נפרולוגיה ילדים

Question 1

מהי הצורה השכיחה ביותר להופעה של

Thrombotic microangiopathy in children’s

Answer 1

HUS (hemolytic uremic syndrome)

Question 2

מהי הטריאדה המאפיינת

HUS

Answer 2

1. MAHA- Microangiopathy hemolytic anemia
2. AKI
3. thrombocytopenia

Question 3

מהם הסוגים העיקריים של

HUS

Answer 3

Typical (D+) HUS- E.coli ETEC O157:H7 who produce Shiga toxin, Cause of Acute gastroenetritis by eating or drinking cows products.

TTP- lack of activity of ADAMST 13.

A-typical HUS- SLE. malignant HTN, malignancy, genetics, lack of B12

Question 4

מהי ההתייצגות הקלינית של

HUS

Answer 4

כ-5-6 ימים לאחר גסטרואנתריטיס עם חום הקאות ושלשול דמי

1. MAHA
2. טרומבוציטופניה
3. AKI- היפרקלמיה, היפוולמיה ויל”ד , אוליגוריה
4. קרדיו- ייתכן פריקרדיטיס והפרעות קצב (נדיר)
5. פגיעה במע’ עצבים מרכזית- סימנים לא ספציפים של אנפלופתיה, לטרגיה, אירטביליות.
6. עור- פטכיות

Question 5

כיצד נאבחן

HUS

Answer 5

MAHA

סכיסטוציטים במשטח דם

טרומבוציטופניה

AKI- רמות גבוהות של קראטינין ואוריאה

לויקוציטוזיס

בשתן- המטוריה מיקרוסקורפית ופרוטנוריה קלה

צואה-ניתן לבצע תרבית אך לרוב תיהיה שלילית כי המחולל יכול להתפנות במהירות

Question 6

מהו הטיפול ב-

HUS

Answer 6

1. טיפול תמיכתי- נוזלים, איזון אלקטרוליטרי ויל”ד, דיאליזה במידת הצורך
2. מנות דם- בפניאומוקוקי מנה שטופה.
3. פלזמהפרזיס- במקרה של TTP
4. Eculizumab- אנטי C5, רק ל-Atypical HUS
5. אנטיובטיקה- רק לזן O104

אסור טסיות, אסור אנטיביוטיקה לזן השכיח

Question 7

מהם הקריטריונים שלתסמונת נפרוטית

Answer 7

חלבון < 3.5 גרם ליממה בשתן

חלבון: קריאטינין > 2 (פי 2 חלבון מקריאטינין)

Question 8

מהי ההתייצגות קלינית של תסמונת נפרוטית

טריאדה

Answer 8

• היפואלבומינמיה , אלבומין < 2.5 גרם לדצ”ל
• בצקות
• היפרליפידמיה

Question 9

מהם הסיכונים במצב של תסמונת נפרוטית

2 סיכונים עיקריים

Answer 9

היפר-קרישיות- בילדים סיכון נמוך יותר אך קיים

זיהומים- בגלל ירידה באימיונוגלובולינים + ירידה בחלבוני מע’ המשלים. פניאומוקוק, צלוליטיס, SBP, בקטרמיה

Question 10

מהם האתיולוגיות של תסמונת נפרוטית

Answer 10

Focal segmental GN- הכי נפוץ בבני נוער, שקיעה של IgM + C3, רק 20% יגיבו לסטרואידים ולרוב יתקדמו לאס”כ ודיאליזה.

minimal change disease- 80-90% of cases, children age 2-6,

Question 11

מהו הטיפול ב

minimal change nephrotic syndrome

ומה צריך לעשות לפני תחילת הטיפול או במקביל להתחלתו

Answer 11

טיפול סטרואידלי במנה בודדת של 60 מ”ג פעם ביום ל4-6 שבועות ואז מתחילים לעשות טפרינג דאון. ילדים המתייצגים קלאסית בגילאים 1-8 לא נעשה ביופסיית כליה.

