12 de octubre: cardiopatía isquémica Flashcards
Clasificación de la cardiopatía isquémica en Urgencias
-Angina estable
-SCA
*“angina inestable”
*SCACEST: oclusión total, isquemia transmural. Suelen ser trombos ricos en trombina.
*SCASEST: oclusión parcial o intermitente: isquemia subendocárdica. Suelen ser trombos plaquetarios.
IAM tipo 1: oclusión coronaria
IAM tipo 2: vasoespasmo, disfunción endotelial, arrítmias, anemia, ins.respiratoria, hipotension, crisis HTA.
IAM tipo 3, 4 y 5 no son importantes en Urgencias.
Síntomas atípicos de EAC
dolor epigástrico, disnea, síncope
Si el dolor calma con nitratos…
Poco VP positivo :(
Un soplo sistólico nos debe hacer pensar en…
- Ins. mitral por rotura de músculo papilar
- Estenosis aórtica
Cuales son las derivaciones extra en el ECG
Posteriores (V7 a V9) y precordiales derechas (V3R y V4R)
Que porcentaje de SCASEST van con ECG normal
30%
Que implica el descenso transitorio del ST?
isquemia subendocárdica (angina inestable)
Que similitud y que diferencia hay entre un IAMSEST y una angina inestable?
En los dos hay un SCA sin tener porque haber cambios en el ECG. La diferencia es que en el IAMSEST se movilizan marcadores.
IAMCEST se diagnostica con:
elevación ST en 1mm en dos derivaciones contiguas o 2mm en dos precordiales contiguas
Caracteristicas del IAMCEST aparte del ST:
Pueden verse T picudas hiperagudas o Qs de necrosis.
No todo lo que mueve troponina es un SCA. Demuestralo.
- ICC
- Disección aórtica
- MCH
- Valvulopatía aórtica
- Crisis hipertensivas
- Arritmias
- TEP, HTAP severa
- Hipotiroidismo
- Takotsubo
- Disfunción renal
- HSA, tambien ictus
- Amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia
- Toxicidad farmacológica
- Quemaduras
- Rabdomiolisis
- Paciente crítico
Que miro en una radiografía si sospecho de cardopatía isquémica
Signos congestivos, cardiomegalia, crecimiento auricular, calcificaciones.
Limitaciones de la ergometría?
Bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, preexcitación, depresión del ST (HVI o digoxina)
Contraindicaciones de la ergometría
Infarto reciente (3 días), angina inestable no controlada, arritmias que inestabilizan, estenosis aórtica sintomática, ICC descompensada, etc. El BAV de 2º o 3º grado, asi como MCHO son CI relativa.
Enumera tratamientos de la cardiopatía isquémica crónica estable (12 contando diferentes NTG)
- Higiene (TA, peso, tabaco, dieta, ejercicio)
2 .AAS 100mg , clopi 75mg etc. - Nitroglicerina 0,4mg (cafinitrina)
- Parche (nitroderm) 5-20mg cada 12 horas
- Coronur 120mg maximo, a repartir durante el día.
6.Betablock (atenolol o metoprolol 25-100, bisoprolol 2,5-20, carvedilol 6,25-100, nebivolol 2,5-10) - IECA (enalapril 2,5/12, ramipril 2,5 /24h, , Captopril 6,25 /8h) o ARA II (Valsartan 20-160)
- Estatinas: Atorva 80mg/d
- Hipolipemiantes; ezetimibe 10mg/día
- Ibavradina 5-7,5mg/12h
- Ranolazina 375-750
Nitratos contraindicados en…
tto con sildenafilo reciente
Beta-Blocks para CIsq contraindicados en…
Vasoespástica o secundaria a anfeta-coca.
Beta block que no se metabolizan por el riñon
metoprolol y carvedilol
Bloqueadores del calcio:
(primera línea para C.isq,)
- Dihidropiridinicos (amlodipino, nifedipino): reduce resistencias vasculares sistémicas
- No dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): disminuyen resistencias sociales y también efecto ionotrópico y cronotrópico negativo.
Verapamilo y dilitiazem son primera línea cuando beta-block no se pueden dar y en anfeta-coca o angina vasoespástica.
Ivabradina
Segunda línea, inhibidor del nodo sinusal, solamente bradicardiza. Sirve de apoyo
Ranolazina
Segunda línea, inhibidor selectivo de la corriente tardía del sodio, se añade para disminuir necesidad de nitratos
Cuando dar AAS en CIsq.
