Week 3 Flashcards
bij complementdeficiëntie heb je met name moeite met het opruimen van gekapselde bacteriën als pneumokokken, meningokokken en H. influenza. Welke biologicals helpen bij de humorale afweer?
Eculizumab, anakinra
Bij een ontspoord aangeboren cellulair afweersysteem (zoals bij mensen met MDS, sepsis, SCT) heb je met name moeite met bacteriële infecties (s. aureus) en herpes, candida of aspergillus. Welke therapie kan gegeven worden om toch de afweer hiertegen te stimuleren
chemotherapie
bij een ontspoord humoraal verworven afweersysteem (teveel antistoffen / B-cellen bij MM, CLL en CVID) heb je meer kans op luchtweginfecties. Welke biologicals kunnen dan gegeven worden?
rituximab / ibrutinib
Bij een verminderde cellulair verworven afweersysteem (bijvoorbeeld bij SCT, HIV, SLE, chronisch nier- of leverfalen) heb je meer kans op fungale infecties (candida, aspergillus, PJP), virale infecties (HSV, CMV, VZV, EBV en HBV), parasitaire infecties (toxoplasmose, strongyloides, schistosomiasis) en bacteriële infecties (salmonella, tbc). Welke biologicals kan je dan geven?
JAK-remmers, calcineurineremmers (tacrolimus en ciclosporine),
Corticosteroïden verminderen met name de cellulaire immuniteit; het vermindert de functie van CD4+ T-cellen. In mindere mate onderdrukt het ook de innate en humorale immuniteit.
Innate immuniteit:
Verstoring signalering via Toll-like receptoren;
Verstoorde functie van dendritische cellen: beperkte T-cel receptor signalering en de polarisatie van de T-helper cellen raakt verstoord (Th2, Treg > Th1, Th17 cellen);
Humorale immuniteit verminderd: minder productie van immunoglobulinen
Apoptose van onrijpe B-cellen;
B-cel receptor signalering wordt zwakker (denk aan NF-kB). Daardoor zijn rijpe B-cellen minder gevoelig.
Er is dan ook een hogere mortaliteit van PJP bij non-hiv-patiënten. Iemand met PJP bij gebruik van immunosuppressiva moet direct behandeld worden.
Iemand heeft een verhoogd risico op infecties wanneer er meer dan 20 mg corticosteroïden per dag gebruikt wordt gedurende minimaal twee weken, of bij een cumulatieve dosis van minstens 700mg.
PJP profylaxe is geïndiceerd bij SCT, CD4 getal onder 300 en lymfocyten onder 1,2 , chemotherapie, steroïden meer dan 20mg per dag gedurende twee weken met een andere risicofactor, multitherapie met steroïden aids
profylaxe bestaat uit cotrimoxazol 1x per dag
Invasieve pulmonale aspergillose ontstaat bij 31% van de patiënten die intensieve chemotherapie of allogene stamceltransplantatie ondergaan (lage neutrofielen, aangeboren cellulaire afweer). Indien het tijdig ontdekt wordt, heeft het een goede prognose. Bij mensen met persisterende koorts en neutropenie moet altijd een CT-thorax en een BAL gedaan worden. Bij 100% van de vroege diagnostiek worden nodulaire afwijkingen gezien en bij slechts 9% cavitaties.
behandeling: azolen gedurende 6-12 weken, echinocandinen en amfotericine B
wat is de behandeling van actieve tuberculose?
quadriple therapie (HRZE) 2 maanden (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, ethambutol
eventueel aanvullen met ethambutol en rifampicine voor 4 maanden vervolgbehandeling
bij MDR 2 jaar behandeling nodig
De effectiviteit van zes maanden behandeling is 65%. Mogelijk zorgt een korte behandeling voor meer therapietrouw met gelijke effectiviteit. Bij een combinatie van meerdere middelen is er sprake van meer toxiciteit, maar kan er wel korter en dus sneller behandeld worden. De immunosuppressiva moet nog steeds gegeven worden.
voor starten met immunosuppresiva doet met een screning op o.a. tbc. de screening vindt plaats door een quantiferontest of mantouxtest. echter is de quantiferontest slechts sensitief bij 80% van immunogecompromitteerden. Er kan daarom bij immunogecompromitteerden ook een risicoprofiel opgesteld worden
Medewerker in de gezondheidszorg;
Familielid of bekenden met tuberculose;
Geboren voor 1960;
Bezoek/verblijf in een endemisch gebied;
Contact met daklozen of verslaafden aan i.v. drugsgebruik.
Wat is de behandeling van latente tuberculose?
isoniazide voor 6 maanden of 3 maanden isoniazide en rifampicine
effectiviteit behandeling na zes maanden is 65%. mogelijk zorgt kortere therapie voor meer therapietrouw en gelijke effectiviteit
bij HBV ziet men na de piek van de HBV DNA titer een stijging van ALAT, die kan vasthouden (chronische hepatitis) of kan dalen (acute hepatitis)
waar
na een HBV infectie blijft het anti-HBC altijd aanwezig
waar
Bij chonische hepatitis B zijn HBV DNA, anti-HBc en HbSAg altijd aanwezig
Waar
HBV DNA is alleen aanwezig bij een chronische infectie
bij een doorgemaakte HBV infectie waar iemand van hersteld is, is anti hbc en anti-hbsAg aanwezig
waar
Na een vaccinatie tegen HBV is alleen anti-HBs Ag aanwezig
waar
cefalosporines en penicilines werken tegen grampositieve kokken
s. aureus en groep A streptokokken
ciprofloxacine werkt tegen gramnegatieven
e. coli, klebsiella spp
de profylaxe voor zowel toxoplasmose als PJP is
cotrimoxazol
Iedereen die naar Sub-Sahara Afrika gaat, dient chemoprofylaxe tegen maalria te slikken en antimugmaatregelen te nemen. Malaria profylaxe:
Atovaquone /proguanil (malarone): 1 dag voor vertrek en 1 week na terugkomst. Niet te gebruiken in de zwangerschap, kinderen onder de 11 kg en bij nierfunctiestoornissen. Geen resistentie. Kosten: 90 euro/maand;
Mefloquine / lariam: 1x per week t/m 4 weken na terugkomst. Veilig in alle trimesters van zwangerschap, borstvoeding en voor kinderen. Kan echter neuropsychiatrische bijwerkingen veroorzaken. Is resistent in Thailand en dus daar niet te gebruiken. Kosten: 13 euro/maand.
