1003-Cheville Flashcards
Quelles sont les affections osseuses traumatiques?
- Fx du tibia et péroné
- Fx, fx-luxation de la cheville (unimalléolaire, bimalléolaire ou trimalléolaire)
- Fx de l’astragale
- Fx du calcanéum
- Fx des métatarses
Où se passe la majorité des fx de la cheville?
C’est la fx d’une ou des malléoles et subluxation (ou dislocation) de l’astragale dans la mortaise. Ça se passe majoritairement au niveau de la malléole médiale, malléole latérale ou les deux malléoles.
Qu’est-ce que la fx de la malléole postérieure?
C’est le bord postéro-inférieur du tibia (malléole postérieure) qui est parfois fracturé lors d’un trauma impliquant un déplacement du tibia.
Les types de fx malléolaires selon la classification de Salter et Campbell.
- Type 1 :
Fx uni-malléolaire (interne OU externe) - Type 2 :
Fx bi-malléolaire (interne ET externe) - Type 3 :
Fx tri-malléolaire (interne, externe et bord postéro-inférieur du tibia); plus le fragment de la malléole postérieure est gros/volumineux (FMP:fragment marginal postérieur), moins le pronostic fonctionnel est bon; le retour aux sports est compromis.
*Fx sont associées ou non à une subluxation ou luxation complète de l’astragale par rapport à sa position normale dans la mortaise.
Mécanismes de blessures des fx et luxations de la cheville.
+ABD (valgus du calcanéum, éversion) de la cheville et/ou rot. ext. du pied
N.B. : la malléole ext. est plus distale que la malléole int. Pour cette raison, ce mécanisme de blessure entraîne plus de fx de la malléole externe.
+ADD (varus du calcanéum, inversion) de la cheville
+Force de compression verticale
+Plus de stress –> augmente sévérité
Qu’est-ce que la règle d’Ottawa?
C’est la règle qui prévaudra pour diriger ou non le patient en radiologie lors de l’examen clinique d’un PT à l’urgence avec une BLESSURE à la CHEVILLE.
Rayons-X (investigation para-médicale) à faire si:
+ Le patient ne peut faire 4 pas sur le pied blessé immédiatement après l’accident et à l’urgence
Ou
+ Le patient présente une douleur à la palpation osseuse des 6 cm distaux postérieurs des 2 malléoles
Ou
+ Le patient présente une douleur à la palpation de l’os naviculaire ou de la base du 5e métatarse.
Quels sont les tx orthopédiques pour fx/luxation de la cheville?
+ Non-chirurgical :
Réduction fermée
+Chirurgical :
-Fx non-déplacé (immobilisation plâtrée) vs. Fx déplacé
-Faut restaurer l’intégrité de la mortaise: tibia+péroné+astragale
-Manipulation suivie d’une immobilisation des fragments au moyen de : immobilisation plâtrée, vis, plaque et vis
Complications liées aux fx/luxations AU NIVEAU de la cheville/pied et CHX.
-Raideur persistante à la cheville
-Œdème persistant - godet
-Syndrome douloureux régional complexe de type 1 (CRPS 1)
-Ostéoarthrose cheville (intra-articulaire)
-Fx ostéochondrale
-Thrombophlébite
-Infection si fx ouverte ou chx
-Nécrose avasculaire (fréquente lors des fx de l’astragale)
-Non-union (fréquente lors des fx de l’astragale)
Parle-moi des fx du tibia et péroné, y compris les types de fx.
+Peut être fermée ou ouverte (fréquente, tibia sous-cutané), comme tout autre fx.
+Survient souvent chez adultes et enfants.
+Types de fx pouvant survenir au tibia/péroné:
-Transverse et oblique courte (angulaire)
-Spirale et oblique longue (rotation)
-Transverse comminutive
Mécanismes de blessures pour fx du tibia et péroné et examens clinique pour ça.
Mécanismes de blessures:
-Force angulaire (impact direct)
-Force rotatoire
-Traumatique: Accident de moto, Auto-vélo, Chute en ski alpin, Choc direct.
Examen clinique :
-Dlr importante :
Pourtant si seulement fibula, peu de dlr et MEC possible
-Déformation visible fréquente
-MEC IMPOSSIBLE
TX orthopédiques pour fx du tibia et péroné.
-Plâtre cruro-pédieux
-Plaque et vis
-Traction squelettique
-Clou centromédullaire
-Fixateur interne
Complications suite aux fx du tibia et péroné/aux chx.
