181- Réaction inflammatoire : Aspects biologiques et cliniques - Conduite à tenir Flashcards
Réaction inflammatoire =
- Rép immunitaire innée : mécanisme de défense de l’organisme mis en place en cas d’agression
- Action cérébrale : hyperthermie, anorexie, asthénie, somnolence
- Action endothéliale : modification du tonus, de la perméabilité et de l’adhésivité vasculaire permettant la migration des leucocytes circulants dans les tissus => signes inflammatoires locaux (rougeur, douleur, tuméfaction, chaleur)
- Action hépatique : production de protéines de la phase aiguë (syndrome inflammatoire biologique)
Médiateurs de l’inflammation =
= Libérées par les tissus endommagés/stressés et par les cellules (mastocytes, macrophages, phagocytes…) - Amines vasoactives : histamine, sérotonine, kinine (bradykinine ++)
- Radicaux libres, NO
- Protéines du complément :
- Anaphylatoxine = induisent l’inflammation : C4a, C5a, C3a
- Opsonisation : C3b
- Protéines du complexe d’attaque membranaire : C5b, C6 à C9
- Lipidiques : phospholipase A2 (acide arachidonique), Cox-2 (prostaglandine pro-inflammatoire), lipo-oxygénase
- Protéines inflammatoires hépatiques : CRP, SAA, α1-antitrypsine, haptoglobine, fibrinogène, céruléoplasmine
- Cytokines pro-inflammatoires (macrophages ++) : TNFα, IL1, IL6, IL12, IL15, IL18
- Cytokines anti-inflammatoires (lymphocytes T, surtout Th2 ++) : IL4, IL10, IL11, IL13, TGF-β
Signes cliniques de la réaction inflammatoires =
- Aucun signe clinique n’est pathognomonique d’un état inflammatoire
- Fièvre : après un repos de 15-20 minutes, avant toute prise d’antipyrétique, avec mesure du pouls et de la PA
- Anorexie, amaigrissement : augmentation de la consommation d’énergie (fièvre, augmentation de la synthèse protéique, catabolisme musculaire)
- Asthénie, somnolence
- Douleur :
- Spécifique : localisation variable selon l’organe atteint
- Non spécifique : arthromyalgies, céphalées
- Signes locaux en cas d’atteinte d’organe superficiel (peau, arthrite…) : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur
Examens biologie de la réaction inflammatoire =
- Syndrome inflammatoire biologique : non spécifique, marqueur évolutif de la pathologie sous-jacente = 2 critères/3 : augmentation CRP (cinétique rapide) et augmentation VS et augmentation haptoglobine et/ou fibrinogène (cinétique lente)
- Electrophorèse des protéines sériques
- Vitesse de sédimentation des GR
- NFS
- Dosages spécifiques de protéines de l’inflammation
Résultats de l’électrophorèse des protéines sériques =
- Hyper-α-globulinémie :
- Migration de l’orosomucoïde et de l’α1-anti-chymotrypsine en α1
- Migration de l’haptoglobine et de la céruléoplasmine en α2
- Migration du fibrinogène en β et de la CRP en γ : sans influence sur le profil de l’EPP
- En cas d’inflammation prolongée : hypoalbuminémie
Principe et résultats de la Vitesse de sédimentation des GR =
= Distance parcourue en 1h par des GR sédimentant naturellement dans un tube => agrégation favorisée par les protéines de la phase aiguë de l’inflammation (principalement le fibrinogène (50%)) : méthode simple, peu coûteuse, mais limitée (Se = 50%, Sp = 97%)
- Technique de Westergreen (la plus utilisée) : 1,6 mL de sang pour 0,4 mL de citrate, versé dans un tube de 2,5 mm de diamètre et 300 mm de hauteur, sur un support vertical immobile
- Résultat = hauteur de plasma libéré après sédimentation des GR, en mm, à 1h, 2h et 24h
Variation physiologique de la vitesse de sédimentation des GR =
= Augmentation chez les personnes âgées et les femmes : formule de Miller
- N = âge/2 chez l’homme : moyenne = 15 mm < 50 ans, 20 mm > 50 ans - N = (âge + 10)/2 chez la femme: moyenne = 20 mm < 50 ans, 30 mm > 50 ans
Causes d’élévation de la VS =
- Syndrome inflammatoire
- Grossesse (en dernière partie : du 4ème mois à 4 semaine post-partum)
- Anémie
- Hémolyse auto-immune, macrocytose