In middelmatige risicogebieden hoef je geen profylaxe te slikken, maar krijg je een noodbehandeling mee. Bij verdenking van malaria moet iemand binnen 24u na de eerste klachten een arts zien, en indien dit niet lukt te starten met de noodbehandeling.
De noodbehandeling bestaat uit atovaquon/proguanil (malarone) 4dd gedurende drie dagen, of artemether/lumefantrine (riamet/coartem), waarbij je 4 tabletten na 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur moet nemen.
De levend verzwakte vaccins zijn: BMR, varicella/waterpokken, herpes zoster, gele koorts, tuberculose, rotavirus, dengue, oraal buiktyfus.
Geïnactiveerde vaccins zijn bijvoorbeeld hepatitis A/B, HPV, influenza, difterie en tetanus, polio, rabiës, cholera.
er is een indicatie voor hepatits A vaccinatie voor iedereen die naar risicogebied gaat (landen behalve west-europa, australië, nieuw-zeeland en noord-amerika).
mensen die 15 jaar in een endemisch land hebben gewoond of kinderen tussen de 1 en 5 jaar worden niet gevaccineerd
een DTP booster (3x indien niet RVP, 1x indien wel) is geïndiceerd bij iedereen die gaat reizen naar landen behalve West-Europa, Noord-Amerika, nieuw-zeeland en australië
Gele koorts wordt veroorzaakt door infectie met het Flavivirus. Het geeft een mild, griepachtig beeld tot multiorgaanfalen en heeft een hoge mortaliteit (CFR 5-40%). Met één vaccinatie tegen gele koorts is iemand levenslang beschermd. Er wordt gebruik gemaakt van een levend verzwakt vaccin
ook mensen met MS mogen gele koorts vaccin niet krijgen
35% van de reizigers komt na het reizen terug met een ESBL-kolonisatie. Vooral mensen met reizigersdiarree en antibioticagebruik zijn vaak drager na de reis. Je bent dan resistent tegen peniciline, cefalosporines en carbapenem
Vaccinatie tegen rabiës mogelijk, maar is erg duur en het beschermt maar drie jaar. Bij een bijt- of krabincident met apen, katten of honden moet er een post-expositie profylaxe (PEP) en antistoffen met MARIG gegeven worden. Vervolgens moet er gestart worden met een vaccinatieschema.
MRSA valt onder meldingsplichtige ziekte C
transmissie verloopt zowel via direct contact als via de lucht.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen gecompliceerde MRSA en ongecompliceerde MRSA. Dit heeft niet te maken met het verloop van de ziekte, maar met de locatie van de bacterie en daarmee hoe gemakkelijk de bacterie te eradiceren is. Een ongecompliceerde MRSA komt alleen voor in de neus.
Deze groep krijgt geen antibiotica, maar alleen mupirocine neuszalf en hygiënemaatregelen opgelegd. Zo moeten ze dagelijks huid en haren wassen met chloorhexidineoplossing, dagelijks schone kleren gebruiken en bij voorkeur het huis vaker schoonmaken. Ook moet drie keer het beddengoed verschoond worden.
Als een MRSA niet in de neus zit of niet reageert op de neuszalf, is het een gecompliceerde MRSA. Wat is de behandeling?
doxycycline (1 dd 200 mg) / trimethoprim (2 dd 200 mg) MET rifampicine (2 dd 600 mg) voor zeven dagen. Ook wordt een mupirocine neuszalf (3 dd) gebruikt voor vijf dagen. Ook zij krijgen de hygiënemaatregelen opgelegd. Ook gezinsleden moeten behandeld worden als zij drager zijn.
MRSA dragerschap testen: Er zijn een aantal mensen bij wie contactonderzoek nodig is, zoals personen werkzaam in de gezondheidszorg, personen met direct huidcontact met MRSA-positieve personen, personen met risicofactoren voor dragerschap en personen die klachten hebben die zouden kunnen passen bij een MRSA-infectie. De mensen die MRSA-positief zijn, moeten behandeld worden met een eradicatiebehandeling.
De maatregelen bij de patiënt kunnen gestopt worden wanneer drie controlekweken negatief zijn met tenminste steeds zeven dagen tussenpoos.
In afwachting van het resultaat van de kweek mogen zorgmedewerkers hun werk blijven uitvoeren, met inachtneming van de hygiënemaatregelen. Medewerkers die MRSA-positief zijn, krijgen een eradicatiebehandeling en een werkverbod. Het werkverbod voor patiëntgebonden werkzaamheden mag pas opgeheven worden als na de dragerschapsbehandeling drie opeenvolgende MRSA-testen met de tussenperiode van vijf dagen negatief zijn. Twee en twaalf maanden na het opheffen van het werkverbod moet opnieuw getest worden op de aanwezigheid van MRSA.
juist bij immuungecompromitteerden zien we een antivirale resistentie, doordat zij vaak langdurige infecties hebben en de ondersteuning van de eigen afweer juist nodig is voor de werking van de therapie, terwijl die bij hen beperkt is.
