Week 8 Flashcards
Wat is een multipel myeloom?
Plasmacellen ontregeld
Abnormale monoclonale ipv polyclonale plasmacellen. Antistoffen bestaan uit een zware keten: IgA, IgG, IgM en een lichte keten; lambda of kappa.
vb: IgGkappa, IgAkappa,
IgGlambda, IgAlambda
Wat zijn de gevolgen van een MM?
Plasmacellen tasten botten aan (zetten osteoclasten aan en osteoblasten uit), verdringen cellen in BM, slaan neer in nierinsufficientie, verhoogde kans op infecties zoals pneumokokken
Wat is de besmettingsroute van S. pneumoniae?
Komt via de luchtwegen binnen, kan ook hematogeen verspreiden en allerlei andere infecties geven (invasieve pneumokokken ziekte IPD)
Welke infecties kunnen worden veroorzaakt door S. pneumoniae?
acute sinusitis
otitis media
tracheobronchitis
pneumonie
pleura-empyeem
Invasieve pneumokokken ziekte:
primaire bacteriemie
meningitis/ hersen abces
osteomyelitis
septische artritis
cellulitis
peritonitis
endocarditis/ pericarditis
Hoe zijn pneumokokken opgebouwd?
Grampositieve kokken die met z’n tweeen bij elkaar liggen. hebben kapsel waardoor leuko’s de pneumokok niet zo goed kunnen doden. Complement en IgG (opsoninen) nodig voor macrofagen om het goed op te kunnen nemen/ binden
Hoe wordt er voor de beste opsonisatie gezorgd?
+: Ab
++: complement (C3b)
++++: Ab en complement (C3b)
Wat is de rol van de milt bij een pneumokokken infectie?
Zeef functie (zeeft bacterien uit bloed) en aanmaak IgG (antistof respons komt zonder milt later op gang)
Welke 3 factoren zijn belangrijk bij de bestrijding van pneumokokken?
-Antistoffen
-Complement
-Milt
Bij welke ziekten is er een tekort aan IgG (hypogammaglobulinemie)?
Common variable immunodeficiency
Selectieve IgG subklasse deficientie
Multipel Myeloma
Chronische Lymfoblasten Leukemie
Non Hodgkin’s Lymphoma
Bij welke ziekten is er een tekort aan complement?
Te weinig aanmaak:
Aangeboren: heel zeldzaam
Verworven: heel zeldzaam
Te veel verbruik: minder zeldzaam
Hele ernstige infecties
Auto-immuunziektes
Hoe kan er een probleem met de milt ontstaan?
Geen milt:
Aangeboren
Na splenectomie
Geen goed functionerende milt: “functioneel aspleen”
Bv sikkelcelanaemie
Wat zijn risicofactoren voor pneumokokken infecties?
- Hypogammaglobulinemie
- Complementdeficientie
- Splenectomie
HIV-infectie (niet goed functionerend IgG)
Corticosteroiden
Systeemziekten
Diabetes mellitus
Levercirrose,
Nierinsufficiëntie
Alcoholisme, Drugsgebruikers
Ondervoeding
Decompensatio cordis
Chronische respiratoire aandoeningen
Influenza (beschadiging longen)
Roken
Ouderdom
Hoe worden pneumokokken infecties behandeld?
Penicilline
In Nl weinig resistentie: I + R is 6%
Als uit Spanje eerst met ander middel beginnen voordat gevoeligheidskweek is gedaan
Hoe kunnen pneumokokkeninfecties voorkomen worden?
1 -Profylaxe penicilline/ amoxicilline (altijd eerste jaar na splenectomie)
2 Antibiotica ‘op zak’: amoxicilline, clarithromycine
3 Pneumokokken vaccinatie:
Pneumovax: 23-valent polysaccharide vaccin
Prevenar 7: 7-valent conjugaat vaccin
Prevenar 13 (of 15): 13 (15)-valent conjugaat vaccin
4 Immunoglobulines (ivig) toedienen
Wat is de mediane overleving van MM?
120 maanden afhankelijk van cytogenetische afwijkingen, B2 microglobuline en albumine
Hoe wordt antimicrobiele therapie therapeutisch gebruikt?
Eerst empirisch, rekening houdend met meest waarschijnlijke verwekker (niet per definitie met een breed spectrum!)
Daarna gericht op grond van kweekuitslag
Gevoeligheidsbepaling nodig om te kunnen stroomlijnen
Hoe wordt antimicrobiele therapie profylactisch gebruikt?
Om infectie te voorkomen
Er is nog geen sprake van infectie
Bijvoorbeeld:
- postexpositie profylaxe na contact met meningokok
- profylaxe ter voorkoming postoperatieve wondinfecties
- tetanusvaccinatie
Wat bepaalt de (empirische) keuze voor een antibioticum?
Wat is het focus van de infectie?
Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van deze infectie?
Zijn er “oude” kweekuitslagen bekend?
Wat is de beste toedieningsweg en dosering?
Zijn er (relatieve) contra-indicaties voor bepaalde middelen?
Kosten
Wat is het focus van de infectie?
Waar komen de klachten vandaan?
Hoe ver breidt de infectie zich uit?
Lokaal of systemisch?
Doelorgaan?
Bepaalt welk middel, maar ook de toedieningswijze (oraal, parenteraal, lokaal)
Noodzakelijke informatie:
Anamnese
Soms beeldvorming
Wat zijn de voorwaarden voor genezing van een infectie door een antimicrobieel middel?
