1st Parcial Flashcards
2 phases of specialized CT
celular (osteocytes,blasts,clasts)
inorganic (matrix formed by cells from hydroxiapatita salts [95%] and proteoglycans)
ej of disease that alters matrix of inorganic phase
osteogenesis imperfecta (collagen disorder)
osteoporosis-osteomalacia: ↓depósito de calcio
2 basic functions of bone tissue
mechanical: give support to organism, anchors muscles to allow movement and protect important organs
biological: reserve for metabolic minerals and hematopoyetic blood cells
embriology of bone
Embriología. Se desarrolla a partir placas mesodérmicas paraxiales y laterales y de la cresta neural. El 1° hueso que se calcifica es la clavícula por lo que es el que más se fractura durante partos, seguido por fémur y por húmero.
- 1-3°SG: formación de la notocorda.
- 4°SG: células mesenquimales se diferencian en mioblastos, fibroblastos, condroblastos y osteoblastos.
- 5°SG: comienzan a aparecer brotes de extremidades y articulaciones primitivas (mamilones).
- 6°SG: empieza el modelo de condrificación que dará posteriormente la osificación.
- 7°SG: vascularización del modelo cartilaginoso. Su porción central es poblada por 1° vez por osteoblastos que secretan matriz ósea (hueso inmaduro) a la que se añadirá hidroxiapatita conformando centros de osificación primaria (fémur, tibia, húmero, radio, vertebras).
- 2-6°mes: Formación de cavidad medular, extremos epifisarios, centros secundarios de osificación sobretodo el de clavícula, platillos de crecimiento y periostio (responsable del crecimiento periférico y membranoso aporta grosor, es donde el hueso se inerva, confiere elasticidad y remodelación acelerada).
- > 6°mes: extremidades ya están formadas y queda la maduración de otros órganos. El sistema músculo- esquelético es el primero que aparece pero es el que más tarde madura: cuando nacemos no caminamos, en contraste con mamíferos herbívoros que nacen y en 30min están corriendo, carnívoros duran un poquito más, pero en el ser humano es muy prolongado. La formación del callo óseo depende del tipo de hueso y su irrigación; el que más dura en formarse es el de la tibia (7-9 meses).
Esto se da porque hasta la 7°SG las extremidades de todos los mamíferos son iguales y partir de ahí van derivando hacia cada especie: en humanos hay rotación de MI hacia dentro y delante y cambia posición de caderas y rodillas. Contrario pasa en MS: rotan hacia atrás, externamente y hacia abajo. Cuando un niño nace no se puede parar porque sus caderas y sus rodillas no han terminado de rotar. La mayoría de cuando comienzan a caminar tienen piernas arqueadas (genu varus fisiológico) por torsión tibial que se corrige <2años, y si no se da es por deformidad patelar. En las niñas las rodillas se pegan y los tobillos se separan (genu valgus fisiológico) y es normal hasta los 6 años. En edad adulta, 40-45% tiene piernas totalmente rectas. El resto tiene una deformidad de 5-10° grados. El valgus se tiene que corregir <7años con férulas nocturnas y el varus <3años. Si no se corrige será necesaria una osteotomía.
classification of bone by grade of development
mature - laminar
`
immature - irregular formations of collagen matrixes and cellular spaces. Only seen in adults in primary bone tissues or metastatic
Extremities lesions from
direct or indirect trauma
tx: qx
under clavicle
sublacian artery
braquial plexus
shoulder fractures
clavicle
scapula
glenoid
acromion
clavicle fracture
Fx por traumas directos: oblicuas, cortas, conminutas (hacer evaluación neuromuscular). SI se desplazan y se cabalgan. El distal queda abajo, el proximal arriba. Inmovilización: 4-8sem con vendaje en ocho.
scapular fracture
parte del cíngulo del hombro. NO se desplaza y cuando lo hace es alrededor de la glenoides produciendo incongruencia. Consolida rápido. Se trata con cabestrillo
glenoide fracture
Desplazamiento <3mm tx conservador; >3mm qx.
acromion fracture
Casi siempre lo que hay es luxación de la articulación acromioclavicular y la fx es rara vendaje en ocho y cabestrillo.
humeral fractures
head
diafisi
paleta
condilos
humeral head fracture
: fx frecuente en envejecientes, se dan en cuello quirúrgico por traumas directos en hombro y se dan en 2, 3 o 4 partes. Ocurren avulsiones (raras) en el troquín (inserción del m. subescapular) y troquiter (inserción del m. redondo mayor y dorsal ancho). Tx: conservador con fijador Velpeau, férulas y fijadores externos por 4-6sem. Desplazamiento >3mm qx. Si es envejeciente y tiene >3 partes prótesis de hombro; músculos se suturan a prótesis con hilo timón.
humerla diafisis fracture
. Puede ser oblicuas, transversas o conminutas, ya sea por traumas directos o indirectos y en cualquiera de sus 3 tercios. Tener en cuenta el nervio radial, cuya lesión provoca mano caída (“en péndulo”). Tx: conservador con yeso colgante. La qx, en la que se colocan placas con tornillos, clavos endomedulares o fijadores externos, brinda mayor estabilidad.
humeral pallette fracture
supracondíleas, epicondileas, trocleares. Se debe a caídas sobre el codo. Tx: clavos especializados e inmovilización de cóndilos por 8sem. Tener en cuenta el nervio cubital que pasa por la tróclea. Se desplazan. Se inmovilizan por 6sem a 45° hacia la cabeza en flexión. El tx es usar el tríceps para tapar la fx como lengüeta. Si es olecraniana se hace vendaje en ocho. Las complicaciones son hombro congelado e incapacidad funcional.
condilo of humerus fracure
Tx: qx (reconstrucción anatómica, con abordaje posterior) porque se desplazan por músculos flexores y extensores que tienen inserción allí. Puede fijarlo con tornillos, en adultos no necesariamente se retiran. Tener en cuenta la arteria humeral que pasa por esa área, y cuidado, antes de su bifurcación, con el nervio mediano. Cuando se hace la qx hay que mover anterior el nervio cubital para que no se produzca una neuropatía por irritación al momento de la consolidación. Se puede poner tornillos y placas, hacer osteotomía del olecranon, o tenotomía (lo más usual). Se coloca yeso braquiopalmar en 90°. Consolidan en 6sem aunque uno trata de empezar la rehabilitación un poco antes.
wlbow fractures
no suelen ser puras, es decir, que se acompañan de otras fracturas. Tx: se debe hacer reparación anatómica de la superficie articular, pues el tríceps las desplaza. Las fracturas de olecranon pueden darse junto con:
• Fx de la cúpula o cabeza radial.
• Fx del pico de la coronoides.
• Fx de la cúpula o cabeza radial.
Se lesiona por mecanismos indirectos, por caída con brazo extendido. Hay daño de epicóndilo y causa Fx marginales, diafisarias, del cuello. Tx: inmovilización en supinación con férula y cabestrillo (en fx no desplazadas). En fx conminutas se realiza cupulectomía (exéresis de cabeza del radio). Además de luxación de la articulación radiocubital, puede haber rotura completa de membrana interósea (Fx de Essex-Lopresti) incongruencia radiocubital (pérdida de la distancia normal entre apófisis estiloides radiales y cubitales, que normalmente debe de ser de 1.5cm). La mano se desplaza hacia el radio y queda incompetente
anebraquail fractures
cubito (recto) y radio (curvo).
Los músculos supinadores son el bíceps y el supinador corto. Los músculos pronadores son el redondo y el cuadrado. Las fx radiales se reducen en supinación, mientras que las cubitales en pronación. Ambos se llevan a forma anatómica evitar sinostosis radiocubitales (incapacitantes).
diafisarya
menteggia
galeazzi
AB diafisary
Se dan por traumatismos directos. Siempre se desplazan por los músculos participantes. Tx: reducción abierta y fijación interna con clavos endomedulares y placas moldeadas e inmovilización por 8sem con yeso antebraquiopalmar.
monteggia fracture
vfx diáfisis cubital + luxación de cabeza radial (anterior o posterior).
galeazzi fracture
fx diáfisis radial + luxación cubital + rotura ligamento anular y redondo.
x antebraqual fractures
Tx: placas en supinación y reparación de ligamentos. Hay que hacerla lo antes posible porque si en una fractura de estas se dura más de 4 semanas para hacerse su reducción, el cartílago de la cabeza radial se necrosa y puedes tener necrosis de la cabeza radial, y hay que hacer una exéresis de la cúpula radial después. Tardan 6-8sem en consolidar y su rehabilitación requiere 4meses sin fuerzas mayores.
carpian fractures
colles fx smith or inverse colles marginal chauffeur ganchoso scafoid
colles fx
caída con mano en flexión Fx radial distal con desplazamiento dorsal ruptura de la cabeza radial: “fx en dorso de tenedor”. Se pierde la congruencia estiloidea. Tx: manipulación cerrada con método de Stimson (pesas y tracción), en posición de Cotton-Lawrence (flexión palmar y desviación cubital); inmovilización con yeso braquiopalmar por 2sem y luego con uno antebraquiopalmar por 2sem.
inverse colels/smith
(“fx en Bayoneta”): caída con mano en flexión Fx radial distal con desplazamiento palmar lesión del mediano. Tx: método de Stimson (contracción-contratracción) o clavos con intensificador de imagen. Se inmovilizan 20° en posición funcional. Se pueden colocar agujas percutáneas por 4sem.
marginal fx
Fx de Barton dorsal y palmar. Se rompe un pico de la cabeza del radio con posible lesión escafoidal. Tx: qx con clavo-placas.
chauffeur fx
(“chofer”): rotura de apófisis estiloides radial con posible lesión del escafoides. Tx: Inmovilización por 6 semanas.
ganchoso fx
por golpes palmares que avulsionan el gancho del ganchoso. Tx: inmovilización por 6 semanas.
scafoid fx
carpiano que más se fractura debido a trauma sobre eminencia tenar. Se usa Rx de mano con escafoides en rotación externa y extensión. Se puede fx el tubérculo distal o proximal y la parte media intraarticular. El problema está en que está irrigado por ramas que son inconstantes en la población de la arteria radial lo que a veces puede resultar en necrosis avascular pseudoartrosis y artrosis de muñeca.
TX SCAFOID FX
Tx: inmovilización con yeso braquiopalmar por 8sem con posición funcional del codo y la muñeca en posición neutra; luego antebraquiopalmar por 3sem; también pueden usarse clavos.
metacarpian fx
Sus Fx puedes ser oblicuas (tx qx), transversas o conminutas.
1st metacarp
2-4 metacarpal
5th metacarpal
1st metacarpal fracture can be
rolando
bennet (A)`
tx 1st metacarpal
inmovilización por 4 semanas.
rolando fx
: fx proximal oblicua intraarticular que lesiona superficie articular (conminuta o no). Desplazadas por los músculos abductores del pulgar y no tienen forma espontánea para retornar requiere tx.
bennet type A fx
): fx proximal oblicua intraarticular que no lesiona superficie articular. El desplazamiento es variable, incluso mínimo a veces, sin embargo se consideran inestables.
2-4 metacarpal
rx
Tx: requiere reducción con clavijas.
5th metacarpal
(del boxeador). Es la más frecuente de las metacarpianas. Se desplaza la cabeza hacia cara palmar con dedos en flexión (1° dedo), luego en extensión (2° dedo).
phalangeal fractures
: El 1° dedo se inmoviliza solo, el 2° dedo con el 3° y viceversa y el 4° dedo con el 5° y viceversa.
proximal and media
distal
proximal and media phalangeal fx
si se desplazan se fijan con clavijas y si no, yesos. Se inmoviliza por 3-4sem.
distal phalangeal fracture
Pueden ser conminutas, transversas, etc. Producen hematoma subungueal que se drena con aguja #18 y se inmoviliza con un casquillo, clip o férulas metálicas (NO yeso).
Fx de la marginal dorsal (de Wilson o Baseball finger). Se fija y repara el tendón.
Fx de la marginal palmar. Causan dedos en martillo o rectos.
pelvic fx
La mayoría se deben a aplastamientos, accidentes de tránsito y caídas de mucha altura que pueden producir luxación/fx de articulación sacroilíaca (“lesión en libro abierto”), fx ilíaca o fx isquiopúbica. Hasta hace unos años el tx era conservador (colocarlo en una hamaca pélvica) pero esto traía muchas alteraciones morfológicas que conllevaban marchas inadecuadas y complicaciones, siendo la principal el sangrado de 2-3L que se deposita en saco de Douglas. Su fx puede provocar múltiples lesiones:
De vías genitourinarias: útero, ovarios, vagina, salpinges, vesical, ureteral y/o uretral membranosa (porción intrapélvica); se debe hacer tacto vaginal.
De vísceras huecas (ej: colon descendente, recto, sigmoides) considerada una lesión abierta con alto potencial infeccioso.
Fx de ramas isquiopúbicas.
