1. Infecção em Cirurgia Flashcards
Fatores que podem vir a culminar com o aparecimento de infecções:
Fatores que podem vir a culminar com o aparecimento de infecções:
- Procedimentos cirúrgicos longos.
- Aumento do número de pacientes idosos com outras comorbidades.
- Implantes de materiais estranhos.
- Uso de imunossupressores (Transplantes, quimioterápicos e etc.)
Infecção cirúrgica
definição
prevalência das ocorrências
Infecção em campo operatório
Infecção cirúrgica — É a entrada e a colonização por microorganismo de tecidos, associado ao seu metabolismo e seus efeitos fisiopatológicos. As infecções cirúrgicas são a terceira causa de infecção hospitalar, e destas, 1/3 são de espaços manipulados durante a cirurgia e 2/3 da incisão cirúrgica.
— Infecção em Campo Operatório:
É aquela que ocorre em 30 dias no pós-operatório, ou em até um ano quando são utilizados implantes de material sintético.
As feridas são subdivididas em:
As feridas são subdivididas em:
- Limpa.
- Potencialmente Contaminada.
- Contaminada.
- Infectada (Suja).
Ferida Limpa:
Ferida Limpa:
- Cirurgia Eletiva.
- Fechamento por primeira intenção.
- Não traumática.
- Sem desvio da técnica asséptica.
- Sem manipulação de cavidades corporais habituais.
- Sem colonização habitual por microorganismos.
Ex: Herniorrafias, Tireoidectomias, Safenectomias e etc.
Ferida Potencialmente Contaminada:
Ferida Potencialmente Contaminada: Ocorre contaminação ínfima.
- Não traumática.
- Decorrente de penetração de cavidades habituais ou de locais colonizados (Sem inflamação aguda).
- Desvio da técnica asséptica.
Ex: Reoperação, perfuração de luva cirúrgica, Gastrectomias, Colecistectomia (Sem Colecistite), Histerectomias e etc.
Feridas Contaminadas:
Feridas Contaminadas:
- Traumática tratada em menos de 4 horas.
- Extensa contaminação advinda de cavidade corporal habitual.
- Locais frequentemente colonizados.
- Manipulação de inflamação aguda não supurativa.
- Feridas crônicas abertas para enxertia.
Ex: Colecistectomia devido a Colecistite, Colectomias, Enxertos devido à úlceras.
Ferida Infectada:
Ferida Infectada:
- Manipulação de afecções supurativas.
- Perfuração traumática de cavidade corporal habitual ou de locais colonizados.
- Ferida traumática de mais de 4 horas sem tratamento.
Ex: Drenagem de abcessos, perfuração de Cólon e etc.
Esfregaços Viscerais e da Ferida Operatória — Outro método de classificação das feridas.
esfregaços Feridas
Limpas — Sem crescimento de ambos os esfregaços em cultura (Operação de tecidos estéreis ou facilmente descatamináveis).
Potencialmente contaminadas — Esfregaço visceral é positivo (Tecidos com flora própria que pode contaminar o campo).
Contaminada — Esfregaço da ferida é positivo (Intercorrência propicia a contaminação do campo operatório).
Infectada — Ambos os esfregaços são positivos (Processo infeccioso já instalado).
— Infecção do Campo Operatório:
O Campo Operatório é definido como o local de intervenção cirúrgica. Esse modelo de classificação de infecções (Center for Disease Control and Prevention — CDC) serviu para definir não só a infecção do local da incisão como os anteriores, mas também dos locais manipulados.
Infecção de Campo Operatório Incisional Superficial —
Ocorre dentro de 30 dias após a operação.
Critérios:
- Drenagem purulenta da pele ou tecido subcutâneo.
- Isolamento de microorganismos em cultura da ferida, através de coleta em técnica asséptica.
- Sinais flogísticos (Dor, Rubor, Calor e Tumor) associados a abertura deliberada da ferida pelo médico (Exceto quando a cultura for negativa).
Microabscessos de sutura
(Limitado as perfurações da agulha), infecção de Episiotomias e Circuncisões, queimaduras superficiais e infecções superficiais que se estendem ao espaço subaponeurótico não são consideradas, pois possuem critérios próprios de classificação.
