189- Principaux types de vascularites systémiques Flashcards
Définition des vascularites systémiques, que entrainent-elles ? =
- Groupe d’affections caractérisées par une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins artériels, capillaires et/ou veineux conduisant à une altération de la paroi vasculaire
- Csq : sténoses ou occlusions des lumières vasculaires du fait d’une thrombose ou une prolifération intimale traduisant l’atteinte de l’endothélium vasculaire
A quoi correspondent les vaisseaux de gros calibres ? =
- Aorte et ses branches de division
A quoi correspondent les vaisseaux de moyens calibres =
- Principales artères viscérales et leur branches de division
A quoi correspondent les vaisseaux de petits calibres ? =
- Artérioles, capillaires, veinules
Différents types de vascularites = (3)
- Vacularites des vaisseaux de calibre :
- petit
- moyen
- gros
Classification des vascularites systémiques =
- Vascularites des artères de gros calibre :
- Artérite à cellules géantes (ex maladie de Horton)
- Maladie de Takayasu
- Vascularites des artères de moyen calibre :
- Périartérite noueuse
- Maladie de Kawasaki
- Vascularites des artères de petit calibre :
- Associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) :
- Granulomatose avec polyangéite (ex. Wegener)
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ex Churg-Strauss
- Associées à des dépôts de complexes immuns :
- Vascularite cryoglobulinémique
- Vascularite à IgA (ex purpura rhumatoïde)
- Vascularite urticarienne hypocomplémentémique ou vascularite avec anticorps anti-C1q (ex. Sd de Mac Duffie)
- Vascularite avec anticorps anti- MBG (ex. Goodpasture)
=> Fig 1 p 178
Toutes les vascularites ne touchent qu’un type de calibre de vaisseaux ?
3 exemples
- Faux ! la majorité oui, mais il existe des vascularites qui touchent des vx de tous calibres comme :
- Maladie de Behcet
- Sd de cogan
- Polychondrite chronique atrophiante
Maladie de Behcet :
- Terrain
- Age de début
- Lésions
- Hommes originaires de Bassin Méditerranéen, du Moyen-Orient (Turquie+++) ou d’Extrême-Orient
- 30 ans
- Aphtose buccale et génitale (bipolaire), inflammation oculaire, (souvent uvéite postérieure), parfois atteinte articulaire, digestive, cardiaque et/ou cérébrale
Définition de la polychondrite chronique atrophiante =
- Inflammation des cartilages des oreilles et du nez, valves aortiques, aorte, trachée
- Exceptionnelle
Définition du syndrome de Cogan =
- Kératite interstitielle non syphilique et atteinte audio-vestibulaire
- Exceptionnelle
RAPPEL
Quelles sont les vascularites des artères de gros calibre = (2)
- Artérite à cellules géantes (ex maladie de Horton)
- Maladie de Takayasu
Définition de l’artérite à cellules géantes (Horton)
+ terrain
+ localisation de l’atteinte
- Panartérite à cellules géantes de l’aorte et ses principales branches.
- Touchant avec prédilection le territoire carotidien et vertébral, dont l’artère temporale
- Sujets > 50 ans
Organes cibles/ Manifestations cliniques principales de la maladie de Horton, artérite à grandes cellules =
- Touche principalement les branches de l’arère carotide externe mais peut toucher TOUTES les artères (sous-clavières, aorte, coronaires…)
- Signes céphaliques (céphalées, hyperesthésie du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, pouls temporal diminué ou absent)
- Signes articulaires souvent associés (pseudo-polyarthrite rhizomélique)
- Signes ophtalmologiques avec baisse de l’acuité visuelle (NOIAA, peut entrainer une cécité irreversible)=> urgence CTC (amaurose transitoire, diplopie)
- Aortite
Outils diagnostics de la maladie de Horton =
- Pas de biomarqueurs diagnostiques
- Examens d’imagerie (épaississement circonférentiel des parois vasculaires)
- Biopsie de l’artère temporale
Signes à la biiopsie de la maladie de Horton : (4)
- panartérite,
- inflitrat inflammatoire, essentiellement mononucléé,
- destructution de la limitante élastique interne,
- cellules géantes.