- het middel moet de ontstekingshaard of het getroffen orgaan in voldoende mate bereiken -> farmacologische parameters (PK/PD)
- Het middel dient het oorzakelijk micro-organisme te kunnen doden of de groei ervan te remmen (‘gevoelig zijn’)
Wat is het belang van kweekslagen voor de keuze voor een antibioticum?
Voor empirische therapie: eventuele oude kweekuitslagen
Indien nieuwe kweekuitslagen bekend -> stroomlijnen
Wat is de farmacokinetiek van een antibioticum en waarvoor is het bepalend?
Farmacokinetiek = processen die plaatsvinden met het antibioticum in het lichaam nadat dit is toegediend
Sterk bepalend voor de wijze, frequentie en duur van toediening
Waardoor wordt de plasmaconcentratie van een antibioticum bepaald?
Plasmaconcentratie afhankelijk van mate van absorptie
Biologische beschikbaarheid = fractie van dosis die onveranderd in algemene circulatie komt
->Vrijkomen uit toedieningsvorm
->Oplosbaarheid
->Afbraak door maagzuur of darmbacteriën
->First-pass effect (metabolisatie in darmwand en lever)
Waardoor wordt de verdeling van een antibioticum over de weefsels bepaald?
Verschilt sterk per antibioticum door:
-Antibioticum eigenschappen
ü oplosbaarheid in vet
ü binding aan plasma-eiwitten en weefselcomponenten
-Gastheerfactoren
ü Vascularisatie van weefsels
ü Natuurlijke barrieres (bijv. bloed-hersenbarriere)
ü Mate van ontsteking
Hoe wordt een abces behandeld?
- Bij een goed gevormd abces zijn antibiotica niet goed werkzaam
– weinig O2 (anaëroob milieu)
– lage pH in het abces - Drainage is (meestal) noodzakelijk
Wat is farmacodynamiek?
Het effect van het antibioticum concentratieprofiel op de infectieverwekker in het lichaam over de tijd
Welke eigenschappen van PK/PD zijn van belang?
%T > MIC
Cmax / MIC
AUC / MIC
Wat voor antibioticum wil je bij iemand die ernstig ziek is?
Een met een hoge killing snelheid
Welke factoren bepalen de beste toedieningsweg en dosering?
PK/PD parameters (eerder genoemde factoren, killingsnelheid)
Beschikbaarheid van formulering
Nier- / leverfunctie
Gewicht
Zo mogelijk oraal toedienen vanwege kosten en complicaties
Bij ernstig zieke patiënten vrijwel altijd IV
Switch naar oraal als:
-> Klinisch verbeterd
-> Orale toediening is mogelijk en er is geen malabsorptie
-> Resistentie is uitgesloten of onwaarschijnlijk
Wat zijn (relatieve) contra-indicaties voor bepaalde antibiotica?
Nierfunctie
Allergieën
Bijwerkingen
Interacties
Wat zijn de doelen van combinaties van antimicrobiele middelen?
- Verbreden van het spectrum: empirische therapie (beta-lactam met aminoglycosiden)
- Synergie (1 + 1 = 3): behandeling van ernstige infecties t.g.v. verminderde weerstand patient, infecties slecht doorbloed weefsel (endocarditis)
– opgelet! er bestaat ook antagonisme: bv tetracycline en penicilline - Beperken of voorkómen van selectie van resistentie: tuberculose behandeling
Waardoor kunnen bijwerkingen van antimicrobiele middelen ontstaan?
Ongewenst effect van geneesmiddel
Hoewel de selectieve toxiciteit van antimicrobiële middelen op de bacterie (prokaryoot) veel groter/ soms uniek is - t.o.v. de toxiciteit op de gastheercel, kunnen er nog toxische verschijnselen optreden in de gastheer(cel)
Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van antimicrobiele therapie?
Centraal zenuwstelsel: insulten
Beenmerg/bloed: leuko- en trombopenie
Gastro-intestinale toxiciteit: diarree
-> direct: bijv. clavulaanzuur
-> indirect: veranderde darmflora
Renale toxiciteit: nierinsufficiëntie
Ototoxiciteit (nervus VIII): verminderd gehoor, maar ook vertigo
Lever (hepato) toxiciteit
Wat is een clostridium difficile enterocolitis?
Overgroei van Clostridium difficile in lumen colon (selectie door antimicrobiële middelen)
Clostridium produceert toxinen
Ontsteking van de darm met pseudomembraan vorming “pseudomembraneuze colitis”-> Waterige diarree / met bloed, koorts
Zelden evolutie naar “Toxisch megacolon”
Wat is een primaire immuundeficientie?
Niet goed of onvoldoende behandelde afweerstoornissen worden gekenmerkt door veelvuldige en soms levensbedreigende infecties
Geen typische patient met PID
Wat zijn alarmsymptomen voor een PID?
-8+ oorontstekingen <1 jaar
-Hardnekkige schimmelinfecties
-2+ longontstekingen <1 jaar
-Groeiachterstand tgv malabsorptie door dysbacteriose of infecties
-Terugkomende diepe abcessen in huid of organen
-2+ mnd AB met weinig effect
-2+ ernstige infecties (meningitis, sepsis)
-2+ ernstige kaakholte en/of neusbijholten ontstekingen <1 jaar
-Hardnekkige of terugkerende darminfectie
-In de familie 1+ patient met PID
Wat is de meest voorkomende groep PID?
