Καρδιολογία Flashcards
4 κατηγορίες ασθενών στο ΤΕΠ
- Άτομα τα οποία μετά από εξέταση και οδηγίες στέλνονται στο σπίτι τους
- Ασθενείς οι οποίοι πρέπει να παρακολουθηθούν για ένα σύντομο χρονικό διάστημα (συνήθως ωρών) μέχρι να ληφθεί η απόφαση εάν θα σταλούν στο σπίτι τους ή θα παραπεμφθούν στο νοσοκομείο (παραμονή στη Βραχεία Νοσηλεία)
- Ασθενείς οι οποίοι αναμφίβολα πρέπει να εισαχθούν σε νοσοκομείο αλλά δεν απειλείται άμεσα η ζωή τους
- Ασθενείς των οποίων απειλείται άμεσα η ζωή και πρέπει να σταθεροποιηθούν πριν μεταφερθούν στο νοσοκομείο
Σημεία αστάθειας
υπόταση (ΣΑΠ < 90 mmHg),
σοβαρή υπέρταση (ΣΑΠ/ΔΑΠ > 200/110 mmHg),
ταχυσφυγμία (συνήθως > 150 παλμοί/min),
βραδυκαρδία (HR < 40 παλμοί/min),
ταχύπνοια (αναπνοές > 30 /min),
βραδύπνοια (αναπνοές < 10 /min),
υποξυγοναιμία (SpO2 < 90%)
Συμπτώματα κλινικής αστάθειας
αίσθημα παλμών ζάλη συγκοπτικό επεισόδιο δύσπνοια / ορθόπνοια θωρακικό άλγος πνευμονικό οίδημα μείωση του επιπέδου συνείδησης καταπληξία (shock)
Άμεσοι στόχοι σταθεροποίησης
- Η εξασφάλιση του αεραγωγού (Α).
- Ο επαρκής αερισμός και η οξυγόνωση (Β)
- Η ενδοφλέβια προσπέλαση για την αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου και τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (C).
- Η εξέταση του επιπέδου συνείδησης και η αδρή νευρολογική εκτίμηση (D).
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: κλινική εικόνα
Presenting features include:
• Sustained central chest pain (>15min)—typically described as central
crushing/pressure, band-like pain
• Pain radiating to the arms, jaw, back, or upper abdomen (may be the
only symptom)
• Symptoms resulting from sympathetic autonomic stimulation, e.g.
nausea, vomiting, sweating
• Symptoms relating to shock, e.g. breathlessness, hypotension, collapse
Διάγνωση:
ΗΚΓ: (εντοπισμός βλάβης, αρρυθμίες, LBBB). Μπορεί να παρουσιάζεται με ανάσπαση του διαστήματος ST (STEMI) ή χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (non STEMI)
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: διαφορική διάγνωση
πνευμονική εμβολή οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής πνευμοθώρακας περικαρδίτιδα ρήξη οισοφάγου πνευμονία δρεπανοκυτταρική κρίση οξύ στεφανιαίο σύνδρομο γαστρεντερικές διαταραχές (γαστρίτιδα, οισοφαγίτιδα), μυοσκελετικά αίτια κ.ά.
Τι περιλαμβάνει ο όρος οξύ στεφανιαίο σύνδρομο
1) STEMI
2) NSTEMI
3) ασταθή στηθάγχη
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: Διάγνωση
1) Ιστορικό - κλινική εικόνα
2) ECG
a) STEMI: ST elevation (≥1mm in ≥2 adjacent limb leads or ≥2mm in ≥2 adjacent anterior chest leads) or New LBBB
b) NSTEMI: Normal or Signs of myocardial ischaemia:
• ST segment depression
• T wave inversion/ flattening
c) unstable angina: Normal or Signs of myocardial ischaemia:
• ST segment depression
• T wave inversion/ flattening
3) Troponin (Becomes +ve 3–6h after onset of pain and may remain +ve for 7–14d)
STEMI + NSTEMI: raised
unstable angina: normal
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: Αντιμετώπιση
Ασπιρίνη: Δίνουμε 1 tab. 500 mg Ασπιρίνη (πράσινη) να μασήσει ο ασθενής
Νιτρώδη: Τοποθετούμε παράλληλα Νιτρώδη ενδοφλεβίως, δηλαδή σε ορό 250 ml D5W ή N/S προσθέτουμε 1 amp. Nitrolingual (NTG) 25 mg, στις 5-30 μικροσταγόνες αναλόγως της Α.Π. του ασθενούς και εφόσον ΣΑΠ > 100 mmHg.
