מדיניות וכלכלת בריאות

Question 1

התפתחות מערכת הבריאות בישראל מורכבת מ4 שלבים

Answer 1

1. הדסה בהנהגת הנרייטה סאלד
2. קופת חולים כללית
3. שנות ה-30- עליית הרופאים מגרמניה
4. הקמת משרד הבריאות עם הקמת המדינה

Question 2

חוק ביטוח בריאות ממלכתי - רקע:

האם תמיד כולם היו מבוטחים?
מה זה cream skimming?
על רקע איזו ועדה חוקק החוק?
מתי הוא נכנס לתוקף?

Answer 2

• בשנות ה90 כ5% מהאוכלוסיה היו לא מבוטחים - רובם ערבים תושבי מזרח ירושלים, צעירים שלא רצו, וקבוצות שנמנעו מביטוח
  ממניעים אידיאולוגים.
• cream skimming - עד חקיקת החוק השתלום על הביטוח היה ישירות לקופה, ולפי המשכורת של המבוטח ולכן היה מרדף אחר מבוטחים בריאים וצעירים עם משכורות גבוהות.
• ועדת נתניהו בשנת 1994
• החוק נכנס לתוקף ב1995

Question 3

חוק ביטוח בריאות ממלכתי

Answer 3

לפי חוק זה, ביטוח באחת מקופות החולים הוא חובה - כל התושבים (לא אזרחים) מבוטחים.
מס ביטוח חובה משולם לביטוח לאומי, ביטוח לאומי מעביר לקופה וכך אין יותר את התופעה של מרדף אחר עשירים.
יש סל שירותים מוגדר שכל מבוטח זכאי לקבל - זהו סל הבריאות והוא מתעדכן כל שנה. הסל קובע גם התוויות לכל תרופה - אם חורגים מההתוויות יש למלא טופס 29ג.
אפשר לעבור מקופה לקופה אחרי לפחות שנה בקופה הנוכחית. יש 6 מועדי מעבר מוגדרים בשנה.

Question 4

מה הן התוספות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי?

Answer 4

תוספת שניה - סל שירותים הניתן למבוטח ע”י הקופה בהשתתפות עצמית
תוספת שלישית - שירותי בריאות שניתנים ישירות ע”י המדינה - רפואה מונעת, גריאטריה, פסיכיאטריה, מכשירי שיקום וכו’.

Question 5

נוסחאת הקפיטציה

Answer 5

נוסחא לפיה ביטוח לאומי משלם לכל קופה סכום כסף עבור כל מבוטח, על פי דפוסי צריכת הבריאות של האוכלוסיה. במצב זה הקופות רוצות כמה שיותר חברים, ולאו דווקא חברים עשירים וצעירים.
80% מהתקציב של הקופה הוא במנגנון הזה, השאר מהשתתפות עצמית של המבוטחים.
התשלום הוא לפי מספר המבוטחים כאשר השתלום פר מבוטח משקלל מדדים כמו גיל, מגורים בפריפריה, מין.
כלל המבוטחים מחולקים ל11 קבוצות גיל וכל קבוצת גיל מתוקצבת אחרת כאשר באופן כללי ניתן לומר שככל שקבוצת הגיל יותר מבוגרת, התקציב כולל יותר כסף.
בנוסף לגיל, הקופה מקבלת תוספת על מטופלים עם מחלות קשות - דיאליזה, גושה, תלסמיה מייג’ור, המופיליה, איידס או נשאות של HIV

בנוסף לכל זה קיימת רשת ביטחון - סכום כסף נוסף שהקופה מקבלת עבור עמידה ביעדים שהוגדרו ע”י המדינה.

Question 6

ההוצאה הלאומית לבריאות

Answer 6

אוספים את כל מה שהמדינה ותושביה מוציאים על בריאות בשנה ומחשבים את זה ביחס לתמ”ג. בשנת 2020 ההוצאה הלאומית לבריאות גדלה אחרי שנים רבות שהיתה קבועה- והגיעה ל8.5% מהתמ”ג.

Question 7

מה הם הגורמים הממנים את מערכת הבריאות?

Answer 7

• 21% - מס בריאות
• 49% - תקציב המדינה
• 1% - תרומות מחו”ל
• 29% - מימון פרטי

Question 8

מה הם שני הכללים המנחים של כלכלת בריאות

Answer 8

rule of rescue - להציע לחולה את הטיפול הטוב ביותר האפשרי, ללא מגבלות כלכליות
rule of scarcity - חוק המחסור - אים אפשרות לתת לכולם את הכל.

Question 9

מהו החוק של רומר?

Answer 9

כל מיטה או שירות שנקציב במערכת הבריאות בהכרח יתמלא

Question 10

שני סיכונים שמשפיעים על ביטוחי בריאות משלימים

Answer 10

Moral hazard:
שינוי בהתנהגות של המבוטחים רק בגלל היותם מבוטחים - למשל הגדלה בשימוש בשירותי הבריאות בגלל מחירם האפסי בביטוח מלא. מנסים למנוע את זה על ידי ביצוע בדיקות רפואיות קפדניות בשלב המועמדות, בדיקת הרקע של המטופל, והשתתפות עצמית במקרים מסוימים.

Cream skimming:
העדפה של קבוצות אוכלוסיה משיקולים כלכליים - חולים שסביר שלא יצרכו הרבה שרותי בריאות ואם כן - שירותי בריאות יחסית זולים.
מאידך יש adverse selection:
אנשים שיותר חולים נוטים יותר לרכוש ביטוח מאשר בעלי סיכון נמוך לחלות - התוצאה היא שדווקא אדם שהחברה לא מעוניינת בו ירצה להיות מבוטח. חברות הביטוח מתמודדות עם זה ע”י הימנעות מקבלה לביטוח, קביעת תנאים התואמים לסיכון וקביעת תקופת אכשרה לשירותים מסוימים.