Lesiones espejo (lesión rama isquiática generalmente acompaña a lesión rama púbica, y viceversa) de baja velocidad frecuentes en ancianos osteoporóticos o niños que se caen. Tx: nada.
fx iliac spines
Se dan por abducción isquiática avulsión, recordando que en la EIAS se inserta el sartorio, el tensor de la fascia lata y el ligamento inguinal y en la EIAI se inserta el recto abdominal.
coccigeal fx
Antes no se recomendaba tx a menos que altere el canal del parto, pero se puede hacer reducción mediante tacto rectal (duele muchísimo). Actualmente, en una cirugía electiva se fija con placas de reconstrucción.
sacroiliac dislcoations
Aperturas de la sínfisis púbica que sangran bastante. Tx: fijadores, cinchas (tracciones y contratracciones en pelvis), placas y tornillos percutáneos para corregir el anillo pélvico. Tener en cuenta: arterias ilíacas comunes, vejiga, recto, uretra membranosa, vagina y retroperitoneo.
periacetabular fx
Pueden afectar el pilar anterior, el posterior o ambos. En casos de traumatismo de alta energía se hace reconstrucción y fijación con clavijas o placas. Cuando se lesiona el pilar posterior, en luxaciones posteriores de cadera, puede haber lesión del nervio ciático por lo que hay que llevarla a su sitio y fijarla, para lo que hay que desmontar los glúteos (qx muy laboriosas y demandantes). En fx de parte media y posterior se ponen tornillos. Si en la fx de pilar anterior se incluye fx isquiática se ponen placas en la cara externa. Las fx del anillo pélvico son siempre qx.
central acetabular fx
La cabeza del fémur penetra al interior de la pelvis, hundiendo el fondo acetabular. Suelen ser conminutas. Se puede hacer Rx simple oblicua caudal o TAC-3D para saber el grado y el tipo de lesión para orientar la terapia quirúrgica. Tx: tracción femoral con placas y férula de Thomas-Person de suspensión. La principal complicación de estas lesiones son la necrosis avascular (“aséptica”) de la cabeza acetabular tx: reemplazo de acetábulo
hip fx
(1/3 ↑ femoral)
Intracapsulares: Transcervicales, capitales, subcapitales.
Extracapsulares: Intertrocantéricas, peritrocantéricas o subtrocantéricas.
Intracapsulares: Transcervicales, capitales, subcapitales.
Producen lesiones de arteria nutricia necrosis avascular. En jóvenes se prefiere hacer reducción y fijación con tronillos sin abrir la cabeza con intensificador de imágenes, pero en ocasiones hay que hacerlo (“luxación abierta controlada”). En >60 años (generalmente por traumas mínimos) cuando son muy importantes y desplazadas se prefiere reemplazo de cadera que puede ser parcial (eliminando cabeza femoral), o total (se cambia cabeza femoral y acetábulo).
xtracapsulares: Intertrocantéricas, peritrocantéricas o subtrocantéricas.
Lesiones que se ven más en jóvenes, en las cuales se ven afectado los trocánteres, cuyo tx es qx: placas y clavos especiales, o clavo-placa de reconstrucción.
femmoral fx
diafisaruy
distal
patelar
diafisary fx - femoral
Se dan por traumatismos de alta velocidad en adultos, sangran aprox. 1L. Anteriormente se hacía tracción durante 6 semanas y yeso. En la actualidad la tendencia es qx cerrada o abierta con colocación de clavos endomedulares bloqueados. Solamente casos muy abiertos y aparatosos requieren fijadores de pelvis. Consolidan en 5-7 meses dependiendo de la nutrición (tardan más que las distales porque es tejido compacto). Se produce acortamiento y rotación externa del miembro con ↑volumen.
distal femoral fx
Pueden ser supracondíleas, intracondíleas, unicondíleas (fx de Hoffa), conminutas, combinadas. Todas son de tx qx: placas especiales, rigidez, tracción, clavos o tornillos especiales para mantener posición. Consolidan en 3-4 meses (más rápido que las diafisarias porque es tejido esponjoso). También se ven más en jóvenes. Las primeras 6 semanas post-qx no se debe apoya; hacia el 2° mes se empieza el apoyo parcial, con aumento de carga gradual.
patelar femoral rx
Patela es un hueso sesamoideo (desarrollo intratendinoso con función potencializadora de la función del músculo del que se origina, en este caso, quadriceps extensión). Su fx produce alteración de la flexión y se puede dar por trauma directo (conminutas polares) e indirectos (conminutas centrales, por tracción intensa de quadriceps). Tx: fx no desplazadas yeso (4-6 semanas) + rehabilitación; fx desplazadas fijación de obenque o extirpación (podrá caminar, pero su extensión será menos potente).
tibial fxs
proximal
diafisary
distal
Fx proximal (de meseta tibial).
Pueden ser desplazadas de una o ambas de las mesetas, hundidas, hundidas-desplazadas, de la meseta y de la diáfisis, conminuta de la meseta. Todas aquellas desplazadas >2mm son qx reconstrucción anatómica de meseta tibial, generalmente sacrificando el menisco; si no osteoctomía de meseta tibial. Algunos tienen rodilla flotante (Fx conminutas supracondílea y tibial). Deben operarse rápidamente: a las 6 semanas ya forman callo. A los 2 meses soportan peso; no antes porque se puede hundir, provocando deformidad lineal. Tienen buena evolución.
Fx diafisaria tibial
De las Fx abiertas 60% son de tibia. El 40% de las Fx de tibia son abiertas. Diáfisis media distal es la que dura más en cicatrizar: 7-8 meses y en consolidar toman 5-6 meses. Tx: clavos endomedulares y fijadores externos, NO placas por su malísima irrigación.
Fx distal (bimaleolar). tibial
Producida por accidentes de tránsito, difíciles de tratar. En fx desplazados >2 mm tx es qx con clavos y placas, para evitar artrosis. El apoyo se difiere hasta el 3° mes, porque es una fx conminuta y hay que restaurar la micro-anatomía
fx de talon
astragalar
calcaneo
astragalar fx
Hueso esponjoso irregular (5-7 superficies) que recibe el peso del cuerpo. Tiene mala irrigación necrosis avascular post-traumática. Por esto es una de las lesiones que junto con el escafoides de la mano es de las más difícil de tratar. Termina con una fusión del pie para que no tenga dolor. Consolidan rápidamente.
calcaneo fx
Inserción del tendón de Aquiles desplazamiento pérdida del ángulo astrágalo-calcáneo pie plano post-traumático doloroso. La tendencia es no operarla, pero cuando se operan es colocar una bota de yeso en flexión y que los tríceps surales no traccionen la pieza ósea. Por lo pronto se trata de dar un tx conservador. Si consolida con pie plano, después puede hacer osteotomía para reubicarlo.
podal fx
Lesión (fx o luxación) de la articulación tarsometatarsiana (de Lisfranc).
falangical fx
metatarsinian fx
Lesión (fx o luxación) de la articulación tarsometatarsiana (de Lisfranc).
Infrecuentes. Se da por avulsión interna del tubérculo del navicular (“escafoides tarsiano”). Gran inestabilidad asociada a traumas por caída o torsión del pie en apoyo. Lo único que queda es fijar; recuperación 6 semanas.
falangical podal fx
Poco desplazamiento, tx: vendaje por adosamiento por 6 semanas. Las fx más frecuentes son las del 1° y 5°.
metatarsial podal fx
Suelen ser conminutas. Raramente se desplaza pero cuando lo hacen, generalmente en la base del 5° (por inserción del peroneo lateral corto), hay que fijarlo.
sesamoidal fx
Se ve más en individuos que hacen ejercicios con zapatos inadecuados. Tx: sesamoidectomía.
What is bone?
Specialized biphasic CT
· Has cells and
What are the phases?
· Cellular Phase/organic - osteocytes, osteoblasts, osteoblasts = bone matrix
· Inorganic phase mineral - matrix that cells form from hydroxiapatita salts 95% and proteoglycans
There are diseases that alter the matrix
(osteogenesis imperfecta: disorder of collagen, osteoporosis-osteomalacia: decrease calcium deposit)
2 Functions of Bone Tissue?:
· Mechanical - give support to organism, serve as anchor to muscles to allow movement, union pounts and refrence for structural elements (Mcburney Point) and protect important organs (cranium, thoracic cage, pelvis)
· Biological - hematopoyetic (not propio - of bone marrow), reserve for minerals needed for metabolism, and reserce for blood hematopoyetic cells ○ @ spongy --> RBCs, WBCs, platelets
Classification of Bone depending on grade of development
mature ( laemalr, spongy)
immature bone
mature bone
(ordered in lamelar form with havers systems and canalicular communication
○ Lamelar @ diaphysis = compact
§ Havers sstem and mature pattern (cranium, vertebral peduncles)
○ Spongy - holds weight without lesion or deformation
§ Diseases with age like osteoporosis that gravity or hits can cause deformities and fractures
§ @calcanio bone?, gastralago, proximal femur, vertebral bodies etc…
○ Superior resistance
lamelar (laminar) formation & Havers system which communicate through canalículos
immature bone
(irregular formations of collagen in matrix, same as w/ celular spaces.
○ Only in pathologies in adults. (bone tumors, infecitions, osteogenesis imperfecta)
○ Pregnant women - sometimes
○ Children normal
○ Normal in fractures
○ Cortex and trabeculo bone is same histologically (difference in localization )
§ Same cells and collagen tissue and same
§ Thicker more trabecular
§ Thinner more compact = lamelar
irregular fromations of collagen matrixes and cell spaces. Only seen in adults with primary or metastatic bone tumors.
classification of bone morphologically
long
short
plane
classifaction of bone depending on histological architecture
¾ Compacto. Have Havers and lamelar forma (patrón maduro).
• Ej: craneum pedículos vertebrales.
¾ Spongy. NO posee estos.
• Ej: vertebral bodies
bone structures
matrix and hydroxiapatitia of calcium
matrix
collagen and proteoglycas both products of osteoblasts
Hydroxiapatita de calcio:
basic material of bone
○ Must be ingested in diet (milk, spinach, fish, milk, brocolli)
○ Arrives to bone from intestine and kidney (Vitamin D3 -dihidrocoliceferol in charge of transportation)
○ Deficiency = Raquitismo
What is Ossification?
· Progressively Occurs when bone matrix traps osteoblasts (some in periostio and most in periphery) in lamelar or Havers system –> changing them to inert osteocytes / there is some reabsorption of bone (due to osteoclasts)
○ There is always reabsorption in young people so that bones can conserve their form
· No affection of collagen, only proteoglycans (removes excess calcio?)
What is Mosaic disease? And how does it relate?
…
What is Acromegaly and how does it relate?
an increase in dismeasured deposit of calcium salts, NOT of matrix, changing bone configuration
What is the function of osteoclasts?
· Osteoclasts - degrade and remove bone mineral - NOT matrix
· Ex: im hyerparathyroidism and osteoporosis (increased osteoclastic actvity) - matrix is maintained but it is less mineralized –> increased fragility.
What part is defective in osteogenesis imperfecta?
the matrix
Where does bone reabsorption occur?
· Endocondral: osteoblasts replace cartilage with bone (@ extreme, distal) - cartilage –> bone increasing in longitude - after birth)
· Intramembranous: menenquimal : through periostio - produced by membrane around bone causing thickening, latidutdinal growth) - this is why kids have thick periostio –> increased ossification
Bone Irrigation?
· Growth plate has no irrigation - nutetated by diffusion from metaphysis and epifisis
· Fetal phase ephyphysial (eventually diseappear after growth stps) and diaphysial > metaphysical ajacent irrigation
· Articular cartilage has no irrigiation - nute by synovial liquid also nutrients to growth plate (proteins and glucose same as blood; no need for insulin like neurons) - also they don’t multiply (inactive ones can reactivate as we lose them in neurons but not cartilage) aka –> osteoarthrosis
○ Stem cell research to recreate cartilage cells
○ Chondrocytes
○ Degenerative diseases that alter synobial liuid putting at risk nutrition of articular cartilaginous cells (artrosic disorders like RA)
Bony Callus = reperation of bone after fracture divided in phases - 5 or 6?
- Break –> hematoma
- Inflammatory phase - arrival of macrophages etc to remove necrotic bone - reabsorb - interruption of irrigation –>
- macrophages become osteoblasts to generate fibrocartilage, matrix, ptoteoglycans, and formation of new irrigation (acid –> alkaline)(reabsorption)
- Bony callus - consolidation (fibrocartilage receives deposit of hydroxypatita calcium (bland –> rigid)
a. Rewquires external or internal immobilization or fibrocarilage trabeculas will keep breaking as the ossify and repeats first step causing delay or pseudoarthrosis (micromovements in fracture point without pain - px feels its moving - nosensiblity) - Osteoclasts remove excess bony tissue restoring structure (rmodilation)
definition of raquimedular trauma
tramatic lesion of raquis and spinal cord –> compromiso , transitory or permanent of nurological functions
epidemiology of medular trauma
more in youngins
50 new cases per 1 million
40-50% multpile lesions
$4000million
85% men
peak between 15-28yr
most between 12 at night and 5am (2nd peak in mitad tarde)
43% have neurological complelte deficit - 18% partial
3% brown sequard
3% of cervical central canal syndrome
12% radicular lesion only
23% have no neurological deficit
mortality of medular trauma
40-50%
90% immediatley
10% tardiamente
most common medular level for trauma
cervical media baja
C5-C6
2nd is thoracolumbar union
these are the areas of most spinal column mobility
common causes of meudlar trauma
vial accidentes
work accident
sports
violence
Jefferson fracture
C1 arc due to excessive axial compression with multiple fragments
hang man fractures
…
mechanisms of medular lesion
flexion flexion-rotation extension vertebral compression cizallamiento
Asia (Frankel) classification
Acomplete - loss of motor and sensitive function
Bincomplete - motor deficit
some sensibility conserved from under neurologcial level until S4-S5
Cincomplete - conserved sensibility,
motor activity, nut not useful, most muscles key distal to neurological level are < 3
D incompelte - sensibility conserved, present motor activity, most muscles key distal to neuro level are = or > 3
E - normal
normal and sensitive functionnormal
severity of neurological damage
Asia scale
A - 45%
B 20%
C 10%
D - 30%
who do we think has raquimedular lesion
all px with craneal lesion
all unconcious px
all px with serious trauma
all victims of vial accidents
all vvictims of sporting accidents
all obrero with severe trauma
all fall victims
ALL THESE WILL HAVE UNSTABLE COLUMN AND MSUT BE MOVED CAREFULLY
attention immediata in medular trauma
chock neurogenic state and/or hypofvolicmic due to associated lesions - 20%
associated lesiones ( cranecerebral - 50%….alcohol 25%…..toracoabdominal - 20%)
complications
basic initial gesters @ medular trauma
maintain vital functios (ABC)
IMMOBILIZE - abvoid second lesions
compress any open bleeding wounds
acheive hemodynamic stability
ask for specialized help
initial clinical evaluation @ medular trauma
neurological exploration: motor, sensorial, reflexes
normal volume with hypotension and bradicardia
glasgow scale
coexistence with hypovolemic chock
role of ANS in medular trauma
lesions over T6 desenganchang ANS from vascular system
bradicardia (vagal)
peripheral VD with hypotension
hypothermia due to heat disipation
key sensitive areas
C6 - space between pulgar and indice C7 - pulpejo del mayor C8 - cubital border of hand T4 - nipples T7 - xiphoid apendix T10 - belly button T12 - inguinal region L3 - muslo above knees L5 - space beween 1st and 2nd ortejo of foot S1 - lateral border of foot S2/5 - perianal region
medular syndromes
anterior MS central MS Brownsequard syndrome Posterior MS medular cone syndrome cola de caballo syndrome
cola de caballo syndrome
L1-L5 lesions
variable motor loss
incomplete lesion
possible to recover
medular cone syndrome
most T11-L2
loss of intstinal and vesical control
dont get much better
Posterior MS
rare
extension
variable motor loss
intact pain
anterior MS
young px flexion-compression motor loss loss of pain and T perception bad prognosis
central medular syndrome
advanced age px
flexion
variable prognosis
50% have good recovery
Brown-Sequard
any lateral half of medula
penetrating object
motor weakness at side of lesion
CL loss of pain and T
good prognosis
Radiographacal evaluation?,images @ medular trauma
simple, AP, lateral oblique xrays
axial TAC
MRI
indications ofr nuclear MRI in medular trauma
progressive neurological deficit
medular lesion without bone lesion
exact localization of level of lesion
operable lesion of exlucion
in px with incomplete lesion to define medular compromise
inicial medical managemenntt
gastric protecuts/analgesics
gastric rest
cardio-resp follow up and neurological
asssociated lexions: tx
objective sof tx of vertebral column fracutres
protect neurological funciton
alleviate any compresion on medula and or nerves
stabilize vertebral column
rehabilitation of px
meds for medular trauma
opiaceos antagoists
monoamine anagonists
gangliosides
steroides!!!!
