2. Patología estómago Flashcards
Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta?
Sitio de la ulcera que implica mayor riesgo de sangrado?
Territorio arterial que involucra el tipo de ulcera?
Úlcera péptica duodenal
Presentar: hematemesis, vomitos en pozos de café, melena o hematoquezia.
U. Duodenal: cara posterior, siendo responsable la arteria gastroduodenal la responsable de la hemorragia.
U. Gástrica: curvatura menor afectando típicamente a la arteria gástrica izquierda.
Al ser el sangrado digestivo alto por ulcera, se recomienda el uso de la clasificación de Forrest para estimar el riesgo de sangrado y de esta manera permitir decidir si amerita o no tratamiento endoscopico, por tanto requiere:
Cómo se clasifica?
Examen endoscopico:
- Alto riesgo: sangrado activo (Ia), vaso visible (IIa), coágulo(IIb)
- Bajo riesgo: puntos hemantina (IIc), cubierta con fibrina (III)
Las de alto riesgo, se les dará tx endoscopico
Las de bajo riesgo, tx oral ambulatorio
Es de utilidad la escala de Blatchford para predecir el riesgo al ingreso de un paciente con STDA así como la de Rockall para evaluar la mortalidad y el egreso de los pacientes sin embargo esta ultima si requiere hallazgos tanto clínicos como endoscopicos. Con que valor se considera un paciente de riesgo?
Blatchford: 0-2 pts no requieren hospitalización. Endoscopia ambulatoria
Rockall: 0-1 pts bajo riesgo, egreso temprano.
La GPC sugiere la escala de Blatchford para la evaluacion inicial y la escala de Rockall para los pacientes con bajo riesgo de complicaciones y que se podrán egresar de forma temprana
Tratamiento de HTDA
De que depende el tratamiento endoscopico
- Estabilizar al paciente ABC
- Bolo de IBP 80mg seguido, Infusión IBP 8mg/hra por 72h (altoR)
- Realizar endoscopia en <24 hrs:
- Úlcera de bajo riesgo (forrest): continuar tx oral IBP
- Úlcera de alto riesgo (forrest):
Tx doble- Adrenalina + CLIP/Argón/termocoagulación.
Si recidiva por endoscopia: Hemospray.
Último: Tx qx con ligadura del vaso (pacientes inestables y hemorragia masiva) o embolizacion percutanea.
(La angiografia que localizara el sangrado y embolizacion selectiva es una opción de tratamiento con hemorragia inestable, especialmente en pacientes con alto riesgo qx)
Como prevenir la recidiva en pacientes con HTDA previa:
IBP durante 4 semanas en ulcera duodenal
IBP durante 8 semanas en ulcera gástrica
Causa principal de HTDB?
Causa principal de HTDB en un paciente previamente hospitalizado?
Causa principal: Hemorroides y fisura anal
Causa principal en pxs que requieren hospitalizarse: origen diverticular
En jóvenes se ha visto relacionado con EII y colitis infecciosa.
Qué dato clínico podría orientar a una HTDA en un paciente que acude por hematoquezia y no pensar en HTDB?
En estos casos, como se lleva a cabo el tx?
Datos de inestabilidad hemodinámica es indicativo HTDA:
PAS <100, FC >100
Síncope no explicado
Hemoglobina <9mg/dl en ausencia de anemia crónica previa
Descenso de la hb >2 g/dl
Tx de Hemorragia alta, endoscopia <24 hrs/ inestable angioTC
Ya en en el 85% de los casos la HTDB es autolimitada.
Un paciente con HTDB, estable hemodinámicamente como se trata?
- fisura anal o hemorroides= manejo ambulatorio
- Si a la exploración no hay datos sugerentes de hemorroides/fisura realizar colonoscopia en las primeras 48 hrs desde su ingreso.
En qué casos se sospecha de una hemorragia de intestino delgado?
Causa principal de esta?
Dx?
Cuando no hay evidencia del origen del sangrado (habiendo hecho una endoscopia y colonoscopia respectivamente) localizándose principalmente despues del angulo de Treitz y proximal a la valvula ileocecal.
Causa principal: angiodisplasias/ ectasia vascular
Dx Videocapsula endoscopica
Inestabilidad AngioTC
Causas principales de ulcera péptica
Principal Helicobacter pylori (>95% duodenal, 70-80 gastrica)
AINEs
Tabaco
Enfermedades de riesgo: ERGE, gastrinoma, cirrosis, IRC, EPOC.
Antecedente familiar
Grupo sanguíneo 0
Diferencia entre ulcera duodenal y gástrica
Duodenal: Más frecuente 75% Primera porción duodeno Cede con antiácidos Dolor epigástrico posprandial de 2-3 hrs, predominio nocturno. >95% Helicobacter pylori
Gástrica: Frecuencia 25% Curvatura menor Dolor posprandial durante los alimentos o a los 10min No cede con antiácidos 60% Helicobacter pylori
Diagnóstico ante la sospecha clínica de úlcera péptica
Todas las úlceras se biopsian?
Elección: Endoscopia
Permite visualizar la ulcera y tomar biopsia en el caso de ulcera gástrica, ya que las úlceras malignas en etapas iniciales pudieran pasar como benignas.
La ulcera duodenal no requiere biopsiarse.
Tratamiento de úlcera péptica
Y en que caso se debe realizar seguimiento
IBP(dependiente de ATP, intercambia H por K) elección ante cualquier ulcera. Adv. producen elevacion reactiva de gástrina. Además de tratar la causa.
- No complicadas:
Por H pylori: Tx erradicador
No H pylori: IBP por 8 semanas gastrica, 4 semanas duodenal
AINEs: IBP indefinido si AINEs/aspirina es imprescindible
Terminando el tx de la ulcera gastrica debe tomarse endoscopia para valorar la curación completa.
