Week 5 Flashcards
komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en vaker bij Noord-europeanen. Het gaat om bilaterale pijn in de schouder of bekkengordel, actief bewegen doet meer pijn dan passief bewegen. bursitis in gewrichten maar geen artritis.Ochtendstijfheid en nachtelijke pijn is aanwezig. Welke diagnose hoort erbij en wat is de bijbehorende diagnostiek, etiologie en behandeling?
polymyalgia rheumatica
vaak verhoogd BSE, licht verhoogde eiwitten en CK
TSH en Hb ter uitsluiting
(tweedelijns onderzoek bij twijfel: bilaterale bursitis op echo, of signaalactiviteit bij PET-CT)
ouder dan 50 jaar
bilaterale pijn in nek/schouder of heup met een actieve bewegingsbeperking
klachten langer dan 4 weken
ochtendstijfheid > 45 min
BSE > 40 mm
Etiologie:
overactivatie van monocyten en T-cellen
productie van IL-6 (en IL-1 en TNF-alfa)
Relatie met RCA (arteriitis temporalis)
Behandeling:
eerst stootkuur prednison, daarna langdurige behandeling met prednison met afbouwen per vier weken. Behandeling duurt lang: 1-3 jaar
BSE en glucose monitoren
tweedelijn: prednison en afbouwen, methotrexaat, tocilizumab en abatacept (TNF-alfa remmers niet effectief)
Noem de typen vasculitis behorend bij de indeling op grootte van de vaten
Grote vaten:
Takayasu
Reuscelarteriitis / arteritis temporalis (vaak ouder dan 55)
Middelgroot:
polyarteriitis nodosa (PAN), systemisch en cutaan
Kawasaki (kinderen)
Klein:
ANCA positief:
GPA : ouderen
MPA
EGPA
ANCA negatief:
Henoch schönlein / igA vasculitis : kinderen
Bij koorts zonder focus, verhoogde ontstekingswaarden, tekenen die wijzen op ischemie en gewichtsverlies moet je denken aan
vasculitis
Algemeen onderzoek bij vasculitis bestaat uit de 3 B’s:
Bloedonderzoek: ontstekingswaarden, antistoffen, ANCA’s, ANA’s
Biopt
Beeldvorming
Waar denk je aan bij: pijn in arm, been of buik die lijkt op claudicatio, geen koorts, geen pulsaties waarneembaar, soms drukpijn op het vat, bij MRA is occlusie van het vat zichtbaar en collateraalvorming. Op PET-CT is een ontstekingshaard te zien
Takayasu vasculitis
veelal bij jonge vrouwen
ANCA negatief
Behandeling: prednison en DMARD’s / biologicals
Waar denk je aan bij: blaarvorming, petechiën/purpura, diffuse buikpijn en acute artralgie in voeten/knieën. Huidbiopt toont leukocytoclastische vasculitis met een perivasculair leukocytair infiltraat en necrotiserende vasculitis. Een nierbiopt toont IgA deposities en er is sprake van hematurie/proteinurie
Henoch/Schönlein / IgA vasculitis!
kleine vaten vasculitis, vooral bij kinderen.
Uitlokking door streptokokkeninfectie?
IgA deposities in huid en nieren
Beloop is vaak mild, gemiddeld vier weken ziek (kan tot 2 jaar duren).
Nierfunctie monitoren!
Geen behandeling noodzakelijk, indien slecht beloop prednison en colchine en dapson
Waar denk je aan bij: een kind dat sinds vijf dagen koorts heeft, met oedeem / erytheem van extremiteiten, huiduitslag/rash, conjunctivitis, kapotte lippen, rode orale mucosa en cervicale lymfadenopathie?
Kawasaki
Middelgrote vaten vasculits, vooral bij kinderen < 5 jaar. Hogere incidentie in Azië.
Influx van neutrofielen zorgt na herstel voor aneurysma. Let op aneurysma’s in Coronairarteriën –> Kawasaki zorgt voor 25% van de verworven hartaandoeningen
Lijkt self-limiting virale infectie, maar kinderen moeten wel behandeld worden: met IVIG en ascal
welke ziekte, met dezelfde verschijnselen als Kawasaki stak tijdens covid de kop op bij kinderen die asymptomatisch covid hadden doorgamaakt maar vervolgens heel ziek werden?