50% antistof deficienties door defect in de B-cellen
Spectrum van specifieke deficientie tot agammaglobulinemie
Wat zijn de gevolgen van vroege defecten in B cellen (in BM)?
Agammaglobulinemie, afwezige/ lage B-cellen
Wat zijn de gevolgen van late defecten in B cellen (in periferie)?
Hypogammaglobulinemie of partiele antistof deficiëntie met normale of verhoogde B-cellen, klasse-switch defect
Waarnaar moet je vragen bij de anamnese van een PID patient?
- KNO infecties: mn recidiverende otitis en sinusitis
- Huidinfecties zoals schimmelinfecties, impetigo, abcessen, andere huidproblematiek zoals eczeem
- Pulmonaal: pneumonieen, astma
- Abdominaal: onbegrepen diarree, IBD-achtige klachten
- Hematologie: petechiën, bloedingen
- Operaties/ingrepen
- Effect antibiotica
- Allergie, autoimmuniteit
- Familie anamnese
Welke labuitslagen zijn van belang bij de diagnostiek van een PID patient?
Immunoglobulines
IgG subklasses: mn IgG2 en IgG3
Bloedbeeld diff
Lymfocyten aantallen (T, B, NK absoluut)
Evt complement onderzoek
Gericht op anamnese
CT thorax screening omdat longinfecties tot schade kunnen leiden
Hoe reageert een patient met antistof PID op vaccinaties?
Verlaagde memory B-cellen. Bij specifiek B-cel probleem vaak niet genoeg antistoffen specifiek tegen pneumokokken na pneumovax
Hoe wordt common variable immune deficiency (CVID) gediagnosticeerd?
- Recidiverende infecties
- Hypogammaglobulinemie:
- verlaagd IgG, EN:
- verlaagd IgM en/of IgA
En daarnaast:
1. leeftijd> 4 jaar
2. afwezige en/of slechte vaccinatieresponsen (protein, polysaccharide) OF verlaagde switched memory B-cellen
3. andere oorzaken van hypogammaglobulinemie zijn uitgesloten
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij diagnose CVID bij kinderen?
-Bronchitis
-Pneumonie
-Sinusitis
-Otitis media
Wat zijn complicaties van CVID?
Infecties, bronchiestasieen, splenomegalie, lymfadenopathie, granulomen, altijd reactieve nierklieren, auto-immuun
- CVID vaker niet-infectieuze complicaties dan andere PAD
- Immuundysregulatie en bronchiectasiën geassocieerd met slechtere survival
Heeft CVID invloed op de prognose?
Verminderde overleving:
* Chronische longziekte
* Lymfomen
* (GI ziekte, autoimmuniteit, leverziekte)
Overleving bij alleen infectieuze complicaties: excellent
Waardoor wordt een class-switch veroorzaakt?
Autosomaal dominante AICDA mutatie
* AID = activation-induced cytidine deaminase
* Verandert cytosine (C) in uracil (U) in de variabele (V) en switch (S) regio’s van de Ig genen
Hoe wordt een class-switch defect gediagnosticeerd?
- Klachten/symptomen:
– Recidiverende KNO- infecties, koorts eci
– Buikpijnklachten - Lab:
– IgG <1.0 g/l, IgA< 0.05 g/l, IgM 0.8 g/l(normaal)
Wat zijn de lichamelijke gevolgen van PID?
Meer infecties doormaken dan anderen
Auto-immuun fenomenen
Allergie
Lymfoproliferatie, granulomen
Groeiachterstand
Vermoeidheid
Wat is de therapie van antistofdeficienties?
- Weinig/geen specifieke medicaties
- Ondersteunende therapie:
– Antibiotica: dagelijks, of on demand
– Immunoglobuline suppletie - IgG suppletie (geen IgA of IgM)
- Bloedproduct, gewonnen uit serum van bloeddonoren
Wat zijn de 3 toedieningsvormen van Ig substitutie?
IVIG: IV Ig
f-SCIG: facilitated subcutane Ig
SCIG
Wat zijn de kenmerken van IVIG?
- 1x per 3-4 wkn
- 1 infusieplek per keer
- Dagbehandeling, evt thuis
- Iets vaker reacties
- Schommelingen in spiegels
- iv toegang soms moeilijk
Wat zijn de kenmerken van SCIG?
- 1x per week
- Na training zelfstandig thuis toedienen
- Vaak meerdere infusieplekken per keer
- Slechts lokale huidreacties
- Meest stabiele spiegels
Uit welke 2 componenten bestaat f-SCIG?
- Hyaluronidase: breekt hyaluronzuur af waardoor de verbinding tussen de cellen losser wordt. Dit versnelt het doordringen van in of op het lichaam gebrachte medicijnen
- Humaan normale Ig (10%)
Wat zijn de kenmerken van f-SCIG?
- 1 x per 3-4 wkn
- Na training zelfstandig thuis toedienen
- 1 infusieplek per keer
- Slechts lokale huidreacties
- Stabielere spiegels
Wat zijn de meest voorkomende bijwerkingen van Ig substitutie?
IVIG: hoofdpijn
f-SCIG: hoofdpijn en huidreacties
SCIG: huidreacties
Wat zijn begeleidende taken tav kind en ouders bij PID?
- Shared decision making
- Betrek kind en ouders bij de behandeling
- Werk naar zelfstandigheid passend bij de leeftijdsfase
- Chronische ziekte
- Transitie naar volwassen zorg
Wat zijn de kenmerken van een perinatale HIV infectie?