-Syndrome compartimental (des loges) - ex. syndrome de la loge antérieure
-Infection
-Retard d’union, non union
-Mal union (risque d’ostéoarthrose au genou et à la cheville)
-Blessure nerveuse ou vasculaire
-Thrombophlébite
Qu’est-ce que le syndrome de la loge antérieure pouvant survenir lors de fx du tibia et péroné?
Augmentation de la pression, causée par l’œdème, dans un espace fermé
-Caractérisé par dlr +++ dans la jambe et difficulté à bouger orteils
-Embolie pulmonaire (E/P)
-Pâleur et froideur
-URGENCE MÉDICALE : fasciatomie
-Dx différentiel avec plâtre trop serré
Parle-moi des fx de l’astragale, incluant mécanismes de blessures, tx ortho. et complications.
+ Majeures
- Non déplacée
- Déplacée
- Déplacée avec luxation
+ Mineures
- Petite avulsion aux insertions ligamentaires
- Fx ostéochondrale au dôme de l’astragale (typiquement au col)
Mécanismes de blessures:
+ Majeure : Hyperdorsiflexion de la cheville
(appliquer des freins brusquement)
+ Mineure : Lors d’entorses sévères de la cheville
Tx orthopédique fréquent:
-Non chirurgical (plâtre) : stable (4-8 sem. sans MEC)
-Vis (réduction ouverte)
-Fusion sous-astragalienne
-Arthrodèse triple : Fusions des articulations (S-astragalienne, calcanéo-cuboidienne, talo-naviculaire)
Complications liées aux fx/chx:
-Nécrose avasculaire (Pauvre vascularisation, guérison difficile)
-Non-union
-Ostéoarthrose de la cheville
Parle-moi des fx du calcanéum, incluant mécanismes de blessures, tx ortho. et complications.
- Mineure, Ø compression (isolée)
- Majeure, comminutive (+ commun)
- Souvent bilatérale
Mécanismes de blessures:
- Chute en hauteur sur le pied (souvent bilatérale)
Tx ortho.:
- non chirurgical (plâtre)
- plaque et vis
- fusion sous-astragalienne
- arthrodèse triple
Complications :
-Moins de complications que Fx du talus
Présentation clinique pour fx du calcanéum.
-Hx de trauma
-Dlr importante
-MEC impossible
-Hématome talon et sous le pied (SIGNE DE MONDOR)
-Rx présente Fx –> Angle de Bohler <20
Parle-moi de fx des métatarses, incluant mécanismes de blessures, tx ortho. et complications.
Classification :
-Fx de la diaphyse
-Fx de stress (souvent 2e ou 3e métas car moins mobiles) - chez athlètes
-Fx de la tête (rare)
-Fx du 5e méta :
+Avulsion de l’apophyse styloide de la base du 5e méta par le tendon du court péronier
+Fx Transverse de la base du 5e méta (Fracture de Jones) - souvent chez les sports avec sauts
Mécanismes de blessures :
Diaphyse : objet lourd tombe sur le pied
Tête : idem
Base 5e méta :
+Avulsion : inversion de la cheville, dx différentiel avec entorse lat., insertion du court périonier
+ Transverse de la base : Trauma direct aspect latéral du pied (sportifs), mal vascularisé
Fx de stress méta : augmentation de l’entrainement, ostéoporose/ostéopénie
Tx ortho. :
5e méta :
-Plâtre
-Vis
Diaphyse et tête des méta; fx de stress des méta.:
-Non-chirurgical (plâtre de marche)
-réduction fermée (aucune MEC 3-8 sem)?
Tx en PHT pour affections osseuses traumatiques au niveau de la cheville/pied.
Buts principaux :
+Prévenir ankylose des arti. hors plâtre/orthèse
+Prévenir l’atrophie de non-usage
+Augmenter circulation locale pour minimiser œdème et complications circulatoires
+Assurer la sécurité des déplacements (choix de l’auxiliaire à la marche approprié et son ajustement, enseignement transferts, marche et escaliers)
Post-opératoire (ou période d’immobilisation):
-Exs respiratoires
-Exs circulatoires de la cheville (si permis)
-Positionnement
-Exs renforcement MI (Quads, Fessiers)
Post-immobilisation:
-Exs pour augmenter mobilité de la cheville et genou (actifs, actifs-assistés, thérapie manuelle)
-Contrôle œdème (bain tourbillon, massage, bas compressif, vélo, stationnaire si permis)
-Exs avec résistance lorsque permis
-Augmente MEC, tel que prescrit
-Exs de proprioception
Quelles sont les affections des tissus mous de la cheville?