MIS-C
60-70% had een verminderde myocardfunctie
behandeling met IVIG en prednison (net zoals bij kawasaki) hielp
prednison geven aan kinderen kan leiden tot groeivertraging
waar
Aan welk type vasculitis denk je bij gewichtsverlies, moeheid, koorts, noduli op de huid en met name buikpijn, door betrokkenheid van de a. mesenterica? ook de nieren, het hart en de hersenen kunnen aangedaan zijn. Er bestaat een associatie met hepatitis B, met name bij volwassenen
polyarteriitis nodosa (PAN)
Waar denk je aan bij: een patiënt boven de 60 jaar met nieuw ontstante hoofdpijn, pijn bij het kauwen, borstelen en tijdelijk visusverlies / amaurosis fugax?
Arteriitis temporalis
vaker bij vrouwen
grote vaten
Th1-respons en macrofagen
PMR geassocieerd
diagnostiek: BSE, CRP en groot biopt:
biopt: intima hyperplasie, chronische ontsteking van alle drie de wandlagen en een scheur in de membrana
Echo: halo sign
behandeling: hoge dosis prednison
(bij visusverlies prednison iv)
gedurende 1-2 jaar langzaam afbouwen
bij een relapse bij afbouwen wordt methotrexaat of tocilizumab gegeven
Waar denk je aan bij: neusbloedingen, sinusitus, otitis media, zadelneus, oogafwijkingen, neuskraakbeen, aangedane nieren (glomerulonefritis) of luchtwegen (granulomen). Associatie met s. aureus dragerschap
GPA / ziekte van wegener
kleine vaten vasculitis
vaker mannen dan vrouwen
ANCA positief (PR3): auto antistoffen tegen cytoplasmatische bestanddelen neutrofielen
granulomen, holtevorming
in nieren: glomerulonefritis: kan zeer snel ontstaan
huid: purpura
zenuwen: mononeuritis multiplex
Hoge morbiditeit en mortaliteit indien onbehandeld!
Behandeling ernstige GPA: stootkuur prednison en cyclofosfamide / rituximab
niet ernstig: stootkuur prednison en MTX
onderhoudsbehandeling met azathioprine
Dragerschap van s. aureus wordt behandeld met cotrimoxazol
Wat zijn de kenmerken van mononeuritis multiplex?
Meer dan twee perifere zenuwen aangedaan
acuut/subacuut verlies van sensorische functie
asymmetrisch
biopt uit n. suralis
Bij welke vasculitis zijn ANCA positief?
GPA
EGPA / Churgstrauss
MPA
Bij IgA-vasculitis / Henoch-Schönlein zijn vaak meerdere orgaansystemen aangedaan. De nieren, huid, buik en gewrichten zijn het vaakst aangedaan. Hypertensie, pijn en zwelling in het scrotum en convulsies of neurologische uitval zijn zeldzaam, maar kunnen ook voorkomen;
waar
bij welke typen vasculitis komt glomerulonefritis vaak voor?
GPA
henoch schonlein
Mononeuritis multiplex in combinatie met buikklachten is een typisch beeld voor polyarteriitis nodosa (PAN). De buikpijn wordt hier veroorzaakt door ischemie in de darm. PAN kan veroorzaakt worden door infectie met HBV, HCV en hiv. Wat is de behandeling?
antivirale therapie
Wanneer is corticosteroïden bij kinderen met vasculitis geven zinvol?
bij laag albumin en jonger dan 1 jaar
Onder spondylartropathie horen:
artritis psoriatica, reactieve artritis en m. bechterew
Reumafactoren zijn auto-antilichamen. Ze behoren meestal tot het type IgM en zijn meestal gericht tegen het constante gedeelte van immuunglobuline IgG.
De aanwezigheid van RF betekent een slechtere prognose, langduriger beloop van de klachten en meer gewrichtsschade.
De behandeling van RA is:
MTX: effect na 4-8 weken (in de tussentijd prednison)
indien onvoldoende werking sulfasalazine of hydroxychloroquine toevoegen
MTX en leflunomide niet geven bij zwangerschap
MTX verminderde vruchtbaarheid man en teratogeen tijdens zwangerschap
alternatief sulfasalazine (maar verminderde vruchtbaarheid man)
Secundair kan jicht ontstaan door een verhoogde aanmaak van urinezuur (alcoholgebruik, overgewicht, behandeling van lymfomen of leukemie (veel cellen gaan kapot, waaruit urinezuur ontstaat), bepaalde enzymdefecten) en een verlaagde uitscheiding via de nieren (nierfunctiestoornissen, diureticagebruik) hoe ontstaat het nierslaan van kristallen bij Jicht?