enzymes
calcium antanoisits
….corticoides: metilprednisoloone protocol @ medular trauma
30mg/kg 1st hour iniciation
5.4mg/kg in next 23 hr
before 6hr post trauma - 8hr max
suspend al termino
very expensive
only 30-40% complete protocol
qx criteria for medular trauma
progresive neurological leison
non progressive neurological lesion
unstable lesions without neurological affectation
unstable lesions with neurological affetations
…of instability
dispalcement > 3.5mm
sagital angulation > 11
classificaiton of 3 denis columns
flattening index
dispositivos of internal fixation for fracture of cervical vertebraes
cerclaje de alambre, diverse methods (with or without injerto ) = laminar, pedicular, apofisary
tornillos
placas and tornillos
(reconstruction, blockers, orion, other)
….
anterior implants
PLACA Z
ZIELKE, TSRH, DISPOSITIVO DE KANEDA
Embryology of Bone?:
developed from lateral paraxial mesodermic plates and from neural crest.
GA 1-3
formation of notochord
GA wk 4
mesenquimal cells –> myoblasts, fibroblasts, condroblasts, osteoblasts
• Types of collagen?
Ga WK 5
brotes of extremities appear and primitive articulations (mamilones)
GA wk 6
model of condrification begins –> osification
GA wk 7
vascularization of carilaginous model. Central portion starts with osteoblasts that secrete bone matrix (immature bone), then hydroxiapatitia adds forming centers of primary ossification (femur, tibia, hymerus, radio, vertebra)
• Penetration of vessels
• Increase of bone matrix –> immature bone
• Deposition of crystals
• Primary ossification centers –> secondary?
GA 2-6months
- formation of medular cavity - yellow,
- ephysiary extremes,
- secondary centers of ossification mostly of clavicle, growth plates
- periostio (responsible for peripheral and membranous growth –> thickness, where bone is innervated, elasticity, accelerated remodelation)
- Femur head?
- Fetal movements
> 6 months
extremities already formed and remains maturation of other organs
first system to appear in embrhyoology
musculoskeletal but it’s the latest to mature: when we born we don’t walk vs .animals
formatiion of callo oseo depends on
bone type, irrigation
longest bones to form
Longest to form is the tibia 7-9 months
2-3yr - hand
First bone to calcify
First bone to calcify is the clavicula which is why it fractures most commonly during labor, then femur, then humerus
difference in mammals of extremeties
Until GA wk 7, extremeties of all mamiferos are same and after that they change per species: in humans ME rotates inwards and forwards and changes position of hips and rodillas. Vs. opposite in MS, rotate back , out, down
A kid cant stand because hips and knees havent finished rotating.
Most when start walking have arched legs (physiological genu varus) due to tibial torsion that is corrected < 2yrs, if not due to patelar deformity
Girls knees stick and tobillos separate (physiological genu valgus) normal until 6yrs
Adults, 40-45% have straight legs others have 5-10% deformity
Valgus has to correct < 7yr with noctural ferulas and varus < 3yr (if not needs osteotomy)
Parts of osteomioarticular system?
- Active
○ Muscle, tendons –> movement- Passive
○ Bones, ligaments = what moves
- Passive
Internal factors - endocrine glands and NS
External - nutrition , mechanical mvement
Biomechanics
studies execution of movmenents (rotation, sliding, angulares)
different types of SOMA lesions
traumatism
contusions
sprains
luxations
what are traumatisms
○ Due to phhysical or mechanical agent
○ External or internal through violent action
whats more common external or internal trauama
external
contusions
○ Caused by an object that does not penetrate that impacts px and lesions usually in bland parts
sprains
○ Disruption witout tear of ligaments (short rigid sturcures of specialized CT that stabilize joints)
○ Tendonsare final part of muscle and don’t necessarily stabilize joints
○ Muscle born in bone tissue - diveded into carnous portion that continues with tendon and finishes in bone tissue “emtesis” or “insertion tissue”
luxations
Dislocations
Loss of anatomical relation between joint surfaces causing rupture or capsuloligamental disinsertion, constituting as an element (stable or unstable) by a directo or indirect mechanism with or without pain
MC of trauma
- Pain - spontaneous, caused by trauma
- Hematoma - equimosis with extravation of blood
- Functional impotence -
○ Absolute - usually in dislocations - can have deformity and edema that exacerbate
○ Relative
○ Fractures always have deformities
○ Sprains sometimes deform - Crepitation - only in fractures
- Volume and temperature increase
○ Due to local edema in any SOMA lesion
Classification of conutions
- Superficial
○ Skin, TCS- Deep
○ Skin, TCS, fascia, with or without bone - On Bone
○ Micro fractures of spongy bone –> pain and inability to move
○ Can be on compact bone or diafisis (tibia vs escalon) –> periostitis (which may or may not cause new layers of bone tissue, bothersome especially when px touches and has hx of trauma in area)
○ 1-2 have cortical thickening - On joint
○ Can cause a tear in articular capsule, retroarticular hematoma,
○ Can edematize joint or around it without internal effusion and can have bursitis (bursas are fine membranes around joints - most commonly occurs in shoulders where there are 2 principle bursas : subdeltoid and subacromial)
- Deep
MC of contusions
- Pain
- Increase of local volume due to edema
- Tumefaction
- Hematoma and lymphatic exudate
○ Red –> morado (2-3d), yellow/green (5-10d) d
tx of contusions
Contusions
- General
○ Initally cold compresas –> local heat (after 24-48hr every 12hr)
§ Never initally because increases edema and pain (opposite of ice)
○ Limit movment with bland immobilization
○ No intempestive movements
○ Don’t massage
○ No steroids in hematomas because slow scarring
○ anesthesia
- Qx: evacuate hematoma if extense and exeresis of bursas
- 7-10d
steroid most used in orthopedics
dexametasone
what are muscular tears
- Solution of continuity of muscle due to sudden contraction (indirect trauma like sprain)
- Too much or too little excercise
RF for muscle tearing
- Iintense fatigue of muscle
- Deficient irrigation
- Sedentary
- Denutrition
- Systemic diseases
Classification of muscle tearing?
- Mild streatch or fiber rupture, mobility complete of joint, minimal tumefaction and irritation
- Moderate rupture, pain at palpation, tumefaction, loss of mobiliy in muscle
- Complete rupture of muscle, tendon, decreased mobility, intense pain
Cx of muscle tearing?
- Myofascial - rupture of fascia or aponeurosis and periperal musc. fibers
- Fibrilar
○ Lineal lesioni thin (<2mm), variable length - Multifibrilar
○ More important clinically, inolves various lineal lesions - Fascicular
○ More trancendent lesion throughout muscle or peripheray with hematoma - Total
○ Severe with loss of function, scars, depression at palpation, loss of continuity - Addherenciolisis
○ Reapreture of tear motsly in peripheral zone
- Fibrilar
Dx muscle tearing?
- History, physical exam, US
- MRI
Tx muscle tearing?
- Total –> myorragia, qx = @ complete
- Partial
○ Rest (most important) - immobilization
○ Ice
○ Compression
○ Elevation
○ (analgesics)
- Partial
Recovery , Prognosis in muscle tearing?
- 8-10d
- 2-3wk
>3wk
- 2-3wk
What are sprains?
- Indirect twist or distensionof stabilizing CT in joint (ligaments) without luxation which can –> tear of ligament, capsule, or proximal muscle
- Cause pain, tumefaction, loss of function
- Can be due to direct or acute trauma
- Most common lesions in orthopedics especially in ankle (peroneos calcaneos and astragalinos ant,post, also metacarpofalangic and knee
- Can affect tendons, nerves, vessels,
- Can cause avulsion
- More in women young with heels and athletes (most common sports injury)
RF for sprains?
- Physical activity
- Hypotony
- Anatomical alterations
- heels
Classification of Sprains?
- Discrete distension with joint stability, passenger pain, min edema, normal gait
- More stretch of fibers with rupture partial of ligaments, some stability, more edema, equimosis after 24hr, altered gait, functional incapacity - hurts to put weight on
- Total ligament rupture with capslar tear, instability, gran edema, equimosis, pain , functional incapacity due to hematoma in bland areas
a. Traction of ligament on bone can cause fx @ insertion sites (avulsion fx)
i. Not seen in xray needs MRI
MC of sprains?
- Inflmation
- Pain
- II, III have articular instability
- Hematoma if broke vessel (dorsum of foot not site or tear)
- Functional impotence
- Muscule contractures
Possible locations of sprains?
- Ankle
○ Inversion - external ligament lesioned
○ Eversion - lesion of internal ligament (deltoid from tibial maleolo to calcaneo or astragalo can lesion Smalt transis ligament @ Sindemsalt articulation)- Phalanges
- Column (interespinous, usually G2)
- Knee joint
○ Most common lesioned are the crossed ones (ACL, PCL) and laterals
○ Most need qx tx b/c cause a lot of instability
○ Tests
tests for knee sprain
§ Lachman test: px flexed in border of bed to see if there is mobility n ACL
§ Stress test in abd/aduction or valgus/varus to test lateral ligaments
§ Anterior cajon test
tx a knee sprain
Use yesos during a period
§ I, II - 7-10d § III - 3 months (inguinomaleolar yeso)
dx spains
- Xray to discard fracture ○ Under stress use anesthesia ○ Do a forced inversion/eversion ○ Instability = tibia astragalo angle > 12-20 degrees - MRI - CT = most convenient ○ Needs contrast ○ Invasive ○ Can cause anaphylaxis - US - low sensibilitity and specificity - ○ Techno dependent
tx sprains
- RICE
○ Rest
○ Ice (cryotherapy) - analgesic, VC, immediatley in 48hr no longer than 25min every 3-6hr
○ Compression, relative (causes isquemia)
○ 45 degree elevation
○ Analgesics antinflamatories
○ Non elastic flexible bandage in 8 form (not circular b/c can restrict flow and cause edema ) and in espigas de trigo
tx first degree sprains acute phase
Crioterapia, declive, inmovilización con vendajes de esparadrapo elásticos semimóviles (funcionales), con algodón planchado en forma de ocho, resina de Dew, férula en U. Se usan en deportistas con tobilleras, no >7-10 días consecutivamente para evitar flictenas.
tx first degree sprains in chronic and subactue phase
Bota de yeso genopédica en 90° con restricción del apoyo x 3 semanas. Lesiones ligamentosas sanan en 18-21 días. Se dan masajes subacuáticos, electroterapia, reeducación propioceptiva, vendajes elásticos funcionales (tobilleras), movimientos pasivos y activos, hidrocinesiterapia, US y láser: más beneficioso que la electroterapia pues estimula la regeneración e impide la rigidez. Tras reparación qx se inmoviliza 3-4 semanas, con restricción del apoyo. El frío se usa en las primeras 48h. Técnica de Crías: se combina frío y calor si no han tenido buena reparación.
second degree sprain tx
immobilize 4-6wk
3rd degree sprain tx
○ Recovers but cant lean on irregular surfaces (poor propioception) - bottle spin foot
○ Immobilize 6wk without leaning
○ Qx - repare capsuloligamentous with 6wk immobilization then rehab for muscle strength, mobility, and propioception
- NO corticosteroids - only in tenosinovitis or ligamentitis
secuelas of sprain
- Instability, fx, capsular lesion, hyperlaxity, static and dynamic anomalies, rigididty, chronic pain
- Shin - gait
- Knee - sedentation bipedestation
- Shoulder - prevents total elevation
- Spine - balance
- Fingers - conditions la prension
Neurotmesis, axonotmesis, neuropraxia?