Οξυγόνο
Μορφίνη: Επί αφόρητου πόνου, επιχειρούμε τη χορήγηση Μορφίνης (1 amp. Μορφίνης του 1 ml διαλύεται σε 14 ml N/S και από το διάλυμα αυτό χορηγούμε 3 ml βραδέως ενδοφλεβίως). Απαιτείται προσοχή στην χορήγηση της σε ασθενείς με πρόσθιο ΟΕΜ και υπόταση.
Ηπαρίνη: Χορηγούμε Ηπαρίνη (UFH), σε δόση φόρτισης: 60-80 iu/kgr iv bolus (ήτοι: 1 ml = 5000 i.u). Δόση συντήρησης: 12 iu/kg/h, δηλ. max 1000 iu = 0,2 ml UFH εντός 500 ml N/S σε διάστημα 1 ώρας. (Ποτέ δεν χορηγούμε ηπαρίνη UFH ενδοφλεβίως εντός D5W).
Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc). Μπορεί επίσης – αντί της κλασσικής Ηπαρίνης (UFH) ή της Ενοξαπαρίνης – να χορηγηθεί ταχέως ενδοφλεβίως 1 amp. Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg
κλοπιδογρέλη: Χορηγούμε per os 300-600 mg Κλοπιδογρέλη (4-8 tbs. Plavix 75 mg), λαμβάνοντας πάντα υπ’ όψιν τις απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή. Εναλλακτικά, αντί Κλοπιδογρέλης, μπορεί να χορηγηθεί Πρασουγρέλη ή Τικαγρελόρη. Η τελευταία (Brilique, tbs. 90 mg), αποτελεί - σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες - θεραπεία πρώτης εκλογής ως φάρμακο προσθήκης στο ASA μετά από NSTEMI (ΟΕΜ χωρίς ανύψωση-ST) σε δόση εφόδου 90 mg x 2, per os
Πότε ΔΕΝ πρέπει να δώσουμε νιτρώδη σε ΟΕΜ
Αποφεύγουμε τη χρήση Νιτρωδών αν υποπτευόμαστε έμφραγμα δεξιάς κοιλίας ή σε ΟΕΜ με βαρειά υπόταση
Πότε πρέπει να γίνεται θρομβόλυση σε ΟΕΜ
Οι πλέον ωφελούμενοι από τη θρομβολυτική αγωγή ασθενείς είναι όσοι υποβάλλονται σε αυτήν μέσα στις πρώτες 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων
Το όφελος από τη θρομβόλυση μειώνεται όσο η εφαρμογή της απομακρύνεται χρονικά από τη στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων και μέχρι τη 12η ώρα
Διαχείριση ΟΕΜ ανάλογα με τα ευρήματα στο ΗΚΓ
Αλγόριθμος σελ 74
Definition: hypertensive crisis, urgency and emergency
A hypertensive crisis is an abrupt increase in the systolic
BP (SBP) over 180 mmHg and/or elevation of diastolic BP (DBP) over 120 mmHg.
