Week 4 Flashcards
adalimumab is een TNF-alfa blokker, die werkt door aan TNF-alfa te binden en te neutraliseren
Het blokkeert hierdoor de interactie met de P55 en P75 receptoren op cellen
de verwekker van een infectieuze uveïtis kan worden gevonden met een voorste oogkamerpunctie.
Indien er een diepe ontsteking is, kan er beter een biopt van het glasvocht genomen worden
Indien iemand ANA-positief is, moet er iedere 3 maanden screenend onderzoek via spleetlamponderzoek gebeuren
een specifiek infectierisico bij adalimumab is het ontwikkelen van:
pneumonie
hepatitis B en tbc maar in minder gevallen, maar wel specifiek gerelateerd aan TNF-alpha remming
Daarom voor voorschrijven van adalimumab screenen op hiv, hepatitis B en tuberculose. Hartfalen zijn een contra-indicatie
rituximab zorgt voor apoptose van B-geheugencellen en B-voorlopercellen
Inflammatoire of reumatische kenmerken zijn:
Langdurige (van dertig tot zestig minuten) ochtendstijfheid (maar geen fibromyalgie);
Pijn vooral ’s ochtends;
Pijn in rust en ’s nachts, maar de pijn neemt af bij bewegen;
Algemene ontstekingsverschijnselen, zoals verhoging van lichaamstemperatuur en afvallen.
specifieke ziektebeelden van artritis:
Spondylartritis: wordt gekenmerkt door psoriasis, putjesnagels, inflammatoire rugpijn en een positieve familieanamnese;
Systeemziektes: bijvoorbeeld Raynaud, huidafwijkingen, oogontsteking, haaruitval, B-symptomen;
Reactieve artritis: als er sprake is van doorgemaakte soa’s of darminfecties;
Infectieuze artritis: is er een infectieuze oorzaak aan te wijzen, zoals een wondje? Is er koorts?
RA, jicht en fibromyalgie ontstaan vaak op een leeftijd tussen de 31 en 65 jaar
Patroonherkenning in pijnpunten in de handen
RA: pols, PIP, MTP en MCP (niet DIP), symmetrisch
artritis psoriatica: alle gewrichten
Artrose: pols, PIP en DIP (niet MCP)
diagnostiek bij een septische artritis
gewrichtspunctie
indien troebel meteen starten met antibiotica, al voor de kweekuitslag
intraveneus antibiotica voor vier weken
drainage van gewricht
snel handelen
lyme heeft twee gezichten
septische artritis: antibiotica
immuunartritis: late verschijnselen (na maanden - jaren), positieve lyme-serologie. gewrichtspunctie kweek is negatief, maar PCR positief. Extra-articulaire verschijnselen (cardiaal en neurologisch)
vaak monoartritis in de knie
serologische testen antistoffen
PCR in gewrichtsvloeistof
behandeling: 1 maand doxycycline
65% van de mensen met jicht kijgt problemen in de voet of enkel
mannelijk geslacht, middelbare leeftijd (50 jaar) en metabool syndroom zijn risicofactoren
diagnose jicht
punctie: onder microscoop kristallen
serumurinezuur heeft een lage diagnostische waarde, kan je wel gebruiken als monitor voor urineverlagende therapie
behandeling jicht
acute aanval: colchicine, nsaid
aanvallen voorkomen:
aanmaak remmen: allopurinol
uitscheiding bevorderen: uricosurica
pseudojicht wordt niet veroorzaakt door urinezuur maar door calciumpyrofosfaat
oorzaak is niet bekend, maar vooral bij oudere mensen, ernstige infectieziektes, hevige stress, of artose. Typisch een oude vrouw die na een val last van haar pols heeft. soms een stofwisselingsstoornis, reumatische aandoening
Behandeling pseudojicht
onderliggende oorzaak?