,,,
Most effected nerves? -
mediano cubital radial, facial, ciatic, crural, peroneo comun, tibial post.
dislocations
- Emergencies can lesion vessels
- Articular traumatic lesion (ligamentous, tendinous, muscular, or capsular) that overcomes normal resistence of joint –>seperation and tears ,
- Maintains stability unlike fx
classification of dislocations
- Complete
- Partial (subluxations)
- w/ fracture = luxofracture
- Traumatic
- Complicated - accompanied with other morbilities
- Pathological - with SOMA pathology base
- Congenital (acetabular dysplasia)
- Recidivants or reiteratives
RF for dislocations
- Precaria contención entre una y otra superficie articular. La articulación más noble es la de la cadera, que crea un gradiente. La más vulnerable es la articulación del hombro.
- Laxitud capsular-ligamentosa. c. Grado de potencia muscular.
MC of dislocations
- Fixed pain that persists after reduccion
- Functional incapacity
- Deformity
Dx of dislocations
- Simple AP xray and lateral
Prognosis of dislocations
- Severe
- Condrocytes die from lack of diffusion of sinobial fluid
tx of dislocations
: reducción, inmovilización (3-4 semanas) y terapia funcional.
tyes of shoulder dislocations
sternoclavicular
acromioclavicular
glenohumerol
sternocostal
Maneuvers to reverse shoulder dislocations
Las maniobras para la reducción: Milch: abducción con rotación externa y luego aducción con px en decúbito supino. Stimson. Se usa en px alcoholizados. Se colocan en decúbito prono y se colocan poleas que roten el hombro internamente, empezando con 7lb y c/3minutos se incrementa hasta llega a 11lbs en mujeres y 13lbs en hombres. Hipocrática: tracción longitudinal del brazo, abducción y rotación externa con px en decúbito supino. Apoya pie en axila para contratracción.
Tratamiento: se baja el antebrazo y se empuja la cabeza (desde atrás hacia adelante).
Types of elbow dislocations?
Anteriores. La paleta está hacia atrás y el olécranon hacia delante. - Posteriores (más frecuentes). Se acompañan a veces con Fx de la cabeza del radio. - Divergentes. - Medial.
- Lateral.
Tx of elbow dislocation?
Generalmente consisten en luxoFx de coronoides y del pico del radio. Tratamiento: tracción con contratracción longitudinal e inmovilización en 90°
Types of carpal dislocations?
Luxación del semilunar: frecuente. Cuando se luxa se localiza en la palma de la mano y es doloroso. - Luxación perilunar: siendo el semilunar el único que queda normal.
Tx of carpal dislocations?
Tratamiento: Se fija con clavillos a través del escafoides y el grande. Fx del estiloides radial y semilunar luxado: se trata con agujas de Kirchner. Tracción: tanto por los dedos hacia arriba y del antebrazo hacia abajo. Se reduce luego la muñeca. Se hace así para abrir el hueco del semilunar y hacerlo más fácil. Debe de hacerse en los primeros tres a cuatro días para evitar fibrosis.
Types of metcarpal dislocations?
Laterales. Anteroposteriores. Se hace bloqueo anestésico, se reduce y se inmoviliza.
Hip dislocations types?
Pueden comprimir el ciático.
- Anteriores. Por trauma directos en la rodilla con la cadera flexionada. La cabeza se ve en el agujero obturador (región inguinal). Tratamiento: Tracción – contratracción – rotación interna -
Posteriores. Produce signos como flexión de rodilla, acortamiento del miembro y desviación hemilateral de la cadera.
Maneuvers to correct hip dislocation?
Maniobras para su corrección: Allis: anestesia general para fijar la pelvis, luego tracción con rotación interna. Stimson: sujetar pie contralateral y realizar tracción con rotación interna.
Luego inmovilización de 4-6 semanas.
Rotulian disolcations ??
Son poco frecuentes. Se ve en traumas de altura o de alta velocidad. Se complica con necrosis de la arteria poplítea y compresión del ciático (pie caído). Se luxa lateralmente por laxitud del retináculo (o vandeleta) lateral o medial. Es frecuente en mujeres, por deformidades en valgus
Tx rotulian dislocations?
Tratamiento: Terapia y plastia, incisiones de relajamiento con plicaturas, desviación del tendón patelar medialmente junto con la rótula para mejorar el ángulo Q. Se llevan superficies articulares a la congruencia, valorar vasculatura y nervios y reparar ligamentos cruzados y colaterales. Reducción: tracción y contratracción. Inmovilizar tipo calza (yeso cilíndrico inguinal sin incluir el pie, con rodilla en posición funcional 5-10°).
Complications of rotulian dislocations?
: condromalacia (debilidad del cartílago), artrosis, necesidad de amputación.
Ankle dislocation types?
Subtalar (astrágalo- calcáneo). Es medial. Puede convertirse en abierta. Puede luxarse la articulación tibio peronea astragalina.
Medial. Se comprime la arteria pedia y músculos peróneos cortos y largos laterales.
Lateral. Se comprime la arteria tibial posterior.
Tx ankle dislocation?
reducción. Si hay lesión subcondral, se inmoviliza por 6-8 semanas.
Foot dislocation tyypes and their tx?
Luxación del medio pie (Chopart) cuboides – navicular – astrágalo – cuñas. Tratamiento: reducción, fijación de Kirchner, inmovilización por seis a ocho semanas.
Luxación de Lisfranc cuñas – cuboides – metatarsianos. Tratamiento: tracción longitudinal, fijar con clavos uno a uno
sternoclavicular dislocations
Anterior. Se pone vendaje en ocho invertido con cabestrillo por 3-4 semanas.
Posterior. Rara vez puede comprimir la carótida y requerir cirugía de fijación.
acromioclavicular diFslocation
Lesión de ligamentos coracoclaviculares (“triangulares”: conoides y trapezoides) típica de deportistas. Generalmente es una subluxación por ruptura del coracoacromial. Se produce el signo de la tecla del piano: al mover la clavícula le duele por tracción muscular. Tx: clavos, fijación ligamentosa.
glenohumeral dislocation
Es la más móvil y comprime vasculatura. Tx: plastia.
Puede ser: Subcoracoides. Subglenoidea. Subclavicular.
Posterior. Es la más rara. Similar a la subcoracoidea, pero con la cabeza está detrás de la glenoides.
MC of shoulder (glenohumeral dislocation)
Los signos que produce son: Acromion prominente – signo de charretera Cabeza humeral prominente Hombro plano Signo del hachazo (un vacío en el lugar de la articulación). Lesión de Hill-Sachs: poco frecuente. Se produce una lesión en sacabocado de la cabeza del húmero con subluxación. Lesión de la cápsula: hay un ojal en el tendón del subescapular.
Puede producir secuelas como dificultad de rotación externa.
What is a fracture? -
a solucion of continuity of bone tissue cx by pain (from lesioned periosteo), deformity, functional impotence, crepitancies, seen through Xray
- Graham Appley rule
-
,,,,
most common fractures
Most common robillo and distal radius in men.
pain in soma vs fractures
fracture - in lesioned zone worse with moving
luxations - in joint, even without movement bu increases with movement
sprains - in joint , increases with tacto
desgarro - sudden pain
mobility in soma vs fractures
fx - total incapacity to move
dislocations - cant move
and dislocations need correct position - are stable, dont move
sprain - depends on grde
tear - can move in great capacity
inlamation in fracture vs tear
fx - trauma –> tissue lesion –> inflammation
tear - not necesarily, cna just be a hematoma
reddening in soma vs fx
ALL
crepitants in soma vs fx
only fractures
fraccutres also have vhasquido
describing a fracturedi entails
- Modo de traumatismo: directo o indirecto.
4. Abierta o cerrada.6. Asociaciones a traumas d e estructuras vasculonerviosas, especialmente en politraumatizados
- Hueso y a qué nivel fue lesionado.
5. Grado de movimiento, posición y desplazamiento de fragmentos.- Forma de la Fx
classification of fracture by affected area
○ Diaphysary
○ Pararticular
§ Metafisary
§ Epiphysary (Epifisiolysis) - more in children
classification of fractures by fragments
○ 2 fragments: with transverse trazo, oblique or styloid (by torsion)
○ Free fragments (butterfly wing)
○ Bifocal or segmentary has 2 foci of fractures
Conminute: multiple fractures
classification of fx by exterior communication
○ Closed
○ Open: orthopedic uregencies
○ Secondary open: initially closed later opened
classification of fx by mechanism of action
○ Direct - fracture @ lesion
○ Indirect
§ Compression - 2 forces non parallel in opposite direction
§ Traccion: forcze equal magnitude in opposite direcion
§ Distraction -
□ entesis tendinosa tira del hueso y arranca un pedazo.
§ Flextion
§ Torsion
§ Cizallamiento - transversal fx from scissor mechanism
□ Parallel forces of equal intensity that go in opposite directions
□ Common in pelvic fx
classifcation of fx by divisory line
○ Complete - all circumferance ○ Incomplete § Fissures - more in adults § Compression fx - more in adults § Tallo verde fx - more in children § Bucleo, bending or arching without breaking
classifcation of fx by trazo
○ Direct § Longitudinal § Transversal § conminute ○ Indirect § Oblique (trauma con ángulo <40°-45°). § Spiral
classification of fx by etiology
○ Sudden trauma
§ Direct
§ indirect
○ Fatigue (stress)
§ Trauma in healthy bone in repetition –> weakening (runners)
○ Non violent pathologies - metastatic CA of prostate, breast, lung, thyroid, osteoporosis, hypoparathyroidism, ostegenesis imperfecta
classification of fx by displacement
○ Impactation
○ Rotation
○ Diastasis - separate
○ Angulation : valgus or varus
○ Cabalgamiento (longitudinal) - one fragment over another
- Depending on lesions associated with bland parts
○ Tscherne/Oestern
classification of bone regeneration?
○ Primary = direct
○ Spontaneous = indirect
steps of bone regeneration
- Formation of Fractuary hematoma
a. Blood in bone and surrounding tissues
b. 1st day - coagulation of hematoma
c. 1-2wk - inflmation- Hypervascularization
a. Angiogenesis
b. Fibrogeneiss
c. Osteogenesis
d. In acidic pH - Formation of fibrous callus
a. Bland
b. Granulationi tissue
c. Condroblasts
d. Dead bone resortion
e. Peripheral osteoblastic proliferation
f. Alkaline pH - Ossification of fibrous callus from periostio
a. Formation of secondary callus
b. Lacunar resorcion by osteoclasts
c. Formation of osteanos
d. Mamelones or haversian retornos
e. Membranous ossification - Resorcion period
a. Finalized consolidation
b. Remove fijadores
c. Osteoclasts act
d. New Havers systems
e. Fracturary scar - Bone Modulation
- Hypervascularization
- Inflammation
- 1 month
- Hematoma –> cascade (inflamation)
- Consolidation
- 4months
- Formation callus bland –> hard callus
- Due to deposition of calcium salts
- Remodelation
- 7 months
- Reabsorption and remodulation
Factors that influence in bone consolidation
- Systemoic
- Local
○ Depending on lesion
○ Independent of lesion
- Local
Complications of early fractures
○ Local § Skin, vascular lesions, muscular § Peripheral nerves § Infections (open) § Joint lesions ○ General § Shock and hemorrage (fx of femoral diaphysis or pelvis) § Fat embolism syndrome
Complications of late fractures
○ Local § Sudek atrophy, § psuedo atrois § Atrosis § Articular rigidity § Ossifying myositis § Contracture of bland parts § Avascular necrosis § Delayed consolidation ○ General § DVT (more in ppl with varices) § Hypostatic pneumonia (atelectasia) § Mental deterioration § Escaras § Muscular atrophy § Urinary incontinence § UTI
delayed consolidation
pseudoartrosis
- Classification
○ Atrophic
○ Hypertrophic
….
. Se da por incapacidad para mantener una posición satisfactoria de fragmentos hasta que se consoliden. En la consolidación retardada el callo no se extiende a través del foco de Fx y no se desarrolla fácilmente el callo. Una tibia a los 7 meses que no consolida se considera retardo, porque clínica y radiológicamente se evidencia que sigue formando el callo pero no es lo suficiente para consolidar por completo. Pseudoartrosis se considera a partir de 10 meses y hay evidencia que la Fx no está consolidando, y más importante, que el área de Fx no duele y se mueve anómalamente. Radiológicamente se ve como que hay cambios de esclerosis que han cerrado los extremos de los huesos largos. Cualquiera de las dos pueden suceder debido a infecciones, despegamiento perióstico excesivo, necrosis avascular fragmentaria, movimientos excesivos o separación de fragmentos. Se clasifican en: 1. Atrófica. No hay callo; esclerosis medular. Se trata con legrado de cabos óseos y restableciendo el conducto medular, rellenando con fragmentos óseos y luego fijando. 2. Hipertrófica. Hay callo exuberante, sin dolor, con movilidad, pero hay separación entre cabos óseos y el callo que podría progresar a la consolidación. Requiere fijación rápida con una placa compresiva.
pediatric fx
Los huesos en niños posee epífisis, platillo de crecimiento, metáfisis, diáfisis y periostio (más grueso y elástico que el de adultos, por lo que se presentan lesiones que no se ven en adultos). Las lesiones que afectan el patillo de crecimiento tienen el potencial de dar trastornos del crecimiento.
Los huesos en niños son capaces de tolerar:
Los huesos en niños son capaces de tolerar:
- Vicios de angulación: El crecimiento del niño hace que angulaciones <20° sean toleradas y se corrijan, a menor edad mayor tolerancia.
- Vicios de cabalgamiento: Ese cabalgamiento desaparecerá, y mientras más joven más rápido desaparecerá. - NO toleran vicios de rotación: Una Fx tiene que seguir los ejes de las extremidades superiores e inferiores tanto en adultos como en niños, porque si no lo reduce y consolida tendrá una mano rotada hacia dentro o fuera.
classification of pediatric fractures
Diafisarias: o Completas (toda la circunferencia): conminutas, transversas y oblicuas. o Incompletas. Tiene todos los signos de fx exceptuando crepitación. En tallo verde: ocurren por arqueamiento. Angulación óseo con solución de continuidad del lado convexo, con integridad del lado cóncavo, simulando las ramas verdes de árboles que cuando lo intentas romper pasa lo mismo. Angular: no se rompe pero se considera como Fx. Se corrige naturalmente con el crecimiento, solamente se inmoviliza. Torus, impactadas, bucles periósticos o fx por aplastamiento: Hay imposibilidad de movimiento y signos de dolor. Solo se ve en metáfisis de huesos largos de MS. En la parte externa va a haber un levantamiento como si fuera una banda, que simula el torus, parte de columnas griegas que soportaban losetas.