Als een medicijn weinig medicijndruk heeft, repliceert het virus zich snel en is vooral het wildtype van het virus aanwezig. Bij hoge medicijndruk is er weinig virale replicatie en is er geen selectie van bepaalde mutanten. Er ontwikkelt zich geen resistentie. Juist in het gebied hiertussen is het medicijn onvoldoende onderdrukkend. Het is dus belangrijk om virale replicatie ofwel niet te remmen ofwel juist bijna compleet te onderdrukken
De genetische barrière is de kans op resistentie tegen een medicijn. Stel dat een virus veel mutaties moet hebben voor het ontwikkelen van resistentie, dan is de genetische barrière hoog. Als een medicijn een lage genetische barrière heeft, dan kan het beter niet gegeven worden bij een hoge virale load.
herpesvirussen (CMV, HSV en VZV) zijn dubbelstrengs DNA virussen. Bijna iedereen heeft ze bij zich en meestal zijn ze niet gevaarlijk. Ernstig immuungecompromitteerden kunnen er echter toch erg ziek van worden
behandeling bestaat uit aciclovir (polymeraseremmer): gaat een competitie aan met eigen DNA bouwstenen. het moet wel eerst gefosforyleerd worden door een viraal kinase.
Bij resistentie tegen de virale activatie kinase werken aciclovir en famciclovir niet meer, maar cidofovir en foscarnet nog wel. cidofovir en foscarnet maken gebruik van een cellulair kinase, geen viraal kinase
behandleing van CMV kan door letermovir. Het zorgt voor remmen van CMV-DNA-terminasecomplex, dat nodig is voor het knippen en verpakken van DNA voor nieuwe viruspartikels. Het heeft echter een hele lage genetische barrière. Het is daarom alleen geschikt als profylaxe.
een HBV infectie heeft een hoge viral load. Het is een DNA-virus, maar gaat van RNA naar DNA, waarvoor reverse transcriptase nodig is. Het heeft daardoor een hele hoge mutatiefrequentie en een hoge virale productie. Resistentie ontwikkelt zich hierdoor snel
nucleoside analogen tegen RNA zijn ook werkzaam bij HBV, al is dat een dna virus. lamividine en telbuvidine zijn toepasbaar bij zowel HBV als hiv, maar bij hiv zorgen ze heel snel voor resistentie. Daarom moet je bij behandeling altijd testen op hiv, voordat je iemand resistent maakt voor hiv-behandeling
tegen huidige behandeling is er nauwelijks resistentie: entevacir, tenofovir. Echter kan wel kruisresistentie ontstaan op basis van een eerdere behandeling met een eerste generatie-middel. Er kan dan dus beter direct gestart worden met een nieuw middel, om kruisresistentie te voorkomen.
reverse transcriptase heeft geen proofreading, waardoor rna virussen veel mutaties hebben en een enorme genetische diversiteit hebben
Influenza is een RNA virus dat bestaat uit een negatieve streng en groot is. de behandeling is:
oseltamivir en zanamvir en M2-remmers
Sars-cov-2 is het grootste RNA virus. het bevat een:
RNA polymerase met proofreading capaciteiten, waardoor het 10x minder fouten maakt dan andere RNA virussen
hiv is een RNA retrovirus, bestaande uit een positieve streng. Wat is de behandeling van hiv / hoe wordt resistentie voorkomen?
bij monotherapie ontstaat al na twee weken resistentie. Daarom duo of triple therapie voor een hogere genetische barrière. maar nieuw middel (monotherapie) met integraseremmer elke 2 maanden
bij lower-middle income countries is er 10-15% resistentie tegen de eerstelijns therapie voordat er gestart wordt met de therapie. Volgens de WHO dient als na twee keer een viral load-bepaling aangeeft dat de therapie niet helpt, blind over te worden gegaan op een ander geneesmiddel
lukt echter vaak niet, door onbtreken van goede monitoring
wat is de behandeling van rickettsia?
doxycycline
specifieke koortspatronen bij tropische infecties:
malaria non-tropica: intermitterende koorts
salmonella typhi: koorts, maar lage hartslag
dengue: eerste vier dagen hoge koorts, daarna daling en huiduitslag, vervolgens weer koortspiek: zadelpatroon
pel-ebstein: grillige koorts, maligne lymfoom
De tropische verwekkers met een incubatietijd onder 10 dagen
dengue (onder 14 dagen altijd), malaria, rickettsiose, paratyfus (non typhoïd)
tropische verwekkers met een incubatietijd tussen 10 en 21 dagen
malaria, rickettsiose, buiktyfus
tropische verwekkers met een incubatietijd langer dan 3 weken:
virale hepatitis, hiv, rabiës, tbc, malaria, amoebenabces lever
klachten van malaria lijken erg op een griep, of pneumonie
Er zijn bijvoorbeeld klachten van icterische sclerae, longafwijkingen, leverenzymstoornissen en nierinsufficiëntie
malaria komt door sporozoieten achter de speekselklier van de mug, die worden ingespoten als de mug de mens bijt. De sporozoïeten gaan via het bloed naar de lever. In de lever heten ze weefselschizonten. Als de hepatocyten uit elkaar vallen, komen er merozoïeten vrij die zorgen voor koorts. merozoïeten gaan naar de erytrocyten, en vormen mannelijke en vrouwelijke gametocyten, die in een mug weer oöcyten vormen. Een besmette erytrocyt zal ook uit elkaar vallen en voor een SIRS zorgen.
