Νευρολογία - Ψυχιατρική

Question 1

Episodic impairment of consciousness

Answer 1

Class in “Neurology”

Question 2

ΑΕΕ: κλινική εικόνα

Answer 2

• Abrupt onset of facial or limb weakness (usually hemiparesis)
• Sensory loss in one or more extremities
• Sudden change in mental status (confusion, delirium, lethargy, stupor,
or coma)
• Aphasia (incoherent speech, lack of speech output, or diffi culty
understanding speech)
• Dysarthria (slurred speech)
• Loss of vision (hemianopic or monocular) or diplopia
• Ataxia (truncal or limb)
• Vertigo, nausea and vomiting, or headache

Question 3

ΑΕΕ: Διάγνωση

Answer 3

Κλινική εξέταση: NIHS scale

Απεικόνιση: Αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό

Question 4

ΑΕΕ: Αντιμετώπιση

Answer 4

1) Σταθεροποίηση ABCD
A) Εξασφάλιση αεραγωγού
Β) Χορήγηση Ο2 με στόχο κορεσμό >92%
C) τοποθετούμε φλεβική γραμμή, με 500/1000 N/S ή R/L βραδέως (40-80ml/h)
πραγματοποιούμε ΗΚΓ
ελέγχουμε αρτηριακή πίεση (σε ισχαιμικό ΑΕΕ στόχος <220/120 mmHg, σε αιμορραγικό στόχος συστολικής 140 mmHg)
D) ελέγχουμε και διορθώνουμε τυχόν υπογλυκαιμία

λήψη αίματος για εξέταση γενικής αίματος, βιοχημικό έλεγχο και παραγόντων πήξης

χορήγηση θρομβόλυσης εντός 3 ετών από την έναρξη των συμπτωμάτων (υπό προυποθέσεις εντός 4,5 ωρών)

+ γαστροπροστασία IV
+ Levin
+ Folley

Question 5

Guidelines for ER Treatment of Hypertension in Acute Stroke

Answer 5

Treat hypertension if a nonneurologic hypertensive emergency exists:
1. Acute myocardial ischemia
2. Cardiogenic pulmonary edema
3. Malignant hypertension (retinopathy)
4. Hypertensive nephropathy or encephalopathy
5. Aortic dissection
Also treat hypertension if the BP is highly elevated on three repeated measurements 15 minutes apart:
1. Systolic BP >220 mm Hg
2. Diastolic BP >120 mm Hg

Otherwise, systolic BPs of 160 to 220 mm Hg should not be treated prior to CT scanning.

Question 6

Checklist for acute management of intracerebral hemorrhage

Answer 6

1. Rule out coagulopathy
   If the PT is elevated or the patient is actively taking warfarin or another form of oral anticoagulant therapy, give FFP 15 ml/kg (200 ml units, usually 4 to 6) every 4 hours and vitamin K 15 mg by IV push, then SC three times a day until the INR is normalized to <1.4. Reverse heparin anticoagulation with protamine sulfate 10 to 50 mg by slow IV push
2. Control severe hypertension
3. Consider emergent hematoma evacuation
4. Consider angiography
5. Osmotherapy
   Consider mannitol (1.0 to 1.5 g/kg IV) for deepening
   coma or if clinical signs of brain stem compression are evident
6. Anticonvulsant therapy
   Seizures at onset are unusual but if present should be
   treated with phenytoin or fosphenytoin 10 to 20 mg/kg IV.

Question 7

Αυξημένη ΑΠ σε ΑΕΕ; αντιμετώπιση

Answer 7

250 ml D5W με 1 amp. Nitrolingual 25 mg, με στόχο να φέρουμε τη ΣΑΠ ≈ 170-180 mmHg

Εναλλακτικά, αντί Νιτρωδών (NTG) για τη μείωση της ΑΠ, μπορούμε να χορηγήσουμε Κλονιδίνη ή Λαβεταλόλη (αν δεν υπάρχει σοβαρή αντένδειξη για β-blocker), ήτοι:
 1-3 amp. Catapres, εντός 250 ml N/S, σε χρόνο 20-60 λεπτά, αναλόγως της ΑΠ.
 20-50 mg (4-10 ml amp. 100 mg) Trandate, εντός 100 ml N/S, σε χρόνο 5-20 λεπτά.

Question 8

Σπασμοί σε ΑΕΕ: Αντιμετώπιση

Answer 8

Σε περίπτωση εμφάνισης επιληπτικών σπασμών χορηγούμε 1 amp. Διαζεπάμη (Stedon) 10 mg iv εντός 100 ml N/S.
Αν οι σπασμοί επιμένουν χορηγούμε 3 amp. Epanutin σε 500 ml NaCl 0,9%, με ρυθμό έγχυσης 10-20 mg/min (δηλαδή σε 40-60 λεπτά).

Question 9

Ίλιγγος

Answer 9

Δες και neuro-otology class σε Neurology

Αναφέρεται πως διαχωρίζεται ο κεντρικός από τον περιφερικό ίλιγγο

Question 10

Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης: κλινική εικονα

Answer 10

Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως είναι μια κατάσταση που προκαλεί έντονη ζάλη και ίλιγγο συνήθως κατά την αλλαγή της θέσης της κεφαλής του ασθενή.
Έτσι συχνά αναφέρεται πως απότομο ανασήκωμα από το κρεβάτι ή στριφογύρισμα και απότομη αλλαγή θέσης στον ύπνο προκάλεσε έντονη ζάλη και ίλιγγο. Εκδήλωση ζάλης, αστάθειας και ιλίγγου συχνά παρουσιάζεται μετά από την απότομη κίνηση της κεφαλής προς τα επάνω.
Σε αρκετές γυναίκες ασθενείς με ζάλη και ίλιγγο τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά από επίσκεψη σε κομμωτήριο, όπου το λούσιμο και το στέγνωμα των μαλλιών γίνεται σε θέση υπερέκτασης της κεφαλής.