- Metafisarias o del cartílago de crecimiento (epifisiólisis). Solo se ve en niños y adolescentes que no han cerrado su cartílago de crecimiento. Son importantes porque el hueso no crece longitudinalmente apropiadamente y porque son fx intraarticulares y alteran la articulación. el 15% de lesiones infantiles de huesos largos son metafisarias. Pueden ocurrir en cualquier momento pero son más frecuentes durante el crecimiento esquelético rápido (1° año y estirón puberal).
1 Fx de huesos largos sobretodo de MI, rara vez de MS, pequeños coágulos de grasa van al torrente sanguíneo pulmones alveolo bloquea intercambio gaseoso alveolo capilar ↓pO2 bajo + pCO2 normal. Mortalidad: 95% (generalmente EPA) porque el tx es sintomático: hiperventilación, inmovilización y anticoagulantes. 2 Síndrome simpático reflejo osteoporosis distales, más frecuentes en MS
Salter and Harris and Grant
metaphysial pediatric fractures
s fueron descritas en 1953 por Salter y Harris y luego por Grant que agregó 2 más:
Salter–Harris I. Epifisiólisis. Separación de la epífisis y la metáfisis a nivel de la fisis del cartílago de crecimiento con o sin desplazamiento. Puede regresar a su sitio espontáneamente o se lleva por medios cruentos. Es la más benigna, porque se corrige totalmente. Tan solo con unos milímetros de separación no produce deformidad. Salter-Harris II. Fx triangular de la metáfisis cuyo pedazo se desplaza junto al cartílago de crecimiento y epífisis. Posee una espícula metafisaria adherida a epífisis separada llamado signo de Thurston-Holland. Lesión metafisaria más común de todas y la de mejor pronóstico, tampoco lesiona el cartílago articular. Cuando se desplaza, aun >3mm, puede ser corregida cerrada. Salter-Harris III. Fx con separación en una parte del cartílago de crecimiento y separación de la epífisis sin alterar la metáfisis. Es intraarticular y produce incongruencia articular que daña centro de crecimiento requiere reducción anatómica abierta para que no haya crecimiento desproporcionado Salter-Harris IV. Fx tangencial de metáfisis, cartílago crecimiento y epífisis. También tiene que reducirse anatómicamente para: 1. Restaurar la superficie articular, platillo de crecimiento y epífisis. 2. Evitar consolidación no anatómica del fragmento fracturado deformidad e incongruencia angular. Salter-Harris V. Las más difíciles de diagnosticar. Se dan por compresión del cartílago de crecimiento, parcial o total. Cuando es total no va a crecer el cartílago entero y si es parcial la parte comprimida no va crecer dando deformidades angulares. Inicialmente se pasan por alto porque no podemos ver qué tanto se ha dañado el centro de crecimiento. Por eso, se requiere Rx AP y Lat contralaterales. Se diagnosticas meses después cuando el niño continuo creciendo. Esperamos que deje de crecer y hacemos osteotomía correctora (fx qx para realinear el hueso en su posición original). Salter-Harris VI. Fx abiertas que produce lesión de tejido óseo que afecta sus 3 zonas descritas y la cicatrización no se parece al tejido ósea que se tenía, y ocasionara lo mismo que la V: arresto de crecimiento ipsilateral y produciendo deformidad articular. Se da en heridas de armas de fuego o en traumas automovilísticos de alta velocidad. Hay una cicatriz fibrosa que previene el crecimiento normal del hueso.
general principles of tx pediatric fx
No se debe dejar de reducir correctamente las Fx pensando que todas las Fx infantiles se remodelan completamente - Hay que tener en cuenta la anatomía particular de la fisis; cada fisis tiene su propia configuración - Los fragmentos deben reponerse lo más anatómicamente posible, especialmente en la fisis - Se debe usar fijación suficiente, pero no excesiva - Si empleamos una fijación debe ser fácil de retirar - Se deben usar agujas lisas, no con rosca - No se debe poner la fijación cruzando la fisis, sino más bien paralela o colocando agujas en la espícula metafisarias - Hay que evitar perforaciones innecesarias que puedan originar Fx patológicas - No se debe penetrar con agujas en la articulación - Se debe usar un cierre plástico con sutura reabsorbible. - Tras la reducción, hay que inmovilizar adecuadamente al paciente no colaborador, especialmente si es un niño pequeño. - Vigile la insuficiencia neurovascular en el periodo de convalecencia. - Advierta de las posibles complicaciones precoces y tardías como formación de puentes óseos, deformidad angular y necrosis avascular.
fx of abused child
niño triste y temeroso, cree que le van a herir, generalmente tiene hematomas o quemaduras de cigarrillo, habiendo descartado osteogénesis imperfecta.
upper limb fractures
Las fx se pueden dar en sus diferentes segmentos. En cualquier caso, siempre hacer Rx AP, oblicua y lateral.
fx of shoulder
clavicle
scapula
glenoides
acromion
clavicle fx
Fx por traumas directos: oblicuas, cortas, conminutas (hacer evaluación neuromuscular). SI se desplazan y se cabalgan. El distal queda abajo, el proximal arriba. Inmovilización: 4-8sem con vendaje en ocho.
scapula fx
parte del cíngulo del hombro. NO se desplaza y cuando lo hace es alrededor de la glenoides produciendo incongruencia. Consolida rápido. Se trata con cabestrillo
glenoid fx
: Desplazamiento <3mm tx conservador; >3mm qx.
acromion fx
. Casi siempre lo que hay es luxación de la articulación acromioclavicular y la fx es rara vendaje en ocho y cabestrillo.
humeral fxs
head
diaphysis
paleta
condylos
fx of humeral head
fx frecuente en envejecientes, se dan en cuello quirúrgico por traumas directos en hombro y se dan en 2, 3 o 4 partes. Ocurren avulsiones (raras) en el troquín (inserción del m. subescapular) y troquiter (inserción del m. redondo mayor y dorsal ancho). Tx: conservador con fijador Velpeau, férulas y fijadores externos por 4-6sem. Desplazamiento >3mm qx. Si es envejeciente y tiene >3 partes prótesis de hombro; músculos se suturan a prótesis con hilo timón.
fx of humeral diaphysis
Puede ser oblicuas, transversas o conminutas, ya sea por traumas directos o indirectos y en cualquiera de sus 3 tercios. Tener en cuenta el nervio radial, cuya lesión provoca mano caída (“en péndulo”). Tx: conservador con yeso colgante. La qx, en la que se colocan placas con tornillos, clavos endomedulares o fijadores externos, brinda mayor estabilidad.
fx of palate of humerus
supracondíleas, epicondileas, trocleares. Se debe a caídas sobre el codo. Tx: clavos especializados e inmovilización de cóndilos por 8sem. Tener en cuenta el nervio cubital que pasa por la tróclea. Se desplazan. Se inmovilizan por 6sem a 45° hacia la cabeza en flexión. El tx es usar el tríceps para tapar la fx como lengüeta. Si es olecraniana se hace vendaje en ocho. Las complicaciones son hombro congelado e incapacidad funcional.
fx of condilos of humerus
Tx: qx (reconstrucción anatómica, con abordaje posterior) porque se desplazan por músculos flexores y extensores que tienen inserción allí. Puede fijarlo con tornillos, en adultos no necesariamente se retiran. Tener en cuenta la arteria humeral que pasa por esa
área, y cuidado, antes de su bifurcación, con el nervio mediano. Cuando se hace la qx hay que mover anterior el nervio cubital para que no se produzca una neuropatía por irritación al momento de la consolidación. Se puede poner tornillos y placas, hacer osteotomía del olecranon, o tenotomía (lo más usual). Se coloca yeso braquiopalmar en 90°. Consolidan en 6sem aunque uno trata de empezar la rehabilitación un poco antes.
fx of elbow
no suelen ser puras, es decir, que se acompañan de otras fracturas. Tx: se debe hacer reparación anatómica de la superficie articular, pues el tríceps las desplaza. Las fracturas de olecranon pueden darse junto con:
can be of cupula or radial head
or fx of pico of coronoides
Fx de la cúpula o cabeza radial.
Se lesiona por mecanismos indirectos, por caída con brazo extendido. Hay daño de epicóndilo y causa Fx marginales, diafisarias, del cuello. Tx: inmovilización en supinación con férula y cabestrillo (en fx no desplazadas). En fx conminutas se realiza cupulectomía (exéresis de cabeza del radio). Además de luxación de la articulación radiocubital, puede haber rotura completa de membrana interósea (Fx de Essex-Lopresti) incongruencia radiocubital (pérdida de la distancia normal entre apófisis estiloides radiales y cubitales, que normalmente debe de ser de 1.5cm). La mano se desplaza hacia el radio y queda incompetente.
antebraquial fxs
cubito (recto) y radio (curvo). Los músculos supinadores son el bíceps y el supinador corto. Los músculos pronadores son el redondo y el cuadrado. Las fx radiales se reducen en supinación, mientras que las cubitales en pronación. Ambos se llevan a forma anatómica evitar sinostosis radiocubitales (incapacitantes).
can be of diafisis, monteggia, galeazzi
fx of diafisis of antebraquial
. Se dan por traumatismos directos. Siempre se desplazan por los músculos participantes. Tx: reducción abierta y fijación interna con clavos endomedulares y placas moldeadas e inmovilización por 8sem con yeso antebraquiopalmar.
monteggia fx
fx diáfisis cubital + luxación de cabeza radial (anterior o posterior).
galeazzi fx
fx diáfisis radial + luxación cubital + rotura ligamento anular y redondo.
txof antebraquial fx
placas en supinación y reparación de ligamentos. Hay que hacerla lo antes posible porque si en una fractura de estas se dura más de 4 semanas para hacerse su reducción, el cartílago de la cabeza radial se necrosa y puedes tener necrosis de la cabeza radial, y hay que hacer una exéresis de la cúpula radial después. Tardan 6-8sem en consolidar y su rehabilitación requiere 4meses sin fuerzas mayores.
carpian fx
colles fx smith or inverse colle fx or bayonet marginal fx chauffeur fx ganchoso fx scafoid fx
colles fx
: caída con mano en flexión Fx radial distal con desplazamiento dorsal ruptura de la cabeza radial: “fx en dorso de tenedor”. Se pierde la congruencia estiloidea. Tx: manipulación cerrada con método de Stimson (pesas y tracción), en posición de CottonLawrence (flexión palmar y desviación cubital); inmovilización con yeso braquiopalmar por 2sem y luego con uno antebraquiopalmar por 2sem.
Fx de Smith o Colles inversa (“fx en Bayoneta”)
caída con mano en flexión Fx radial distal con desplazamiento palmar lesión del mediano. Tx: método de Stimson (contracción-contratracción) o clavos con intensificador de imagen. Se inmovilizan 20° en posición funcional. Se pueden colocar agujas percutáneas por 4sem.
marginal fx
Fx de Barton dorsal y palmar. Se rompe un pico de la cabeza del radio con posible lesión escafoidal. Tx: qx con clavoplacas
fx of chauufer
rotura de apófisis estiloides radial con posible lesión del escafoides. Tx: Inmovilización por 6 semanas.
ganchoso fx
: por golpes palmares que avulsionan el gancho del ganchoso. Tx: inmovilización por 6 semanas.
scafoid fx
carpiano que más se fractura debido a trauma sobre eminencia tenar. Se usa Rx de mano con escafoides en rotación externa y extensión. Se puede fx el tubérculo distal o proximal y la parte media intraarticular. El problema está en que está irrigado por ramas que son inconstantes en la población de la arteria radial lo que a veces puede resultar en necrosis avascular pseudoartrosis y artrosis de muñeca. Tx: inmovilización con yeso braquiopalmar por 8sem con posición funcional del codo y la muñeca en posición neutra; luego antebraquiopalmar por 3sem; también pueden usarse clavos.
metacarpian fx
. Sus Fx puedes ser oblicuas (tx qx), transversas o conminutas.
can be of first metacarpal
2-4 metacarpal
fx of 5th metacarpal
fx of first metacarpal tx
Tx: inmovilización por 4 semanas.
types of first metacapral fx
rolando fx
bennet (type A) fx
rolando fx
fx proximal oblicua intraarticular que lesiona superficie articular (conminuta o no). Desplazadas por los músculos abductores del pulgar y no tienen forma espontánea para retornar requiere tx.
bennet fx (type A)
fx proximal oblicua intraarticular que no lesiona superficie articular. El desplazamiento es variable, incluso mínimo a veces, sin embargo se consideran inestables.
2-4 metacarpal fx
. Tx: requiere reducción con clavijas.
5th metacarpal fx
o (del boxeador). Es la más frecuente de las metacarpianas. Se desplaza la cabeza hacia cara palmar con dedos en flexión (1° dedo), luego en extensión (2° dedo).
phalangic fx
: El 1° dedo se inmoviliza solo, el 2° dedo con el 3° y viceversa y el 4° dedo con el 5° y viceversa.
can be of proximal and medial phalanges or distal phalanges
distal phalanges can be
Pueden ser conminutas, transversas, etc. Producen hematoma subungueal que se drena con aguja #18 y se inmoviliza con un casquillo, clip o férulas metálicas (NO yeso).
dorsal marginal or palmar marginal
Fx de falanges proximales y medias:
si se desplazan se fijan con clavijas y si no, yesos. Se inmoviliza por 3-4sem.
Fx de falanges distales.
