שוק

Question 1

הגדרת שוק

Answer 1

חוסר אספקת דם תקינה לגוף כך שהרקמות נפגעות

ירידה קריטית באספקת החמצן ביחס לצריכה בחמצן ברקמות

חוסר ייצור מספיק של אנרגיה תאית - נובע מפגיעה בפרפוזיה

Question 2

גורמים פזיולוגים לשוק:

Answer 2

חלוקה ע”פ מעורבות סירקולציה:

ירידה בCO:

אבנורמליות לבבית

ירידה בהחזר ורידי.

CO נורמלי:

הפרעות מטבולוית - היפוקסיה, היפוגליצמיה,רעלים

תבנית פרפוזיה לא תקינה - היפוקסמיה- אנמיה,ריאתית, מתהמוגלובינמיה.

בד”כ שוק נגרם מירידה בDO2

הערך כולל CO , המוגלובין, סטורציה, לחץ חמצן עורקי.

מכניזמים עיקריים לירידה בDO2:

אובדן נפח אינטרהוסרולקי - שוק היפוולמי

2. מלדיסטריביוציה של האינטרוסקולר- שוק דיסטרביוטיבי
3. כשל לב CO - שוק קרדיוגני

שלושתם יחד מוגדים כשוק סירקולטורי

Question 3

סוגי השוק ודוגמאות

1. HYPOVOLEMIC

Answer 3

ירידה בנפח דם בסירקולציה

1. דימום - טראומה, בעיות קרישה
2. התייבשות חמורה, הקאות ושלשולים חמורות, נאופלזיסה, פוליאוריה.
3. איבוד פנימי: פלאורל,פריטונאל, אינטסינל

במצבים אלה הCO יורד עקב ירידה בהחזר הורידי

מעודד מנגנונים של הגדלת נפח הדם:

CO מורכב:

PL , AF, CONTRACTILTY,

HR.

וזוקונסטריציה ושינויים מיקרוסקולרים גורמים לתנועת נוזלים אל כלי הדם.

ירידה בזרימת דם לכליות - עליה בRAAS - שפעול מערכת סימפטתית ושימור מים ונתרן.

-עליה בנפח אינטרוסקולרי.

לו”ז:

אקוטית: שניות-דקות: ברו/כמורצפטורים, תגובת CNS

אינטמידייט: דקות-שעות: RAAS, קפילרות

לונג טרם: שעות-ימים-שבועות: בעיקר הכלייה

מבחינת ל”ד וCO :

שניהם יורדים יחד אם כי CO יורד תלול יותר,

שניהם יורדים לאפס בדימום של 45%

Question 4

2. שוק קרדיוגני

Answer 4

ירידה בזרימה מהלב - ירידה בCO:

1. CHF
2. ARRHYTHMIA
3. TEMPONADE
4. DRUG OVERDOSE

Question 5

DISTRIBUTIVE

Answer 5

loss of systemic vascular resistance:

1. sepsis, sirs
2. obstruction - GDV, thrombosis
3. anapylaxis
4. neurogenic

Question 6

metabolic sock

Answer 6

הפרעה מטבולית תאית:

1. היפוגליצמיה
2. הרעלת ציאניד
3. פגיעה בתפקוד מיטוכונדריה

Question 7

hypoxemic shock

Answer 7

ירידה בDO2 בגלל סיבות שונות:

אנמיה

מחלת ריאה

הרעלת פחמן חד חמצני

מתהמוגלובינמיה

Question 8

שלבי השוק

Answer 8

1. non progressive - compensatory

מנגנוני פיצוי סירקולטורים, יובילו להחלמה מהשוק גם ללא התערבות

2. progressive

ללא טיפול החיה תדרדר עד מוות

3. irreversible

גם בהתערבות לא נוכל להציל את החיה, נזק סיסטמי חמור מדי

השוק הוא תופעה דינמית ולא תמיד נדע באיזה שלב אנחנו

ניסוי הראה שעד נקודה מסויימת - ל”ד 45

המערכת הצליחה לפצות והכלבים שרדו,

ירידה מתחת הובילה למוות גם אם החיה נלחמה.

המטרה שלנו לא להגיע לנקודה הזאת

Question 9

מופע קליני

שלב קומפנסטורי

Answer 9

סימנים יכולים להיות עדינים בהתחלה:

דיכוי מנטלי קל - בינוני

טכיקרדיה וCR נורמלי עד מוארך

קצוות קרים

טכיפניאה

ל”ד נורמלי

איכות דופק נורמלית

Question 10

מופע קליני - decompensatde

Answer 10

עם ההתקדומות והפגיעה בפרפזויה המנגנונים נכשלים:

דיכוי מנטלי משמעותי

טכיקרדיה

CRT מוארך וריריות חיוורות

קצוות קרים

טכיפניאה

דופק פריפרי חלדש

ירידה בל”ד

בסופו של דבר מובילים לסימני

end organ failure

ובסוף למוות.