Based on the existence of acute end-organ damage, a hypertensive crisis can be defined as a hypertensive emergency or urgency
End-organ damage in hypertensive emergency
1) hypertensive encephalopathy
2) intracerebral hemorrhage
3) acute ischemic stroke
4) acute myocardial infraction
5) acute left ventricular failure with pulmonary edema
6) unstable angina
7) dissecting aortic aneurysm
8) acute renal failure
9) eclampsia
10) Retinal hemorrhage/exudate
11) Liver enzyme elevation (most commonly associated with HELLP syndrome)
Neurologic manifestations of hypertensive encephalopathy
occipital headache visual disturbances vomiting mental status changes seizure papilledema
Diagnosis of hypertensive emergencies
The physical examination includes:
assessment of pulses in all limbs
auscultation of the lungs (rales suggestive for pulmonary edema), the heart (murmurs, gallop rhythm) and the renal arteries (bruits)
a neurologic and ocular (fundoscopic) check-up
Laboratory exams (full blood count, creatinine, urea, electrolytes, urine analysis), ECG, chest X-ray, echocardiography, CT (chest/head), MRI should be performed
General rules in hypertensive emergency management
Hypertensive emergencies require fast measures for decreasing the BP to avoid and limit additional damaging of the target organs.
Patients with a hypertensive emergency require hospital admission and observation in an intensive care unit, with continuous monitoring and further testing for the identification and treatment of target organ damage, as well as administration of intravenous blood pressure-lowering medication.
The therapeutic management of hypertensive emergencies is strictly influenced by the subsequent organ damage and starts from no lowering or extremely cautious lowering of BP.
How much must the BP be reduced in hypertensive emergencies
- For adults with a critical complication, such as severe preeclampsia, eclampsia, or pheochromocytoma crisis, a reduction of systolic BP to less than 140 mmHg during the first hour
- in aortic dissection to less than 120 mmHg
- For subjects with no critical condition, systolic BP is reduced by less than 25% in the first hour, then the target value is carefully achieved in the next 24–48 hours
- in patients with hypertensive urgencies without reason for referral to the emergency department or for hospitalization, blood pressure values can be typically lowered in the emergency room, with oral medication (reinstitution or intensification of antihypertensive therapy)
Indications for Medications Used for Hypertensive Emergency
Hydralazine: Pregnancy
Nitroglycerin: Coronary ischemia or infarction, Acute left ventricular failure, Pulmonary edema
Sodium nitroprusside: Most indications (excluding ICP elevations and coronary infarction/ ischemia)
Clevidipine: Acute ischemic or hemorrhagic stroke
Nicardipine: Acute ischemic or hemorrhagic stroke
Esmolol: Aortic dissection, Coronary ischemia/infarction
Labetalol: Acute ischemic or hemorrhagic stroke,
Aortic dissection Coronary ischemia/infarction Pregnancy
Metoprolol: Aortic dissection, Coronary ischemia/infarction
Enalaprilat: Acute left ventricular failure
Phentolamine: Catecholamine excess (e.g., pheochromocytoma)
Fenoldopam: Most indications
(+ Table 1-7 από Hypertensive emergencies, Benkett 2018)
Treatment goal decision-algorithm in hypertensive crisis
Figure 1-1. από Hypertensive emergencies, Benkett 2018
Θεραπευτική παρέμβαση σε: 1) υπερτασικό επεισόδιο 2) υπέρταση με ΑΕΕ 3) υπέρταση με οξύ πνευμονικό οίδημα 4) υπέρταση με οξύ αορτικό διαχωρισμό 5) υπέρταση στην κύηση
Κολοκυθάς σελ 75
Καρδιακή ανεπάρκεια: κλινική εικόνα
συμπτώματα:
δύσπνοια στην άσκηση, ορθόπνοια, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, καταβολή δυνάμεων)
φυσικά σημεία:
διάταση των σφαγιτίδων, 3ος καρδιακός τόνος, μετατόπιση της καρδιακής ώσης, πνευμονική συμφόρηση, περιφερικά οιδήματα
Επίταση καρδιακής ανεπάρκειας: κλινική εικόνα και θεραπεία
Κλινική εικόνα:
Ο ασθενής παραπονείται για δύσπνοια εδώ και λίγες ημέρες, συνεχώς επιδεινούμενη, ήπιο βήχα, έχει όψη πάσχοντος, ενίοτε υπνηλία ή ζάλη, έχει ψυχρά άκρα.