Question 11

Περιφερικός ίλιγγος: Αντιμετώπιση

Answer 11

1. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με 500 ml N/S και εντός αυτού 3 amp. Πιρακετάμη (Nootrop / Oxynium 1 gr) σε συνεχή στάγδην έγχυση για 30-60 λεπτά, καθώς επίσης και 1 amp. Πιρακετάμη iv-bolus (η χορήγησή της αντενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό αιμορραγιών, ΧΝΑ και επί λήψεως αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων).
2. Χορηγούμε 1 amp. Vomex-A (im), ιδίως αν η φλεβική πρόσβαση είναι δυσχερής.
3. Χορηγούμε επίσης 1-2 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac) και 1 amp. Primperan (iv ή im).
4. Όση ώρα «πέφτει» ο ορός, αφήνουμε τον ασθενή να ξεκουραστεί με χαμηλό φωτισμό.

Question 12

Κεντρικός Ίλιγγος; Αντιμετώπιση

Answer 12

1. Χορηγούμε ½ -1 amp. Stedon 10 mg (im) ή σε 250 ml N/S (iv), εντός 20-30 λεπτών.
2. Όταν ο ίλιγγος συνοδεύεται από εμβοές ώτων, χορηγούμε 3 amp. Nootrop στον ορό σε στάγδην έγχυση εντός 30-60 λεπτών (γενικά η χορήγηση Πιρακετάμης αμφισβητείται).
3. Μπορούμε να χορηγήσουμε επίσης 15-20 oral drops Κινναριζίνη (Stugeron) p.o.

Question 13

Ίλιγγος: Θεραπεία για το σπίτι

Answer 13

Φάρμακα που καταστέλλουν την ναυτία είναι συχνά χρήσιμα, για την άμεση καταστολή του ιλίγγου (μαζί με υγιεινή διατροφή και ενυδάτωση) και συστήνονται από πολλούς, αλλά καταλείπουν ένα αίσθημα αστάθειας και ανισορροπίας.
 Vertigo-Vomex, caps. (120/75/30) mg, σε δόση 1x2, για 5-7 ημέρες, ή
 Vomex-A, supp. 100 mg, 1x2 έως και 1x4, για 5 ημέρες, ή
 Antivom, tbs. 8 mg, 1x2, για 7-14 ημέρες, ή
(Προσοχή, αν ο ασθενή έχει πεπτικό έλκος, μεριμνούμε για γαστροπροστασία).
 Stugeron, tbs. 25 mg, 1x3 ή caps. 75 mg, 1x1, για 5-7 ημέρες.
 Emetostop, tbs. 30 mg, 1x3 για 3-4 ημέρες

Αρκετά αποτελεσματική είναι η εφαρμογή μιας σειράς ασκήσεων και χειρισμών που στόχο έχουν να μετακινήσουν, να διαλύσουν ή ακόμα και να επανατοποθετήσουν τους ωτόλιθους στην αρχική τους θέση. Οι ασκήσεις και οι χειρισμοί Epley ή Semont έχουν μεγάλη επιτυχία μέχρι και στο 80% των ασθενών. Στόχο έχουν να μετακινήσουν τους ωτόλιθους από την θέση που προκαλεί την έκλυση του ιλίγγου, δηλαδή από τον οπίσθιο κάθετο ημικύκλιο σωλήνα. Αν οι χειρισμοί αυτοί αποτύχουν, συνιστώνται από πολλούς οι ασκήσεις του Hamid και συνιστάται να γίνονται 10 επαναλήψεις με κλειστά και ανοιχτά μάτια τρεις φορές την ημέρα.

Question 14

Πώς μπορεί να εκδηλωθεί μια επιληπτική κρίση

Answer 14

Με κινητικά συμπτώματα

Μη κινητικά συμπτώματα (π.χ. αυτονόμου, γνωστικά, συναισθηματικά, αισθητικά)

Με ή χωρίς διαταραχή επιπέδου συνείδησης

Question 15

Επιληπτική κρίση; διαφορική διάγνωση

Answer 15

Επιληπτική κρίση από λοιμώδες αίτιο (σήψη, τέτανος, λύσσα) ή μεταβολική διαταραχή (υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία, ουραιμία, πορφυρία, τοξίκωση από κοκαΐνη ή αλκοόλ), 
επιληπτικές εγκεφαλοπάθειες 
πυρετικοί σπασμοί 
συγκοπτικό επεισόδιο 
ημικρανία με αύρα 
μετά από ΚΕΚ 
παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΤΙΑ) 
ναρκοληψία 
ψυχιατρικές διαταραχές (σύνδρομα υπεραερισμού, κρίση πανικού κ.ά.)

Question 16

Status epilepticus: αντιμετώπιση

Answer 16

ABCD

2. Φροντίζουμε για την βατότητα των αεραγωγών, αφαιρούμε τις τεχνητές οδοντοστοιχίες τοποθετούμε στοματοφαρυγγικό ή ρινοφαρυγγικό αεραγωγό και τοποθετούμε τον ασθενή σε πλάγια θέση ανάνηψης, μέχρι την άφιξη ασθενοφόρου.