verschillende vormen van malaria
- p. falciparum/malaria tropica: invasie in alle stadia van erytrocyten. merozoïeten hebben plakmoleculen op zich, waardoor erytrocyten in de hersenen, nieren en longen vastlopen. zonder behandeling binnen enkele dagen dood
- p. ovale en p. vivax/driedaagse koorts: invasie enkel in reticulocyten (jonge ery’s) en minder dan 2% parasitemie
- p. malariae/vierdaagse koorts: ook plakmoleculen, invasie in enkel oudere erytrocyten, parasitemie onder 2%
- p. knowlesi/zuid-oost azië. apen
- p. brasilianum: midden en zuid amerika. apen
de kernverschijnselen van malaria
koorts met of zonder koude rillingen, soms hoesten en diarree, splenomegalie na enkele dagen, soms een vergrote lever die pijnlijk is, trombocytopenie en anemie na enige dagen. Koorts kan bij malaria voorkomen in aanvallen.
diagnostiek naar malaria
antigeen sneltest: snel maar niet betrouwbaar
PCR: zeer betrouwbaar specifiek
bij positieve PCR dikke druppel test: om variant en parasitemie te bepalen.
Bij malaria falciparum/tropica: zeer hoge parasitemie en sterrenhemel
behandeling malaria
Parasitemie <2%: ongecompliceerd. Er wordt behandeld met artemether/lumefantrine (Riamet). Dit middel wordt gegeven op zes specifieke momenten, namelijk na 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur. Er worden steeds vier tabletten gegeven (20/120 mg);
Parasitemie 2-5%: matig ernstig. Er wordt behandeld met atovaquon/proguanil (Malarone) gedurende drie dagen. Elke dag vier tabletten (250/100 mg);
Parasitemie ≥ 5% en elke parasitemie met complicaties of braken: er wordt behandeld met artesunaat. Ook hier wordt het middel op zes tijdstippen gegeven, namelijk na 0, 12, 24, 48 en 72 uur. Er wordt 2,4 mg/kg gegeven als intraveneuze bolus.
de behandeling van de mildere vormen van malaria
chloroquine 1dd
nabehandeling bij p. vivax en p. ovale omdat de parasieten voor maanden tot jaren in de lever slapend aanwezig kunnen blijven (we noemen ze dan hypnozoïten) en dan opnieuw malaria kunnen veroorzaken. De nabehandeling bij P. Vivax en P. Ovale bestaat uit primaquine
Als iemand eerder met een ander Dengue serotype in aanraking is geweest, dan kan het tweede beloop heftiger uitvallen, zoals een eventuele dengue shock syndroom (overproductie IgG). Met name kinderen en ouderen zijn kwetsbaar.
Het belangrijkste symptoom is
drukkende pijn achter de ogen
koorts (zadelpatroon!) (4 dagen hoge koorts, minder + huiduitslag en daarna weer piek), myalgie, artralgie, fotofobie, hoofdpijn, keelpijn, pijnlijke acra en huiduitslag
echter 80% asymptomatisch
lab: leukocytopenie en trombocytopenie
antigeen sneltest of serolgoie op IgM/IgG
leptospirose wordt gevonden in stilstaande grachten en vijvers. Symptomen: bloedingen, koorts, myalgie, msiselijkheid, braken, hempotoë, rode ogen
lab: leukocytose, verhoogd bilirubine, creatinine en soms leverenzymen verhoogd
diagnostiek middels ELISA (IgM), agglutinatietest of PCR. Binnen 10dagen serumonderzoek en EDTA
wat is de behandeling van leptospirose?
intraveneus penicilline of ceftriaxon. Ook kan amoxicilline of doxycycline oraal gebruikt worden. Bij een ernstig beloop wordt het de ziekte van Weil genoemd. Bij verdenking op leptospirose moet direct gestart worden met de behandeling, omdat het een ernstig beloop kan hebben; hepatorenaal syndroom, aseptische meningitis en hemorragische pneumonitis.
bij buiktyfus staan buikklachten niet per se op de voorgrond
waar
wel: roseolae, relatieve bradycardie en splenomegalie
pas in derde week ernstig ziek indien dan niet geklaard
behandeling ernstig ziekte: ceftriaxon iv, ciprofloxacine
90% van de amoebeninfecties verloopt asymptomatisch en wordt vanzelf geklaard. lange incubatietijd (2 tot 5 maanden na vertrek uit endemisch gebied), typisch bij mannen tussen 20-50 kaar. Het kan ook cerebraal en pericardiaal voorkomen.
diagnose met echo/ct
serologie: CAP en latex agglutine
alleen drainen bij groter dan 10 cm en bekende verwekker. behandeling: metronidazol en daarna clioquinol
Prep wordt gegeven aan MSM en transgenders. De behandeling bestat uit Truvada (twee hiv-remmers). het kan continu (iedere dag een pil) of on demand worden geslikt (2 uur voor seks 2 pillen en de drie dagen erna)
Lenacapavir is een nieuwe profylaxe, een injectie in keer per zes maanden
hiv infecteert de clelen met een CD4 marker. Het heeft costimulatie van CCR5 nodig om te kunnen fuseren met de cel. In de cel wordt RNA omgezet naar DNA door reverse transcriptase. Dan wordt het DNA in het menselijk genoom ingebouwd met integrase, en als laatste in stukjes geknipt door protease. de T-cel gaat kapot door zowel immuunactivatie als directe cytolyse door het virus
In de eerste 2 weken tot 3 maanden na een hiv-infectie neemt het aantal T-cellen enorm af door hoge viral load, maar blijft het aantal CD4 T cellen wel vaak boven de 400. Mensen krijgen ziekteverschijnselen, maar niet allemaal tegelijk. Als de CD4 cellen daalt tot onder de 200 krijgt men last van oppertunistische infecties.