Αναφέρεται πιθανώς επίταση των οιδημάτων στα κάτω άκρα, στην οσφύ ή τα βλέφαρα.
Θεραπεία:
- Χορηγούμε οξυγόνο (Ο2), στα 4 - 8 lt/min, με απλή προσωπίδα.
- Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1-3 amp. Lasix εντός 250 ml D/W 5% (η συνεχής στάγδην έγχυση Φουροσεμίδης έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικότερη από την iv-bolus χορήγηση και μειώνει την ωτοτοξική της δράση).
- Ο ασθενής μπορεί να παραμείνει για 30-60 λεπτά στο ιατρείο για παρακολούθηση και εφησυχασμό, και μπορεί αργότερα να αποχωρήσει για το σπίτι του με οδηγίες.
Οξύ πνευμονικό οόιδημα: κλινική εικόνα
- Αιφνίδια, έντονη δύσπνοια (αίσθημα έλλειψης αέρα), ταχύπνοια, ορθόπνοια, ενίοτε με εκπνευστικό συριγμό.
- Ο ασθενής υιοθετεί συγκεκριμένη θέση και στάση σώματος (θώρακας στηριγμένος στα χέρια και χέρια στηριγμένα στα γόνατα) με την οποία αποκτάται μηχανικό πλεονέκτημα στους εκπνευστικούς μύες.
- Ταχυκαρδία, εφίδρωση, περιφερική ή/και κεντρική κυάνωση.
- Κοφτός βήχας, ροδόχροα αφρώδη πτύελα.
- Κατά την ακρόαση των πνευμονικών πεδίων αναδεικνύονται υγροί ρόγχοι άμφω, καθώς και παράταση της εκπνοής.
Οξύ πνευμονικό οίδημα: θεραπεία
- τι χορηγούμε σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής με ταχείας κοιλιακή ανταπόκριση
- τι χορηγούμε σε περίπτωση υπότασης
• If severe call for emergency ambulance support
• Sit the patient up
• Give oxygen if available—aim for peripheral oxygen saturations of 94–98% (if history of COPD give 24% oxygen and aim for saturations of 88–92%)
• αρχικά 2-4 amp. Lasix 20 mg (iv bolus) και μετά (αναλόγως της κλινικής εικόνας) 1-3 amp. ανά 15 λεπτά εφόσον ο ασθενής διατηρεί καλή Α.Π. Συνεχής έγχυση Φουροσεμίδης (3-5 amp. Lasix εντός 250 ml N/S) θεωρείται ότι πλεονεκτεί και συνιστάται συνήθως όταν απαιτούνται άνω των 80 mg για να προκληθεί η επιθυμητή διουρητική δράσης της. Ο ρυθμός έγχυσης κυμαίνεται από 5 - 160 mg /ώρα.
• Διαλύουμε 1 amp. Μορφίνης (15 mg) σε 9 ml ΝαCl 0,9%. Προκύπτει έτσι διάλυμα μορφίνης 1,5 mg/ml. Xoρηγούμε 1 ml (iv) κάθε 5 λεπτά μέχρι συνολική δόση 10-20 mg.
(ΠΡΟΣΟΧΗ: Η Μορφίνη πρέπει να αποφεύγεται σε περιπτώσεις που η PCO2 υπερβαίνει τα 50 mmHg. Η αλόγιστη χρήση της εγκυμονεί τον κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής).