Αναρροφούμε τα εμέσματα ή πήγματα αίματος που πιθανώς υπάρχουν στη στοματική κοιλότητα από τραυματισμό κατά την πτώση ή από δάγκωμα της γλώσσας.
3. Χορηγούμε Ο2 στα 4-8 lt/min, με στόχο να διατηρούμε SpO2 > 90% και στη συνέχεια ρυθμίζουμε τη ροή αναλόγως των αερίων του αίματος ή του SpO2 (παλμική οξυμετρία).
4. Μετράμε το σάκχαρο του ασθενούς με Dextro-stick δακτύλου, για να αποκλείσουμε υπογλυκαιμία. Παρακολουθούμε τα ζωτικά σημεία (BP, HR, αναπνοές, ΗΚΓ, Θο C).
5. Τοποθετούμε 3way ευρεία (#16-18G) φλεβική γραμμή, με 500 ml D/W 5%.
6. Χορηγούμε 1-2 amp. Διαζεπάμη (Stedon 10 mg/amp.) (iv) σε ορό 100 ml NaCl 0,9%, στάγδην (iv) βραδέως, σε διάστημα 30-60 λεπτών.
Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί Λοραζεπάμη 1-2 amp. Tavor 4 mg/amp. σε ορό 100 ml N/S σε αργή (iv) έγχυση.
7. Για να ενισχύσουμε τη δράση της Διαζεπάμης, χορηγούμε 2-4 amp. Epanutin, πάντοτε σε 500 ml NaCl 0,9%, με ρυθμό 20-30 mg/min (δηλ. σε 40-60 λεπτά), υπό συνεχή ΗΚΓφικό έλεγχο (σημ: η Φαινυντοΐνη πρέπει να χορηγείται πάντα σε διάλυμα N/S, γιατί τα διαλύματα γλυκόζης προκαλούν καθίζηση του φαρμάκου).

Question 17

Περιπτώσεις Κεφαλαλγίας που απαιτούν εργαστηριακό και πιθανόν απεικονιστικό έλεγχο και παραπομπή σε νοσοκομείο ή σε ειδικό Κέντρο Κεφαλαλγίας

Answer 17

 Παθολογικά ευρήματα στη φυσική ή νευρολογική εξέταση.
 Έναρξη κεφαλαλγίας για πρώτη φορά μετά την ηλικία των 40 ετών.
 Αιφνίδια έντονη κεφαλαλγία χωρίς ατομικό ιστορικό κεφαλαλγιών.
 Κεφαλαλγία συνοδευόμενη από διαταραχές επιπέδου συνείδησης.
 Κεφαλαλγία συνοδευόμενη από διαταραχές συμπεριφοράς.
 Συνύπαρξη κεφαλαλγίας και επιληψίας.
 Επεισοδιακή, αυστηρά ετερόπλευρη κεφαλαλγία.
 Αλλαγή χαρακτήρων κεφαλαλγίας σε χρόνιο κεφαλαλγικό ασθενή.
 Προοδευτική επιδείνωση της έντασης και της βαρύτητας της κεφαλαλγίας.
 Κεφαλαλγία που προκαλείται ή επιδεινώνεται με το βήχα ή την καταβολή έντονης προσπάθειας.
 Κεφαλαλγία σε ασθενή με ιστορικό πολλών παθολογικών παθήσεων (κυρίως από το αναπνευστικό).

Question 18

Κεφαλαλγία: διαφορική διάγνωση

Answer 18

Πρέπει να αποκλείσουμε νοσήματα ή διαταραχές όπως μηνιγγίτιδα 
εγκεφαλίτιδα 
υπογλυκαιμία 
ηλεκτρολυτικές διαταραχές 
αναιμία 
Α.Ε.Ε. 
αγγειακές δυσπλασίες 
παραρρινοκολπίτιδα 
κροταφική αρτηριίτιδα 
εστιακή επιληψία 
οξύ γλαύκωμα 
ενδοκράνιους όγκους ή άλλες παθήσεις

Question 19

Ημικρανία: βασικά χαρακτηριστικά

Answer 19

Ένταση: μέτρια έως μεγάλη. Επιδείνωση με τη σωματική δραστηριότητα
Εντόπιση: ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, μετωπιαία, ινιακή ή γενικευμένη, συχνά με επίκεντρο τον οφθαλμικό κόγχο.
Ποιότητα: σφύζων χαρακτήρας, σπανιότερα συσφιγκτικός.
Διάρκεια: συνήθως 4-24 ώρες. Σπάνια 48-72 ώρες. Ύφεση: συνήθως με το νυκτερινό ύπνο.
Συνοδά συμπτώματα: ναυτία, έμετος, ευαισθησία και δυσανεξία στα αισθητικά ερεθίσματα, φωτοφοβία, ηχοφοβία, απτοφοβία, οσμοφοβία