Infecção em Campo Incisional Profundo —
Ocorre dentro de 30 dias após a operação, exceto em casos de implantes.
Critérios:
- Drenagem purulenta de camada subaponeurótica (Exceto em cavidades habituais e órgãos).
- Deiscência espontânea da camada profunda (Ou abertura feita pelo médico), em caso de febre > 38ºC, ou sinais flogísticos.
- Identificação de abscessos ou infecções profundas por exames histopatológicos ou radiológicos.
- Diagnóstico de infecção profunda pelo médico.
Infecção em órgãos ou espaços intracavitários — Ocorre dentro de 30 dias após a operação, ou até um ano em caso de implantes.
Critérios:
- Drenagem de secreção purulenta pelo dreno colocado nas cavidades.
- Isolamento de microorganismos (Coleta asséptica) provenientes de fluidos drenados dos espaços ou órgãos.
- Identificação hitopatologica ou radiológica de abscessos.
Infecção em órgãos ou espaços intracavitários —
Infecção em órgãos ou espaços intracavitários — Ocorre dentro de 30 dias após a operação, ou até um ano em caso de implantes.
Critérios:
- Drenagem de secreção purulenta pelo dreno colocado nas cavidades.
- Isolamento de microorganismos (Coleta asséptica) provenientes de fluidos drenados dos espaços ou órgãos.
- Identificação hitopatologica ou radiológica de abscessos.
- diagnóstico de infecção em órgãos ou espaços feito pelo médico.
Microorganismos Prevalentes na Infecção Cirúrgica:
— Microorganismos Prevalentes na Infecção Cirúrgica:
Na maioria das infecções, os patógenos são endógenos (Flora natural da pele, vísceras e membranas), e a fonte externa de patógenos incluem as pessoas na sala cirúrgica, os materiais trazidos para a operação e etc.
Patógenos mais comuns:
- Escherichia coli. (Junto com anaeróbios)
- Staphylococcus aureus. (O mais frequente)
- Staphylococci Coagulase - .
- Enterococcus sp.
- Pseudomonas aeruginosa.
- Klabsiella pneumoniae. (Tecido entérico e Pulmão)
- Enterobacter cloacae.
- Staphylococcus epidermidis (Ferida traumática).
- Streptococcus Pyogenes (Ferida traumática).
- Candida albicans
- Clostridium (Muito virulentos na presença de isquemia)
— Infecções de tecidos moles: definição populações mais propensas denominações mais comuns microorganismos prevalentes
— Infecções de tecidos moles:
As infecções de pele e tela subcutânea são denominadas celulites, as de áreas aponeurótica são as faceítes, e do músculo são as miosites, todas podem ser necrosantes ou não. As necrosantes são incomuns, mas muito graves devido a extensa morbidade e mortalidade.
Portadores de Diabetes Mellitus, obesidade, Doença Vascular Periférica, Alcoolismo, Tabagistas e portadores de doenças imunossupresoras ou que fazem uso de medicamentos imunossupressores são mais propensos a adquirir essas infecções.
As denominações mais comuns são: Gangrena Hospitalar, Gangrena de Fournier (No períneo), Gangrena de Meleney (Gangrena estreptocócica hemolítica aguda com ou sem estafilococos), Fasceíte Necrosante, e Gangrena Gasosa.
A Gangrena Gasosa é geralmente relacionada a lesão por Clostridium spp. (Bactérias anaeróbicas ou aerotolerantes Gram + produtoras de gás), apesar de este raramente estar presente. Nas infecções graves por Clostridium (C. perfringens, C. novyi e C. septicum — O C. septicum em 80% das vezes está associado ao câncer), a produção de toxinas mata o tecido muscular e adjacências, causando estase venosa e isquemia, além da inibição da resposta por Neutrófilos.
A maioria das infecções necrosantes não são causadas por Clostridium, e sim por Streptococci beta-hemolíticos do grupo A e B, E. coli, S. aureus, Staphylococci Coagulase - , Pseudomonas e outros Gram - e anaeróbios.
As infecções usualmente possuem varias designações, como Erisipela Gangrenosa (Erisipela — Celulite superficial, relacionada a uma “porta de entrada”, como úlceras, microtraumas e etc.), Celulite não clostrídica e etc.