Purinebasen van nucleïnezuren (afvalproducten van DNA en RNA) worden omgezet in xanthines. Xanthine-oxidase zet xanthine om in urinezuur. Bij het opstapelen van urinezuur kan primaire jicht ontstaan, waarbij urinezuurkristallen (natriumuraat) neerslaan in de gewrichten, maar dit kan ook op andere plekken in het lichaam zijn.
Hoe wordt jicht behandeld?
acuut: colchine en nsaid’s
bij twee/drie jichtrecidieven per jaar of bij tophi wordt er allopurinol als onderhoudsprofylaxe gegeven (kan ook jichtaanval uitlokken)
benzbromaron, febuxostat
sarcoïdose heeft vaak een mild beloop
waar. De acute vormen van sarcoïdose verlopen meestal mild en hoeven niet behandeld te worden. Sommige vormen van sarcoïdose krijgen een chronisch beloop. Het is afhankelijk van de organen die aangedaan zijn, maar 75% reageert goed op de behandeling. Bij de chronische vorm (20-30%) zijn longklachten vaak het primaire beeld. Bij kinderen ontstaat eerder nefritis en uveïtis dan bij volwassenen. Bij sarcoïdose overlijdt ongeveer 1-5%.
Bij welke leeftijdsgroep en geslacht komt sarcoïdose het meest voor?
Sarcoïdose ontstaat bij relatief jonge patiënten (20-40 jaar), maar ook ouderen kunnen het krijgen. Het komt vaker voor bij mannen. Het syndroom van Löfgren wordt meer bij vrouwen gezien, chronische sarcoïdose meer bij mannen. Eerdere symptomen bij donkere mannen, komt vaker voor bij negroïde en aziatische ras
Welke vier organen zijn het vaakst aangedaan bij sarcoïdose?
longen (granulomen) huid (erythema nodosum), ogen (uveïtis) en hart (ritmestoornissen). Bij kinderen nieren (nefritis)
Welke vier organen zijn het vaakst aangedaan bij henoch schönlein?
huid (purpura), nieren (IgA deposities glomerulonefritis), buik (buikpijn en braken) en gewrichten (artralgie acuut)
Wat is de behandeling van sarcoïdose?
meestal geen behandeling. Bij long- of hartklachten is er een indicatie voor prednison
Wat voor type granulomen zie je bij sarcoïdose?
niet verkazende granulomen. Zij maken ACE en vitamine D aan.
ACE kan bij sarcoïdose worden gebruikt als diagnosticum
niet waar, het kan wel worden egbruikt om de effectiviteit van behandeling te monitoren
de acute vorm van sarcoïdose wordt het syndroom van Lófgren genoemd. Het komt vaker bij vrouwen voor, voor het 45e levensjaar. Wat is de trias van symptomen?
erythema nodosum, bi-hilaire lymfeadenopathie en bilaterale oedeem van de enkels.
95% is na een jaar in complete remissie, zonder behandeling. NSAID’s kunnen worden gegeven. Indien uveïtis of longfibrose optreedt (meer richting sarcoídose) wordt prednison gegeven. De erythema nodosum hoeft niet behandeld te worden.
het syndroom van Sjögren is de meest voorkomende auto-immuunziekte
waar
het syndroom van Raynaud is een trifasisch (vasospasme, cyanose en revascularisatie) proces dat veel voorkomt bij AIZ. Het kan primair of secundair ontstaan. Wat zijn de verschillen?
Primair:
jonge mensen (vaker vrouwen)
symmetrisch
geen ANA
Geen capillaroscopie
familair voorkomen
Secundair:
oudere mensen, vrouwen evenveel als mannen
niet familiair voorkomen
vaker aan 1 kant
vasculaire schade/ischemie
nagelriemafwijkingen bij capillairoscopie
Bij welk type AIZ komt het fenomeen van Raynaud voor?
bindweefselziektes (SLE, Sjögren, Systemische sclerose)
occlusieve vaatzieken (atherosclerose)
Bij medicijnen
Werkgerelateerde aandoeningen waarbij je handen veel trillen
Wat is de medicamenteuze behandeling voor het fenomeen van Raynaud?