Question 20

Κεφαλαλγία τάσεως/ Ήπια ημικρανία; Αντιμετώπιση

Answer 20

1. Τοποθετούμε 3way φλεβική γραμμή με 250 ml NaCl 0,9% και χορηγούμε στον ορό 1 amp. Apotel 1 g μαζί με 1 amp. Dynastat 40 mg, για λήψη εντός 10-15 λεπτών.
2. Αν ο ασθενής έχει ιστορικό πεπτικού έλκους ή γαστρίτιδος, χορηγούμε ταυτόχρονα και 1-2 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac) ή 1 amp. PPI (Nexium, Zurcazol) μετά από ανασύσταση.
3. Αν ο ασθενής έχει ναυτία ή κάνει έμετο, τότε προσθέτουμε στον ορό 1 amp. Primperan.
4. Σε περίπτωση που ο ασθενής παραπονιέται και για συνοδό ίλιγγο ή ζάλη, τότε μπορούμε να χορηγήσουμε επιπρόσθετα 1 amp. Vomex-A (ενδομυικά-im).
5. Aν δεν είναι εύκολη η φλεβική πρόσβαση, μπορούμε να χορηγήσουμε:
    1-2 tbs. Zaldiar (Παρακεταμόλη + Τραμαδόλη) per os, ή
    1 sach. Premig (Ακετυλοσαλικυλικό οξύ + Μετοκλοπραμίδη) per os, ή
    1 amp. Apotel-plus 600/20 mg, μαζί με 1 amp. Musco-Ril (im), ή
    1 amp. Xefo 4 mg, μαζί με 1 amp. Norflex 60 mg, (im).

Question 21

Διαγνωσμένη επαναλαμβανόμενη ημικρανία: αντιμετώπιση

Answer 21

1. Χορηγούμε Σουματριπτάνη, ήτοι 1 amp. Imigran 6 mg (sc). Επί υποτροπής, επανάληψη της δόσης μετά από 1 ώρα, με μέγιστη χορήγηση 2 ενέσεις σε 24 ώρες.
   Εναλλακτικά, χορηγούμε 1 tb. Imigran 50 mg p.o. Επί υποτροπής, επανάληψη της δόσης μετά από 1 ώρα, με μέγιστη χορήγηση 300 mg / 24h. Ομοίως, για άμεση δράση, μπορεί να χορηγηθεί Ελετριπτάνη, tbs. Relpax 20-40 mg, p.o. και επανάληψη μετά από 2 ώρες.

• (Προσοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες και στις αντενδείξεις της Σουματριπτάνης, ήτοι σε μη ελεγχόμενη Α.Υ.- Σ.Ν., ηπατική ανεπάρκεια, ασθενείς > 65 ετών, ισχαιμία του ΚΝΣ).

2. Εναλλακτικά, μπορούμε να χορηγήσουμε DHE, δηλαδή 1 tbl. Dihydergot 2,5 mg (p.ο.), αφού προηγηθεί η χορήγηση 1 amp. Primperan (iv) για την πρόληψη του εμέτου.
3. Εναλλακτικά δίνουμε (Εργοταμίνη + Καφεΐνη) από το ορθό supp. Cafergot (2/100) mg.
   Επί υποτροπής της κρίσης, τελούμε επανάληψη της παραπάνω δόσης Cafergot μετά από 2-3 ώρες, με μέγιστη δόση 2 υπόθετα / 24ωρο.
4. Επί αποτυχίας όλων των παραπάνω, χορηγούμε ½ - 1 amp. Romidon ή Tramadol (im).

Question 22

Περιφερική πάρεση προσωπικού: κλινική εικόνα και διάγνωση

Answer 22

1. Ασυμμετρία στο πρόσωπο.
2. Πτώση του φρυδιού στην πάσχουσα πλευρά.
3. Απώλεια ρυτίδων στο μέτωπο και τα μάγουλα.
4. Πτώση της γωνίας του στόματος.
5. Ανεξέλεγκτα δάκρυα από το μάτι της πάσχουσας περιοχής.
6. Αδυναμία να κλείσει το μάτι στη πάσχουσα περιοχή.
7. Αδυναμία να σφίξει το χείλος ή να διατηρηθεί το φαγητό στο στόμα.
   Ελέγχουμε για την ύπαρξη και άλλων συνοδών συμπτωμάτων όπως διαταραχές γεύσης, έλλειψη δακρύων, εμβοές, βαρηκοΐα, ίλιγγος, διπλωπία. Αξιολογούμε τα ευρήματα και σκεφτόμαστε να συστήσουμε στον ασθενή την διενέργεια C/T λιθοειδών ή εγκεφάλου.

Question 23

Περιφερική πάρεση προσωπικού: αντιμετώπιση

Answer 23

1. Χορηγούμε κορτικοστεροειδή (Πρεδνιζολόνη), σε σχήμα αποκλιμάκωσης, ήτοι:
   tbs. Prezolon 5 mg, για 10 ημέρες (2x4 x5d - 2x3 x2d - 1x4 x2d - 1x3 x1d).
   Εναλλακτικά χορηγούμε (Μεθυλπρεδνιζολόνη):
   tbs. Medrol 4 mg, για 10 ημέρες (2x4 x5d - 2x3 x2d - 1x4 x2d - 1x3 x1d).
2. Χορηγούμε επίσης Ακυκλοβίρη ή Φαμσικλοβίρη, ήτοι αντιστοίχως:
    tbs. Zovirax 400 mg 1x5, για 7 ημέρες ή
    tbs. Famvir 500 mg 1x3, για 7 ημέρες.
3. Μπορούμε να χορηγήσουμε και Πιρακετάμη, δηλ. syr. Nootrop για 1-2 μήνες.
4. Για τα μάτια, χορηγούμε κολλύριο ή γέλη, προς αποφυγήν της ξηροφθαλμίας:
    gel. Dacrio Gel 2 επαλείψεις x 3, για 15-30 ημέρες, ή
    coll. Refresh plus 2 drops x 4 ή x 6, ή
    coll. Vidilac 2 drops x 4 ή x 6.
   Το βράδυ κατά την κατάκλιση καλύπτουμε το μάτι με γάζα, αφού αλείψουμε με γέλη.
5. Συστήνουμε στον ασθενή, να μασάει τσίχλα για 8-12 ώρες την ημέρα, για 7-10 ημέρες.
6. Η συντηρητική θεραπεία για να είναι αποτελεσματική πρέπει να αρχίσει άμεσα ή το αργότερο μέσα στις πρώτες τρεις ημέρες μετά την εγκατάσταση των συμπτωμάτων. Εάν η θεραπεία καθυστερήσει και ξεκινήσει δέκα ή περισσότερες ημέρες μετά, τότε μειώνεται σημαντικά η αποτελεσματικότητα της. Σε περίπτωση μη ικανοποιητικής αποκατάστασης της λειτουργίας του νεύρου σε 15-20 ημέρες περίπου, είναι αναγκαία φυσιοθεραπευτική αγωγή με ηλεκτροδιέγερση του πάσχοντος νεύρου.
7. Επικοινωνούμε και με έναν Ω.Ρ.Λ. για περαιτέρω λήψη συμβουλών ή παραπομπή.