לפני תחילת הטיפול / במקביל להתחלתו- מתן חיסונים בגלל הדיכוי החיסוני. פניאומוקוק, שפעת למטופל ולשאר דיירי הבית ללא חיסונים חיים מוחלשים

Question 12

טיפול סטרואדלי לminimal change nephrotic syndrome

מה כל הגדרה אומרת

• Response
• Remission
• Relapse
• Frequently relapse
• Steroid dependent relapse
• Steroid resistance

Answer 12

• Response- השגת רמיסיה תוך 4 שבועות מתחילת הטיפול
• Remission- יחס חלבון קריאטינין בשתן נמוך מ-0.2 / רמת חלבון בסטיק עד +1 במשך 3 ימים רצופים
• Relapse- יחס חלבון: קריאטינין > 2 או חלבון +2 בסטיק במשך 3 ימים רצופים
• Frequently relapse- שני אירועים או יותר בחצי שנה או 4 אירועים ומעלה בשנה
• Steroid dependent relapse- בשלב הטפריניג דאון של הסטרואידים או שבועיים לאחר הפסקת טיפול
• Steroid resistance- אין רימיסיה לאחר טיפול יומיומי של 8 שבועות

ה-3 האחרונים נחשוב על טיפולים חיליפיים לסטרואידים.

Question 13

מהם הטיפולים האלטרנטיביים לסטרואידים ב

minimal change NS

5

Answer 13

Cyclophospamide- מוריד חזרות בילדים עם ריבוי רילאפסינג או עמידה לסטרואידים, דורש מעקב בדיקות דם אחת לשבוע לויקופאניה מתחת ל-5000 הפסקת טיפול

Calcinurin inhibitors- קו ראשון לילדים עם מחלה עמידה לסטרואידים

מיקופינולאט- עוזר לשמור על רימיסיה בילדים עם חזרות מרובות

רטוקסימאב- כמו מיקופינולאט

ARBs, ACEi- הורדת פרוטינוריה בילדים עם ת.נפרוטית עמידה לסטרואידים

Question 14

מהו הטיפול תסמונת נפרוטית בבצקות, דיסליפדימיה וזיהומים

Answer 14

בצקות:

אשפוז- תפליטים פליאורליים, מיימת, בצקת באזור גניטליה

הגבלת מלח ונוזלים (לעיתים)

בהיפונתרמיה- מתן פוסיד

דיסליפדמיה- דיאטת דלת שומן, כולסטרול פחות מ-300 מ”ג ליום

זיהומים- תרבית לפני התחלת טיפול אמפירי, צפלוספורינים דור 3

Question 15

מהו הטיפול תסמונת נפרוטית באירועים תרומבואמבוליים

Answer 15

אירועים תרומבואבוליים- קומדין, קלקסן והפרין (לא NOAC) רק בבירור

Question 16

מהו הטיפול תסמונת נפרוטית ב

steroid resistance

Answer 16

עמידות לסטרואידים- נעשה בירור כי ב-80% מהמקרים מדובר בכלל ב-FSGN, נעשה גם ביופסיה

Question 17

אילו תסמונות גנטיות של תסמונת נפרוטית קיימות

מה ההגדרה של תסמונת נפרוטית מולדת

מהו הטיפול הדפיניטיבי

Answer 17

תסמונת נפרוטית מולדת- התייצגות עד גיל 3 חודשים, לרוב התבטאות כבר בלידה

Denys drash syndrome- Ambiguous genitalia, אי ספיקת כליות מתקדמת

Wilms tumor- תסמונת נפרוטית + מיקרוקורטיה (היצרות קבועה של הישונים דו”צ)

Galloway Mowat syndrome- מיקרוצפליה, בקע סרעפתי, תסמונת נפרוטים עם ממצים אופיינים בביופסיה

טיפול דפיניטיבי השתלת כליה

Question 18

מהי המכונה הגלומרולרית הכרונית השכיחה ביותר בילדים

Answer 18

IgA nephropathy (Berger disease)

Question 19

מהי הפתופיזיולוגיה של

IgA nephropathy

Answer 19

IgA not glycosylated → IgG created against those IgA → immune complexes form → settle the mesanguim → inflammtion and hematuria (GN)

Question 20

מהי ההתייצגות הקלינית של

IgA nephropathy

מה נראה בבדיקות דם

כיצד נאבחן

Answer 20

macro/microhematuria

**can be also slight proteinuria

Usually 1-2 days after infection (URI or GI infection) and will pass by 5 days.