- Entorse de la cheville
- Tendinopathie du tendon d’Achille/ Rupture du tendon d’Achille
- Bursite achilléenne
- Périostite
- Fasciite plantaire
- Névrome de Morton
Combien de catégories pouvons-nous classifier les entorses de la cheville? Que sont-elles?
3 catégories d’entorses selon la localisation anatomique du (ou des) ligament(s) lésé(s):
+ Entorse latérale
- Ligament péronéo-astragalien (talo-fibulaire) antérieur
- Ligament péronéo-calcanéen (calcanéo-fibulaire)
- Ligament péronéo-astragalien (talo-fibulaire) postérieur
+ Entorse médiale
- Ligament deltoidien (4 faisceaux)
+ Entorse haute: Entorse tibio-péronéale inférieure
- Ligaments tibio-péronéens (tibio-fibulaires) inférieurs
- Membrane interosseuse
Mécanismes de blessures des entorses de cheville et structures possiblement lésées.
+Inversion :
- Ligament péronéo-astragalien antérieur
- Ligament péronéo-calcanéen
- Ligament calcanéo-cuboïdien (fibres
latérales)
- Tendons des péroniers (fibulaires)
- Tendon des extenseurs communs
- Ligaments de l’articulation sous-
astragalienne
- Nerf péronier
- Fixation du cuboïde
- Malléole externe, base 5e méta (fx par arrachement)
+Éversion et flexion plantaire :
- Ligament deltoidien
- Ligament péronéo-tibial inférieur
- Malléole interne (Fx)
+Flexion plantaire :
- Capsule antérieure de la cheville
+Dorsiflexion, éversion et rot. ext. (mécanismes de l’entorse haute) :
- Ligament péronéo-tibial inférieur
- Membrane interosseuse
- Avec ou sans Fx malléolaire externe associée
Facteurs de risque pour les entorses de cheville et diagnostic médical.
Jeune âge, sexe féminin, obésité, certains sports (“stop and go”), hyperlaxité, hx d’entorses
Diagnostic médical :
+ Examen clinique
+ Investigation para-médicale (appliquer les règles d’Ottawa):
- Rayons-x au besoin afin d’éliminer une Fx.
Examens cliniques pour entorses de cheville.
Examen subjectif :
+Dlr :
-ressentie dans la région du ligament blessé
-évoquée à la palpation du lig. lésé
-augmentée par mvts de cheville et MEC (MEC quasi normale, partielle ou impossible)
+Sensation de déchirement, déboîtement ou de craquement lors de la blessure et incapacité +/- sévère
Examen objectif :
+Œdème et ecchymose (généralement >2e degré)
* Lors de l’interrogatoire, vérifier si l’œdème est apparu immédiatement après la blessure ou quelques heures plus tard. Plus l’œdème apparaît rapidement, plus la blessure est sévère.
*Apparition d’ecchymose indiqu’il y a eu un saignement et que la blessure est minimalement de 2e degré
+Limitation
+RISOMS souvent douloureux - permettent d’identifier s’il y a aussi atteinte musculaire
+Test ligamentaires + selon les atteintes
Tx en PHT pour entorses de cheville, selon chaque degré.
1er et 2e degré:
+ Diminuer inflammation via RICE ou GREC en français (tx de choix pour 4-5 premiers jours après une entorse car une évaluation en PHT dans les premières 48h est peu précis secondaire à la dlr et l’œdème):
Glace : application locale, bain tourbillon glacé
Repos relatif : béquilles, MEC selon tolérance
Élévation
Compression : taping, bandage élastique
+ Diminuer l’œdème : massage de drainage, bain tourbillon tiède (en phase sub-aiguë), bain contraste
+ Retrouver A.A de la cheville :
-Exercices actifs selon tolérance (MOBILISATION PRÉCOCE BÉNÉFIQUE pour TX CHEVILLE)
-Exercices passifs selon tolérance si restriction (Flxn dorsale)
-Mobilisations arti. par thérapie manuelle : Lors d’entorses lat. on observe une limitation de FD et du glissement postérieur du talus –> altération biomécanique et marche dysfonctionnelle.