Définition de la maladie de Takayasu =
+ terrain
+ territoire
- Vascularite granulomateuse de l’aorte et de ses principales branches
- Territoire de prédilection : territoire carotidien et sous-clavier
- Femmes <50ans
Organes cibles/ Manifestations cliniques principales de la maladie de Takayusu =
- Touche surtout l’aorte et ses branches proximales
- Douleurs le long des trajets artériels
- Souffles vasculaires (toujours les rechercher), abolition des pouls
- Asymétrie tensionnelle, claudication des membres (manifestation vasculaire ischémique)
- Aortite
- HTA réno-vasculaire
- Autres complications vasculaires ischémiques
- Phase inflammatoire, pré-ischémique : non spécifique => arthralgies, érythème noueux, fièvre ou sd inflammatoire prolongé
Outils dg de la maladie de Takayusu =
- Pas de biomarqueurs
- Examens d’imagerie (épaississement circonférentiel des parois vasculaires, sténoses, occlusions)
- Biopsie rarement dispo
RAPPEL
Quelles sont les vascularites des artères de moyen calibre = (2)
- Périartérite noueuse
- Maladie de Kawasaki
Définition de la périartérite noueuse =
- Exceptionnelle
= Vascularite nécrosante avec micro-anévrysmes et sténoses artérielles
Organes cibles/ Manifestations cliniques principales de la périartérite noueuse =
- Myalgies, arthralgies
- Neuropathie périphérique
- Ischémie mésentérique
- Néphropathie vasculaire (HTA maligne) : pas de glomérulonéphrite
- Infarctus rénaux ou spléniques
- Orchite
Outils dg de la périartérite noueuse =
- ANCA pas toujours négatifs
- Pas de biomarqueurs dg
Examens d’imagerie ( artériographie ou angio-TDM : microanévrysmes)
- PBR CI
- +/- infection par le VHB ou VHC
- Biopsie : vascularite nécrosante des vx de moyen calibre
terrain de la Maladie de Kawasaki =
- Vascularite du petit enfant (1 à 5 ans)
- Exceptionnelle chez l’adulte
Organes cibles/ Manifestations cliniques principales de la Maladie de Kawasaki =
- Sd adéno-cutanéo-muquex fébrile
- Eruption cutanée (desquamation palmo-plantaire tardive)
- Conjonctivite et atteinte oro-pharyngée
- Adénopathies cervicales
- Atteintes des artères coronaires avec anévrysmes
Outils dg de la maladie de kawasaki
- Pas de biomarqueurs dg
- Echo coeur : anévrysmes coronaires
RAPPEL
Quelles sont les vascularites des artères de petit calibre = (7)
- Associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) :
- Granulomatose avec polyangéite (ex. Wegener)
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ex Churg-Strauss
- Associées à des dépôts de complexes immuns :
- Vascularite cryoglobulinémique
- Vascularite à IgA (ex purpura rhumatoïde)
- Vascularite urticarienne hypocomplémentémique ou vascularite avec anticorps anti-C1q (ex. Sd de Mac Duffie)
- Vascularite avec anticorps anti- MBG (ex. Goodpasture)
Définition de la granulomatose avec polyangéite =
- Vascularite nécrosante granulomateuse, pauci-immune, avec atteinte des voies aériennes sup et inf et glomérulonéphrite fréquentes
Organes cibles/ Manifestations cliniques principales de la granulomatose avec polyangéite =
- “Granulome” : rhinite, sinusite, otite séro-muqueuse, inflammation orbitaire, sténose sous-glottique
- Nodules pulmonaires
- “Capillarite “ :
- glomérulonéphrite rapidement progressive
- hémorragie intra-alvéolaire (+ rare)
- neuropathie périphérique
Outils dg de la granulomatose avec polyangéite =
- ANCA dans 90% des formes systémiques (anti-PR3+++)
- Imagerie
- Biopsie : vascularite nécrosante pauci-immune granulomateuse ; IFD-
Définition de la polyangéite microscopique =
- Vascularite nécrosante non granulomateuse, pauci-immune, avec glomérulonéphrite et capillarite pulmonaire fréquentes
Organes cibles/ manifestations cliniques principales de la polyangéite microscopique =
- GNRP (extra-capillaire pauci-immune)
- Hémorragie intra-alvéolaire
- Neuropathie périphérique
Outils dg de la polyangéite microscopique =
- ANCA dans 90% des formes systémiques (anti-MPO+++)
- Imagerie
- Biopsie : vascularite nécrosante pauci-immune non granulomateuse ; IFD-
Définition granulomatose éosinophilique avec polyangéite =