daarna neemt de viral load af en wordt de ziekte chronisch. De viral load neemt dan langzaam weer toe en het aantal cd4 en cd8 cellen af. Vanaf het ontstaaan van constitutionele symptomen en oppertunistische infecties spreekt men van AIDS
denk aan testen op hiv bij:
- retinitis door CMV heractivatie
PJP
kaposisarcoom
herpes zoster
bartonella infectie
oesophagus candida
toxoplasmose reactivatie (zeer klassiek)
cryptokokkenmeningitis
gewichtsverlies
onbegrepen koorts
behandelingen met immunosuppressiva
candida
pneumonie
diagnostiek naar hiv:
leukocyten differentiatie: atypische lymfocyten
daling CD4 getal
HIV combo test: antistoffen en P24 test, na 4 weken, acute fase positief
PCR hiv: vroeg in de acute fase (<2 weken) kan P24 negatief zijn. hiv RNA is meestal binnen tien dagen na de primaire infectie aan te tonen
therapie bij hiv bestaat uit triple therapie. ierbij wordt gebruik gemaakt van twee MRTI’s en één non NRTI, integrase of proteaseremmer
drie medicijnen in 1 pil, nu opkomst van duotherapie en injectables
hiv en CARt gerelateerde comorbiditeit
- cardiovasculaire ziektebeelden door een verhoogde inflammatie
- hiv geassocieerde maligniteiten: lymfomen, anuskanker en cervixcarcinoom
- leverzieke (door oudere medicatie)
- osteoporose
- co-infecties (HBV, HCV, tbc)
- lypodystrofie (vroegere hiv-remmers)–> vetverplaatsingen over het hele lichaam, centrale adipositas en minder in gelaat
Hepatitis A is een RNA virus met vrijwel altijd een acuut beloop, maar ook self-limiting (bijna nooit chronisch, 1% fulminant beloop). Feco-orale transmissie. Serologie en PCR op de feces
Hepatitis B is een dubbelstrengs DNA. transmissie via seks, bloed en verticaal. men kan niet genezen van hepatitis B, het wordt ingebouwd in het cccDNA. Het kan zorgen voor acute en chronische ziekte. bij immunosuprresie treedt reactivatie op
de kans op het krijgen van een chronische hepatits B is bij kinderen veel hoger dan bij volwassenen!
behandeling hepatitis B
twee middelen: tenofovir en entecavir
hepatitis C is een RNA virus dat via bloed of seksueel wordt overgedragen en veel muteert. Men kan genezen van hepatitis C. Hoe verloopt de diagnostiek?
serologisch onderzoek: antistoffen komen echter pas laat op. Eerst test je het anti-HCV IgG. als dit positief is, kan het gaan om een acute of chronische infectie.
daarna test je HCV RNA. indien positief, chronische HCV, indien negatief, herstelde HCV
wat is de behandeling van HCV?
DAA-combinatie voor 8-12 weken
hepatitis E bestaat uit 4 typen. type 1 en 2 worden feco-oraal overgedragen en lijken op hepatitis A.
type 3 en 4 worden overgedragen door bloed en rauw vlees. 25% van de bevolking heeft HEV-RNA in het bloed
het wordt eigenlijk alleen chronisch bij immmuungecomrpomitteerden (< 200 CD4)
diagnostiek bij een immuuncompetent persoon: serologie en immunoblot: IgM en IgG
immuungecompromitteerden maken geen antistoffen en bij hen moet dus PCR gedaan worden.
normaal: self-limiting
bij immuungecompromiiiteerden moet de immunosuppresiva verminderd worden, of behandeling met ribavirine
levenscyclus schistosomiasis / billharzia
eitjes ontwikkelen zich in het water tot miracidia. Miracidia komen vrij en zwemmen naar een slak. In de slik ontwikkelen zij zich tot sporocysten en cercariae. De cercariae komen vrij in het water en penetreren de huid van de mens. In de mens verliezen zij hun staart en dan zijn ze schistosomula. Via het bloed migreren de schistosomula naar de longen en vervolgens naar de lever. Daar worden ze volwassen, totdat ze uiteindelijk naar ofwel de veneuze plexus van de blaas, ofwel naar de darmen gaan. Daar paren ze en vormen ze eitjes. De eitjes poep of plas je uit .
diagnostiek en behandeling naar schistosomiasis
urine en fecesmonster
serologie naar antistoffen tegen schistosoma
behandeling: praziquantel
waar denk je aan bij een maculopapuleus exantheem, met ergens op het lichaam een necrotiserende plek (eschart)
rickettsiose
men kan daarnaast last hebben van koorts, koude rillingen, zwakte en pijnlijke spieren, maar meest opvallend is de huiduitslag
rickettsioase ontstaat door de rickttsia bacterie, die in teken, vlooien luizen en mijten zit. Wat is de behandeling?
doxycycline
ook bij geen behandeling verdwijnt de uitslag binnen 2-3 weken
de diagnostiek bij vermoeden van een leverabces vindt plaats door PCR en serologie. Ook fecesonderzoek naar trofozoïeten
levenscyclus entamoeba histolytica
een persoon wordt besmet met cysten via orale inname. in de darm komen trofozoíeten uit de darm vrij. zij kunnen de darmwand penetreren, daar zorgen voor schade en de bloedbaan bereiken. Zij gaan het meeste naar de longen, lever en hersenen en zorgendaar voor abcessen. de kleine trofozieten in de darm vermeerderen zich en vormne cysten, die weer worden uitgepoept
splenomegalie is een veelvoorkomend kenmerk van typhus, net als roseolae, en geleidelijk oplopende koorts
welk type cel infecteert salmonella typhi?
macrofagen in de mesenteriale lymfeklieren, komt zo in de lever, milt en beenmerg en repliceert daar. Vervolgens komt het opnieuw in de bloedbaan en gaat naar de galblaas (kan zich daar chronisch nestelen) en de darm. complicaties treden met name op in de derde week: gastro-intestinale bloedingen, darmperforatie, encefalopathie en shcok
hoe wordt salmonella typhi gediagnosticeerd?