- Snelle progressie (maanden)
- pneumonie, sepsis, opportunistische infecties etc.
- > 50% mortaliteit in 2 jaar (- ART)
- <5% long-term non-progressors
Wat zijn de kenmerken van een HIV infectie bij volwassenen?
- Langzame progressie (jaren)
- pneumonie, sepsis, huidinfecties candidiasis, etc.
- ~40% mortaliteit in 10 jaar (- ART)
- 5-15% long-term non-progressors
Wat zijn de kenmerken van het waxing immuunsysteem?
- leeftijdsafhankelijke toename van aantallen B / T cellen
- verschuiving binnen T celsubsets (idem binnen B celsubsets)
- antistofproductie in serum pas na enige jaren op niveau volwassene
- dalspiegel IgG op ca. 6 mnd. (transiënte hypogammaglobulinemie)
- jonge leeftijd: immuuntolerante staat vanuit zwangerschap
Tregs ↑, IL-10↑
Th2, Th17 > Th1 - afweer op jonge leeftijd
extracellulaire pathogenen (Th2, Th17): OK
intracellulaire pathogenen (Th1): niet optimaal
Beschrijf de leeftijdsafankelijke verschuiving van aantal B/T-lymfocyten
Neemt toe in eerste maanden, neemt daarna weer af. Grote spreiding. Normaliseert op bepaald niveau bij volwassenen
Beschrijf de ontwikkeling van antistofproductie bij jonge kinderen
IgG van moeder daalt na geboorte
* neonaat in staat tot IgM, IgG, IgA productie, maar beperkt !
* serum IgG concentratie bereikt niveau van volwassenen op leeftijd 4 -8 jaar, serum IgA pas in de puberteit
* dalspiegel serum IgG (± 2g/L) op 6 mnd. (‘transiente hypogammaglobulinemie’)
* Ig tegen T-cel afhankelijke antigenen: va 4e maand zwangerschap
* pre-natale infecties met rubella of CMV-> relatief hoge concentraties IgM antistoffen in navelstrengbloed
Welke verschuivingen zijn er binnen T-cel subsets op jonge leeftijd?
Dynamiek vooral bij CD4+. Ratio CD4/CD8 redelijk stabiel tussen jonge kinderen en volwassenen. Percentage naieve T-cellen neemt af ten gunste van de geheugen cellen
Waardoor is er een trage afname van HIV bij perinatale infectie?
-Tolerogene omgeving waarbij mn Treg ervoor zorgen dat de immuunreactie tegen HIV niet goed functioneert, MEER il-10
-Minder productie IFN
-CD8 en CD4 nog niet goed ontwikkeld
Hoe verschilt het beloop van virusinfecties bij jonge kinderen van colwassenen?
HIV, HBV, CMV: virale load neemt veel langzamer af
Waar is (immuun)veroudering van afhankelijk?
Niet strict gecorreleerd aan leeftijd, individuen kunnen verschillen
Balans tussen pro-inflammatoire (IL-1, TNF) en anti-inflammatoire (TGFB, IL-10) cytokines zeer belangrijk. Te veel pro-inflammatie zorgt voor schade in immuunsysteem waardoor het uiteindelijk minder goed gaat functioneren. Balans beter naar kant anti-inflammatoir
Wat is immune aging?
Aanpassing / remodeling van het immuunsysteem door blootstelling aan interne / externe agentia, gedurende tientallen jaren
Wat is immune senescence?
Geleidelijke aftakeling immuunsysteem, met schadelijke gevolgen voor afweer
-continue antigene druk
-pro-inflammatoire cytokinen ↑
-“low-grade” chronische ontstekinG-> schade (atherosclerose, Alzheimer, T2 diabetes)
Wat zijn de kenmerken van het waning immuunsysteem?
- activiteit neutrofielen en NK cellen daalt
- TLR dysregulatie op monocyten, macrofagen
- integratie tussen innate en adaptieve respons verminderd
- productie inflammatoire cytokines stijgt
- aantal en diversiteit B / T lymfocyten daalt
- differentiatie naar memory / effector cellen
(functie en celdeling daalt) - antistofrepertoire en TCR repertoire daalt
- productie auto-antistoffen stijgt
- immune senescence vs. succesvolle aging
- impact van persistente virussen
Wat zijn de gevolgen van TLR dysregulatie?
vaccinatierespons ↓
hyperrespons op virussen
Wat zijn de gevolgen van immune senescence voor B cellen?
pro B voorloper cellen dalen
pre-B II small voorloper cellen dalen (pre BCR, IL-7R)
naieve B-cellen dalen
folliculaire B-cellen dalen (maar MZ B-cellen gelijk !)-> verschuiving in BCR repertoire (incl. meer autoantistoffen)
Wat zijn de gevolgen van immune senescence voor T cellen?
-Thymus onvolutie + meer vetweefsel. Minder output naar naieve T-cel pool, meer homeostatische proliferatie (naieve cellen gaan delen zonder dat ze getriggerd worden door antigenen, differentieren ook sneller naar geheugencellen dus minder naieve cellen)
- Minder TRECs, verkorte telomeren
- Verlies van functie (uitputting) door remmende receptoren op cellen die de signaaltransductie en celcyclus beinvloeden en verminderde proliferatie (replicatieve senescence).
- Verminderde T cel respons en signaling
- (Oligo)klonale uitgroei-> vernauwing TCR repertoire
Wat is de impact van chronische infectie op het immuunsysteem?