Vascularite nécrosante granulomateuse riche en éosinophiles, pauci-immune, avec atteinte des voies respiratoires supérieures et inférieures et glomérulonéphrite fréquentes
Organes cibles/ manifestations cliniques principales de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite =
- Asthme constant
- Rhinite, sinusite, polypose nasale
- Infiltrats pulmonaires
- Neuropathie périphérique
- Glomérulonéphrite rare
Outils dg de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite =
- ANCA dans 30 à 40 % des cas (anti-MPO)
- Hyperéosinophilie constante (attention : masquée par les CTC)
- Imagerie
- Biopsie : vascularite nécrosante pauci-immune granulomateuse avec éosinophilez ; IFD-
Définition de la vascularite cryoglobulinémique =
- Vascularite avec dépôt de cryoglobuline
Organes cibles/ Manifestations cliniques principales de la vascularite cryoglobulinémique =
- Purpura, ulcères cutanés
- Arthralgies ou arthrites
- Neuropathie périphérique
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative
Outils dg de la vascularite cryoglobulinémique =
- Cryoglobulinémie
- Infection par le VHC dans 70-90% des cas, gammapathie monoclonale
- Biopsie : vascularite avec dépôts de complexes immuns (IFD positive Ig + complément)
Définition de la vascularite à IgA =
- Dépôt prédominant d’IgA
- Enfant +++
Organes cibles / Manifestations cliniques principales de la vascularite à IgA =
- Purpura
- Athralgies ou arthrites
- Vascularite digestive
- Glomérulonéphrite à IgA
Outils dg de la vascularite à IgA =
- Elévation inconstante des IgA sériques
- Biopsie : vascularite avec dépôts granuleux d’IgA en IFD +++
Définition de la vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec anti-C1q =
- Exceptionnelle
- Dépôt de complexes immuns
Organes cibles/ Manifestations cliniques principales de la vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec anti-C1q =
- Urticaire
- Arthralgies ou arthrites
- Inflammation oculaire
- Maladie pulmonaire obstructive
- Glomérulonéphrite
Outils dg de la vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec anti-C1q =
- Hypocomplémentémie
- Anticorps anti-C1q
- Biopsie : vascularite leucocytoclasique
territoire de la vascularite anti-MBG (Goodpasture) =
- Touche les capillaires glomérulaires et/ou pulmonaires = sd pneumo-rénal
Organes cibles/ Manifestations cliniques principales de la vascularite anti-MBG (Goodpasture) =
- Hémorragie intra-alvéolaire
- GNRP
Outils dg de la vascularite anti-MBG (Goodpasture) =
- Anticorps anti-MBG
- Biopsie : dépôt d’Ig linéaires le long de la MBG
Manifestations cliniques non spécifiques de la maladie de goodpasture=
- AEG avec asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule/fièvre
- Arthralgies d’horaire inflammatoire ou myalgies fréquentes
DD des vascularites primitives = (4 grands types + donner les maladies)
- Vascularites secondaires qui sont des complications de :
- Maladies auto-immunes comme :
- Lupus érythémateux systémique
- PR
- Sarcoïdose
- Infections comme :
- VHC (vascularite cryoglobulinémique)
- VHB (périartérite noueuse)
- Les causes infectieuses +++ :
- Tuberculose (vascularite de vx de gros calibre)
- Syphilis (vascularite de vx de gros calibre)
- VIH (vascularite de vx de gros calibre)
- Endocardite infectieuse à streptocoque (vascularite de vx de petit calibre avec parfois des ANCA)
- Les causes toxiques :
- Médicamenteuse (maladie sérique, vascularite associée aux ANCA induite par le propylthiouracil, l’allopurinol)
- Drogue (cocaïne associée au lévamisole)
- Hémopathies et cancers solides
Moyens thérapeutiques =
- Corticothérapie systémique + immunosuppresseur et/ou + rarement biothérapie
Modalité de la CTC thérapie =
- Prednisone orale (0,7 à 1 mg/kg/j pendant 3-4sem), si formes sévères bolus de méthylprednisolone pourront précéder (15 mg/kg IV, 1-3 boli)
Traitement de 2nd intention utilisés dans le ttt des vascularites =
- Associés d’emblée si formes sévères ou rechute ou dans un second temps à visée d’épargne cortisonique :
- Echanges plasmatiques : visent à remplacer le plasma contenant des anticorps pathogènes ou des complexes immuns par de l’albumine et/ou du plasma congelé. Réservés aux formes très sévères de vascularites des vx de petit calibre.