Question 24

Νευραλγία τριδύμου: κλινική εικόνα και διάγνωση

Answer 24

 Προσβάλει γυναίκες και άνδρες, κυρίως άνω των 50 ετών, με αναλογία περίπου 3/2 αντίστοιχα και συνήθως είναι ιδιοπαθής.
 Εμφανίζεται συνήθως στη δεξιά πλευρά και στο 60% των περιπτώσεων αφορά στον 2ο ή/και στον 3ο κλάδο (άνω και κάτω γναθικό νεύρο). Αν η νευραλγία εκδηλώνεται σε άτομο μικρότερο των 30 ετών, μπορεί να υποκρύπτει Πολλαπλή Σκλήρυνση.
 Η αισθητικότητα της πάσχουσας περιοχής δεν χάνεται ποτέ!!
 Οι ασθενείς συνήθως προσέρχονται με έντονο διαξιφιστικό άλγος «σαν μαχαιριά» διάρκειας ολίγων δευτερολέπτων, που συχνά εκλύεται με το ξύρισμα ή τη μάσηση τροφής και εντοπίζεται κυρίως στις παρειές, τη γνάθο, τα ούλα, τα χείλη, εμφανίζουν δακρύρροια, σιελόρροια, έξαψη, σύσπαση προσώπου (tic doloureux) κ.ά. Ο πόνος μπορεί να υποτροπιάσει πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύκτας.

Μόλις τεθεί η διάγνωση της νευραλγίας τριδύμου, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε MRI εγκεφάλου, για διερεύνηση ειδικών παθολογικών καταστάσεων όπως όγκοι ή πολλαπλή σκλήρυνση, οι οποίες μπορεί να προκαλούν δευτεροπαθή τριδυμαλγία. Η μαγνητική αγγειογραφία (MRA) είναι επίσης χρήσιμη σε περίπτωση υποψίας πίεσης του νεύρου από αιμοφόρο αγγείο.

Question 25

Νευραλγία τριδύμου: αντιμετώπιση

Answer 25

1. Χορηγούμε ενδοφλεβίως, με πολλή προσοχή, 1-2 amp. Κλοναζεπάμη (Rivotril) 1 mg, σε ορό 250 ml NaCl 0,9%, εντός διαστήματος 30 - 45 λεπτών. [Η κατασταλτική δράση των Βενζοδιαζεπινών αναστρέφεται με τη χορήγηση Φλουμαζενίλης (Anexate)].

Αγωγή στο σπίτι:
2. Για κατ’ οίκον αγωγή και για τις υποτροπές, χορηγούμε tabs. 200 mg Καρβαμαζεπίνη (Tegretol) 3-5 φορές την ημέρα, ελέγχοντας τακτικά την ηπατική λειτουργία.
Η Οξκαρβαζεπίνη (Trileptal 300 mg, 1x3 έως και 2x4 ημερησίως) έχει ελαφρώς πιο μικρή αποτελεσματικότητα από την Καρβαμαζεπίνη, αλλά και λιγότερες παρενέργειες.
3. Εναλλακτικά, χορηγούμε Γκαμπαπεντίνη (Neurontin): caps. 300 mg, σε δόση 1x3 έως 1x5, αλλά έως και σε δόση 2x4, σε ασθενείς κυρίως με Πολλαπλή Σκλήρυνση μέχρι παρέλευσης των συμπτωμάτων.
4. Εναλλακτικά, δίνουμε Βακλοφαίνη: tbs. Miorel 10 mg, σε δοσολογία 1x4 έως και 2x4, για 10-20 ημέρες, με σταδιακή μείωση της δόσης.

Question 26

Αδρή διαφορική διάγνωση υστερίας από κώμα άγνωστης αιτιολογίας:

Answer 26

Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, υψώνεται το άνω άκρο και έπειτα αφήνεται να πέσει με κατεύθυνση την κεφαλή (πρόσωπο) του ασθενή. Σε υστερία, το άκρο πέφτει κατά τέτοιον τρόπο, ώστε να μην χτυπήσει το πρόσωπο του ασθενή. Εάν υπάρχει σοβαρή οργανική πάθηση ο ασθενής δεν «αυτοπροστατεύεται» και το άκρο πέφτει χτυπώντας τον ασθενή στο πρόσωπο.