Invloed van constante blootstelling aan agentia/ antigenen, bv CMV raak je nooit kwijt, constante druk die zorgt voor uitputting, steeds groter deel immuunsysteem houdt zich bezig met CMV waardoor er minder over blijft voor andere infecties
Wat zijn risicofactoren voor immune senescence?
Innate
- activiteit neutrofielen, NK cellen ↓
- TLR dysregulatie mono’s, macrofagen
Adaptief
- CD4/CD8 ratio <1
- pro-inflamm. cytokinen ↑
- CD8+ CD28 null↑, CD8+ klonen↑
- CMV seropositivity
Gewicht + sporten
Waardoor wordt succes van vaccinaties in ouderen bemoeilijkt?
- vertraagde immuunrespons (Th functie)
- verlaagde serum Ab titers
- snelle afname Ab titers (m.n. “inactivated” vaccins)
- slechtere serumconversie
Mogelijke strategieën: adjuvantia, DNA-gebaseerde vaccins, TLR agonisten
Wat zijn de kenmerken van secundaire immuundeficienties?
- Oorzaak van immuundeficiëntie ligt buiten immuunsysteem
- Meestal verworven
- Vrij frequent
- Meestal is het immuunsysteem diffuus aangedaan-> meerdere functies gestoord
Wat zijn de kenmerken van primaire immuundeficienties?
Inborn errors of immunity (IEI)
- Oorzaak immuundeficiëntie ligt bij immuunsysteem zelf
- Genetisch defect
- Zeldzaam
- Vaak één specifiek deel van het immuunsysteem aangedaan
->deze ziekten geven meer inzicht in het functioneren van het immuunsysteem
Welke PID categorieen zijn er?
- Antistofdeficiënties
- T-cel PID of SCID
- Fagocyten defecten
- Complement deficiënties
- Overige PID
Welke infecties krijgen XLA patienten vooral?
XLA patiënten hebben vrijwel geen rijpe B cellen (plasmacellen) die antistoffen aanmaken door een defect in BTK. Deze antistoffen hebben een belangrijke rol bij de afweer tegen bacteriën. Va 6 mnd bacteriele infecties (voor die tijd maternale Ab aanwezig)
Hoe verschilt SCID van XLA?
- SCID patiënten hebben iig een T-cel deficiëntie en in bepaalde gevallen een gecombineerde T- en B-cel (en NK) deficiëntie. XLA patiënten hebben alleen een B-cel deficiëntie
- SCID patiënten met een T-cel probleem hebben last van andere infecties (bijv. virale, gisten schimels, protozoën zoals Pneumocystis , Cryptosporidium). XLA patiënten hebben bacteriële infecties en infecties met RNA virussen, zoals enterovirussen
- SCID patiënten kunnen alleen behandeld worden met een beenmerg- of stamceltransplantatie (met navelstrengbloed).
- De infecties beginnen bij SCID patiënten al gedurende de eerste levensmaanden, omdat er geen T-cellen aanwezig zijn. De maternale antistoffen bieden geen bescherming tegen de virale infecties.
Hoe werkt gentherapie bij X-SCID?
Eerst worden stamcellen uit het beenmerg van het zieke kind geïsoleerd. Vervolgens wordt een normale kopie van het defecte gen dat SCID veroorzaakt in de beenmergstamcellen ingebracht door middel van een onschuldig virus. De cellen die nu het normale gen dragen worden hierna in de patiënt teruggebracht. De ‘normale’ stamcellen kunnen nu gezonde B- en T-cellen maken die, als ze in de bloedstroom komen, weerstand kunnen bieden aan infecties.
Wat voor immuundeficientie is DiGeorge syndroom en welke cellen zijn betrokken?
Primair, T-cellen
Wat voor immuundeficientie is hyper IgE syndroom en welke cellen zijn betrokken?
Primair, fagocyten/ NK cellen
Wat voor immuundeficientie is X-gebonden hyper IgM syndroom en welke cellen zijn betrokken?
Primair, T-cellen hebben een defect waardoor B-cellen geen goede stimulatie ontvangen om antistoffen te produceren
Wat zijn de gevolgen van een tekort aan T-cellen?
Virus-, schimmel- en protozoa-infecties; geen T-helper aan B-cel: problemen met Ig responsen
Wat zijn de gevolgen van een tekort aan NK-cellen?
Virusinfecties (herpes)
Wat zijn de gevolgen van een tekort aan B-cellen?
Bacteriële infecties (pneumokokken)
Wat zijn de gevolgen van een tekort aan complement?
Infecties met gekapselde bacteriën onnauwkeurig klaren van immuuncomplexen
Wat zijn de gevolgen van een tekort aan fagocyten?
Bacterie en schimmelinfecties
Wat zijn mogelijke oorzaken van verworven immuundeficienties?
- Erfelijke ziekten/stofwisselingsziekten: diabetes mellitus, syndroom van Down, nierfalen, ondervoeding, sikkelcelanemie
- Chemische stoffen: chemotherapie bij kanker, corticosteroiden, immuunsuppressiva, bestraling
- Infecties: waterpokken, CMV, HIV, Pfeiffer, mazelen
- Bloedziekten en kanker: alle vormen van kanker, aplastische anemie, histiocytose, leukemie, lymfomen, myelofibrose, myelomen
- Operaties: verbranding, verwijdering van de milt
Indien een blaascatheter 7 dagen achtereen in blijft, hoe groot is dan de kans op kolonisatie van de urinewegen met bacteriën?