Pueden ser conminutas, transversas, etc. Producen hematoma subungueal que se drena con aguja #18 y se inmoviliza con un casquillo, clip o férulas metálicas (NO yeso).
Fx de la marginal dorsal (de Wilson o Baseball finger
Se fija y repara el tendón.
Fx de la marginal palmar.
Causan dedos en martillo o rectos.
pelvic fxs
La mayoría se deben a aplastamientos, accidentes de tránsito y caídas de mucha altura que pueden producir luxación/fx de articulación sacroilíaca (“lesión en libro abierto”), fx ilíaca o fx isquiopúbica. Hasta hace unos años el tx era conservador (colocarlo en una hamaca pélvica)
pero esto traía muchas alteraciones morfológicas que conllevaban marchas inadecuadas y complicaciones, siendo la principal el sangrado de 2-3L que se deposita en saco de Douglas. Su fx puede provocar múltiples lesiones: De vías genitourinarias: útero, ovarios, vagina, salpinges, vesical, ureteral y/o uretral membranosa (porción intrapélvica); se debe hacer tacto vaginal. De vísceras huecas (ej: colon descendente, recto, sigmoides) considerada una lesión abierta con alto potencial infeccioso.
Fx de ramas isquiopúbicas.
Lesiones espejo (lesión rama isquiática generalmente acompaña a lesión rama púbica, y viceversa) de baja velocidad frecuentes en ancianos osteoporóticos o niños que se caen. Tx: nada.
Fx de espinas iliacas
Se dan por abducción isquiática avulsión, recordando que en la EIAS se inserta el sartorio, el tensor de la fascia lata y el ligamento inguinal y en la EIAI se inserta el recto abdominal.
Fx coccígeas
Antes no se recomendaba tx a menos que altere el canal del parto, pero se puede hacer reducción mediante tacto rectal (duele muchísimo). Actualmente, en una cirugía electiva se fija con placas de reconstrucción.
Luxaciones sacroilíacas.
Aperturas de la sínfisis púbica que sangran bastante. Tx: fijadores, cinchas (tracciones y contratracciones en pelvis), placas y tornillos percutáneos para corregir el anillo pélvico. Tener en cuenta: arterias ilíacas comunes, vejiga, recto, uretra membranosa, vagina y retroperitoneo.
Fx periacetabulares
Pueden afectar el pilar anterior, el posterior o ambos. En casos de traumatismo de alta energía se hace reconstrucción y fijación con clavijas o placas. Cuando se lesiona el pilar posterior, en luxaciones posteriores de cadera, puede haber lesión del nervio ciático por lo que hay que llevarla a su sitio y fijarla, para lo que hay que desmontar los glúteos (qx muy laboriosas y demandantes). En fx de parte media y posterior se ponen tornillos. Si en la fx de pilar anterior se incluye fx isquiática se ponen placas en la cara externa. Las fx del anillo pélvico son siempre qx.
Fx acetabulares centrales
. La cabeza del fémur penetra al interior de la pelvis, hundiendo el fondo acetabular. Suelen ser conminutas. Se puede hacer Rx simple oblicua caudal o TAC-3D para saber el grado y el tipo de lesión para orientar la terapia quirúrgica. Tx: tracción femoral con placas y férula de Thomas-Person de suspensión. La principal complicación de estas lesiones son la necrosis avascular (“aséptica”) de la cabeza acetabular tx: reemplazo de acetábulo.
hip fx
(1/3 ↑ femoral)
can be intracapsular or extracapsular
Intracapsulares: Transcervicales, capitales, subcapitales
Producen lesiones de arteria nutricia necrosis avascular. En jóvenes se prefiere hacer reducción y fijación con tronillos sin abrir la cabeza con intensificador de imágenes, pero en ocasiones hay que hacerlo (“luxación abierta controlada”). En >60 años (generalmente por traumas mínimos) cuando son muy importantes y desplazadas se prefiere reemplazo de cadera que puede ser parcial (eliminando cabeza femoral), o total (se cambia cabeza femoral y acetábulo).
Extracapsulares: Intertrocantéricas, peritrocantéricas o subtrocantéricas.
Lesiones que se ven más en jóvenes, en las cuales se ven afectado los trocánteres, cuyo tx es qx: placas y clavos especiales, o clavo-placa de reconstrucción.
femoral fx can be
of diaphysis
distal or patelar
diafisis femoral fx
. Se dan por traumatismos de alta velocidad en adultos, sangran aprox. 1L. Anteriormente se hacía tracción durante 6 semanas y yeso. En la actualidad la tendencia es qx cerrada o abierta con colocación de clavos endomedulares bloqueados. Solamente casos muy abiertos y aparatosos requieren fijadores de pelvis. Consolidan en 5-7 meses dependiendo de la nutrición (tardan más que las distales porque es tejido compacto). Se produce acortamiento y rotación externa del miembro con ↑volumen.
distal fx of femoral
Pueden ser supracondíleas, intracondíleas, unicondíleas (fx de Hoffa), conminutas, combinadas. Todas son de tx qx: placas especiales, rigidez, tracción, clavos o tornillos especiales para mantener posición. Consolidan en 3-4 meses (más rápido que las diafisarias porque es tejido esponjoso). También se ven más en jóvenes. Las primeras 6 semanas post-qx no se debe apoya; hacia el 2° mes se empieza el apoyo parcial, con aumento de carga gradual.
patelar fx of femoral
Patela es un hueso sesamoideo (desarrollo intratendinoso con función potencializadora de la función del músculo del que se origina, en este caso, quadriceps extensión). Su fx produce alteración de la flexión y se puede dar por trauma directo (conminutas polares) e indirectos (conminutas centrales, por tracción intensa de quadriceps). Tx: fx no desplazadas yeso (4-6 semanas) + rehabilitación; fx desplazadas fijación de obenque o extirpación (podrá caminar, pero su extensión será menos potente).
tibial fx can be
proximal
disfisary
distal (bimaleolar)
proximal fx of tibia
al (de meseta tibial). Pueden ser desplazadas de una o ambas de las mesetas, hundidas, hundidas-desplazadas, de la meseta y de la diáfisis, conminuta de la meseta. Todas aquellas desplazadas >2mm son qx reconstrucción anatómica de meseta tibial, generalmente sacrificando el menisco; si no osteoctomía de meseta tibial. Algunos tienen rodilla flotante (Fx conminutas supracondílea y tibial). Deben operarse rápidamente: a las 6 semanas ya forman callo. A los 2 meses soportan peso; no antes porque se puede hundir, provocando deformidad lineal. Tienen buena evolución.
diafisary fx of tibia
De las Fx abiertas 60% son de tibia. El 40% de las Fx de tibia son abiertas. Diáfisis media distal es la que dura más en cicatrizar: 7-8 meses y en consolidar toman 5-6 meses. Tx: clavos endomedulares y fijadores externos, NO placas por su malísima irrigación.
bimaleolar distal fx of tibia
. Producida por accidentes de tránsito, difíciles de tratar. En fx desplazados >2 mm tx es qx con clavos y placas, para evitar artrosis. El apoyo se difiere hasta el 3° mes, porque es una fx conminuta y hay que restaurar la micro-anatomía.
fxs of talon
astragalar or calcaneo
fx astragalar
Hueso esponjoso irregular (5-7 superficies) que recibe el peso del cuerpo. Tiene mala irrigación necrosis avascular posttraumática. Por esto es una de las lesiones que junto con el escafoides de la mano es de las más difícil de tratar. Termina con una fusión del pie para que no tenga dolor. Consolidan rápidamente.
fx of calcaneo
v. Inserción del tendón de Aquiles desplazamiento pérdida del ángulo astrágalo-calcáneo pie plano post-traumático doloroso. La tendencia es no operarla, pero cuando se operan es colocar una bota de yeso en flexión y que los tríceps surales no traccionen la pieza ósea. Por lo pronto se trata de dar un tx conservador. Si consolida con pie plano, después puede hacer osteotomía para reubicarlo.
podal fx
lisfranc
fx falangic
metatarsian fx
Lesión (fx o luxación) de la articulación tarsometatarsiana (de Lisfranc).
Infrecuentes. Se da por avulsión interna del tubérculo del navicular (“escafoides tarsiano”). Gran inestabilidad asociada a traumas por caída o torsión del pie en apoyo. Lo único que queda es fijar; recuperación 6 semanas.
Fx falángicas
. Poco desplazamiento, tx: vendaje por adosamiento por 6 semanas. Las fx más frecuentes son las del 1° y 5°.
Fx metatarsianas
Suelen ser conminutas. Raramente se desplaza pero cuando lo hacen, generalmente en la base del 5° (por inserción del peroneo lateral corto), hay que fijarlo.
sesamoid fx
Se ve más en individuos que hacen ejercicios con zapatos inadecuados. Tx: sesamoidectomía.
open fractures
Es aquella cuyo foco fracturario se comunica a una víscera hueca (en el caso de las pélvicas) o al exterior a través de una herida en la piel, por lo tanto suelen estar sumamente contaminadas.
Se ven más frecuentemente en MI, especialmente la diáfisis tibial distal y el fémur. Otra fracción corresponde a traumatismos toracoabdominopélvicos cerrados. El 40% se asocia a politraumatismo. 60-70% tiene cultivos positivos, siendo S. aureus el más frecuente. La FA más frecuente es la tipo II. La mayor parte de las FA se debe a accidentes viales (motocicletas, carros, peatonales), laborales o caídas muy aparatosas
conditions that make open fracture unfavorable
Infección. Todas, en sus primeras 8h, se consideran contaminadas, y después de 8h, potencialmente infectada. No son mortales, pero sus complicaciones sí lo son. Pseudoartrosis: una infección impedirá que se forme el callo óseo. Defectos de cobertura, en proporción directa con la pérdida de partes blandas.
classification of open fractures - etiopatogenia
Directas: Se fractura primariamente la piel. o Indirectas: Mecanismo de torsión de adentro hacia afuera, donde la piel se lesiona secundariamente. o Secundarias: inicialmente son cerradas pero la piel se necrosa, se deteriora tejido blando y se expone el tejido óseo, días-semanas después.
classification of open fracture based on evolution
Expuestas recientes o contaminadas (<8h). 75% llegan en esta etapa. o Expuestas tardías o infectadas (>8h). o Complicadas: lesión vasculonerviosa sobreañadida. Representa riesgo de amputación.
classification systems for open fx
Facilitar al cirujano descripción de la lesión para comunicarse entre compañeros de trabajo. Clasificación de Byrd (1985). Usadas en Europa. Toma en cuenta tipo de herida, grado de contaminación y daño a tejidos. Clasificación de Gustilo – Anderson (1975). La más usada. Considera mecanismo, tipo, grado de contaminación y daño tisular.
Gustilo andersen grades
I
De baja energía. - Laceración limpia <1 cm - Lesión indirecta sin contusión muscular ni aplastamiento. - Puede ser transversa simple u oblicua corta con mínima conmoción. - Riesgo de infección: 0-2%
II
Laceración de 1-10cm , sin daño extenso de tejidos blandos ni colgajos o avulsión - Componente aplastamiento mínimo - Contaminación mínima a moderada - Riesgo de infección: 2-7%
III
Laceración, daño o pérdida amplia de los tejidos blandos Segmentaria por aplastamiento, amputaciones traumáticas Lesión de alta energía Potencialmente infectadas (riesgo 50%)
3a
Con posibilidad de cobertura. No denudación perióstica. Por arma de fuego SIN lesión arterial
3b
Denudación perióstica Métodos de cobertura secundarios. Contaminación masiva. SIN lesión arterial
3c
WITH arterial elsion that requires reparación con independencia del grado de lesión de tejidos blandos Heridas por escopeta siempre son de este tipo
Las lesiones por arma de fuego (↑masa / ↑velocidad ↑onda expansiva ↑daño tisular) se pueden subclasificar en:
Heridas de fusil (pistola) de baja velocidad 2. Heridas de fusil de alta velocidad 3. Heridas de escopeta a corta distancia
Evaluación de extremidad gravemente lesionada. Los esquemas más usados en centros de trauma son
MESS (mangled extremetiy severity score )
HFS (Hannover fracture scale)
MESS (Mangled Extremity Severity Score)
parametersEdad o Shock o Tiempo de isquemia o Lesión de las partes blandas
max points - 11
amputate >/= 7
HFS - hannover fx scale
parameters
Daño óseo o Daño cutáneo o Daño muscular o Daño nervioso
o Denudamiento perióstico o Tiempo de isquemia o Shock
max point - 22
amputate >/= 11
absolute indications for amputation
Rotura arterial + lesión de nervio tibial posterior (o un nervio importante igual que este), > 50 años. o Lesión por aplastamiento + isquemia caliente (infectadas), >6h.
relative indications for ampution
Lesión vascular en politraumatizados con otras lesiones graves, con lesiones catastróficas del pie ipsilateral y asociado a gran pérdida ósea y de partes blandas.
indications for primary amputation
Edad avanzada - Corta esperanza de vida - Trastornos psiquiátricos - Enfermedades metabólicas
- Inmunodepresión - ¿Profesión? - ¿Deseo
delayed primary amputation
Es la alternativa ideal, porque se considera salvar el miembro. El 50% de las lesiones graves son de este tipo
secondary amputation
Semanas o meses después de la lesión - Cuando ha habido múltiples fracasos terapéuticos. - Casos difíciles - Daño tisular agregado (aparición de células malignas, años después)
investigating general state of open fractures
Cuando el paciente se encuentre estable hay que ocuparse de la herida b. Alinear extremidad, valorando pulsos antes y después. c. Valorar pulsos antes y después de la alineación. d. Indicación de arteriografía (ahora americanos hacen Doppler) e. Valoración de irrigación: sangrado de la herida, llenado capilar, coloración, sensibilidad, movilidad.
clinical history of open fracture
Averiguar dónde, cómo y cuándo ocurrió. Lesiones ocurridas en granjas, zonas agrícolas y vertederos se infectan más fácilmente, tener en cuenta C. tetani. b. ¿Aplastamiento? c. Valorar amputación en el lugar del hecho.
initial tx management of open fracture
clean
cure
cover
objective of tx of open fracture
o Herida contaminada, llevar a herida limpia o FA potencialmente contaminada, llevar a Fx cerrada limpia
Tscherne objectives for open fractures
save live
save limb
prevent infection
save function
Cronología de la actuación sobre la herida
- Exploración preliminar + Fotografía
- Apósito estéril
- Revisión y evaluación del grado de afectación
- Lavado. No pulsátil ni a gran presión, con ATB tópicos y solución salina, antisépticos como yodo povidona, en casos de gangrena gaseosa usar agua oxigenada.