• Give metoclopramide 10mg IV (can be mixed with morphine/ diamorphine)
• Εφόσον δεν υπάρχει υπόταση και διατηρούμε ΣΑΠ > 120 mmHg, χορηγούμε Νιτρώδη (1 amp. Nitrolingual 25 mg εντός 250 ml D5W ή N/S, στις 5-30 μικροσταγόνες ~ ΑΠ), αν κρίνεται απαραίτητο, (π.χ. σε Ο.Ε.Μ. ή σε πολύ αυξημένη Α.Π).
- Αν χρειαστεί (όπως σε περιπτώσεις ΟΠΟ με κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) χορηγούμε Διγοξίνη, ήτοι 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός 100 ml N/S, ιδίως αν ο ασθενής, λαμβάνει ήδη Διγοξίνη ή ελάμβανε και την έχει διακόψει.
** Σε περίπτωση που ο ασθενής εμφανίζει υπόταση με ΣΑΠ < 100 mmHg, χορηγούμε 3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη (iv) (4 amp. Giludop 50 mg/5 ml εντός 250 ml D5W στις 10-20 μικροσταγόνες). Η Ντοπαμίνη σε μικρές δόσεις 2-3 μg/kg/min ενισχύει τη διούρηση, καθώς και τη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλιάς και αυξάνει την αρτηριακή πίεση.
Επίσης μπορεί να τοποθετήσουμε, εναλλακτικά αντί της Ντοπαμίνης, 1 fl. των 20 ml με 250 mg Δοβουταμίνη (Inotrex) εντός 250 ml N/S, οπότε προκύπτει διάλυμα 1 mg/ml. Μία μεγάλη σταγόνα περιέχει 50 μg Inotrex. Το διάλυμα χορηγείται σε στάγδην έγχυση 5-10 ml/h, ήτοι 20-30 μικροσταγόνες. Πριν από τη χορήγησή της πρέπει να διορθώνεται τυχόν υπάρχουσα υποογκαιμία. Σε ΟΠΟ που οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή (πιθανώς με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) να χορηγείται προηγουμένως Διγοξίνη.
Αίτια οξείας δύσπνοιας
- Άσθμα
- Αναφυλαξία
- Οξεία ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας - ΟΠΟ
- Αρρυθμία
- Πνευμονική εμβολή
- Έξαρση ΧΑΠ
- Πνευμονία
- Πνευμοθώρακας
- Πνιγμός
- Απόφραξη άνω κοίλης φλέβας
- Shock
- Υπεραερισμός
Οξύς διαχωρισμός αορτής: κλινική εικόνα
Σοβαρό, αιφνίδιο, οξύ, διαξιφιστικό πόνο στο θώρακα, στη ράχη ή στην οσφύ (αναλόγως του σημείου και της επέκτασης του ΑΟΔ) χωρίς μεταβολή των χαρακτήρων του, που συνδυάζεται με σοβαρή υπέρταση και πιθανόν ευρήματα υποάρδρευσης άλλων οργάνων όπως παροδικό ή βαρύ ΑΕΕ, ΟΕΜ, ισχαιμία άνω ή κάτω άκρου και ΟΝΑ (ολιγουρία/ανουρία) καθώς και σοβαρές επιπλοκές όπως αιμοθώρακα και αιμοπερικάρδιο με καρδιακό επιπωματισμό σε περιπτώσεις ρήξης της ανιούσας αορτής
Μπορεί - πέρα από το έντονο άλγος - να εμφανιστεί ταχυκαρδία, εφίδρωση, ναυτία, έμετος, αιφνίδιο βράγχος φωνής λόγω της επαφής με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, ίλιγγος, διαταραχές όρασης, πόνος και αιμωδία άνω άκρων ή ακόμα και ημιπληγία ή παραπληγία (στο 2-4% των ασθενών με ΑΟΔ οφειλόμενο σε έμφραξη των μεσοπλευρίων και οσφυϊκών αρτηριών). Οι κύριες αιτίες θανάτου στον ΑΟΔ είναι η ρήξη του ψευδούς ανευρύσματος και η ισχαιμία των οργάνων.