> 70%. Vrijwel alle blaascatheters zijn na 5 dagen gekoloniseerd met bacteriën. Tevens zorgt een blaascatheter voor lokale irritatie met een lokale ontsteking tot gevolg.
Hoe werkt cotrimoxazol?
Co-trimoxazol remt het celmetabolisme door remming van de enzymen betrokken bij de foliumzuursynthese
Wat voor type overgevoeligheidsreactie is een anafylactische reactie?
Type I, gemedieerd door IgE
Welke klachten en verschijnselen verwacht je bij een anafylactische shock?
-Sufheid
-Heesheid
-Retrosternale pijnklachten. Ischemie hart kan leiden tot AP klachten
-‘Wheezing’ / bronchospasme
-Urticaria
-Angio-oedeem, tekort aan circulerend volume
-Shock
Waaruit bestaat de behandeling van een anafylactische reactie?
Vroegtijdig onderkennen van de oorzaak van het probleem
Zo mogelijk verwijderen van het allergeen
Toedienen van adrenaline subcutaan of intraveneus naar gelang de ernst (adrenaline heeft a-adrenerge (=vasoconstrictie), ß1-adrenerge (stimulatie hartfrequentie en contractiliteit myocard) en ß2-adrenerge (bronchusverwijding) eigenschappen).
Intravasculaire vochttoediening
Opname op een ICU
Zonodig intubatie en beademing
Eventueel antihistaminica, theofylline en/of corticosteroïden
Welke beweringen over nitrofurantoïne zijn juist?
-Nitrofurantoïne wordt eigenlijk alleen gebruikt bij urineweginfecties (UWI) (met een normale nierfunctie) gezien de vele mogelijke bijerkingen
-Nitrofurantoïne wordt zowel therapeutisch als profylactisch gebruikt bij UWI
-Niet snel resistentie
Tegen welke micro-organismen is nitrofurantoïne werkzaam?
Werkzaam tegen de meeste Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen die urineweginfecties veroorzaken. Pseudomonas, Serratia en Proteus zijn in het algemeen resistent.
Wat zijn de indicaties voor nitrofurantoïne?
Acute ongecompliceerde UWI, veroorzaakt door voor nitrofurantoïne gevoelige micro-organismen. Kortdurende profylaxe bij transurethrale ingrepen, catheterisatie, cystoscopie of bij chirurgische ingrepen aan de urinewegen. Langdurige behandeling van urineweginfecties (tot 6 maanden, soms langer), alleen als er geen geschikt alternatief is.
Kan tijdens de zwangerschap behalve vlak voor of tijdens de bevalling
Wat zijn contra-indicaties voor nitrofurantoïne?
Overgevoeligheid voor nitrofuranen. Nierfunctiestoornissen (creatinineklaring kleiner dan 60 ml/min.). G6PD-deficiëntie. Long- of leverreactie dan wel perifere neuropathie in de anamnese na gebruik van nitrofurantoïne of andere nitrofuranen. Kinderen jonger dan 1 maand (vanwege nog onrijpe erytrocytenenzymsystemen).
Wat zijn de 2 hoofdoorzaken van acute hepatitis?
-toxisch (oorzaak bijvoorbeeld alcoholmisbruik, medicamenteus)
-infectieus (oorzaak bijvoorbeeld hepatitis A-E; herpes virussen, CMV, EBV, leptospirose)
Vanaf wanneer is syfilis een systemische ziekte?
Vanaf het eerste begin een systemische ziekte is. Dat, ook al lijkt de aandoening zeer gelokaliseerd tot het genitale gebied, er al verspreiding via de lymfe- en bloedvaten optreedt
Hoe presenteren SOA’s zich?
-Herpes genitalis begint met blaasjes, die kapot gaan, nattend en pijnlijk zijn, en kunnen ulcereren
-Ulcus molle (= Chancroïd) is een zacht ulcus, meestal zijn er meerdere laesies aanwezig
-Primaire syfilis veroorzaakt een ulcus durum, oftewel een hard meestal solitair ulcus (=chancre).
-Chlamydia infecties en gonorroe veroorzaken een urethritis, of opstijgende genitale infecties (cervicitis, epididymitis, proctitis, ‘pelvic inflammatory disease’ (PID)
-Trichomoniasis veroorzaakt een riekende vaginale afscheiding
-Geen van deze aandoeningen veroorzaakt anogenitale ulcera
Wanneer wordt er meteen gestart met een (blinde of empirische) behandeling bij een SOA?
1:Het klinisch beeld: bij een urethritis, cervicitis, epididymitis en salpingitis wordt, na afname van de diagnostiek, meteen behandeling gestart gericht tegen o.a. Chlamydia trachomatis en gonorroe.
2: De patiënt: inschatting betrouwbaarheid. Soms is het dan verstandiger blinde therapie te starten om verdere verspreiding of complicaties van de SOA te voorkomen.
3: De 1e of 2e lijn: de polikliniek geslachtsziekten is zodanig ingericht dat tegelijk met het poliklinisch consult ook de (directe) diagnostiek kan worden verricht. Patiënten gaan dus veelal met een diagnose de deur uit. De huisarts zal vaak pragmatisch handelen en zonder diagnostiek (blinde) therapie starten
Wat zijn de meest voorkomende SOA’s in Nl van hoge naar lage incidentie?