- Immunosuppresseurs conventionnels : Cyclophosphamide en ttt d’attaque des formes sévères, le MTX ou l’azathioprine en ttt d’entretien
- Biothérapies : mécanisme d’action + ciblé contre une cytokine, un récepteur ou un type cellulaire. Peu d’AMM dans les vascularites. Seul le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, entrainant une dépletion lymphocytaire B => AMM dans le ttt des vascularites associées aux ANCA (granulomatose avec polyangéite et polyangéite microscopique) Efficace aussi dans les vascularite cryoglobulinémiques.
Mesures associées aux ttt = (2)
- Complications CV et infectieuses nombreuses liées au ttt (notamment dues à la corticothérapie) DONC :
- Dépister les FDRCV
- Prévenir le risque infectieux :
- MAJ du calendrier vaccinal (attention les vaccins vivants sont CI : ROR, polio oral, BCG, fièvre jaune, varicelle)
- Vaccinations anti-grippale et anti-pneumococique
- Chez les patients lymphopéniques prophylaxie de la pneumocystose pulmonaire.
Dans quel type de vascularite y a t-il une atteinte cutanée ? Quelles sont les manifestations cutanées possibles ?
- Principalement des petits vx
- Manifestations :
- Purpura (fig 2 p 181)
- Ulcères/nécroses cutanées
- Livedo actif ou nodules sous cutanés
Dans quelles vascularites a t-on une atteinte de la sphère ORL ? Quelles sont les manifestations ?
- Surtout granulomatose avec polyangéite (Wegener) et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg Strauss)
- Manifestations :
- Rhinite,
- Sinusite,
- Polypose nasale.
- Chondrites nasales ou auriculaires dans granulomatose avec polyangéite et par définition dans la polychondrite chronique
Dans quelles vascularites a t-on une atteinte pulmonaire ? quelles sont les manifestations ?
- QUE pour les vascularites des vx de petit calibre
- Manifestations :
- Nodules pulmonaires parfois excavés dans la granulomatose avec polyangéite (Fig 3 p 182)
- Infiltrats pulmonaires dans les vascularites associées aux ANCA
- Hémorragie intra-alvéolaire (fig 4) dans les vascularites associées aux ANCA (surtout polyangéite microscopique) et des vacsularites avec anticorps anti-MBG (sd pneumo-rénal)
- Asthme de révélation tardive et cortico-dépendant, le plus souvent inaugural dna sla granulomatose éosinophilique avec polyangéite
Dans quelles vascularites a t-on une atteinte rénale ? Quelles sont les manifestations ?