- Hypercholestérolémie, obésité
- Insuffisance rénale, syndrome néphrotique
- Hypergammaglobulinémie : cirrhose, pic monoclonal…
Causes de diminution de la VS =
- Polyglobulie
- Microcytose, drépanocytose
- Hyperleucocytose > 50 G/L
- Hyperviscosité
- Hypofibrinogémie congénitale - Cryoglobulinémie
- Corticothérapie à forte dose
- Insuffisance cardiaque
- Cachexie
Résultats de la NFS lors d’une réaction inflammatoire =
- Anémie inflammatoire en cas de réaction inflammatoire prolongée (> 3 semaines) : par non- transport du fer dans les GR et accumulation dans les réserves : normocytaire, voire microcytaire, normochrome, non régénérative
- Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles par action de l’IL1 sur les précurseurs granuleux médullaires : inconstante, généralement liée à une infection bactérienne, mais peut être observée en dehors de toute infection bactérienne
- Hyperplaquettose par action de l’IL6 sur les précurseurs mégacaryocytaires médullaires : jusqu’à 1000 G/L, proportionnelle à la durée de l’inflammation
Comment varie la concentration des protéines de l’inflammation pendant la réaction inflammatoire =
Leur concentration augmente de > 25% au cours de la 1ère semaine suivant le début de la réaction inflammation (action hépatique de l’IL1, IL6 et du TNFα)
Principales protéines de l’inflammation :
- mobilité
- PM
- 1/2
- norme
- fonction
Protéines dont la concentration est X 1,5 =
- Céruléo-plasmine
- C3,C4
Protéines dont la concentration est X 3 =
- Orosomucoïde
- α1-anti-trypsine
- Haptoglobine
- α1-anti-chymotrypsine
- Fibrinogène
Protéines dont la concentration est X 500 =
- Protéine C-réactive (CRP)
- Protéine amyloïde sérique A (SAA)
Protéines dont la concentration diminue pendant la réaction inflammatoire =
- Albumine
- Préalbumine
- Transferrine
Protéines dont la cinétique de variation est rapide pendant la réaction inflammatoire =
= Augmentaion en 8h et demi-vie de 12-24h
- CRP
- SAA
- α1-antichymotrypsine
Protéines dont la cinétique de variation est intermédiaire pendant la réaction inflammatoire =
= Demi-vie de 1 à 5 jours - Haptoglobine
- Orosomucoïde
- C3
Protéines dont la cinétique de variation est lente pendant la réaction inflammatoire =
= Demi-vie > 5 jours
- Fibrinogène
- Albumine
- Transferrine
Intérêt du dosage des protéines spé de l’inflammation ?=
- Confirmer un syndrome inflammatoire à VS normale (polyglobulie, cryoglobulinémie…)
- Suivi rapide de l’efficacité thérapeutique (CRP surtout)
- Intérêt étiologique :
- CRP > 150 et augmenation PNN : infection bactérienne dans 60% des casNe suit pas l’inflammation au cours du lupus : oriente vers une poussée lupique si CRP
- < 60, ou une surinfection bactérienne si CRP > 100 en cas de fièvre et syndrome inflammatoire chez un patient lupique
Quels sont les autres facteurs pouvant influencer sur l’augmentation ou la diminution des protéines de l’inflammation ? =
Augmenter par :
- Prise d’œstrogènes
Diminuer par :
- Insuffisance hépatocellulaire sévère
- Hémolyse intravasculaire (Diminution haptoglobine)
- Syndrome néphrotique (Diminution orosomucoïde)
- Carence martiale (Diminution ferritine)
- Déficit génétique (Diminution α1-anti-chymotrypsine, céruléoplasmine, haptoglobine)
Profil protéique inflammatoire =
=> Le dosage d’une protéine isolée peut conduire à certaines erreurs d’interprétation :
- Dosage simultané possible de plusieurs protéines : CRP, albumine, haptoglobine, orosomucoïde, transferrine, C3, C4, immunoglobuline
- Couplage de plusieurs techniques : EPS, fibrinogène, CRP, ferritine
Dosage de la Pro-calcitonine =
= Protéine à cinétique rapide = augmentation dès 3h
- Principalement augmentée en cas d’infection bactérienne, parasitaire ou fungique
- Peu modifiée au cours des infections virales ou des maladies inflammatoires
=> Utile en situation d’urgence, d’autant plus que son augmentation est corrélée à la sévérité de l’infection bactérienne
