic histologie
- bilan complémentaires
TTT de l’amylose AL =
+ suivi
- Chimiothérapie anti-myélomateuse : dexaméthasone + méphalan
- En cas de forme grave = atteinte cardiaque clinique ou biologique : bortézomib
- TTT symptomatique : prise en charge de l’insuffisance cardiaque, des troubles du rythme, de l’IRC…
- Suivi : évaluation de la réponse par dosage des chaînes légères sériques
Définition de l’Amylose AA =
+ contexte de découverte
= Amylose réactionnelle ou inflammatoire : due à une maladie inflammatoire chronique préexistante
- Paucisymptomatique, de découverte souvent fortuite, principalement par néphropathie amyloïde
Manifestations de l’amylose AA =
- Néphropathie amyloïde AA : protéinurie, insuffisance rénale progressive, avec HTA (20 à 35% des cas), et parfois diabète insipide néphrogénique ou acidose tubulaire
- Entéropathie amyloïde AA : nausées, diarrhée, constipation, malabsorption, souvent associée à une hépatomégalie, voire une splénomégalie
- Cardiopathie amyloïde AA (10%) : plusieurs années après l’insuffisance rénale, identique à l’AL
- Thyroïdopathie amyloïde AA : généralement asymptomatique, ou goitre à croissance rapide
Patients à risque d’Amylose AA =
= Syndrome inflammatoire prolongé, généralement sur plusieurs années
- Infection chronique : tuberculose, ostéomyélite chronique…
- Rhumatisme inflammatoire chronique : polyarthrite rhumatoïde…
- Syndrome auto-inflammatoire : fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS, syndrome hyper-IgD…
Identification de la nature AA =
- Immunohistochimie : Ac anti-SAA
- Spectrométrie de masse
Caractéristiques de l’amylose héréditaire :
- Physiopathologie
- transmission
- forme la plus fréquente
- terrain
= Expression d’un variant très amyloïdogène d’une protéine normale par mutation ponctuelle
- Généralement à transmission autosomique dominante
- Amylose TTR : plus fréquente (notamment au Portugal, Suède et Japon), par mutation du gène de la transthyrétine => atteinte nerveuse périphérique, cardiaque, rénale, opacités vitréennes
- A évoquer : sujet jeune, antécédents familiaux
Caractérisituques de l’amylose sénile :
- Définition + physiiopathologie
- signes + atteintes
= Accumulation avec l’âge de transthyrétine non mutée, faiblement amyloïdogène
- Dépôts principalement myocardiques, généralement asymptomatique
Caractéristiques de l’amylsoe des hémodylasié :
- Définition + physiopatholgoie
- terrain
- atteintes prépondérante
= Accumulation de β2-microglobuline (Augmentation du taux sérique par l’insuffisance rénale)
- Après une période de dialyse de 5 à 6 ans, risque réduit par les membranes de dialyses modernes
- Distribution principalement articulaire et périarticulaire
Organes épargnés par l’amylose AL :
=> Les seuls organes épargnés par l’amylose AL sont le corps vitré et le système nerveux central
Le diagnostic de l’amylose AL ne peut pas etre évoquer en l’absence de gammapathiie monoclonale ?
= VRAI : Le diagnostic de l’amylose AL ne peut pas etre évoquer en l’absence de gammapathiie monoclonale