Question 11

שיטות התשלום לספק שירותי בריאות

Answer 11

בשנות ה70 התנהלו על פי תקציב ללא תלות בהכנסות או הוצאות
בשנות ה80 נקבע יום אשפוז ממוצע אחיד, והוסיפו תשלום גלובאלי על בסיס יום אשפוז
בשנות ה90 התווספו תעריפים דיפרנציאליים, ולאחר חקקית חוק בריאות ממלכתי שמו תקרה לרווח של בית החולים
בתחילת שנות ה2000 - הסדרי תשלום בין כל קופה לבית החולים

התשלום לבית החולים יכול להיות רטרוספקטיבי - בית החולים מגיש “חשבון” לקופה לאחר השחרור, ואז כל הנטל נופל על המבטח.
התשלום יכול להיות גם פרוספקטיבי - תשלום קבוע מראש לפי אבחנה נתונה

Question 12

Fee for Service

Answer 12

תשלום לפי שירות. היעילות בינונית כי בית החולים מתמקד
בשירותים שקל למכור ולא בהכרח שצריך למכור.

זו שיטה של סיכון מקסימלי למבטח ומינמאלי לבית החולים

Question 13

יום אשפוז ממוצע או דיפרנציאלי - per dein

Answer 13

מחיר קבוע שנקבע על פי הוצאות ממוצעות של בית החולים. הימים הכי יקרים הם הראשונים ולאחר מכן העלות יורדת עד שהיא מגיעה לעלות המלונאית. לכן לבית החולים יש אינטרס להאריך אשפוז, ולקופות לשחרר מוקדם.
בהמשך אחרי חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוחל תשלום על בסיס מחיר יום אשפוז דיפרנציאלי -
המחיר הופחת ב6 מחלקות - פנימית, גריאטריה, ראומטולוגיה, ריאות, גסטרו, השהייה. המחיר הועלה בשאר המחלקות. במחלקותטיפול נמרץ המחיר עלה משמעותית ב4 ימים ראשונים. עליית מחיר גם על לידת פג.

Question 14

diagnosis related groups - DRG

Answer 14

תשלום לפי קבוצת פעילות נבחרת - תשלום מוגדר לכל קבוצה של אבחנות תוך מתן ביטוי למאפייני החולה - כל קבוצה כזו תקבל תשלום דיפרניצאלי פרוספקטיבי.

Question 15

חוזי קפיטציה

Answer 15

התחשבנות גלובאלית - מתן סכום כסף קבוע מראש לבית החולים על שירותיו לתקופה מסוימת.
זה אומנם מקטים את התמריך להארכת אשפוזים - אבל בית החולים לא שולט על הכנסותיו, אין תגמול לבית החולים על פעילות, אים מוטיבציה לפתח שירותים ולהשיג עוד חולים - ונוצרים תורים ארוכים.

זו שיטה של סיכון מקסימלי לבית החולים ומינימאלי לקופה

Question 16

מה בופעל קורה בארץ מבחינת שיטות תשלום?

Answer 16

• תשלום לפי יום אשפוז יש בארץ בעיקר במחלקות הפנימיות, ילדים, אונקולוגיה, המטולוגיה, נוירולוגיה
• תשלומים דיפרנציאליים
• חוזי קפיטציה וDRG אין בארץ

Question 17

Caping

Answer 17

כשנכנס חוק ביטוח בריאות ממלכתי הייתה מחשבה שיהיה ביקוש עודף לשירותי בריאות מכמה סיבות -
- לכולם יהיה ביטוח והם ינצלו אותו
סל הבריאות הפך שקוף וידוע יותר לכל ולכן יותר ידעו מה מגיע להם
- moral hazard - ישתמשו יותר רק כי הם מבוטחים
- קושי של המבטח לשלוט בכמות שירותי הבריאות שצורך הלקוח
- בגדול יש מונופול של בתי החולים

לכן שמו תקרה - קאפ - להכנסות שיכול לקבל בית חולים מקופת החולים. בשלב הראשון הכנסות מעבר לקאפ לא תוגמלו בכלל ובהמשך תוגמלו באופן חלקי. זה הוביל לכך שכל בתי החולים נכנסו לגירעון סביב הסתיו בכל שנה .

תקציב הגג לכל בית חולים חושב על פי התעריפים של
fee for service

הביקורת נגד קאפינג -

• השיטה לא ריסנה את בתי החולים כי הם הבינו שיכנסו לגירעון ובסוף הקופות ישלמו
• השיטה חוסמת הכנסת טכנולוגיות חדשות שבהן רכיב ההוצאה החדש גבוה מהתגמול

כ80% מההכנסות של בתי החולים מגיעות מקופת החולים, אך בשל הקאפינג בתי החולים מנסים לקבל כסף שלא דרך הקאפ - בדרכים הבאות מגיע 20% מההכנסות של בית החולים:

• תיירות מרפא, מטופלים מהרשות
• לידות, תאונות עבודות - עליהן מקבלים תגמול מביטוח לאומי
• נפגעי תאונות דרכים - תשלום ע”י חברות ביטוח פרטיות עד 2010
• משרד הביטחון, צה”ל

השיטה הכי נפוצה היום לשתלום בין הקופות לבית החולים היא הסכמים כאשר הקאפ משמש מדד יחוס להסכמים האלו. ההסכמים מאושרים ע”י משרד הבריאות והאוצר כי אם יש גירעון משרד הבריאות או האוצר הוא זה שישלם.