- Desbridamiento (extirpación de tejidos desvitalizados desde adentro hacia afuera preservando vasos y nervios). Ningún lavado compensa un desbridamiento insuficiente. Pasos para realización: Visualizar bien todas las lesiones: ampliar longitudinalmente, abrir todos los planos y exponer extremos óseos. Valoración de despegamientos cutáneos: exploración digital y valoración de sangrado dérmico. Valoración de viabilidad de musculo, según las 4 C de Smille: color, consistencia, contractilidad, capacidad de sangrado.
¿Extirpación de tejido óseo? a. Fragmento sin conexión de tejido blando eliminar. b. Dejar fragmentos grandes (defectos segmentarios). c. Hueso muerto produce pseudoartrosis y más infección.
types of desbridamiento
Puede ser amplio o seriado, dependiendo de experiencia del ortopeda y tipo de herida. En tipo I y II hago desbridamiento radical, aproximo y cierro (algunos lo hacen, otros no y dejan que cierre por segunda intención). En tipo III siempre dejo que cierre por segunda intención.
radical or amplio desbridamiento advantages
↓pseudoartrosis postraumática ↓hospitalización
radical or amplio desbridamiento disadvantages
more area of tejido desbridado –> more tissue damage ( only do in 1 and 2)
seriado desbridamiento advantages
Restringido a tejidos no viables, conservado al máximo lo que si son viables. Asegura desbridamiento correcto previo a cobertura.
seriado desbridamiento disadvantages
↑estancia hospitalaria ↑probabilidad sobreinfección por mantener tejidos desvitalizados ↑retraso en consolidación de la fx ↑secciones quirúrgicas
ATB for openn fracture
↑estancia hospitalaria ↑probabilidad sobreinfección por mantener tejidos desvitalizados ↑retraso en consolidación de la fx ↑secciones quirúrgicas
antitetanic profilaxis
Siempre poner toxoide y antitoxina (500-1000U; V1/2 28 días) independientemente de si está vacunado o no.
Immovilation systems for open fracture
Inmovilización externa con yeso o férula. Antigua, asociada a mayor rigidez articular, retardado de consolidación e infección. Uso en fx Gustilo I.
Placas de compresión dinámica. Nunca usar en FA porque añade más daño perióstico.
Clavos intramedulares. Tx de elección en tipo I. Ej: si hay fractura tibioperonea lo uso en la tibia y dejo que el peroné consolide solo.
Fijadores externos. Gold standard en tipo II en adelante. En tipo 3C (con lesión vascular) tengo que poner clavo primero y luego reparar arteria.
Fijación externa unilateral
. Fijadores circulares Ilizarov. Tiene una mayor curva de aprendizaje, pero funcionan muy bien con índice de pseudoartrosis de 5-10%
reconstruction of bone defect in open fracture
Injerto óseo esponjoso Injerto óseo vascularizado (microcirugía, no es tan bueno) Transporte óseo
history of immobilizations
La inmovilización es la prevención del desplazamiento de articulaciones en las que participan huesos lesionados mediante mecanismos determinados. Primeros indicios de inmovilizaciones en ortopedia fueron en la época de los egipcios (300 a.C.), que manejaban fx de fémur con delgados palos sostenidos por vendajes de lino. Para 935 Alburcasis usaba férulas preparadas con harinas, huevo y sustancias vegetales. Para el s.XVIII se usaba barro armenio y yeso con claras de huevo para hacer férulas en el tx de fx. En 1798, en Europa se usaba yeso de París y se usó durante varios siglos en Arabia: era vertido sobre la extremidad afectada dejándolo endurecer tras previa reducción de la fx. Para 1852 Mathijsen hacia inmovilizaciones con vendajes impregnados con yeso que se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad endureciéndose durante el secado (es lo que se utiliza actualmente). Rápidamente se popularizó desplazando a otros métodos y perfeccionándose.
introduction for immobilizations
Los traumatismos constituyen la 4° causa de muerte en Norteamérica. En casos ortopédicos, raramente comprometen la vida pero ponen en riesgo la viabilidad de extremidades, generando incapacidades. Los más afectados son los jóvenes, y generalmente suceden en horas de la madrugada y de 5-8pm, cuando la gente agotada sale del trabajo.
clinical evaluation of immobilizations
Lesión ortopédica leve: asiste a consulta por sus propios medios. Aun siendo leve, requiere que se haga una HC completa. o
Traumatismo múltiple: generalmente traídos a la institución por paramédicos. Si está en capacidad de responder se hace anamnesis y en caso de que no se tratará de obtener información de los paramédicos sobre el sitio del hecho. En todos necesitamos conocer que estaba haciendo antes del hecho pues podríamos indicar alguna terapia que podría resultar fatal combinado con sustancias ingeridas previamente.
physical exam for immoblizing
Observación de segmentos corporales: ¿deformidades? ¿acortamiento? ¿posiciones antálgicas? - Palpación, buscando el área lesionada por dolor o impotencia funcional. - Explorar espacios articulares en busca de acumulación de fluidos (¿lesión articular?) - Evaluar integridad de paquetes neurovasculares: palpar pulsos, determinar perfusión distal, función neurológica somática sensitivomotora. - Exámenes paraclínicos: Rx, TAC, RM (en sentido general, rx tiene sensibilidad-especificidad de 70-80%, mientras que MRI de 90%).
objectives for immobilzng
Analgesia - Mantener reducciones óseas para transporte y consolidación. - Disminuir daño tisular a partes blandas. - Disminuir complicaciones - Múltiples lesiones del SOMA y hasta algunas vasculonerviosas requieren inmovilización, no solo las fx.
application of immobilizations dividion in to 3 periods
Tx de emergencia: para transporte, ↓algesia, ↓daño adicional, profilaxis de hemorragias y shock. 2. Tx definitivo (primario): yesos, férulas, cirugía… busca consolidación de fragmentos fracturarios. 3. Rehabilitación
types of immobolization
conserved external or fixed (internal or external)
external conserved immobilization
Cabestrillos, vendajes (blandos y duros [férulas y vendajes cerrados]) y órtesis.
fixed external immoblization
Tx qx conservador, solo para fx y deformidades especialmente en fase aguda. Fragmentos óseos se sujetan mediante un armazón externo acoplado a agujas percutáneas a un lado del hueso con un soporte externo rígido atravesando por completo el hueso y la piel a ambos lados.
fixed internal immoblization
Tx qx invasivo (placas, tornillos, clavos endomedulares, etc).
Posiciones funcionales de articulaciones en inmovilizaciones in upper limbs
- Hombro: rotación interna y aducción, adosado al tórax - Codo: Flexión de 90° - Muñeca: Extensión de 20° - Metacarpofalángicas: Flexión de 90° - Interfalángicas: Extensión o mínima flexión
Posiciones funcionales de articulaciones en inmovilizaciones in lower limbs
- Cadera: Flexión de 20-30° - Rodilla: Flexión de 0-20° - Tobillo: Neutral (90°)
cabestrillos
Triangular o simple para MS: Para sostener el peso del antebrazo y la mano mientras se transporta al px. Uso: fx del hombro.
- Puño-cuello: para sostener el brazo. Uso: fx en fase de consolidación de húmero y hombro.
- Alto: sostiene extremidad superior y mantiene la mano y muñeca elevadas para reducir hinchazón. Uso: fx mano o muñeca.
- Cabestrillo y vendaje envolvente. Uso: post-quirúrgico lesión del mango rotador y fx de cabeza humeral.
ortesis
Dispositivos mecánicos rígidos o semirrígidos que estabilizan o ejercen fuerza sobre un determinado segmento corporal con el objetivo de mejorar una función, aplicando fuerzas que alteran el movimiento para prevenir, corregir o compensar una deformidad/debilidad. No deben usarse >6h/día sin quitarla y hacer ejercicios determinados.
types of ortesis
Estabilizadoras: collarín cervical, claviculares. o Funcionales: rodilleras, muñequeras, órtesis dinámicas y dinámicas de reparación de tendones de la mano. o Correctoras: cortes y plantillas
vendaje
Procedimiento consistente en envolver una parte lesionada por diversos motivo, a partir de vendas (porción de gasa, tela), que pueden ser triangulares o enrolladas. Ej: las “curitas” son pequeñas vendas adhesivas. Se usan para cubrir lesiones cutáneas e inmovilizar extremidades, manejo de heridas, hemorragias y lesiones del SOMA, en sentido general.
indications of vendaje
Fijar apósitos o medicamentos tópicos - Limitar movimiento de área afectada - Fijar férulas, impidiendo desplazamiento
- Comprimir adecuadamente una parte del cuerpo - Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo - Fijar en su sitio algún aparato de tracción
- Favorecer retorno venoso - Moldear muñones
CI for vendaje
Grandes lesiones del SOMA o heridas - Fx óseas, ligamentosas y musculares - Quemaduras
- Alergia al adhesivo - Hipersensibilidad cutánea - Dermatopatía psoriásica
- Trastornos neurosensitivos graves - Insuficiencia venosa grave
types of vendaje
Blando o contentivo Elástico Compresivo Rígido
Suspensorio
Funcional. Técnica elástica, inelástica o mixta. Se utilizan para limitar la movilidad del miembro en la prevención de laxitudes ligamentosas y distenciones ligamentosas grado 1 y 2; además con fines de práctica deportiva. No inmovilizan totalmente pero impiden un cierto grado el movimiento y mejoran la función
how to bandage, different procedures
Vendaje circular. Para fijar el extremo inicial y final de una inmovilización, para fijar un apósito, para iniciar y o finalizar un vendaje.
Vendaje en espiral. Utilizado en extremidades. Cada vuelta de la venda cubre parcialmente (2/3) de la vuelta anterior y se sitúa algo oblicua al eje de la extremidad proximal distal. Si se hace al revés dificulta el retorno venoso porque produce mucha compresión.
Vendaje en espigas. Para vendar partes del cuerpo cilíndricas con perímetro no uniforme y aplicar presión.
Vendaje en 8 (o tortuga). Siempre se debe usar en articulaciones (tobillo, rodilla, muñeca, codo, clavícula) ya que permite tener buena posición que impida la isquemia.
La mayoría de enyesados se comienza en circular y se va subiendo en espiral o en espiga, y cuando llegamos a una articulación vendaje en 8
Principios generales en aplicación de vendajes
Colocar en posición más adecuada - Escoger venda del tamaño y material apropiado dependiendo del tamaño del px y de lo que quiera inmovilizar - Operador situado en la posición más cómoda - Miembros se vendarán de distal a proximal - Aplicación sin sacudidas, comprimiendo lo suficiente. - Ir rodando, no comprimiendo. - No debe ser muy voluminosos y debe acabarse lo más estético posible - Evitar aplicarlo directamente sobre piel. Cuando haya lesiones siempre usar material aislante (gasa o algodón o material sintético). - Las uñas deben quedar al descubierto para ver si hay circulación distal. - Cada vuelta debe cubrir 2/3 aproximadamente de la anterior - Se iniciara y terminara el vendaje con vueltas circulares dejándolo con esparadrapo o similar.
Riesgo de una mala praxis en inmovilización
Lesiones vasculonerviosas. 2. Dismotilidad articular. 3. Infección. 4. Lesiones espinales.
¿Qué utilizamos para inmovilización?
Cualquier cosa que nos permita poner la extremidad o el área afecta de forma rígida, ya sea un pedazo de cartón, de manera, lo que sea que pueda inmovilizar. Y esa férula se fija con una venda, se hace un vendaje que no quede apretado pero firme. ¿Cómo sabemos cuándo está apretado? Cuando el px siente presión mientras se lo pone, o cuando ven que en la parte distal se pone rojo y luego cambia a blanco. Las costillas no se deben de inmovilizar >12h por que impiden los movimientos respiratorias atelectasia neumonía.
ferulas
Metálicas maleables. Pueden adaptarse a cualquier extremidad tanto en angulación como en longitud. La más común es la de Kramer. De vacío. Saco neumático moldeándose a la extremidad fracturada tras realizar el vacío y comprime los puntos sangrantes. De tracción para transporte. Fx de fémur, tibia, etc. Son muy fáciles de poner. Duele menos que las férulas al vacío.
managing cervical column
Todos los que tengan accidente de tránsito tienen columna inestable hasta demostrar lo contrario y deben ser inmovilizados con: Collarines cervicales: se puede hacer con cartón, toallas, camisa, jeans. Se lo amarra al cuello apretándolo. Cámara tetracameral: Inmovilización de lesiones cervicales para el transporte, eso evita que el px vaya dando brincos y se lesione más. Fernoked o férula de Kendrick: Para transporte en lesiones cervicales y vertebrales.
yesos
Rollo de tela impregnado de sulfato de calcio cristalizado deshidratado que al contacto con el agua se produce una reacción química exotérmica que culmina en el endurecimiento del vendaje por cristalización del sulfato de calcio. Tamaños de yesos: El primer número es en pulgadas y el segundo en pies: 3-8 x 5.
- Guata o algodón laminado. Mantiene extremidad aislada del contacto directo con el yeso de la piel. En las prominencias óseas y en las extremidades se coloca más para evitar ulceración.