-Vélo stationnaire
+ Augmenter la force musculaire de la cheville:
-Exes actifs
-Exes contre résistance (élastique)
-Exe contre gravité (montées bipodale et unipodale)
+ Augmenter la souplesse musculaire : Étirement musculaire
+ Augmenter équilibre et la proprioception
-Exes de proprioception (DÈS QUE POSSIBLE POUR RÉDUIRE RISQUE DE RÉCIDIVES)
+ Améliorer qualité du contrôle moteur : exes de contrôle moteur (entraînement neuro-musculaire)
+ Regagner la fonction : Exes fonctionnels (course, sauts, déplacements spécifiques)
+ Frictions transverses de Cyriax
+ Médications (analgésiques-AINS)
3e degré:
-Tx pour 1e et 2e degré + Botte de marche (4-6 sem.)
-Chx (RARE) : suture des fragments, suivie d’un plâtre de marche ou indication de chx sur une base individuelle surtout chez athlètes si entorse grade 3 des 3 lig. latéraux avec hématome massif ou instabilité résiduelle persistante et incapacitante.
NOTE SPÉCIFIQUE: Tx pour entorse haute : taping de la mortaise péronéo-tibiale de la cheville pour 6 semaines.
Complications pour entorses de cheville.
+ Entorses récidivantes (10-35% de récidive selon les études)
+ Instabilité ou laxité ligamentaire
+ Fx ostéochondrales du dôme de l’astragale
+ Blessures aux muscles péroniers
+ Arthrose tibio-astragalienne (tibio-crurale) et sous-astragalienne
Qu’est-ce que la tendinopathie du tendon d’Achille? Comment est-elle composée? Incidence?
Tendinopathie achilléenne (TA) peut être divisée en :
1. Tendinopathie achilléenne corporéale : dlr ressentie et évoquée à la palpation au corps du tendon (typiquement dans région du tiers moyen)
2. Enthésopathie du tendon d’Achille: dlr ressentie au site d’insertion (enthèse) du tendon d’Achille sur le calcanéum.
Incidence:
-Élevée dans les sports avec course et sauts répétés
-Tendinopathie achilléenne retrouvée chez les sédentaires.
-Homme > Femme, sujets actifs >40 ans représentent 70% de la pop. touchée.
Quels sont les changements aux structures du tendon lors de tendinopathie achilléenne corporéale?
- Une dégénérescence et désorganisation des fibres de collagène
- Une augmentation de la quantité de matrice extracellulaire
- Une activation cellulaire accrue et une hypercellularité
- Pas de cellules inflammatoires
- Une néo-vascularisation
L’enthésopathie du tendon d’Achille est composée de quoi?
2 atteintes regroupées sous le terme d’enthésopathie du tendon d’Achille :
- L’atteinte RÉTRO-tendineuse : inflammation de la bourse rétro-tendineuse, souvent causée par une chaussure ou un patin trop serré.
- L’atteinte PRÉ-tendineuse : agression du versant ant. du tendon par le coin postéro-supérieur du calcanéum. Cette atteinte est favorisée par la morphologie postérieure du calcanéum. Un enthésophyte sera localisé à l’insertion du tendon d’Achille sur le calcanéum et une inflammation de la bourse pré-tendineuse sera possiblement présente.
- Ces pathologies peuvent exister SEULES ou COexister.
ATT. Part. : enthésopathie peut être d’ordre mécanique, elle est aussi susceptible d’être le 1er signe d’une pathologie inflammatoire diffuse (polyarthrite, psoriasis, spondylarthrite)
Mécanismes de blessures (causes, histoire) pour la tendinopathie achilléenne.
+2 étiologies bien distinctes :
- surutilisation répétée
- maladie systémique (maladie inflammatoire, diabète, etc.) dont la problématique tendineuse n’est qu’une manifestation parmi d’autres. Seuls 2% des lésions au tendon d’Achille semblent rentrer dans cette dernière catégorie.
+Tension excessive sur le tendon d’Achille lors d’une activité physique vigoureuse - principal stimulus pathologique pour la dégénérescence.
Histoire:
+ Apparition progressive de la douleur
-Évènement traumatique initial possible
Diagnostic médical pour tendinopathie achilléenne.
+ Examen clinique
+ Investigation para-médicale:
- Échographie musculo-squelettique
- IRM
- Rayons-x pour détecter les calcifications et l’enthésopathie