bloedkweek, die herhaald moet worden
evt feces PCR
Wat is de behandeling van salmonella typhi?
ciprofloxacine - een intracellulair antibioticum!! Bij mensen die niet ernstig ziek zijn, is niet behandelen ook een optie.
sommige mensen blijven lange tijd drager van salmonella typhi en zo besmettelijk voor anderen. Bij bepaalde groepen (kinderen naar een kinderdagverblijf, mensen die werken in voedselindustrie of zorg) moet er na de therapie 3x een feceskweek te worden afgenomen, minstens 3 dagen na de laatste koortsdag en 2 weken na het einde van de antibiotica
Aan welke worminfectie denk je bij: veelal geen klachtem, indien klachten dan snachts jeuk of pijn. wormpjes in feces. vaak krabeffecten en roodheid anaal. Vaak hebbend de andere familieleden het ook
aarsmade: oxyuris / nematode
diagnostiek: plakbandmethode
behandeling: mebendazol, herhalen na twee weken (niet voor kinderen onder 1 jaar)
aan welke worminfectie denk je bij: weinig klachten, soms migreren wormen door de darmwand naar de longen, veroorzaken hoestklachten en slikt iemand opnieuw in: loeffler syndroom. In de darm kan het buikpijn, ileus of obstipatieklachten geven
Ascaris, spoelworm / nematode: uitwerpselen van dieren
diagnostiek: fecesonderzoek, drie keer herhalen
behandelen: mebendazol voor drie dagen
aan welke worminfectie moet je denken bij: eitjes zitten in rauw vlees of groente met mest. vaak weinig klachten, maar je kan last hebben van buikpijn, jeuk en malaise. Soms kleine sliertjes zichtbaar in feces. Het type worm moet gespecificeerd worden
lintworm
diagnostiek: fecesonderzoek, 3 keer herhalen bij negatief resultaat
behandeling: niclosamide en laxatie
trichuris: honden / feces van huidieren
behandeling: mebendazol
trichobilharzia = zwemmersjeuk. Levensyclus
miracidium in het water komen in slak, vormen cercaria, komen vrij in water en proberen huid van mensen te penetreren maar lukt niet. levert allergische reactie op. Behandeling is niet nodig
mijnworm komt bij mensen uit middellandse zeegebied voor
larve doorboort de huid, meestal in de voet, zorgt voor lekkage in de darm –> anemie.
therapie: albendazol
deze worm kan levenslang in een mens blijven leven, met name bij mensen die in de tropen hebben gewoond. eitjes komen in de darm uit, men poept larven uit. eosinofilie. Bij mensen met verminderde weerstand kan het fataal zijn: hevige diarree, enteritis, meningitis.
strongyloides
ivermectine
echinokokken: lange incubatietijd en behandeling met albendazol / metronidazol
besmetting van tbc gebeurt van mens op mens via inalatie van aerosolen, of door besmette melk (oraal)
tuberculose komt in de macrofagen terecht, waar het kan overleven en de activering van het adaptieve immuunsysteem vertraagt. Het lichaam kapselt de bacteriën in. Deze komen vooral voor in de longen, maar kunnen overal in het lichaam plaatsvinden en tonen centraal verkazende necrose en later calcificaties
De tuberculose kan zich na een primaire infectie via lymfe en de bloedbaan verspreiden naar andere plekken, waarbij het een voorkeur heeft voor de lymfeklieren, nieren, meningen, epifysen van lange botten en wervellichamen.
verdeling ziekte bij tbc
90% van de geïnfecteerde patiënten krijgt daardoor een latente besmetting en blijft lange tijd asymptomatisch. Van de 10% die wel ziek wordt, ontstaat bij 5% de ziekte in de eerste twee jaar en bij de andere 5% ontstaat het pas wanneer het immuunsysteem geremd wordt (bijvoorbeeld bij gebruik van immunosuppressiva of bij het ouder worden).
de tuberculeuze myobacterie m. tuberculosis komt het meeste voor in NL
Niet-tuberculeuze mycobacteriën zijn omgevingsbacteriën die niet besmettelijk zijn. Voorbeelden zijn M. Avium en M. Paratuberculosis.
Alle mycobacteriën (zowel de tuberculeuze als de niet-tuberculeuze) lijken op elkaar onder de microscoop; ze hebben dezelfde karakteristieken van de celwand. Mycobacteriën kan je niet zien met een gramkleuring; ze zijn niet grampositief en niet gramnegatief. Er is een specifieke kleuring voor nodig; de Ziehl-Neelsen (ZN) of auramine-kleuring. De bacteriën kleuren dan aan als zuurvaste staven. Bij vondst van zuurvaste staven weet je nog niet of het gaat om niet-tuberculeuze of tuberculeuze
daarin kan je onderscheid maken door PCR
een kweek doen duurt iets minder dan een dag
Voor- en nadelen van beschikbare laboratorische tests voor mycobacteriën
PCR: er is een hoge sensitiviteit en specificiteit en de uitslag is snel beschikbaar. Je kan er ook de meest voorkomende mutaties mee identificeren die geassocieerd zijn met resistentie tegen behandeling. Nadelen: de test is al positief bij hele kleine aantallen en ook bij niet-levende mycobacteriën;
Kleuring: voor kleuring heb je een speciale kleuring en meer bacteriën nodig, maar je kan wel goed inschatten hoe besmettelijk het mycobacterium is;
Kweek op sputum: gouden standaard; hoe meer mycobacteriën, hoe eerder positief, er kan ook een gevoeligheidsbepaling mee worden gedaan en onderzoek op clustering (of deze stam ook bij andere mensen voor infecties zorgde).