1.Chlamydia (60.000 p. jaar)
2.Genitale wratten (25.000 p. jaar)
3.Herpes genitalis (12.000 p. jaar)
4.Gonorroe (6.000 p. jaar)
5. Hepatitis B (2.000 p. jaar)
6.Syfilis (750 p. jaar)
7. HIV/AIDS (700 p. jaar)
Welke techniek wordt tegenwoordig steeds vaker gebruikt voor de diagnostiek van SOA’s ?
PCR voor het aantonen van een actieve SOA. Vooral bij Chlamydia trachomatis en gonorroe wordt de techniek veelvuldig toegepast
Welke kenmerken passen alleen bij een secundaire syfilis of EEM?
Ronde laesies, naast romp en ledematen doen ook voetzolen en handpalmen mee, en laesies in de mond
Wat is het beloop van syfilis?
- Na de primaire infectie, ontwikkelen zich na weken tot maanden bij 50% van de onbehandelde patiënten klinische verschijnselen passende bij secundaire syfilis.
In dit stadium vindt verspreiding naar en vervolgens replicatie in allerlei organen plaats (huid & slijmvliezen, lever, lymfeklieren, bot & gewrichten, spieren, hersenen, etc.).
Diverse klinische manifestaties in deze fase-> the Great Imitator. Vooral huid- en slijmvliesafwijkingen, bevatten net als het primaire ulcus actief replicerende treponema bacteriën, dus zeer besmettelijk! - Na weken tot maanden verdwijnen de afwijkingen ‘spontaan’ en gaat de ziekte over naar het latente stadium. Indien niet behandeld, ontwikkelt 1/4 van patiënten met secundaire syfilis binnen een jaar een ‘recidief’, terwijl bij 1/3 de treponema bacteriën uit het lichaam verdwijnen.
Van de patiënten in het latente stadium zal uiteindelijk ongeveer 50% klachten passende bij tertiaire syfilis ontwikkelen (m.n. neurologisch en cardiovasculair [aorta]). Typerend voor dit stadium is de weefseldestructie door de (uit de hand gelopen) eigen afweerrespons tegen antigenen van de treponema bacterie: vasculitis en chronische ontstekingen
Welke laboratoriumonderzoeken kunnen we aanvragen om tot een positieve syfilis diagnose te komen?
-Microscopie van ulcus vocht is mogelijk m.b.v. donker-veld miscroscopie
-Serologie
Wat is de juiste volgorde van de verschillende serologische testen die gebruikt kunnen worden bij syfilisdiagnostiek in oplopende volgorde van specificiteit?
VDRL - RPR - FTA-ABS - TPPA/TPHA
VDRL en RPR zijn non-treponemale (cardiolipine) testen, zeggen meer over klinische status
De rest zijn treponemale testen
Welke factoren geven een langdurif verhoogd risico op een fout-positieve non-treponemale test?
1: Drugsmisbruik
2: Oudere leeftijd
3: SLE
4: Rheumatoide arthritis
5: Auto-immuunziekten
Genitale herpes alleen tijdelijk
Op welke ziekten wordt een zwangere bij het eerste bezoek routinematig getest?
-HIV/AIDS
-Rubella
-Hep B
-Syfilis
Wat zijn de kenmerken van congenitale syfilis?
Congenitale syfilis kan tot vele verschillende aandoeningen/afwijkingen leiden: vroeggeboorte, dysmature kinderen, infectie van het centraal zenuwstelsel, multi-orgaan falen en afwijkingen die later duidelijk worden, zoals gezichts- en tandafwijkingen.
Simpele behandeling met penicilline (niet schadelijk voor het kind),
Schade meestal pas 2e/3e trimester
Hoe kan verticale transmissie van Hep B voorkomen worden?
Toediening van hepatitis B immunoglobulinen aan het kind vlak na de bevalling en vervolgens vaccinatie kunnen transmissie van hepatitis B voorkomen
Wat wordt gebruikt om te bepalen of de syfilis behandeling succesvol is?
VDRL titer
Diagnostiek bij SOA’s
- swab from vesicles and ulcers for virology
- urethral swab for the detection of Chlamydia and Gonorrhea (bacteriele SOA’s_
- venipuncture for serology (Hep B, syfilis en HIV)
Wat is de Ct-waarde?
Hoeveel cycli nodig zijn om de threshold te bereiken bij PCR. Een lage waarde betekent dat er een hoge virale load is
Hoe komt HSV het lichaam binnen?
Via huid of slijmvlies
Wat is het verschil tussen HSV 1 en 2?
HSV-1 most prevalent: localized in general on the upper half of the body
HSV-2: generally sexually transmitted, localized to genital area
Hoe wordt HSV behandeld?
Acyclovir (iv) or valacyclovir (oral) (if needed)
Hoe wordt HSV gediagnosticeerd?
Diagnosis: by sampling blisters for viral PCR
Serology for detection of IgG and IgM antibodies
Wat is CPE?
Cytopathic effect: the change in host cell morphology that occurs as a consequence of the presence and replication of the virus in the cell. The type of CPE is specific for the type of cell-line and virus. Not all viruses generate a CPE.
In welke groepen kan PID ingedeeld worden?
● Antistofdeficienties
● Fagocyten stoornissen;
● Anders gedefinieerde PID;
● T-celdeficiënties;
● Ongedefinieerde immuundeficiënties;
● Complementdeficiënties;
● Immunodisregulatie en auto-immuun;
● Innate PID.
Welke problemen staan op de voorgrond bij een antistofdeficientie?