- Fréquente, 1/3 à 1/2 patients
- Surtout dans les vascularites des petits vx
- Manifestations :
- Atteinte vasculaire rénale avec poussées hypertensives et possibles infactus rénaux au cours de l’exceptionnelle périartérite noueuse
- Atteinte glomérulaire +/- agressive (néphropathie à IgA dans la vascularite à IgA, glomérulonéphrite membrano-proliférative au cours des vascularites cryoglobulinémiques, glomérulonéphrite extra-capillaire au cours des vascularites associées aux ANCA)
- Dépistage : BU (pU et Hématurie)
Dans quelles vascularites a t-on une atteinte digestive ? Quelles sont les manifestations ?
- Grave car risque de perforation et/ou hémorragie
- Surtt dans les vascularites à IgA (purpura rhumatoïde) et périartérite noueuse mais peut compliquer toutes les vascularites des vx de petit calibre.
Dans quelles vascularites a t-on une atteinte neurologique ? Quelles sont les manifestations ?
- Atteinte du système nerveux périphérique à type de :
- Polyneuropathie sensitive ou sensitivo-motrice (surtout au cours des vascularites cryoglobulinémiques)
- Mononeuropathie multiple (vascularites associées aux ANCA)
- Atteinte du SNC rare :
- Vascularites cérébrales avec AVC hémorragique ou ischémique
- Pachyméningites crâniennes classiques dans la granulomatose avec polyangéite
Dans quelles vascularites a t-on une atteinte oculaire ? Quelles sont les manifestations ?
- Conjonctivite fréquente dans la maladie de Kawasaki
- Episclérite ou sclérite (douleur+++) dans la granulomatose avec polyangéite
- Uvéite exceptionnelle sauf dans Behcet.
Dans quelles vascularites a t-on une atteinte CV ? Quelles sont les manifestations ?
- Anévrysmes coronaires dans la maladie de Kawasaki de l’enfant
- Péricardite ou myocardite rare dans les vascularites des vx de petits calibres sauf granulomatose éosinophilique avec polyangéite
- L’atteinte cardiaque fait le pronostic de cette affection et doit être dépistée en urgence devant toute hyperéosinophiliemajeure (quelle qu’en soit la cause)
Facteurs pronostiques =
- de la granulomatose éoosinophile avec polyanéite
- de la maladie de horton
- des vascularities nécrosantes
- Atteinte cardiaque dans la granulomatose éosinophilique avec polyangéite
- Amaurose transitoire dans l’artérite à cellules géantes => risque de cécité définitive
- Au cours des vascularites nécrosantes : atteinte rénale, digestive, cardiaque ou neuro centrale est particulièrement grave avec une diminution de la survie.
Outils dg des vascularites = (5)
- Sd inflammatoire
- ANCA
- Cryoglobulinémie
- Imagerie
- Biopsie avec analyse histologique
Signe aspécifique mais retrouvé de manière quasi constante dans les vascularites systémiques ?
- Sd inflammatoire avec augmentation de :
- CRP
- Fibrinogène
- Alpha 1 et 2 globulines
ANCA :
- Définition
- Dans quel vascularite les retrouvent-on ?
- Spécificité ?
