1.2 - História Clínica

Question 1

Estrutura da anamnese.

Answer 1

• Identificação do paciente;
• Fonte da história e confiabilidade;
• Queixa principal e duração;
• História da moléstia atual;
• Impacto da condição de saúde na funcionalidade;
• Antecedentes pessoais;
• Antecedentes familiares;
• Hábitos e vícios;
• Histórico social e familiar;
• Interrogatório sobre órgãos e sistemas.

Question 2

Identificação do paciente.

Answer 2

• Nome;
• Idade;
• Sexo;
• Local de nascimento;
• Raça/cor;
• Onde reside e onde residiu;
• Profissão e trabalho;
• Religião e espiritualidade;
• Estado civil → saber se há parceiro fixo ou não.

Question 3

Fonte da história e confiabilidade.

Answer 3

• Paciente é o próprio informante?
• Acompanhante que deu as informações vive com o paciente? Respondeu com segurança às perguntas?

Question 4

História da moléstia atual.

Answer 4

• Maior detalhamento sobre a queixa principal;
• Procurar fazer perguntas abertas;
• Registrar informações em ordem cronológica;
• Registrar apenas informações relevantes.

Question 5

Impacto na funcionalidade.

Answer 5

• Em paciente idosos, é mais importante a questão da funcionalidade do que a questão cronológica da doença;
• Como era antes de ficar doente?
• O que deixou de fazer depois da doença?

Question 6

Antecedentes pessoais e comorbidades.

Answer 6

• Doenças resolvidas ou existentes;
• Medicações em uso (prescritas e não prescritas, doses, tempo, aderência ao tratamento);
• Tratamento já realizado para doenças associadas e resultado;
• Procedimentos cirúrgicos e obstétricos já realizados;
• História vacinal;
• Alergia e intolerância a medicamentos e alimentos;
• Hábitos fisiológicos, digestão, hábito intestinal e menstruação;
• Sono, humor e vida sexual.

Question 7

Antecedentes familiares.

Answer 7

• Doenças em pais, esposo(a), irmãos e filhos;
• Doenças de caráter hereditário;
• Exposição a doenças infecciosas;
• Doenças crônicas = hipertensão, obesidade, diabetes e asma.

Question 8

Hábitos e vícios.

Answer 8

• Tabagismo atual e pregresso → avaliar carga tabágica em maços-ano;
• Tabagismo passivo;
• Consumo de álcool;
• Consumo de outras drogas → prescritas ou não;
• Atividade física;
• Alimentação;
• Atividades de risco;
• Sexo sem proteção.