AAS en todos, clopidogrel si contraindicación.
Considerar omeprazol
Indicación de estatinas en CIsq.
Todos para LDL <70. Si no se consigue a dosis máximas añadir ezetimibe.
Hay que dar atorvastatina antes de angioplastia primaria?
Sí, disminuye el riesgo de IM periangioplastia (80mg)
Indicación de IECA/ARA II en cardiopatía isquémica
Hipertensióm, Diabetes mellitus, ICC o FEVI <40%
Espironoloactona en C.Isq:
en IAM previo y FEVI <35% + ICC, DM o HTA si persisten los síntomas tras b-block e ieca
Cuando es preferible revascularización quirúrgica (Bypass)
Tres vasos, afectación del tronco común o paciente diabético hay que considerarlo
Reestenosis del stent
A partir de los 6-9 meses, se presenta como angina inestable, ha disminuido con los farmacoactivos.
Trombosis del stent
Mayor riesgo en farmacoactivos, por tanto hay que mantener doble antiagregación más tiempo 3-6 meses vs 1 mes
Tras un SCA (revascularizado o no) cuanto tiempo hay que dar doble antiagregación?
Un año.
Tras una revascularización electiva, cuanto tiempo tendrás doble antiagregación?
1 mes stent convencional, 3-6 meses stent farmacoactivo (mayor riesgo de trombosis)
Que pasa si ya llevaba sintrom y le pongo un stent?
Triple terapia durante el menor tiempo posible (1 mes) luego 6 meses-1 año con ACO+1 antiagregante y después solo ACO
Que es importante ver en los 40 días tras un SCA?
Si la FEVI no ha subido del 35% hay que plantear DAI+/-RC
Los SCASEST se revascularizan?
Dependiendo la estratificación de riesgo.
Manejo del SCACEST
Activar codigo IAM
1 CONTROL DEL DOLOR: morfina, nitratos
2 CARGA de antiagregante con AAS 300 y prasu/tica. NO DAR SI SE VA A HACER FIBRINOLISIS (abciximab, tirofiban y eptifibatide se son anti glucoIIb/IIIa que usan solo en hemodinamia
3. ¿A LA CORO en menos de 2 horas. Si no va a llegar en 2 horas –> fibrinolisis y dependiendo de la eficacia angioplastia urgente y si es eficaz en 24h.
4- Añadir bloqueantes B o de calcio, antialdosteronicos, IECA, estatinas…
Como se trata de forma conservadora el SCACEST
Anticoagulación 8 días ¿fondaparinux?
Definicion de angioplastia primaria?
Reperfusión mecánica sin haber puesto fibrinoliticos (se llamaría de rescate)
En la angioplastia primaria se reperfunden lesiones no culpables?
Solo en caso de schock cardiogénico o persistencia de la isquemia(?)
En que consiste la fibrinolisis?
se da el fibrinolítico (estreptoquinasa, alteplasa, reteplasta o tenecteplasa (SK, tPA, r-PA, TNK-tpa respectivamente) y además carga de AAS y clopidogrel en ausencia de contraindicaciones (ictus ultimos 6 meses, embarazo, tto anticoagulante previo, riesgo hemorrágico, otros)
Complicaciones del SCA
- Rotura de pared libre (taponamiento RCP y cirugía)
- CIV (soplo, EAP, dar vasodilatadores, diureticos y cirugía urgente)
- IM (soplo, EAP, bajo gasto, dar vasodilatadores, diureticos, BCIAo y cirugía urgente)
- Aneurisma ventricular (no eleva el riesgo de rotura, se previene con revascularización precoz e IECA)
- Pseudoaneurisma (en IAM anterolateral, va con dolor torácico, cirugía urgente
- Fallo de bomba (ICC, hipotension, dar ionotrópicos, vasopresores, VM, ECMO, BCIAo, IQ, etc.)
- IAM VD (infartos inferiores, congestión sistémica, va con SUEROS y ionotropicos
- Taquiarritmias
- Bradiarritmias (en inferiores, dar atropina o dopamina y valorar marcapasos)
- Tromboembolismo
- Pericarditis (por contiguidad o por autoimmune (sd Dressler) dar AAS, paracetamol y colchicina
- Hemorragias (valorar retirar)