zelfde als jicht
een voorbeeld van een extra-articulaire manifestatie van RA is
De ziekte van Sjögren (50%)
reumanoduli
vasculitis
vergrote lymfeklieren
huidulcera
splenomegalie
amyloïdose
myositis,
intestinale fibrose
longfibrose
pericarditis
carpaal tunnelsyndroom
mensen met reuma die RF en a-CCP positief zijn hebben een slechtere prognose en intensievere behandeling nodig
bloedbeeld en chemie zegt voor de rest niet heel veel, maar kunnen gemonitord worden
in totaal vindt de diagnose plaats op klinisch beeld/anamnese/lichamelijk onderzoek, de hoeveelheid (kleine) gewrichten dat is aangedaan, RF en a-CCP, BSE en CRP en symptomen langer dan 6 weken
bij RA wordt elk type cel in het aangedane gewrichtskapsel teruggevonden. plasmacellen: a-CCP en RF, cytokines: TNF-a, IL-6 en IL-1, T-cellen
bij spondylarthropathie (oligo artritis) past naast nachtelijke pijn en stijfheid in de rug ook dacttylitis, uveïtis, IBD, enthesitis (vooral achillespees) en huidafwijkingen
ook reactieve artritis (na een infectie, vaak urogenitaal of intestinaal). HLA-B27 en IL-23 geassocieerd
cytokines bij spondylarthropathie
IL-23, IL-22 , IL-17 en TNF
complicaties van ankyloserende (m. bechterew)
osteoporose, amyloïdose, myocarditis, chronische vermoeidheid
hogere mortaliteit door inflammatie –> HVZ
bij artritis psoriatica zijn de DIP-gewrichten juist wel betrokken. Andere typerende kenmerken zijn:
kan ook asymmetrisch voorkomen
dactylitis
enthesitis
putjesnagels
destructie van gewrichten: mutilans
RF en anti-CCP zijn negatief
ook bechterew achtige variant
Reactieve artritis treedt op na een infectie (geen UWI). Vaak is het self-limitng binnen 6 maanden. Vaak oligo-poly articulair en sprake van urethritis, conjunctivitis, balanitis en keratodermatitis
Klassiek: HLA-B27 geassocieerd na een urogenitale of enterale infectie
niet-klassiek: post-streptokokken en acuut reuma
virale artritis: na parvovirus B19, HBV en HCV
hybride na de ziekte van lyme
de belangrijkste extra-articulaire manifestatie van JIA is
uveïtis
ontsteking voorste oogkamer
van JIA bestaan verschillende subtypes
de meeste kinderen hebben oligo-artritis, 2-3 gewrichten zijn bij de start aangedaan, vaak grote gewrichten en asymmetrisch. beste prognose, vaak self-limiting. Wel grootste risico op uveïtis. Vaak ANA-positief
polyartritis: meer dan 5 aangedane gewrichten, symmetrisch. vaak RF-negatief. als RF positief, dan geen kans dat het self-limiting is, vaak progressief beeld
Systemische JIA: naast artritis een auto-inflammatoir beeld met koorts, rash
Artritis psoriatica
enthesistis gerelateerd / bechterew gerelateerd
Wat is het step-up behandelplan van jeugdreuma/JIA?
- NSAID’s
- Intra-articulaire steroïden injecties
- DMARD’s: methotrexaat of sulfasalazine
- Biologicals
Biologicals (TNF-alfa remmers) worden op dit moment vooral bij volwassenen met RA gebruikt. Adalimumab werkt wel tegen uveïtis, maar etanercept niet.
Abatacept wordt pas gebruikt als DMARD’s niet werken en TNF-alfa en IL-6 remmers niet werken
co-stimulatie inhibitie
alleen bij poly-artritis bij kinderen ouder dan 6 jaar
Systemische JIA past meer bij een auto-inflammatoire ziekte. Het is niet erfelijk, maar verworven. Klinische verschijnselen zijn
artritis, vergrote milt en lever, vlekkerig exantheem, pericarditis, intermitterende koorts
zeer polymorf - exantheem en piekende koorts meest typerend
systemische JIA / Still’s disease heeft nauwelijks auto-antilichamen / auto-reactieve T-cellen en geen HLA-associatie
aangeboren afweer, myeloïd related proteïns
Il-1 verstoring, slechte NK-functie, minder IFN-gamma productie. Minder NK-functie is meer ongecontroleerde productie van ontstekingscytokines
bij 10% ontstaat macrofaag activatie syndroom
als je IL-1 in het bloed wilt meten moet je eigenlijk een andere cytokine meten, welke?
IL-18
zorgt o.a. voor NK-functie
verminderde NK-functie zorgt bij mensen met systemische JIA voor ongecontroleerde cytokineproductie
behandeling systemische JIA
anakinra: IL-1 receptorantagonist
zorgt voor balans tussen NK-cellen en IL-18
Il-6 zorgt voor de productie van acute fase eiwitten als CRP en SAA en langzamere stijging van fibrinogeen
FMF is monogenetisch auto-inflammatoir, met episoden vn koorts die 12-36 uur duren, gepaard gaan met serositis (buikpijn!) , artritis (enkels), amyloídose en acuut scrotum. Wat is de pathofysiologie?
gain of function mutatie in MEFV, dat codeert voor pyrine (alarmbel)
remming op pyrine (RhoA) valt weg, geen kinase PKN1/2 dat pyrine meer remt.