בדיקות דם- level of C3 in serum are normal (differential to other GN post infection)

אבחון- ביופסיית כליה, לאישור הקליניקה / שיש צורך באיפיון החומרה להתאמת טיפול

Question 21

מהו הטיפול והפרוגנוזה של

IgA nephropathy

Answer 21

טיפול- שליטה על לחץ דם ופרוטינוריה

ARBs, ACEi- הפחתת פרוטינוריה והאטת התקדמות המחלה

קורטיקוסטרואידים- משפרים תפקוד כלייתי במטופלים עם GFR < 60

טונסילקטומי- כשיש דלקות גרון חוזרות

בודזוניד- הפחתה בפרוטינוראיה בשילוב עם RAAS inhibitors

השתלת כליה- טיפול דפינטבי, המחלה חוזרת ב-10-15% מהמטופלים

פרוגנוזה- מחלה פרוגרסיבית מתפתחת בכ-⅓ מהמטופלים לאחר כ-20 שנים עד למצב של אי ספיקת כליות

Question 22

באיזה גילאים נראה

Post Streptococcal GN vs IgA nephropathy

Answer 22

Post Streptococcal GN- גילאי בית ספר יסודי גן חובה, 5-12

IgA nephropathy- 10-35

Question 23

Post Streptococcal GN אילו מופעים יכולים להוביל ל

Answer 23

פרינגיטיס סטרפטוקוקלי בחודשי הקרה- 1-2 שבועות לאחר הדבקה

אימפטיגו בעור ופיודרמה בחודשי החמה- 3-6 שבועות לאחר הדבקה

Question 24

מהי ההתייצגות הקלינית של

Post streptococcal GN

מה נראה בבדיקות דם

כיצד נאבחן

Answer 24

התייצגות רחבה מהמטוריה מיקרוסקורפית א-סימפטומטית ועד כ-50% עם המטוריה מאקרו+ AKI

בבדיקות דם

כ-90% נראה ירידה ברמות C3

חוזר לנורמה תוך 6-8- שבועות

בבדיקות שתן

פרוטינוריה

המטוריה- יכולה להימשך עד שנתיים בתצורה מיקרוסקופית

אבחון

אבחנה קלינית- התייצגות של סינדרופ נפריטי אקוטי עם זיהום בסטרפ לאחרונה ורמות C3 נמוכות בדם

בשתן- RBC casts, RBC, proteinuria, PMN

הוכחה ברורה של זיהום בסטרפ- אנטיגנים לסטרפטוליזין או /משטחי גרון חיובי/ ובזיהוי עור כליה באנטידיקוסיריבונונוקלאז בי

MRI finding in children’s with neurologic signs- Post. reversible encephalopathy syndrome T2

Question 25

באיזה מצב נראה

Lumpy bumpy

Sun epithelial humps

Answer 25

post strep GN

Lumpy bumpy- מיקרוסקופ אימיונופלורסנטי, אימיונוגלובולינים ומרכיבי משלים בממברנה הבזאלית ותאי המזנגיום

Sub epithelial humps- מיקרוסקופ אלקטרונים

Question 26

אילו 2 סיבוכים מרכזיים נוכל לראות ב

post step GN

מהי הפתוגנזה

טיפול

Answer 26

HTN- 60%, could be associated with hypertensive encheplopathy

סיבוכים נוספים:

CHF, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, acidosis, seizures, uremia

מעל 95% החלמה, חזרה הינה נדירה, התקדמות למחלת כליות כרונית בכ-2% מהילדים (נדיר)

טיפול- פניצלין ל-10 ימים כולל בני משפחה באם נמצאו חיוביים. לא שולל הופעת המחלה אבל למניעת הדבקה. הגבלת נתרן ונוזלים וטיפול ביל”ד (ACEi, ARBs, CCB, vasodilators)