— Requisitos básicos para infecção cirúrgica:
Inóculo Patogênico
Nutrição
Resistência do hospedeiro
— Defesas do hospedeiro:
Inóculo Patogênico —
É necessaria a deposição de microorganismos no campo operatório, tanto o número quanto sua virulência importam. A quantidade mínima é em torno de cem mil microorganismos por gram de tecido, exceto os Streptococci beta-hemolíticos, que possuem alta virulência devido sua capacidade de secretar hialuronidases, fibrinolisisnas e hemolisinas, que permitem sua ampla difusão nos tecidos.
Nutrição —
A inibição das defesas do hospedeiro geralmente são as principais causas da infecção. O Sistema Reticulendotelial é a principal defesa do organismo inicialmente, e sua inibição é um fator chave para infecção. Tecidos pouco vascularizados tendem a ser mais infectados em cirurgias, seja essa pouca vascularização fisiológica devido ao tipo de tecido, ou patológica como o hipovolemia, isquemia, aumento de Angotensina II e Catecolaminas, em que todas tem fatores comuns como hipóxia, acidose e hipercapnia.
A pouca vascularização pode se também por estrangulamento das bordas da sutura, presença de tecido desvitalizado, seroma, hematoma (Ambos devem ser drenados) e uso indiscriminado de eletrocautério.
Resistência do hospedeiro —
É fundamental na prevenção da infecção, pode ser local ou sistêmica. A local é obtida pela técnica cirúrgica primorosa, e a sistêmica inclui o sistema imunológico. As bactérias Gram - , em especial, produzem endotoxinas capazes de desencadear a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), que pode evoluir para disfunção orgânica múltipla. A oxigenação adequada do tecido para suprimento dos Neutrófilos (Explosão Respiratória — Fagócito Oxidase) é tão eficaz quanto o uso da antibioticoterapia.
— Defesas do hospedeiro:
As defesas mecânicas consistem em uma barreira física contra os microorganismos, além de imunológica através da secreção de IgA e IgM nos fluidos e mucos, biológica através da microbiota natural residente e química através de ácidos graxos e enzimas como a Lisozima.
O sistema imune inato é a primeira forma de defesa a partir da invasão, composto pelos componentes celulares (Fagócitos) e os humorais através da Cascata da Coagulação, o Sistema do Complemento e as aminas vasoativas que em conjunto, agem limitando a penetração dos patógenos, recrutam células de defesa, fazem a opsonização e sinalizam ao sistema imune adaptativo (Linfócitos T e B com a produção de anticorpos específicos).
Os defeitos da imunidade mais importantes
Os defeitos da imunidade mais importantes envolvem a disfunção do sistema fagocitário, da atiavacao co Sistema do Complemento e da opsonização. Estes usualmente estão relacionados a desnutrição pós-operatória, picos de hormônios do estresse (Cortisol, Insulina, Glucagon e Adrenalina), também de citocinas como TNF Alfa, IL-1 e IL-6, Intérferon Gama, e derivados do Ácido Aracdônico (Prostaglandina E2, Tromboxano A2, Leucotrienos e Fator Ativados de Plaquetas.
— Fatores que afetam a incidência de infecções:
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— Fatores que afetam a incidência de infecções:
- Idade (Imaturidade ou senescência imunológica).
- Comorbidades (Geralmente estabilizadas no pré-operatório).
- Diabetes Mellitus (Glicemia maior que 200 mg/dl e HbA1c elevados predispõe a infecção cirúrgica).
- Obesidade (Tecido adiposo é mal vascularizado, além de dificultar a mobilização da resposta humoral e celular).
- Tempo de hospitalização pré-operatória.
- Neoplasias malignas (Alteração da função imune).
- Infecções em outros locais do corpo.
- Má-nutrição.
- Tabagismo (Nicotina retarda a cicatrização)
- Alcoolismo (Aumenta a severidade e predispõe infecção, pois tem papel imunossupressor, afeta a quimiotaxia e diminui a quantidade de células imunes)
- Esteroides e imunossupressores (Os esteroides diminuem a quantidade de leucócitos circulantes, altera a função de Linfócitos B, diminuindo a concentração sérica de Ig’s, inibe a liberação de mediadores da inflamação, alem de diminuir a expressão do Complexo Maior de Histocompatibilidade).