Question 27

Υστερική κρίση: Αντιμετώπιση

Answer 27

1. Σε περίπτωση απώλειας συνειδήσεως, ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία και κάνουμε αδρή νευρολογική εκτίμηση, εφαρμόζοντας τον αλγόριθμο A-B-C-D-E. Εκτελούμε ΗΚΓ.
2. Συζητούμε το πρόβλημα του ασθενούς και τον υποστηρίζουμε ψυχολογικά.
3. Τοποθετούμε μια μικρή σακούλα γύρω από το στόμα και τη μύτη του ασθενούς και τον προτρέπουμε να αναπνέει μέσα σ’ αυτή, αργά και χαλαρά. Έτσι, σταδιακά μειώνουμε τον υπεραερισμό (αλκάλωση) και τα συνοδά συμπτώματα αυτού (π.χ. τετανία).
4. Για ήπιες εκδηλώσεις, χορηγούμε:
    1-2 tab. Alprazolam (Xanax) 0,25 mg (per os), ή
    1 tab. Bromazepam (Lexotanil) 1,5 mg ή 3 mg (p.o).
5. Για σοβαρές εκδηλώσεις:
    1 amp. Diazepam (Stedon) 10 mg (im ή iv εντός 100 ml N/S).

Question 28

Οξεία ψυχωσική διαταραχή: κλινική εικόνα

Answer 28

Ο ασθενής (που μπορεί να πάσχει ήδη από σχιζοφρένεια) μπορεί να «ακούει φωνές» ή να έχει ακουστικές ψευδαισθήσεις, να έχει παράξενες πεποιθήσεις ή φόβους, να έχει επίμονες παραληρητικές ιδέες, να έχει ανακοπές ή παρεμβολές στη ροή της σκέψης, να είναι καχύποπτος ή να παρουσιάζει σύγχυση (θετικά συμπτώματα). Επίσης μπορεί να υπάρχει μειωμένο ή καθόλου ενδιαφέρον για την ζωή, συναισθηματική απόσυρση, ανηδονία, μηδενισμός, διαταραχή προσοχής (αρνητικά συμπτώματα).

Question 29

Οξεία ψυχωσική διαταραχή: διαφορική διάγνωση

Answer 29

λοιμώδες ή εμπύρετο νόσημα, υπογλυκαιμία, επιληψία, τοξίκωση ή στέρηση οινοπνεύματος ή ουσιών, κάκωση κεφαλής, υποξία κλπ.

Question 30

Οξεία ψυχωσική διαταραχή: αντιμετώπιση

Answer 30

1. Μειώνουμε στο ελάχιστο το stress του ασθενούς και αποφεύγουμε την αντιπαράθεση ή την άσκηση κριτικής για το συμβάν, εκτός αν είναι απολύτως απαραίτητο. Ασθενείς με «θετικά συμπτώματα» ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην Αλοπεριδόλη.
    Χορηγούμε 1 - 2 amp. Aloperidin
    Χορηγούμε 1 amp. Akineton  (im),
    Χορηγούμε 1 amp. Zuledin μαζί στην ίδια σύριγγα.
2. Σε σοβαρές περιπτώσεις, χορηγούμε ½ - 1 amp. Stedon (im), στον άλλο γλουτό.
3. Οι ασθενείς με εντονότερα τα «αρνητικά συμπτώματα» ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην χορήγηση Ολανζαπίνης ή Κλοζαπίνης, δηλαδή:
    1 amp. Zyprexa 10 mg (im). Αν κριθεί αναγκαίο επαναλαμβάνουμε την δόση μετά από 2-3 ώρες.

Question 31

Οξεία μέθη: κλινική εικόνα

Answer 31

Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει στο ΤΕΠ σε κατάσταση ήπιας μέθης ή ακόμη και σε κωματώδη κατάσταση λόγω της καταστολής του ΚΝΣ. Μπορεί να εμφανίζει κολλώδη ομιλία, δυσαρθρία, άρση αναστολών, διέγερση, σύγχυση, νυσταγμό, αταξία κ.λ.π.
Μπορεί να παρουσιάζει επίσης οξεία μυοπάθεια και ραβδομυόλυση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, σύνδρομο Mallory Weiss, οξεία παγκρεατίτιδα ή σπανιότερα εικόνα οξείας κοιλίας. Το οινόπνευμα μειώνει επίσης τον ουδό της κολπικής μαρμαρυγής. Έχει βρεθεί ότι ακόμη και ένα μεμονωμένο επεισόδιο βαριάς κατανάλωσης αλκοόλ ενέχει αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης καρδιακών αρρυθμιών (Holiday Heart Syndrome). Μπορεί επίσης να εμφανιστεί οξύ πνευμονικό οίδημα ή βαριά υπόταση.