Cuándo se considera complicada una ulcera? Que tx requerirán?
Se consideran complicadas si:
- Hemorragia
- Penetracion (penetra a órgano vecino-páncreas)
- Perforación
- Obstruccion pilorica (úlceras peripiloricas)
El tratamiento siempre será quirúrgico
Dato clinico caracteristico para pensar que la ulcera esta complicada en cualquiera de sus variedades
Hemorragia: sangrado
Penetracion: no cede con antiácidos y se irradia a espalda (cuando penetra en páncreas) pudiendo elevar la amilasa
Obstrucción pilorica: si se acentúa con la comida y aparecen vomitos. Da saciedad precoz.
Perforación: inicio brusco, intenso, signos de peritonitis*, perdida de la matidez hepatica a consecuencia del neumoperitoneo producido.
Ante sospecha de perforacion de úlcera, como confirmas el dx?
Con Rx de abdomen y torax con tx qx
Indicaciones según la GPC para la realización de endoscopia en úlcera péptica
Disfagia Vomitos Sangrado digestivo Pérdida de peso Masa abdominal palpable
Evolución natural de la enfermedad tras infección por H pylori
Gastritis crónica Gastritis atrofica Metaplasia Displasia Ca gástrico- Adenocarcinoma / Linfoma primario gástrico de bajo grado tipo MALT
Método diagnóstico de elección para H. Pylori
Test de ureasa por endoscopia
Se toma un fragmento y se enmarco con calorímetria.
Prueba de laboratorio que ayuda a confirmar la erradicadicacion por Helicobacter pylori
Prueba de aliento C13
Cuál es un método directo para el dx de H pylori?
Biopsia
Cultivo
En que consiste el tx de erradicación para H pylori
OMECAMOX Doble dosis de IBP + 1g Amoxicilina c/12 + 500g Claritromicina c/12 + 500 g Metronidazol c/12 Por 14 DIAS.
NO HAY IBP especifico
Tras realizar el tx erradicador en una ulcera no complicada, en la duodenal no es necesaria la continuación del IBP
Sin embargo, si se debe continuar por 8 semanas el IBP en caso de úlcera gástrica
Tx de erradicación para H pylori en pacientes alérgicos a penicilina
IBP+
Bismuto (subsalicilato)+
Tetraciclina +
Metronidazol
Situaciones que aumenten el riesgo de padecer cancer gastrico
Antecedentes familiares de cáncer gástrico
Gastrectomia parcial por neoplasia (tx previa del Cáncer gástrico)
Presencia de gastritis atrofica y/o metaplasia intestinal en la histología
Considerando que la causa de gastritis crónica más frecuente es la ambiental siendo el principal factor la infección por por H pylori, menciona el dx diferencial de esta como causa de gastritis crónica (dx histologico con una distribución parcheada irregular con infiltrados mononucleares).
Gastritis atrofica metaplasica autoinmune (Gastritis tipo A)
Dx confirmatorio de la gastritis autoinmune
Tratamiento
Presencia de
- Anticuerpos anticelula parietal 90% (los mas sensibles)
- Anticuerpos anti factor intrínseco 40% (los mas especificos)
No tiene tx especifico:
Suplementar la vitamina B12
Cribado de neoplasias gástricas
Se le conoce así a la alteración de la movilidad gástrica Causa principal Estudio inicial Gold standard TX
Gastroparesia
Principal causa DM por neuropatia diabética
Inicial endoscopia
Gold gammagrafia gástrica/ estudio del vaciamiento gástrico con radioisotopos
Tx
Control causa
Medidas básicas: alimentos fraccionada en quintos, ingesta frecuente poco copiosa y pobre en grasas y sin fibra. Comer de pie
Procineticos: metoclopramida, domperidona, cisaprida, cinitaprida, eritromicina, levosulpirida.
En la presentación de múltiples úlceras pépticas de origen duodenal frecuentemente, diarrea y esofagitis. Cual seria tu sospecha clínica?
PROBABLE GASTRINOMA/ Sx Zollinger Ellison
Qué es un gastrinoma?
Localización frecuente
Dx
Tx
Tumor neuroendocrino que provoca la secreción de gastrina de manera ectopica induciendo una hipersecrecion acida;
Localiza frecuentemente 70% duodeno, 30% páncreas.
Se asocia 25-50% sx MEN1
Clinica: esofagitis, diarrea, ulcera peptica
Dx test de estimulación con secretina que induce la secrecion de garrían por parte del gastrinoma no así de las células G gastricas ya que las inhibe.
Tx IBP a dosis altas, Tx qx curativo si no hay metastasis.
Representa la neoplasia gastrica mas frecuente
Como se clasifica
90% Adenocarcinoma gastrico
Clasificación hx: ambos tipos de mal pronostico pero se lleva la corona el difuso.
- Intestinal (glandular)
- Difuso (infiltrantivo)- da rigidez
Diagnóstico del adenocarcinoma gastrico
- Inicial se pide endoscopia y se toma la biopsia
- TC para estatificar N y M
- Ecografía endoscopica es superior para T y N además permite realizar PAAF para la confirmacion citologica de adenopatias metastasicas
Tx del carcinoma
Dependiendo del estadiaje pero..
Limitado a mucosa y submucosa: gastrectomia, linfadenectomia y reconstrucción en Y de Roux
Sobrepasa la mucosa >T2 QT y RT
Si es positivo para HER2- trastuzumab
Causas precursoras de cancer gástrico
Infeccion por H pylori Antecedente familiar Gastritis atrofica Gastrectomia parcial Tabaco Polipos adenomatosos Poliposis adenomatosa familiar Sx Lynch