Problemen in de luchtwegen veroorzaakt door gekapselde bacterien (bv S. pneumonieae, H. influenzae)
Welke 3 aandoeningen vallen binnen het CVID-spectrum?
● CVID common variable immunodeficiency disorder. Verlaagd totaal IgG icm verlaagd IgA en/of IgM. De pathofysiologie van CVID is niet bekend, het hoeft niet aangeboren te zijn. De diagnose wordt gesteld als iemand vaak infecties heeft en als er een laag aantal Ig in het bloed wordt aangetroffen. CVID is niet erfelijk, maar kan in bepaalde families wel vaker voorkomen.
● IgG-subklasse deficiëntie: normaal totaal IgG, verlaagd IgG1, 2, 3 of 4;
● Selectieve antistofdeficiëntie: normaal totaal IgG en subklassen. Gestoorde respons op T-cel onafhankelijk antigeen na vaccinatie (polysaccharide non-respons)
Wat zijn belangrijke complicaties van antistofdeficienties?
->Bronchiëctasieën: tot 25%
->Granulomateus-lymphocytic ILD (GLILD): lymfocytaire interstitiële pneumonie (LIP), folliculaire
bronchiolitis en lymfoïde hyperplasie
->Wratten bij CVID door defect in de T-celproductie (bij 20%)
->Auto-immuniteit, granulomen, maligniteiten
Wat is XLA?
Mutatie in BTK gen. XLA gekenmerkt door:
● Infecties met gekapselde bacteriën;
● Sinopulmonale infecties (meest frequent otitis);
● Septische artritis;
● Osteomyelitis;
● Enterovirale infecties
Wat voor soorten neutrofiele granulocyten dysfunctie zijn er?
Maturatie/differentiatie defect»_space; verminderd aantal in circulatie
Normale aantallen»_space; functionele defecten
Wat zijn indicaties voor diagnostische testen voor neutrofiele granulocyten dysfunctie?
1) recidiverende infecties van huid, organen, bot; ongewone presentatie (multifocale abcessen).
2) bacteriële infecties niet te verklaren door neutropenie of een humoraal defect (IgG (subklassen), IgA, IgM; CH50/AP50)
3) schimmelinfecties die niet te verklaren zijn door neutropenie, of specifieke T-cel defecten (bv verminderde proliferatieve activiteit)
Wat is een bepaling van de oxidatieve burst?
Meet de capaciteit van granulocyten om superoxide te produceren (bactericide). DHR-test normaal >90% R-123 positief
Wat zijn de kenmerken van chronische granulomateuze ziekte (CGD)?
● Prevalentie: 1 op 200.000;
● Primaire immuundeficiëntie;
● Functiestoornis van granulocyten;
● Granulomen ontwikkeling zeer negatief voor prognose;
● Infecties met bepaalde bacteriën en schimmels;
● Oorzaak: mutatie in één van de vijf genen die de subunits coderen van fagocyte NADPH-oxidase (phox)
Extra gevoelig voor katalase-positieve bacterien (katalase breekt H2O2 af)
Welke katalase-positieve micro-organismen zijn er?
● Staphylococcus aureus;
● Burkholderia cepacia;
● Serratia marcescens;
● Nocardia spp.;
● Aspergillus spp.
Wat is de meest voorkomende mutatie bij CGD?
70% CYBB-gen
Hoe wordt CGD behandeld?
->Profylaxe met lage onderhoudsdosering IC
werkende antibiotica (vaak co-trimoxazol en antimycotica)
->Acute infecties worden bestreden
met een infuus van dezelfde middelen, eventueel met drainage van abcessen.
->Stamceltransplantaties dienen in een vroeg stadium overwogen te worden, vooral bij de beschikbaarheid van een HLA-identieke donor
Wat zijn de kenmerken van CLL?
-Vooral >50 jaar
-Gumprechtse schollen (smudge cells)
Wanneer moet je denken aan T-cel dysfunctie?
Opportunistische infecties, malaise en failure to thrive
Wanneer moet je denken aan granulocyt stoornissen?
Terugkerende infecties van huid, slijmvliezen, organen, skelet
Kenmerken chronische granulomateuze ziekte (CGD)?
-Bacterieel: fagocytose is essentieel
-Fungi: T-cellen en neutrofielen
-Granuloomvorming
-Presentatie <2 jaar maar ook bij volwassenen
Welke infecties komen voor bij CGD?
- Pneumonia
- Lymphadenitis
- Cutaneous abcesses
- Perirectal abcesses
- Liver abcesses
- Osteomyelitis
- Met name virulent zijn micro-organismen resistent tegen non-oxidatieve schade (katalase positief):
- Staphylococcus aureus; Salmonella; Aspergillus
Wat zijn de kenmerken van cyclische neutropenie?
-Autosomaal dominant
-Gevoelig voor opportunistische infecties
-Terugkerende ernstige neutropenie van 3-6 dagen elke 21 dagen
-Aften, gingivitis, stomatitis, cellulitis
-Mutatie in neutrofiel elastase gen
Wat is de oorzaak van hyper-IgE syndroom?
STAT3 mutatie-> verlies van functie. Belangrijk bij de activatie van Th17 tot productie IL-17 en IL-22
Geeft stafylokok/ aspergillus/ candida infecties
Wat zijn de kenmerken van leukocyt adhesie stoornis type in?
Defect in CD18
Infecties met G-enteric bacteria/ fungal deficiency
Wat zijn de kenmerken van IFN-g en IL-12 defecten?
Infecties met mycobacterien