Orientation
- < 0,10 = absence d’infection bactérienne
- 0,10 à 0,25 = infection bactérienne peu probable
- 0,25 à 0,50 = infection bactérienne possible
- > 0,50 = infection bactérienne probable
- > 2 (jusqu’à 100) : infection bactérienne sévère, sepsis, défaillance multiviscérale
- Faux positif de 0,50 à 2 : SRIS, polytraumatisme, brûlures
A long terme =
- Amylose AA (infection torpide, MAI non contrôlée) : dépôts extracellulaires fibrillaires de produits de dégradation de la protéine SAA formant des feuillets β-plissésatteinte rénale ++, cardiaque…
- Risque cardiovasculaire : facteur de risque d’athérosclérose
Bilan étiologique de la réaction inflammatoire =
- Généralement : tableau clinique au 1er plan avec syndrome inflammatoire biologique confirmant l’organicité
- Parfois : syndrome inflammatoire biologique de découverte fortuite, sans signe clinique spécifique
- Dg simple :
- Faux syndrome inflammatoire
- = Un seul test anormal, sans réel syndrome inflammatoire
- Augmentation VS isolée : anémie, dysglobulinémie, syndrome inflammatoire en voie de résolution
- Etiologie simple
- = Orientation clinique évidente, confirmé par des examens paracliniques dirigés
- Suivi du syndrome inflammatoire : efficacité thérapeutique, guérison, rechute
- Dg difficile :
- Infection aiguë : septicémie, pneumopathie, pyélonéphrite, prostatite, méningite, encéphalite, spondylodiscite, arthrite…
- Infection chronique : endocardite d’Osler, tuberculose, abcès froid, diverticulite intestinale, maladie de Whipple, maladie de Castleman…
- Néoplasie :
- Hémopathie : surtout lymphome, de haut grade
- Tumeur solide : cancer hépatique (primitif ou MT), cancer rénal, colorectal, prostatique…
- Maladie inflammatoire : PR, SPA, maladie de Still de l’adulte, myosite et dermatomyosite, lupus érythémateux disséminé, vascularite (Horton, périartérite noueuse, micropolyangéite, Wegener, Churg- Strauss, Behçet), polychondrite, maladie de Crohn, RCH, fibrose rétropéritonéale, dissection aortique chronique, fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS…
Causes fréquentes de dg difficile =
=> 11 étiologies dans 2/3 des fièvres prolongées
- Tuberculose
- Endocardite infectieuse
- Abcès profond (abdominal)
- CMV/EBV
- Lupus
- Maladie de Still
- Maladie de Horton
- Sarcoïdose
- Maladie de Crohn
- Lymphome
- Médicamenteuse
Examens paracliniques de premières intention quand dg difficile =
- Hémoculture systématique (même chez un patient apyrétique)
- NFS, bilan hépatique, bilan rénal, protéinurie/24h
- Quantiféron/IDR
- ECBU
- Sérologies orientées : Mycoplasme, Brucella, Legionella, Coxiella burnetii, VIH, CMV, EBV (répétées à 15 jours d’intervalle)
- Bilan immunologique : Ac anti-nucléaires, FR, CH50, fraction du complément
- Dosage du PSA
- RP
- Echographie abdominale et pelvienne
- Rx des sinus, panoramique dentaire
- Rx sacro-iliaque
- Parfois TDM thoraco-abdomino-pelvien en 1ère intention
Examen clinique de 2 ème intention quand dg difficile =
- Renouveler le bilan initial : bilan biologique, hémocultures, Rx - Ferritinémie
- TSHus
- Recherche de BK (crachat, selle, moelle osseuse, urines…)
- TDM thoraco-abdomino-pelvien
- TEP-scan
- Echographie cardiaque transthoracique ± transoesophagienne
- Biopsie ostéomédullaire + myéloculture
- Biopsie d’artère temporale si patient > 55 ans (même en l’absence de symptômes)
Examen clinique de 3 ème intention quand dg difficile =
- Endoscopie digestive
- Fibroscopie bronchique ± LBA
- EMG des membres
Que faire si le bilan de tous les examens paracliniques est négatif =
- Etat général conservé : surveillance à 3 mois, 6 mois, 1 an, jusqu’à disparition du syndrome inflammatoire (2/3 des cas) ou découverte d’une pathologie
- Etat général altéré : traitement d’épreuve par antibiothérapie, antituberculeux ou corticoïdes selon l’orientation