- Staphylococcus aureus (Colonização nasal)
Preparo pré-operatório:
Intraoperatório:
Pós-operatórios:
Preparo pré-operatório:
- Banho antisséptico;
- Preparo da pele;
- Tricotomia;
- Escovação cirúrgica;
- Controle de infecção feito pela equipe cirúrgica.
Intraoperatório:
- Ventilação;
- Limpeza;
- Vestimentas;
- Campos e etc.
Pós-operatórios:
- Cuidados com a ferida;
- Alta hospitalar precoce.
— Antibioticoterapia profilática:
A antibioticoprofilaxia diminui a morbidade pós-operatória, reduz o tempo de hospitalização e evita custos com infecções cirúrgicas. O objetivo é a diminuição da microbiota do paciente. Geralmente é iniciada junto com a indução anestésica, e deve ser feita somente quando os benefícios forem superiores aos riscos.
Princípios da Antibioticoprofilaxia:
- Escolher o antibiótico de acordo com o tipo esperado de infecção.
- Utilizar somente em risco de infecção.
- Administração em doses e horários corretos.
- Descontinuação do uso quando o risco superar os benefícios.
O uso de antibióticos é contraindicado em operações eletivas limpas, pois o risco de infecção é muito baixo. Os níveis séricos da medicação escolhida deve ser mantido durante toda a operação e até algumas horas depois, se indicado. A escolha do antibiótico deve ser fundamentada no tipo da operação e quais organismos são mais comuns na área. Em operação urológicas, leva-se em consideração a Urocultura anteriormente colhida, em operações colônicas deve-se utilizar medicamento com efeitos em Gram - e anaeróbios, na ginecologia se utiliza medicamentos também contra anaeróbios.
— Os Mandamentos da Profilaxia em Cirurgia (Condon e Wittmann):
— Os Mandamentos da Profilaxia em Cirurgia (Condon e Wittmann):
- A antibioticoprofilaxia não substitui a manutenção precisa da técnica asséptica.
- Os benefícios de sua utilização devem exceder os riscos.
- A microbiota residente do campo operatório deve ser determinada anteriormente, e a escolha do antibiótico deve ser fundamentada nesta.
- O antibiótico deve ser o mais seguro e o mais barato.
- Deve ser utilizada dose integral do medicamento, mantendo sua concentração ativa nos tecidos.
- Em caso de operação prolongada, perda de sangue, administração de volume, repetir a dose afim de se manter dose sérica constante.
- Antibióticos profiláticos não devem ser administrados no pós-operatório.
- Caso encontrado foco infeccioso no intraoperatório, deve ser realizada antibioticoterapia após o procedimento.
antibióticoprofilaxia é mais eficiente quando
A antibióticoprofilaxia é mais eficiente quando iniciada antes do início da cirurgia, sua utilização tardia pode ser continuada como terapeutica. Deve ser realizada por no máximo 24 horas, depois disso, seu uso é terapêutico e não profilático. As Cefalosporinas (β-Lactâmico — 1ª a 5ª geração, aumentando efeito contra Gram - e adquirindo resistência a β-Lactamase) são os mais utilizados, por serem mais seguros, baratos e de farmacocinética estável, além da ação contra Gram + e - . A Cefazolina (1ª Geração) é a primeira escolha em feridas limpas, sendo substituída por Clindamicina ou Vancomicina em caso de hipersensibilidade a Penicilina. Para procedimentos colônicos nao é muito utilizada, sendo a preferência por Cefoxitina (2ª Geração, cobrindo os anaeróbios), e e caso de hipersensibilidade é utilizado Aztreonan (β-Lactâmico) associado a Clindamicina ou Metronidazol para cobertura de anaeróbios. É utilizada também em operações colônicas, substâncias para limpeza do Cólon (Preparo do Cólon) como enemas e catárticos, além da administração de antibióticos inabsorvíveis como a Neomicina. Aminoglicosídeos e Vancomicina raramente são a primeira escolha. A Vancomicina é utilizada em caso de Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (MRSA). A antibioticoprofilaxia é ineficaz em casos de contaminação constante, com na Intubação Orotraqueal e Traqueostomia. Podem ser utilizados os antibióticos tópicos, como Neomicina e Gentamicina.