hyperactief pyrine stapelt zich op, en zorgt voor aantrekking en amplificatie van caspase-eiwitten en CARD = inflammasoom.
functie caspase 1:
splitsing van pro-IL1 en prol-IL18 tot IL1 en IL18
sommige bacteriën zijn in staat RhoA weg te nemen, omdat RhoA zorgt voor chemotaxie en fagocytose. Echter als RhoA wegvalt wordt pyrine geactiveerd. Er is 1 bacterie die dit weet te omzeilen
Yersinia (pest-bacterie) vervangt RhoA door YopM, die wel pyrine remt maar geen chemotaxie induceert. Daarom hebben mensen in midden-oosten vaker FMF, omdat pyrine mutatie overlevingsvoordeel betekende
behandeling FMF
colchicine (levenslang) of canakinumab (anti IL-1)
complicatie FMF
amyloïdose, SAA blijft verhoogd aanwezig bij ontstekingen, en slaat neer in de nieren (nefrotisch syndroom)
Bij RA wordt zelden roodheid van de gewrichten gezien
waar, eerder paars of bleek
normaal is de temperatuur van een gewricht lager dan de omliggende spieren
testen: pianotoetsfenomeen distale ulna
teken van tinel (carpaal tunnel syndroom)
bij RA post radiaire deviatie van de pols, ulnaire deviatie van de vingers
Tegen welke twee bijwerkingen van biologicals kan metothrexaat toegediend worden?
tegen hypersensitiviteitsreactie
tegen antistofvorming
gebruik van biologicals tijdens de zwangerschap
TNF-alfa remmers moeten eigenlijk gestopt worden voor het derde trimester, maar voor de rest zijn het wel de enige middelen die gebruikt kunnen worden rondom zwangerschap, borstvoeding en operaties
Reumatoïde artritis: TNF alfa, IL-6, CD20, CD80-86;
Artritis psoriatica: IL-17;
Spondylartropathie: IL-1, IL-17;
Reuscelartritis: IL-6;
Vasculitis: CD20;
M. Crohn (IBD): TNF alfa;
Astma: IL-5, IgE;
Post-transplantatie: IL-2, CD20;
Maligniteiten (oncologie): PD1, Her2Neu, CTLA4;
Psoriasis/artritis psoriatica: IL-1, IL-12, IL-17, IL-23;
Atopische eczeem: IL-4 en IL-13.
Bij RA werken in 50% van de gevallen TNF-alfa-remmers zeer effectief en bij 30% van de gevallen niet effectief.
Gebruik van TNF-alfa-remmers leidt tot een verhoogd risico op non-melanoma huidtumoren. Het is daarnaast gecontra-indiceerd bij ernstig hartfalen.
door vorming van antistoffen tegen biologicals worden ze sneller geklaard en krijg je een lagere concentratie geneesmiddel in het bloed
een groeiachterstand kan doen vermoeden op een immuundeficiëntie
waar,
meestal gaat het om een tekort aan antistoffen, maar kan ook door fagocyten dysfunctie, een auto-immuunziekte combi
artritis psoriatica, IBD en JIA zijn voorbeelden van polygenetische auto-inflammatoire ziektes
waar
een hyperacute afstoting ontstaat door een type II gevoeligheidsreactie, met antistoffen tegen bloedgroep of HLA-kenmerken
Calcineurine inhibitoren (tacrolimus en ciclosporine) remmen de productie van IL-2 en daarmee de T-cel.
basiliximab en daclizumab zijn niet-depleterende medicijnen bij orgaantransplantatie, die het costimulatoire signaal remmen
ze worden gegeven in combinatie met corticosteroïden, en depleterende middelen
Bij JIA is er geen sprake van HLA associatie, auto-antitoffen of auto-reactieve T-cellen
wel: IL1, Il6 en IL18, MRP en neutrofielen
Soorten JIA gewrichten
Oligo-articulaire JIA (40-50%):
<=4 gewrichten bij onset (eerste 6 maanden);
Meestal grote gewrichten;
Self-limiting;
Asymmetrisch;
ANA-positief (70-80%);
Poly-articulaire JIA (20-30%):
=>5 gewrichten bij onset;
Vaak ook kleinere gewrichten;
Symmetrie;
Vaker wisselen tussen medicatie om destructie van gewrichten te voorkomen;
RF-negatief (90%);
RF-positief (10%):
Niet self-limiting;
1-4 jaar oud of vlak voor puberteit.
uveïtis komt niet voor bij systemische JIA