- Méthode de détection
- Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
- Retrouvés dans :
- Granulomatose avec polyangéite,
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
- Spécificite pour le groupe des vascularites nécrosantes systémiques très élevée proche de 95%
- IF indirecte sur polynucléaires fixés dans l’alcool avec 2 types de fluorescence observées :
- Fluorescence cytoplasmique : “c-ANCA”
- Fluorescence périnucléaire : “p-ANCA” (ininterprétable si présence d’anticorps anti-nucléaires)
- Ni “c-ANCA” ou “p-ANCA” = “x-ANCA” ou atypique
- Les deux principaux antigènes connus sont : la protéinase 3 (PR3) et la myélopéroxydase (MPO), ils sont contenus dans les granulations primaires des PNN et des monocytes
- La PR3 est reconnue par la majorité des c-ANCA
- La MPO est reconnue par la majorité des p-ANCA
Principaux types d’ANCA =
- c- ANCA :
- Antigène cible : PR3
- Maladies associées :
- Granulomatose avec polyangéite +++
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
- p- ANCA :
- Antigène cible : MPO
- Maladies associées :
- Polyangéite microscopique +++
- GNRP pauci-immune
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
- Granulomatose avec polyangéite
- RCH
- Cholangite sclérosante primitive
- x- ANCA (ANCA atypiques)
- Maladies associées :
- PR
- Infection (endocardite ou tuberculose !!! piège à connaitre car souvent associées à la présence d’ANCA)
- RCH
- Cholangite sclérosante primitive
Cryoglobulinémie :
- Définition
- Type de cryoglobulinémies
- Ig précipitant à des températures < 37°C
- Type I : Ig monoclonale isolée, s’observent dans les hémopathies lymphoïdes
- Type II : 1 composant monoclonal, généralement IgM, dirigée contre une IgG polyclonal
- Type III : ne sont composées que d’Ig polyclonales (IgM et IgG surtout)
- Mixtes : composées d’au moins deux variétés d’Ig, s’observent dans l’hépatite chronique C ou les hémopathies lymphoïdes
Quelle infection virale retrouve t-on souvent dans les maladies auto-immunes systémiques ? =
- VHC dans 70 à 90 % des cas de maladies auto-immuness systémiques : Sd de Sjogren, lupus érythémateux systémique, PR
Les sérologies virales représentent un élément diagnostique pour les vascularite systémique ?
- NON ! mais :
- une séro + pour le VHB peut orienter vers une périartérite noueuse
- une séro + pour le VHC peut orienter vers vascularite cryoglobulinémique
Quand est ce qu’il est indispensable de réaliser une sérologie VHB et VHC ?
- Avant de débuter un ttt immunosuppresseur (VHB +++), en effet le ttt des vascularites associées à une infection virale repose avant tout sur le ttt de l’infection virale.
Quels sont les examens d’imagerie utiles au dg des vascularites ?
- Examens morpho, en particulier TDM injecté, pour dg et bilan lésionnel, ils mettent en évidence :
- inflammation des vx de gros calibre, notamment une aortite ou une sténose et/ou une occlusion vasculaire au cours des vascularites des vx de gros calibre
- des microanévrysme des artères viscérales bien visibles sur des temps tardifs orientant vers les vascularites des vx de moyen calibre
- des lésions de la sphère ORL, notamment au cours des vascularites des vx de petit calibre
- Ces examens comprennent :
- l’écho-doppler artériel
- l’angio-scanner
- l’angio-IRM
- le PET scanner
- la radio thoracique
- le scan TAP et des sinus
Biopsies avec analyse histologique =
- SYSTEMATIQUE
- Au niveau de l’organe cible, et le moins risqué possible pour le patient
- La nature de l’infiltrat inflammatoire est particulièrement importante en termes d’orientation dg :
- La présence de granulomes et de cellules géantes oriente vers :
- l’artérite à cellules géantes (fig 6 p 186)
- la maladie de Takayasu
- la granulomatose avec polyangéite
- la granulomatose éosinophilique avec polyangéite
- La présence de nombreux PN éosinophiles oriente vers :
- la granulomatose éosinophilique avec polyangéite
- La présence de dépôts de complexes immuns en IF oriente vers :
- les vascularites avec dépôts de complexes immuns
Points clés =
Figure p190
etiologie à évoquuer devant une aortite chez une patiente > 50ans :
= artérite à cellule géante
etiologie à évoquer devant un patient avec une glomérulonéphrite rapidemenet progressive (GNRP) chez uun patient avec des symtomes ORL à type de rhinite et sinusiite, des nodules pulmonaire et des ANCA positif :
= granulomatose avec polyanggéite (Wegener)
ANCA anti-PR3
Etiologie à évoquer devant une GNRP avec hémorragie alvéolaire sans manifestation ganulomateuses (ORL, orbiaire, nodule pulmonaire) :
= polyanggéite microscopique = ANCA anti MPO
etiologie à évoquer devant un asthme récent avec hypoéosophilie importante, un purpura vasculaire et une mononeuropathie multiple (paralysie du sciatique popluté externe) et un biilan d’hyperéosinophilie négative :
= granuloamtose éosinophilique ave cpolyangéite (Churg-Strauss)