Calciumantagonisten (amlodipine, nifedipine)
(ascal, SSRI’s, prostacyclines, a-blokkers, ACE-remmers)
Waar denk je aan bij: Droge ogen / keratoconjunctivitis sicca, xerostermie, bilaterale zwelling glandula parotis, droge vagina, vermoeidheid, niet-erosieve artritis, en maligne lymfoom
Ziekte van Sjögren:
hoge prevalentie bij vrouwen en boven de veertig jaar, europa en azië.
Diagnostiek: klinisch beeld. Schirmertest voor traanproductie. speekselklier of lip-biopt: nodulaire groepen plasmacellen en lymfocyten, normale weefsel verdwenen
behandeling:
oogdruppels, kunstmatige speeksel
alleen bij extraglandulaire manifestaties behandel je: prednison/MTX
Zijn er antistoffen aanwezig bij Sjögren?
ANA’s: SSA/SSB
IgG meer dan IgA
95% van de mensen met systemische sclerose krijgt het fenomeen van Raynaud
waar
Waar denk je aan bij verharding van de huid, fenomeen van raynaud, verminderde mondopening, droge ogen en droge mond, klachten van reflux, kortademigheid, gewrichtsklachten en vermoeidheid
Systemische sclerose:
vaker bij vrouwen tussen 30-50 jaar
pathofysiologie: ontsteking, fibrose en vasculopathie. Door fenomen van Raynaud ontstaat vasculopathie. Leidt tot groeifactoren die fibroblasten aanzetten tot ECM productie. de vasculopathie zorgt ook voor een afweerrespons, waarbij veel cytokines geproduceerd worden. de fibroblasten produceren bij het anleggen van de ECM ook groeifactoren. in bloedvaten Vooral intimaverdikking van de kleine vaten.
Twee subtypes, op basis van huidbetrokkenheid
complicaties:
ernstige huidbetrokkenheid: teleangiectasiën in nagels en in de maag (occult bloedverlies, watermeloenmaag), wondjes en ulcera die slecht genezen (amputatie), contracturen, calcinose, acro-osteolytis, onderhuidse kalkophopingen (calcinosis cutis), interstitiële longziekte
Behandeling:
ondersteunend bij geen orgaanbetrokkenheid: huidverzorging
bij orgaanbetrokkenheid:
vaatverwijding, ACE-remmers
jonge mensen SCT en prednison
Bij systemische scleorse bestaan twee subtypen, op basis van huidbetrokkenheid
gelimiteerde systemische sclerose: ISSC
huidafwijkingen alleen distal van de elleboog, knie en gelaat. Raynaud is al jaren van te voren aanwezig, weinig klachten van interne organen. Op lange termijn complicaties. ANA’s tegen centromeren
Diffuse cutane sclerose: dSSC
huidafwijkingen proximaal van de elleboog, knie en romp
Raynaud was kort van te voren aanwezig, snelle progressie. Interne organen zijn vroeg in de ziekte al aangedaan (vooral de longen, alveolitis en fibrose). ANA’s tegen topo-isomerase I
De belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij het syndroom van Sjögren is
pulmonale arteriële hypertensie door longfibrose,
dit heeft weer effect op het hart (rechtszijdig hartfalen). cardiale betrokkenheid geeft een slechtere prognose. diastolische dysfunctie
eerst was scleroderma renale crisis de belangrijkste reden van morbiditeit: maligne hyperensie en nierinsufficiëntie. Maar door ACE-remmers opgelost
Bij de volgende symptomen denk je aan een diepe ontsteking van het oog:
veel pijn
fotofobie
vervormde pupil
visusdaling
hypopyon: wit streepje onder de pupil (neerslag fibrine en ontstekingscellen in voorste oogkamer)
Waar denk je aan bij: een borende pijn in het oog, tranen, fotofobie, diffuse of nodulaire roodheid in het oog, visusdaling en bij ernstige progressie een blauwachtige tint door necrose van de sclera?
scleritis
kan ontstaan door AIZ (reuma, SLE, sclerodermie), infectie (syfilis screening) en iatrogeen
diagnostiek: BSE, RF, ANCA’s, ANA, syfilis, TBC, herpes
Welke structuren zijn ontstoken bij een uveïtis?