Question 27

מהי התסמונת שגורמת למוטציות בקולגן מסוג 4

מהי המוטציה הכי שכיחה

מהי הפתולוגיה ההיסטולוגית שנראה בתסמונת זאת

Answer 27

Alport syndrome

הכי שכיחה בתאחיזה לאיקס 85% מהמטופלים, מוטציה שמקודדת לשרשרת

5a of collagen type IV

Progressive glomerular sclerosis

Question 27

מהי התסמונת שגורמת למוטציות בקולגן מסוג 4

מהי המוטציה הכי שכיחה

מהי הפתולוגיה ההיסטולוגית שנראה בתסמונת זאת

Answer 27

Alport syndrome

הכי שכיחה בתאחיזה לאיקס 85% מהמטופלים, מוטציה שמקודדת לשרשרת

5a of collagen type IV

Progressive glomerular sclerosis

Question 28

מהי ההתייצגות הקלינית של תסמונת אלפורט

כיצד נאבחן

Answer 28

המטוריה מיקרוסקופית 100%

המטוריה מאקרו- 50% ואחרי זיהום דרכי נשימה עליונות

פרוטנוריה- לא מחייב בעיקר בגברים

פרוטינוריה פרוגרסיבית- בעשור השני של החיים ויכולה להוביל לתסמונת נפרוטית

איבוד שמעיה דו צדדי- אינו מולד יותר מ-90% מהמקרים בזכרים עם תאחיזה לאיקס., זקוקים לעזרי שמיעה

הפרעות ראייה- 30-40% מהמטופלים עם המוטציה בתאחיזה לאיקס ספציפית (Ant. lenticonus, macular flecks, coronal lesions

אבחון

בדיקות שמיעה, ראייה, שתן והסיטוריה משפחתית

Ant.lenticonus- פתוגנמוני

בביופסיית עור- העדר צביעה של הממברנה הבזאלית האפידרמלית לשרשראות קולגן 4 a5

**בנשים נראה צביעה לא המשכית (כי מדובר במוטציה בתאחיזה לאיקס)

**ניתן גם לבצע בדיקות גנטיות למחלה בתאחיזה לאיקס

Question 29

מהו הטיפול והפרוגנוזה לאלפורט סינדרום

מהי הטראידה להחמרה באלפורט

Answer 29

פרוגנוזה- סיכון לאי ספיקת כליות לפני גיל 30, בהטרוזיגוטים 12% סיכון עד גיל 40 ו-30% עד גיל 60

טיפול- ACEi, ARBs (slow progression), complication treatment, dialysis for ESKD before 30

טריאדה להחמרה באלפורט

המטוריה במהלך הילדות

תסמונת נפרוטית

התעבות משמעותית של GBM

Question 30

מהן האינדיקציות לדיאליזה ב

ATN

Answer 30

1. vol overload resistant to diuretics
2. hyperkalemia resistant to treatment
3. symptomatic acidosis
4. refectory HTN

Question 31

מהו המשתן שמדמה לנו תסמונת בארטר ומהו המשתן שמדמה תסמונת גיטלמן

Answer 31

ברטר- פוסיד NCCK

גילטמן- תיאזיד eNAC

Question 32

מהי התצורה הקלאסית של תסמונת ברטר

Answer 32

FTT + recurrence episode of dehydration

Question 33

מה נראה בבדיקות דם ושתן של מטופל עם ברטר

Answer 33

בדם

• היפוקלמיה
• היפוכלורמיה
• היפוקלצמיה

סרום רנין אלדוסטרון ופרוסטגלנדין אי גבוהים בסורם

בססת מטבולית

בשתן

• היפרקלציאוריה
• היפרנתראוריה
• היפרקלמאוריה

Question 34

כיצד נאבחן בארטר סינדרום

מה האבחנה המבדלת וכיצד נבדיל

Answer 34

היפוקלמיה < 2.5 מ”ג לדצ”ל עם בססת מטבולית והיפרקלצאוריה

DDx

Diuretic abuse

CF

Chronic vomiting

**נוכל להבדיל את 2 האחרונות לפי רמות הכלור בשתן , רמת הכלור בבארטר סינדרום תיהיה גבוה ובהם היא תיהיה נמוכה

Question 35

מהו הטיפול בברטר

Answer 35

דיאטה עשירה בנתרן בילדים

תוספי אשלגן בתצורה של אשלגן כלוריד

שמירה על מצב תזונתי ומניעת התייבשות

Question 36

במה שונה גיטלמן מברטר

Answer 36

לרוב ללא FTT

לרוב ללא אפיזודות של דהידרציה

לרוב רמות רנין, אנגיוטנסין אלדוסטרון נורמליות והפרשת פרוסטגלנדין אי לא עולה

היפוקלציאוריאה (בברטר היפרקלציאוריה), היפומגנזמיה