Testen en screening op tuberculose
IGRA (Interferon-Gamma Release Assay): interferon-gamma productie test bij blootstelling aan tbc. Bij een eerste contact met M. tuberculosis worden de T-cellen gesensitiseerd voor tuberculose antigenen en gaan zij interferon-gamma produceren. Bij een tweede blootstelling wordt de interferon-gamma productie weer verhoogd.Nadelen: IGRA maakt geen onderscheid tussen een latente of een actieve tuberculose, het bewijst eigenlijk alleen of het immuunsysteem in staat is om te reageren op tuberculose antigenen.
bij immuungecompromitteerden: elispot met geselecteerd aantal lymfocyten
mantouxtest: m. tuberculosis (mix van allemycobacteriële antigenen, niet alleen de tuberculeuze) intradermaal toegediend, kijken of er een type IV hypersensitiviteistreactie ontstaat na 48-72u
Bij mensen met een normaal werkend immuunsysteem ontstaat primaire tuberculose vooral in de longen. Vaak wordt er op de X-thorax een infiltraat in het longparenchym gezien, met thoracale lymfadenopathie en soms cavitatie. Bij de meeste mensen verloopt een primo-infectie echter symptoomloos.
Bij een primaire tuberculose zit de tuberculose vaak onder in de longen, bij een reactivatie bevindt het zich vaker boven in de longen.
Postprimaire tuberculose (bij reactivatie) kan zich ook extrapulmonaal manifesteren, en dit zien we dan vaak als cervicale lymfadenitis in het geval van kinderen, abdominale tuberculose (ascitis, lever- of miltabcessen), spinale tuberculose (spondylitis met abcesvorming, ook wel Pott’s abces), pericarditis, en basilaire meningitis (met hoge mortaliteit en risico op restverschijnselen, met name bij hele jonge kinderen).
De klachten bij tbc: orgaangerelateerd en systemisch. systemisch: koorts, koude rillingen, verminderde eetlust, afvallen, nachtzweten en vermoeidheid. Bij orgaangerelateerde klachten, bijvoorbeeld bij longtuberculose, is er sprake van productieve, langdurige hoest, pijn op de borst en hemoptoë. Bij kinderen zijn de klachten vaak niet-specifiek en lijken ze op andere infecties die gangbaar zijn op hun leeftijd. Bij niet-ernstige vormen van tuberculose zijn de systemische klachten ook minder aanwezig en minder uitgesproken dan bij volwassenen. Kleine kinderen en immuungecompromitteerden hebben daarnaast vaker de extrapulmonale tuberculose.
Risicofactoren voor een ernstig beloop van de ziekte zijn leeftijd; vooral kinderen onder de vijf jaar, en mensen met een HIV-infectie met een laag CD4-getal.
Bij langzaam ontwikkelende B-symptomen moet je tuberculose in je differentiaaldiagnose meenemen. Risicofactoren om tuberculose te krijgen, zijn:
Het hebben van een immuundeficiëntie;
Contact met mensen met tuberculose;
Op reis geweest zijn naar of afkomstig zijn uit een endemisch gebied;
Mensen die veel alcohol, roken of drugs gebruiken, deze factoren zorgen voor een verminderde afweerreactie;
diagnostiek tbc:
opgehoest sputum, bal, nuchtere maaginhoud of feces PCR
profylaxe bij tbc besmetting
Bij mensen die besmet zijn met tuberculose is er 90% kans dat de persoon niet ziek is. Er moet aan de patiënt verteld worden dat hij niet per se levende tuberculose in het lichaam hoeft te hebben, maar dat profylaxe slikken raadzaam is om reactivatie te voorkomen. Samen met de patiënt moet besloten worden of hij behandeld gaat worden met tuberculoseprofylaxe, bestaande uit Isoniazide en Rifampicine voor drie maanden, of zes maanden met één middel (Isoniazide of Rifampicine).
welk type isolatie bij tbc?
aerogene isolatie
ffp-2 masker
Iemand is niet meer besmettelijk na twee weken adequaat behandeld te zijn en na drie keer een negatieve auramine of ZN kleuring te hebben gehad.
behandeling tbc
Behandeling van tbc bestaat altijd uit een combinatietherapie en een langdurige behandeling; meestal zes maanden. De therapietrouw is van enorm belang. Het doel van de behandeling is om latere reactivatie te voorkomen. De behandeling bestaat uit twee fasen:
Inductiefase: dit is de intensieve, bactericide fase en duurt twee maanden. De gevoeligheid van de bacterie is nog niet bekend. Daarom worden minimaal drie middelen als therapie ingezet;
Continuatiefase: hier is de gevoeligheid van de bacterie bekend en kan gerichter behandeld worden. Deze fase duurt meestal vier maanden. Bij een goed gevoelig mycobacterium wordt rifampicine en isoniazide voortgezet. Dit zijn eerstelijns tuberculostatica, en werken dus alleen als de mycobacterie geen resistentie heeft ontwikkeld.
De totale duur van de behandeling is afhankelijk van de lokalisatie van de tuberculose en de gevoeligheid van de bacterie.
Bij multiresistente stammen moet de behandeling plaatsvinden via gespecialiseerde centra. Patiënten die bij de start van de behandeling cavernes hebben, moeten langer doorbehandeld worden.
BCG vaccinatie
Dit is eigenlijk een vaccin tegen Mycobacterium Bovis. Het voorkomt niet een infectie of granuloomvorming, maar het zorgt wel voor een minder heftig ziektebeeld, met name bij kleine kinderen met de meningeale vorm.