uvea: iris, corpus cilliare en plexus choroideus
Waar denk je aan bij: roodheid van het oog, niet altijd pijn (alleen bij acuut ontstaan), synechiae posterior, ontstekingscellen in de voorste oogkamer en descemet stippen?
uveïtis
Onderscheid in oorzaak:
kan infectieus (toxoplasmose, herpes, syfilis, CMV, rubella, VZV zijn, dan vaak achterin het oog) of niet infectieus zijn: AIZ (sarcoïdose, spondylartropathie/HLA-B27, JIA)
Serologisch onderzoek bij vermoeden op uveïtis heeft vaak geen zin
waar, de infectieuze verwekkers komen vaak voor en men heeft er algemeen al antistoffen tegen. Daarom wordt er een voorste oogkamerpunctie gedaan (goldmann winter en PCR). Bij een diepere ontsteking een biopt van glasvocht
Kenmerken van uveïtis bij een spondylartropathie / HLA-b27
jongvolwassenen
acuut
unilateraal
de ene keer het ene oog, de andere keer het andere
oog is rood en pijnlijk
hypopyon
fotofobie
Uveïtis bij kinderen met JIA ontstaat vaak bij meisjes jonger dan 4 jaar en is meestal bilateraal. Kinderen met JIA hebben geen klachten van chronische uveïtis, en moeten daardoor regelmatig gescreend worden, omdat anders risico op glaucoom en kalkafzettingen bestaat. Welke kinderen moeten het vaakst gescreend worden?
kinderen onder de zeven jaar, met een oligo-articulaire JIA en positieve ANA
Waar denk je aan bij: pijn in het oog met orale aften, genitale ulcera, huidafwijkingen, panuveïtis en retinale vasculitis, met een positieve HLA-B51 en pathergietest?
uveítis bij m. Behcet
Sarcoídose kan ook zorgen voor een uveïtis
waar. Bij posterieure uveïtis moet altijd gescreend worden op sarcoïdose: ACE-bepaling, HRCT.
Wat is de behandeling van uveïtis?
steroïddruppels
Bijwerkingen: glaucoom (daardoor blindheid) en cataract
bij jonge kinderen of ernstig ziektebeeld daardoor liever systemische immunosuppressiva
mydriatica tegen irisspasmes en synechiae (tropicamida, atropine)
Multipel sclerose en neuritis optica zijn contra-indicaties voor het geven van een biological
waar
Waar denk je aan bij; een jonge vrouw van caribische, afrikaanse of oost-aziatische afkomst, met vlindervormig exantheem, huidafwijkingen, ulcera, asymmetrische gewrichtspijn (vooral ‘s nachts), jaccoud artropathie, en AIZ in de familie, en klachten die erger worden door zonlicht. Ook orale aften en alopecia, oedeem, hepatosplenomegalie en kortamigheid door serositis/pleuritis komen ook voor
SLE
diagnostiek:
ANA’s: anti-dsDNA, anti-SM en anti-SSA/SSB. AF, creatine, complement (verlaagd), trombocyten en leukocyten (verlaagd)
hormonen spelen een rol (vaker bij vrouwen en erger tijdens zwangerschap)
stijging van auto-antistoffen gerelateerd aan exacerbaties
Welke drie pathways zijn van belang bij de pathofysiologie van SLE?
- disbalans in productie en afvoer van apoptotische celresten.
- autoreactiviteit
- hyperactieve aangeboren immuniteit met overmaat aan interferon productie door Nettosis
Wat is de behandeling van SLE?
prednison en hydroxychloroquine: remt de interferonproductie (hyperactieve aangeboren immuniteit: nk netosis)
onderhoud: hydroxychloroquine en azathioprine
rituximab
belimumab: remt Blys/Braf (ontwikkeling van auto-reactieve B-cellen naar plasmacellen)
Anifrolumab: interferon receptorblokker.
zonlicht vermijden
een complicatie van SLE is lupusnefritis
waar. Bij lupusnefritis zie je verhoging van auto-antistoffen, verlaagd complement, verlaagd albumine en veel oedeem. In urine proteínurie en hematurie. Je moet dan een nierbiopt afnemen voor classificatie.
Behandeling: cyclofosfamide i.v. en prednison
Mensen met SLE hebben een verhoogd cardiovasculair risico
Waar: met name doordat 40% van SLE-patiënten ook antifosfolipidensyndroom heeft, wat leidt tot trombosevorming. antistoffen tegen fosfolipiden