הגורם החשוב ביותר בהתדרדרות הוא דיכוי פעילות הלב

מעבר לירידה האסולוטית בנפח הדם,

מחלות כמו ספסיס וGDV גורמות למלדיסטריביוציה

ועקב כך לשוק דיסטרביוטיבי

GDV- “היפוולמיה יחסית” relative

Question 11

שוק ספטי

Answer 11

השלב הקיצוני והסופי של ספסיס

כשל סירקולטרוי אקוטי ול”ד נמוך קבוע למרות טיפול בנוזלים

מלדיסטריביוציה של הדם

ואיבוד SVR

דיכוי קרדיוגני

פגיעה נרחבת באנדותל

פגיעה בקרישה ופיברינוליזיס

שפעול משלים

MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrome

Question 12

שוק ספטי

שלב היפרדינמי

Answer 12

פאזה היפרדינמית: ראשונית בספסיס או בSIRS:

טכיקרדיה

חום

דופק פריפרי bounding

ריריות היפרמיות!

בד”כ נקרא Vasodilatory Shock”

Question 13

שוק ספטי שלב היפודינמי

Answer 13

כששוק ספטי או SIRS מתקדמים, מופיעים ירידה של Cardiac output וסימני היפופרפוזיה עקב השפעות ציטוקינים על שריר הלב או איסכמיה של שריר הלב. השינויים הקליניים כוללים:

–טאכיקרדיה

–ריריות חיוורות (ולעיתים צהבהבות) עם CRT מוארך

–היפותרמיה

–דופק חלש

–דיכוי מנטאלי

–בכלבים, מערכת ה-GI נפגעת מאד בשוק [כבד (אספקת דם נרחבת ופורטלית) ומעי] ולכן מופיעים אילאוס, שלשול ומלנה.

שוק ספטי היפודינאמי הוא השלב הדקומפנסטורי של ספסיס, וללא התערבות אגרסיבית ישנה פגיעה וכשל איברים (לב, כליות), ומוות.

Question 14

שוק בחתולים

Answer 14

שלב היפרדינמי כמעט ולא מזוהה

עשויים להופיע עם טכיקרדיה או ברדיקרדיה - לא צפוי

בד”כ נראה:

ריריות חיוורות, דופק פריפרי חלש,קצוות קרים, היפותרמיה,חולשה/התמוטטות

בשוק ספטי- הריאות האיבר הכי רגיש - סימני פגיעה נשימתית נפוצים

Question 15

שוק קרדיוגני

Answer 15

פגיעה בתפקוד סיסטולי -

ירידה בכיווציות

או בעיה מכנית המפריעה לזרימה קדימה

פגיעה בתפקוד דיאסטולי:

שקופית 34

לא נותנים נוזלים בשוק קרדיוגני

Question 16

אבחון וניטור

Answer 16

לקטט - משקף את חומרת ההיפוקסיה התאית, עשוי לנבא תמותה, נורמלי פחות מ2.5

מעל 7 נחשב גבוה מאוד. מה שחשוב הוא המגמה.

חולה עם פרפוזיה טובה יאופיין ב-

–cm H2O 10>CVP>5 cm H2O
(בחתול: cm H2O 5>CVP>2 cm H2O )

–ייצור שתן לפחות 1ml/Kg/hr

–Mean arterial pressure בין 70 ו-120 ממ. כספית

–טמפרטורת גוף נורמאלית

–קצב לב, מקצב לב, וקצב נשימה נורמאליים

–ריריות ורודות ולחות עם CRT< 2 sec

Question 17

טיפול

Answer 17

טיפול בשוק מתבסס על זיהוי מוקדם ועל תיקון מהיר של המערכת הקרדיוווסקולרית כך שה-DO2 לרקמה יתנרמל מוקדם ככל האפשר

חמצן - לא מזיק

הטיפול המקובל לכל סוגי השוק למעט קרדיוגני:

נוזלים! - לשחזר נפח סירקולטורי ולשפר פרפוזיה

Question 18

מתן קולואידים סינטטים

Answer 18

Dogs 10-20 ml/Kg

Cats 5-10 ml/Kg

Give over 5-10 minutes

1ml/kg/hr CRI (dogs)

Titrate!

Do not exceed 22 ml/Kg/day (dogs)

Do not exceed 10 ml/Kg/day (cats)

Question 19

סליין היפרטוני

Answer 19

ההשפעה של תמיסה זו היא מיידית ←ירידה בקצב לב ושיפור באיכות הדופק מופיעים תוך
1-2 דקות.

למרות שהוא קצר טווח – השיפור החולף במצב הקרדיוווסקולרי מאפשר זמן לטיפולים אחרים להשפיע.

יש תמיד להשתמש בסליין היפרטוני בשילוב עם נוזלים נוספים עקב שיתון אוסמוטי והרה-דיסטריבוציה המהירה של נתרן בעקבות המתן.

4-6 מ”ל/ק”ג ע”פ 5 דקות

חסרונות:

–היפרנתרמיה

–החמרת דימום

–מתן מהיר מדי:

רפלקס ברדיקרדיה

ירידה בלחץ דם

ברונכוקונסטריקציה

–בעייתי במתן בחיות מיובשות מאד עם נפח תוך תאי נמוך