Question 32

Οξεία μέθη: αντιμετώπιση

Answer 32

1. εξασφάλιση των αεροφόρων οδών (Α), της αναπνοής (Β), της κυκλοφορίας (C),τον έλεγχο της νευρικής λειτουργίας (D) και τον έλεγχο για συνοδές κακώσεις (Ε). Βασικό μέλημα αποτελεί επίσης ο έλεγχος των ζωτικών σημείων του ασθενή (ΑΠ, HR, RR, SpO2) και ο ενδελεχής έλεγχος για πιθανή ΚΕΚ (λόγω πτώσης, ξυλοδαρμού κ.λ.π.).
2. Η πρόκληση εμέτου καθώς και η πλύση στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα Levin έχουν ένδειξη μόνο σε ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους και εφόσον δεν έχει παρέλθει χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 45-60 λεπτά από την λήψη της αιθανόλης.
3. Μέτρηση του σακχάρου αίματος του ασθενούς με Dextrostick.
   Αν η γλυκόζη του ορού είναι < 70 mg/dl, χορηγούμε 1000 ml D/W 5%, σε ταχεία ενδοφλέβια έγχυση (εφόσον δεν υπάρχει συνοδός τραυματισμός της κεφαλής - ΚΕΚ). Αν όμως με την μέθη συνυπάρχει και σοβαρή ΚΕΚ, τότε ανατάσσουμε την πιθανή υπογλυκαιμία χορηγώντας 1-3 amp. 10 ml Glucose 35% (iv-bolus) και εν συνεχεία αντιμετωπίζουμε την ΚΕΚ με χορήγηση διαλυμάτων κρυσταλλοειδών N/S ή R/S.
4. Αν υπάρχει υποψία σοβαρού υποσιτισμού ή χρόνιου αλκοολισμού, πρέπει να χορηγηθεί Θειαμίνη (B1) (100-250 mg - iv) 1 amp. MVI (Evaton), πριν τη χορήγηση γλυκόζης, για να αποφευχθεί η εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας Wernicke.
5. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr, επειδή η Αιθανόλη αυξάνει τη διούρηση, μέσω του μηχανισμού ωσμωτικής διούρησης και εμποδίζει την απελευθέρωση αντιδιουρητικής ορμόνης, γεγονός που οδηγεί σε απρόσφορη διούρηση σε υποογκαιμικούς ασθενείς.
6. Όταν ο ασθενής υπό μέθη, είναι ληθαργικός, βρίσκεται σε ημικωματώδη κατάσταση ή υποπτευόμαστε και χρήση Βενζοδιαζεπινών, τότε χορηγούμε Φλουμαζενίλη (Anexate) 2 ml = 0,2 mg (iv-bolus) εντός 15 sec και επανάληψη της δόσης ανά 60 sec μέχρι δόσεως 1 mg = 10 ml. Σε περίπτωση παρατεταμένης υπνηλίας συνιστάται η χορήγηση 1-2 amp. Anexate στα 1000 ml D/W 5% ή D/W 10%, με ροή 0,3-0,4 mg/h, μέχρις ότου επανέλθει το επιθυμητό επίπεδο συνείδησης.
7. Αν υποπτευόμαστε παράλληλη λήψη οπιούχων, χορηγούμε 1-2 amp. Naloxone (iv).
   Η Ναλοξόνη είναι ένας ανταγωνιστής στους μ, δ, και κ υποδοχείς των οπιοειδών και μπορεί να προλαμβάνει ή/και να αντιστρέφει τις επιδράσεις των οπιοειδών όπως η αναπνευστική καταστολή, η καταστολή του ΚΝΣ και η υπόταση.
8. Χορηγούμε 1-2 amp. Ρανιτιδίνης (Zantac) ή 1 amp. ΡΡΙ (Losec, Nexium) στον ορό, για γαστροπροστασία αλλά και για να μειώσουμε την απορρόφηση του οινοπνεύματος από τον γαστρικό βλεννογόνο.
9. Η χορήγηση Μετοκλοπραμίδης (Primperan) αυξάνει την απορρόφηση της αιθανόλης και πρέπει να αποφεύγεται, παρόλο που θεωρητικά ευοδώνει τη γαστρική κένωση.
10. Σκεπάζουμε τον ασθενή με κουβέρτες, για να περιορίσουμε την υποθερμία, που μπορεί να φθάσει και στους 34ο C. Ας μην ξεχνάμε ότι το αλκοόλ προκαλεί αγγειοδιαστολή και αυξάνει την αποβολή θερμότητας από το σώμα. Λόγω της υποθερμίας μπορεί επίσης ο ασθενής να εμφανίσει βραδυκαρδία, η οποία όμως σπάνια χρειάζεται την χορήγηση Ατροπίνης και συνήθως ανατάσσεται με την επαναθέρμανση του ασθενούς.
11. Ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του (εφόσον δεν φέρει επικίνδυνες συνοδές κακώσεις, π.χ. από πτώση επί του εδάφους ή κάποια άλλη συννοσηρότητα) μόνο υπό στενή επιτήρηση από συγγενικό του πρόσωπο, για τουλάχιστον 12-18 ώρες.

Question 33

Στερητικό σύνδρομο αλκοόλ - delirrium tremens: κλινική εικόνα

Answer 33

Το τρομώδες παραλήρημα είναι μια πολύ σοβαρή κατάσταση που εμφανίζεται μέσα σε μια εβδομάδα (συνήθως τη 2η ή 3η ημέρα) από την τελευταία λήψη αλκοόλ και μπορεί να διαρκέσει μέχρι δύο εβδομάδες (συνήθως διαρκεί 2-4 ημέρες).
Χρειάζονται συνήθως 5 έως 15 χρόνια κατάχρησης αλκοόλ για να εμφανισθεί.
Τα συμπτώματα και σημεία του είναι:
 Έντονες ψευδαισθήσεις (οπτικές και απτικές κυρίως, που αφορούν ζώα ή έντομα ή ακουστικές, αλλά και παρερμηνείες), παραισθήσεις,
 Παραληρητικές ιδέες,
 Αποπροσανατολισμός, θόλωση της συνείδησης,
 Αυξημένη (μερικές φορές και ελαττωμένη) ψυχοκινητική δραστηριότητα,
 Κρίσεις γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών,
 Ασυνάρτητη ομιλία,
 Υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) (π.χ: ταχυκαρδία, υπέρταση, υπερθερμία, εφίδρωση),
 Ανορεξία, ναυτία, έμετος, αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Πρέπει να θυμόμαστε πάντα ότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ο ασθενής να εμφανίσει παρατεινόμενη επιληπτική προσβολή (status epilepticus) λόγω της απότομης διακοπής του αλκοόλ ή συνοδών τραυματικών κακώσεων στην κεφαλή. Οι επιληπτικές κρίσεις του συνδρόμου απόσυρσης είναι γενικευμένοι τονικοκλονικοί σπασμοί, οι οποίοι εκδηλώνονται εντός των πρώτων 48 ωρών της αποχής.