De BCG-vaccinatie wordt gegeven bij een selecte groep kinderen rond 6 maanden oud, bijvoorbeeld wanneer de ouders uit het buitenland komen. Het vaccin bevat levende bacteriën en kan dus niet gegeven worden aan immuuncompromitteerden. Een BCG vaccinatie zorgt bij een goede weerstand in het vervolg altijd voor een positieve Mantouxtest (al is de reactie die verschijnt meestal < 10 mm).
bij een onderste luchtweginfectie hoest men meer, is men meer ziek, benauwd en hoor je rhonchi
bij een bovenste luchtweginfectie is heb je meer keelpijn en oorpijn
de Th1 cel produceert de cytokines
IFN-gamma en IL-2
voor macrofaag activatie en doden van virus (CTL’s)
de Th2 cel produceert de cytokines:
Il-4, Il-5 en Il-13
voor eosinofiele granulocyten
De th17 cel produceert de cytokinen:
IL-17 en IL-22
pro-inflammatoie, respons op schimmels en extracellulaire bacteriën
bij doorslaan auto-immuniteit
de Treg cel produceert de cytokines:
TGF-B en IL-10
met name mensen met tnf-alfa remmers lopen een hoger risico op tbc
NK-cellen spelen een belangrijke rol bij de afweer tegen EBV
waar. EBV blijft echter latent aanwezig in B-geheugencellen. Antistoffen kunnen helpen ij een secundaire infectie, maar kunnen het virus niet klaren.
Bij een infectie van de B-lymfocyten ontstaat er altijd een T-cel respons, linksverschuiving met veel atypische lymfocyten (ook bij CMV)
de diagnostiek naar EBV gebeurt door serologie naar VCA en EBNA
tijdens infectie: anti VCA (IgM) positief
totaal anti-VCA positief
anti-EBNA laag
na infectie: anti-VCA titer positief
anti-EBNA titer positief
ook pCR en paul bunnel / monosticon test
vaak self-limiting
sars cov is een RNA virus met proofreading capaciteiten
HIV is een retrovirus RNA zonder proofreading capaciteiten
medicijnen die werken op hiv, werken ook op hepatitis B, doordat ze allebei gebruikmaken van een RNA intermediair / reverse transcriptase. Ze hebben hierdoor allebei een hoge viral load. Er ontwikkelt zich bij hiv echter snel resistentie tegen de medicijnen tegen HBV
behandeling HBV
entevacir en tenofovir (nucleoside analogen)
bij hoge virale load, ALAT verhogd, risico op fibrose
laboratorium bij PJP infectie:
verhoogd LDH, verhoogd bilirubine
BAL + PCR nodig voor diagnose, echter fout-positieven doordat PJP ook bij asymptomatische mensen voorkomt
HRCT: matglasafwijkingen, sluiering. X-thorax zie je niks op
behandeling PJP
cotrimoxazol
behandeling aspergillose
azolen, amfotericine B, echinocandinen voor 6-12 weken
toxoplasmose is een intracellulaire parasiet, die men via de ontlasting van katten binnenkrijgt
vaker gegeneraliseerde lymfeadenopathie, ernstig beloop mogelijk bij immuungecompromitteerden: pneumonie, meningitis, cerebellair. Voor zwangeren: uveïtis, gevaarlijk eerste drie maaden voor kind: neurologische uitval. Moeder asymptomatisch
diagnostiek toxoplasmose
serologie, sabin feldman dye test, ELISA
vaak 2 metingen om te kijken of er sprake is van stijging
PCR is niet zinvol, omdat hetvrijwel niet circuleert in het bloed
Behandeling toxoplasmose:
Normaal: self-limiting.
bij immuungecompromitteerden: pyrimethamine en sulfadiazine, eventueel aanvullen met folinezuur
diagnostiek bij echinokokkose:
IgE serologie
geen feceskweek want zit niet altijd in feces
geen aspiratie want risico op anafylaxie
behandeling echinokokkose
metronidazol of albendazol, spoeling cyste
schistosomiasis en strongyloides kunnen latent in het lichaam aanwezig blijven
Wat is de behandeling tegen lintworm?
niclosamide en laxatie
behandeling ascaris
mebendazol voor drie dagen
behandeling tegen oxyuris
mebendazol, herhalen na twee weken
behandeling zweepworm
mebendazol voor drie dagen
behandeling van strongyloides en draadworm?
ivermectine
Waar bestaat de nabehandeling van malaria vivax en ovale uit?
(normale behandeling chloroquine)
nabehandeling: primaquine
de ziekte van weil hoort bij een ernstig beloop van:
leptispirose
Bij verdenking op leptospirose moet direct gestart worden met de behandeling, omdat het een ernstig beloop kan hebben. Wat is de behandeling?
Penicilline i.v.;
Waar bestaat diagnostiek bij S. typhi uit?
feces/ bloedkweek
geen serologie, want intracellulaire bacterie
Intreding darmepitheel via chloorkanalen;
Intreding hele lichaam via mononucleaire fagocyten;
Opstapeling bacteriën in monocyten → Vergrote mesenteriale lymfeklieren en milt.
Bij diagnostiek naar een amoebenabces kan een CAP en latex agglutinatie worden ingezet, wat zeggen de uitkomsten?
Bij presentatie en na vier maanden zijn de latex agglutinatie en de CAP positief.
Na een jaar behandeling is de latex agglutinatie nog positief en de CAP negatief;
wat is de medicamenteuze behandeling van een amoebenabces?
metronidazol
nabehandeling: clioquinol
de meeste leveramoebiasis zijn self-limiting en asymptomatisch (mannen 20-50 jaar)
ESBL’s die NDM-1 maken zijn resistent tegen
peniciline, carbapenems en cefalosporines
Wat is de behandeling van een gastro-enteritis uit de tropen bij diarree met koorts?
ciprofloxacine (tegen e. coli)