- Estoquinete. Variedad de venda o media tubular hecha de algodón que se usa en extremos de yesos para evitar que queden bordes cortantes de yeso. Es hipoalergénico y absorbe humedad y sudor ↓prurito.
placement of yeso
- Medir el área a inmovilizar. 2. Colocar guata, algodón planchado o estoquinete de proximal a distal. 3. Colocar yeso de proximal a distal y terminando circularmente. 4. Se prepara y coloca una pequeña férula de 3-4 capas sobre todo en eminencias articulares. 5. Se moja el yeso, le saca la humedad y lo coloca. 6. Aplicar vendaje y mantener en posición hasta que endurezca. 7. Endurece mediante una reacción exotérmica, y una vez que se ponga duro se enfría, y aun está húmedo (por 24h) pero luego se enfría.
circular yesos
Para tx definitivo de fx y esguinces. Se puede producir síndrome compartamental y por este motivo siempre colocamos una férula y luego el yeso, para ver si conserva la circulación. Moldeamos el yeso sin realizar presión, acojinar siempre la eminencias óseas para evitar ulceras. No
escurrir demasiado el rollo que va a ser colocado por qué se va a secar rápidamente. Usar un yeso del ancho recomendado de acuerdo a tamaño de extremidad que va a ser inmovilizada. Realizar rx luego de la colocación del yeso para verificar la adecuada posición de la Fx.
types of yesoos
El tipo de férula y yeso se nombra de acuerdo con los segmentos que incluye en la inmovilización:
superior and inferior members
types of yesos for superior limbs
Braquiopalmar. Axila articulación metacarpofalángica en región dorsal. Uso: lesiones antebrazo y codo, sobretodo humero distal.
o Antebraquiopalmar: Pliegue del codo articulación metacarpofalángica en región dorsal y no debe pasar el pliegue palmar para permitir movilización de dedos. Pueden incluir dedos: lesionado + adyacente (adosamiento) poniendo material para evitar su maceración. o
Antebraquiodigital (“cilíndrico”): 3 cm debajo del codo falanges distales. Se inmovilizan en semiflexión, para evitar rotación en fx y de conseguir posición funcional en caso de rigidez permanente.
o Toracobraquial: todo el MS (desde hombro hasta mano, comprendiendo el tronco y abdomen, apoyándose en cresta ilíaca). El brazo debe estar con separación de 20° y anteversión de 35°. Uso: lesiones del plexo braquial y del hombro. Ahora vienen prefabricados.
types of yesos for inferior members
Inguinopédico (“inmovilización en bota alta”). Incluye todo el MI desde pliegue inguinal y parte glútea hasta base de ortejos.
o Inguinomaleolar (Yeso en Calza): para inmovilizar lesiones traumáticas de patela y ligamentos asociados.
o Genopédico (“inmovilización en bota corta”). Desde tuberosidad anterior tibial (unos 3 o 4 dedos por debajo del pliegue de la rodilla) hasta bases de ortejos. Variedades son el de Sarmiento que tiene un límite anterior que se utiliza para el apoyo. A estas botas, cortas o largas, se le pueden añadir un taco que en ese caso serían con apoyo.
o Pelvipédico (“espicas”): Desde pies hasta cintura toracoabdominal incluyendo uno de los dos miembros. Uso: fx de cadera y pelvis. Pueden ser simples cuando abarcan un solo miembro (con pantalón corto o no) o pueden ser dobles. Es el yeso que se utiliza en niños cuando se quiere dar tx conservador porque no se operan.
o Corsette de Yeso: Se extienden por el tórax hasta esternón, hay algunos que tienen tirantes. Uso: Fx toracolumbares. No se usan mucho.
o Cilindro de Yeso: Desde tobillo a región inguinal. Uso: lesiones patelares.
tracciones
Sirven para mantener longitud de la extremidad, mientras alinea y estabiliza. Se utiliza hasta que se haga tx definitivo, qx o no. Sus objetivos son permitir cierta movilidad, evitar espasmo, inmovilizar articulación para reducir una fx/luxación, minimizar el dolor, contrarrestar contracturas. Estas pueden ser de partes blandas (introducidas por Buck en 1860) o esqueléticas.
3 types of tracciones
Manual: en fx estables y en luxaciones se usan las manos para alinear fx.
- De partes blandas o cutáneas: tiras de esparadrapos directamente sobre la piel. Uso: ancianos con fx de caderas y de antebrazo y con <7lbs y durante <3semanas para no lesionar la piel. Nunca pueden colocarse encima de laceraciones, DM, piel débil, o con varices.
- Esquelética: para fx inestables, la fuerza se aplica directamente al hueso y se puede dejar por 3-4 meses (se usa 1/7 de la masa del cuerpo para peso). Se usan clavos de Steinmann o agujas de Kirschner muy usados en fx de caderas. Son un procedimiento invasivo y hay que dar mantenimiento diario con solución salina y betadina y cubrir. Puede ser realizada supracondílea, en la tuberosidad anterior tibial y transcalcánea.
various traccion techniques
De Bryant o “al cenit”. En <2años para inmovilizar MI en fx de fémur o para dislocación congénita de cadera. El niño no tolera mucho esta posición y se lo quita mucho.
De Buck. Para fx de cadera o patelar en ancianos.
Con férula de Boher-Brown. Miembro se apoya sobre una férula elevada. Se usa transitoriamente en fx de fémur, patelar y de cadera.
De Russell (de partes blandas). Fx patelar, femoral o tibial inestable en >2 años. Suspensión de la rodilla (con almohada debajo de la pierna).
Pélvica con cinturón. En compresión raquídea (ej: ciático) y en fx lumbares menores pero nunca como tx permanente sino cíclico.
Cervical. Tracción cutánea para disminuir espasmo muscular y compresiones cervicales o de músculos, usada en fx/luxaciones cervicales.
OSTEOSÍNTESIS o INMOVILIZACIONES DEFINITIVA
Pueden ser clavos intramedulares, placas con tornillos, o clavo-placas. Es toda intervención traumatológica que consigue la consolidación. Las osteosíntesis pueden ser extrafocales (no atraviesa el foco fracturario, ej: fijadores externos, clavado intramedular extrafocal) o focales (atraviesa el foco fracturario). Los fijadores externos son la elección en heridas infectadas y FA. Complicaciones a largo plazo: Atrofia muscular.
reducciones
Maniobras manuales o instrumentales con las cuales llevamos fragmentos óseos hasta su posición anatómica normal para que consolide correctamente. La podemos mantener por métodos externos (yesos, fijadores externos) o internos (placas y clavos). Las reducciones pueden ser a cielo cerrado sin abrir las partes blandas, o a cielo abierto cuando exponemos el tejido óseo. La reducción puede ser manual, instrumental, a través de tracciones, y quirúrgicas.
cx of polytraumatized px
- # 1 cause of death btwn 1-34yr
- $$$ (1/8 beds)
- Decrease in morbi-mortality in 70s-80s
- Antecimientos Belicos Conceptos
○ Immediate attention
Rapid adequate transport
severe traumatuzed
1 lesion that risks life
polytraumatized
more than or = 2 lesions which at least one puts life at risk
priorirties at management of polytraumatized px
- More than one lesion
- Most visible lesion isnt most important
Always: analyze , follow protocol, be flexible
intial management of polytraumatized px
intial resuscitation
compelete exam once stabilized
initial reanmiation
initial resuscitation of poly truama px
- Examen rápido inicial
- Control de vía aérea
- Control de ventilación que puede alterarse por inconsciencia, atelectasia, distensión o abdominalgia, broncoaspiración, shock hipovolémico, neumotórax-hemotórax.
- Control de problemas cardiacos urgentes en 15min, ej: paro o taponamiento cardíaco.
- Control de hemorragia
- Administer liquids
- Control fracture
- Previous hx of trauma
- Tx de shock
Examen completo (una vez estabilizado)
- Valorización de gravedad (trauma score)
- Tx definitivo
Tx de complicaciones es….
inital reanimation for polytrauma
- Similar RCP
- Personal adecuado y medios apropiados dirigidos por un líder.
- Llevar a sala de urgencias
- Desvestir para no pasar lesiones por alto.
- Control de hemorragias externas
- Proteger columna cervical
SV c/2-15min, dependiendo evolución.
determining respiration in severe traumatized px
breathing well?
yes - oxygentx , move tongue tx cause
no? obstruction signs? (inspiration estridor, esfuerzo insp ineficaz) –> permealize airway e, remove vomit blood, FB and tongue, tx cause
if no look for cause and tx, intubationt criterias if met intubate, mechanically ventilate and cricotiroidecotmy if not oxygenotx
Causes of Initial Resp difficulty?
- Obstruction of airwa from vomit, blood, FBs
- Trauma @ resp. apparatus
○ Seccion of airway
○ Facial trauma
○ Laryngeal trauma - Low level of conciousness
- Atelectasia
- Distension or abominal pain
- Aspiration –> pneumonitis
- Shock
- Acute anemia
- Trauma @ resp. apparatus
Urgent Cardiac Problems?
- Arrest
- Taponamiento
Hemodynamic/Hemorrage Control? if visible
○ Compress
○ Elevate limb
○ Troniquet/trajes neumaticos
○ Watch hemodynamics, HCT, BP, pulse, HR
Hematocrito en un principio estará normal pero cuando compense descenderá.
hemodynamic hemorrage control if occult
bleeding points that producemassive bleeds and hemodynamic deterioration
1. Abdomen: vísceras huecas o grandes vasos.
2. Tórax: lesión de troncos vasculares, hemotórax o contusión pulmonar (hasta 2L de sangre)
3. Retroperitoneo: Fractura de pelvis, vertebras, lesión renal o vascular
Fracturas de huesos largos: pelvis (3L), fémur (1-1.5L), tibia (1L).
other in hemodynamic hemorrage control
- Canalize 2 routes: ○ In adults use subclavias ○ para valorar respuesta a fluidoterapia y evitar EPA), ○ Kids use intraóseos catherter for 12-48h máx. - Hydration with crystaloids (Ringer's lactate) ○ Adults 1L fast ○ Kids 20ml/kg - Then with coloids ○ Dextrose 2-2.5L ○ gel - Evaluate response to fluidotx ○ Hourly urine ○ PVC ○ Skin ○ S.G. ICU - Observar turgencia cutánea, - mantener diuresis en 50-100cc/hora, - medir PVC (presión en cuña de arteria pulmonar) con catéter de Swan-Ganz. - Transfuse. ○ Blood with blood
craneal truama %
- 30%
- Always must disard
- Watch for evolution of neurological incapacity
Use glasgow for prognosis of recovery
Control ortopédico y neurológico.
Hipertensión intracraneana à
- manitol (bolo de 100cc) - 20%,
- hiperventilación
- Cerebral CT/scanner
metilprednisolona
Control ortopédico y neurológico.- fractures
- Stabilize w/ ferulas, xray, think tx
- Explore possible vascu/nerve lesions
- Asap Qx to facilitate px mobility- < 8hr
Llevar a cirugía lo antes posible. Tener en cuenta que en fracturas pélvicas lo primero que se lesiona es la uretra membranosa, la vejiga y los genitales internos. Siempre pedir Rx toracolumbar, para trauma craneal pedir rx de columna cervical AP y lateral y TAC, para extremidades pedir rx AP y lateral y para abdomen pedir US.
tx wounds
- Clean with abundant saline solution only
- Debrid
- Suture
- Prophylactic ATB
- (cutáneas: C2G,
- TGI alto: ampicilina + AG,
- TGI bajo: AG + clinda or metronidazol,
- FA: C2G + AG).
px history
hour place cirumcstances, what happened
blood loss
vomit (can get chemical neuminitis)
morbid history - alergies, qx, transfusions, enfs, tx mx
ingestion of food, drinks in peevious hours
Full px history –> full body examination –> Xray
- Always thorax and abd
- Craneal: cervical AP/lat, oblique, CT
- Extremeties: AP/LAT
- Abdominal: dorso-umbar (back falls) - US
- Vascular lesion: arteriograph
- Excretory cysto + urogrpah
analytics always in manageing polytrayma px
o Hemograma
o Ionograma
o Tipificación
o Creatininemia
o Glucemia o Gasometría o Tiempos de coagulación
analytics sometimes for polytrauma
o CPK-MB
o Amilasa
Toxicológicos
definitive txUrgente y prioritariamente of polytruama px
¾ Drain Neumotórax
¾ Pericardiocentesis
¾ Hemostasia @ extensive arterial bleed
¾ Laparotomía - bleeding organ and hemodynamic compromise
¾ Thoracotomy in hemotorax exsanguinante
Reparación vascular (previo arteriografía)
urgent tx for polytruam px
¾ Neurocirugía (previo TAC craneal)
¾ Laparotomía
Urocirugía (previo cistografía y urografía excretora)
Rápidamente de ser posible
definite tx for polytrauma px
¾ Cirugía ortopédica
¾ Cirugía maxilofacial
Cirugía oftalmológica
complications of polytruama px
within 48–72h usually · Respiratorias: ○ Atelectasia, neumonía, empiema, fat embolism, pulmonary tromboembolism, SDRA. · Hematológicas: ○ Trombopenia, CID. · Digestivas: ○ úlceras,stress ○ hemorragias, ○ jaundice. · Sepsis: en quemados. = infectious · Metabólicas: ○ denutrición, ○ hiperglicemia, ○ hipercalemia, ○ Hipernatremia and water retention, ○ osteopenia. · Fallo multiorgánico: ○ 80% mortality or more when >3 órganos fail
Valoración de gravedad en politraumatizado (Trauma score)
Se suma estos valores y se establece la tabla de supervivencia:
- 16 à 99% - 13 à 93% - 10 à 60% - 7 à 15% - 4 à 2% - 1 à 0%
(takes into acocunt sytolic BP, resp rate, resp effort, capillary refill, 4 GCS points (eye opening, motor response, verbal response)
Preventing tetanus?
in polytrauma px
- Always antitoxin 500-1000UDS (GB)
Variable: 1st dose of vaccine