Question 34

Στερητικό σύνδρομο αλκοόλ - delirrium tremens: αντιμετώπιση

Answer 34

1. Λόγω της ψυχοκινητικής διέγερσης του ασθενούς, μπορεί συνήθως οι παρεμβάσεις μας να γίνονται στην αρχή ενδομυϊκώς και κατόπιν ενδοφλεβίως.
2. Τοποθετούμε δύο ευρείες 3-way φλεβικές γραμμές και χορηγούμε 1000 ml D5W, μαζί με 2 amp. NaCl 0,9% και 1-2 amp. KCl.
3. Προσθέτουμε 1 amp. πολυβιταμινούχο διάλυμα Soluvit ή Evaton σε 500 ml NaCl 0,9% με σχετικά ταχεία ροή. Σημειώνεται εδώ ό,τι η χορήγηση Θειαμίνης (B1) θεωρείται απαραίτητη προ της χορηγήσεως γλυκόζης για την αποφυγή εγκεφαλοπάθειας Wernicke, αλλά κυρίως την αποφυγή πρόκλησης γαλακτικής οξέωσης.
4. Προσθέτουμε στον ορό 1 amp. Θειικό Μαγνήσιο (MgSO4).
   Χορηγούμε επίσης 1 gr MgSO4 ανά 6ωρο για 2-3 μέρες (στους ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις μετά την διακοπή της χρήσης οινοπνεύματος).
5. Προσθέτουμε επίσης στον ορό Διαζεπάμη (2 amp. Stedon των 10 mg).
   Σε μια τυπική θεραπευτική αγωγή καθορισμένης δόσης, 10 mg δίνονται ενδοφλεβίως ή από το στόμα ανά 6 ώρες για 4 δόσεις, κατόπιν 5 mg δίδονται κάθε 6 ώρες για 8 δόσεις.
   Για ασθενείς με σημαντική ηπατική δυσλειτουργία ή άτομα μεγάλης ηλικίας, φάρμακο εκλογής θεωρείται η Λοραζεπάμη (Tavor: tabl. 1 mg ή tabl. 2,5 mg ή amp. 4 mg / ml), γιατί δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες.
6. Χορηγούμε 1 amp. Αλοπεριδόλη (Aloperidin 1 mg / amp.) 1x1 (im) καθώς επίσης και 1 amp. Βιπεριδένη (Akineton 5 mg) 1x1 (im).
   Η Αλοπεριδόλη είναι ισχυρός ανταγωνιστής της ντοπαμίνης και έτσι ένα ταχείας δράσεως νευροληπτικό, που ανήκει στην ομάδα των βουτυροφαινονών και μειώνει σημαντικά τα συμπτώματα του εκδηλωθέντος παραληρήματος, αλλά δεν αποτρέπει την εμφάνισή του.
7. Η Κλονιδίνη, επίσης, μειώνει τις εκδηλώσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα αφού προκαλεί καταστολή του συμπαθητικού μειώνοντας τις κατεχολαμίνες στο πλάσμα και θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί μόνο μετά από τη χορήγηση της βενζοδιαζεπίνης.
    Έτσι χορηγούμε 1 amp. Κλονιδίνη (Catapresan 150 mg) ενδομυϊκώς ή προτιμότερο στάγδην ενδοφλεβίως, σε 100 ml NaCl 0,9%, εντός 15-30 λεπτών.
   Προσοχή χρειάζεται στις ανεπιθύμητες ενέργειες της Κλονιδίνης, όπως βραδυκαρδία, υπόταση, καταστολή του ΚΝΣ, υποθερμία, άπνοια. Ως αντίδοτο στην καταστολή του ΚΝΣ και την άπνοια από Κλονιδίνη, χορηγούμε 1-3 amp. Ναλοξόνη (Narcan) iv-bolus.
8. Σε ασθενείς με εξεσημασμένη υπέρταση, ταχυκαρδία ή ταχυαρρυθμίες και με έντονα συμπτώματα από το ΑΝΣ, χορηγούμε (παράλληλα ή αντί της Κλονιδίνης) ενδοφλεβίως 5 mg Μετοπρολόλη εντός 10-30 λεπτών (δηλ. 1 amp. των 5 mg σε 100 ml N/S) ή από το στόμα ¼ ή ½ tabl. Lopresor 100 mg.
9. Χορηγούμε συστηματικά στον ασθενή μας, συμπλέγματα βιταμινών για 15-30 ημέρες, amp. Neurobion (B1, B6, B12) 1x2 (im), καθώς και Φυλλικό οξύ (tbs. Filicine 5 mg, 1x1) και πόσιμο Μαγνήσιο σε αμπούλες (Trofocard, 1x1).
10. Σε περίπτωση μη βελτίωσης της οξείας κατάστασης, διακομίζουμε στο νοσοκομείο, για περαιτέρω παθολογική και ψυχιατρική εκτίμηση και αντιμετώπιση.