Week 5 Flashcards
Wat zijn de kenmerken van inflammatoire gewrichtsklachten?
Ochtend stijfheid (>60 minuten)
Beter bij bewegen (tot op bepaalde hoogte: grens)
Nachtelijke pijn
Ontstekingsverschijnselen (roodheid, warm, pijn, zwelling –> roodheid/warmte vaak alleen in acute fase)
Waar kijk je bij het LO naar om onderscheid te makken tussen inflammatoire en niet-inflammatoire gewrichtsklachten?
-Zwelling gewrichtskapsel
-Benige verdikking (is niet inflammatie, veelal artrose)
-Passief/actieve beperkte beweging –> bij inflammatie beide (niet-inflammatoir alleen actieve belemmering)
Wat zie je vaak aan de gewrichten bij ontsteking (PIP/DIP)?
Spoelvormige verdikking
Hoe test je of de pijn articulair of peri-articulair is (pezen/slijmbeurzen)?
Isometrisch testen: Fixeren van het gewricht en vervolgens kracht uitoefenen. Als er dan nog steeds pijn is is dit gelokaliseerd in de pezen of bursa
Wat zijn verschillen tussen articulaire en peri-articulaire ontstekingen?
Articulair
-Zwelling/pijn beperkt tot gewrichtskapsel (tov een groot gebied)
-Bewegingen in alle richting beperkt (tov in 1 richting)
-Actien en passief pijnlijk (tov enkel actief)
-Meest pijnlijk in strekstand (bursitis meeste in buigstand)
Daarbij ga je isometrisch testen!!
Wanneer noem je een gewrichtsklacht chronisch?
Vanaf 6 weken
Hoe verschilt de diagnostiek van acute en chronische artritis?
Acuut is vaak obv gewrichtspunctaat. Daarbij is het gewricht vaker warm, rood en gezwollen. Bij een chronische ontsteking is deze zelden rood of warm. De diagnose is vaker obv een symptomencomplex, röntgen, lab en beloop
Wanneer noem je een artritis mono-articulair en waar wijst dit op?
Als 1 gewricht aangedaan is:
-Jicht (veelal MTP1, enkel of tenen)
-Septische artritis (veelal knie)
-Pseudojicht (kalkkristallen ipv urinezuurkristallen
Deze alle acuut!
Wanneer noem je een artritis oligo-articulair en waar wijst dit op?
Als 2-5 gewrichten zijn aangedaan:
-SpA: assymetrisch, DIP, PIP, knie, voet, rig en extra-articulaire manifestaties (veelal grote gewrichten)
-SLE: PIP, knie, extra-articulaire manifestaties, symmetrisch en non-erosief)
-Gonococcen: enkel/knie
-Pseudojicht (vaak meerdere: knie, pols, enkel, vinger)
-Sarcoïdose (symmetrisch: enkel, knie)
-PMR (polymyalgia rheumatica): knie, pols, assymetrisch)
Wanneer noem je een artritis poly-articulair en waar wijst dit op?
Als >5 gewrichten zijn aangedaan:
-RA: symmetrisch, PIP, MCP (knokkels), MTP, pols
-Viraal: PIP, MCP, knie, enkel
-OA (artrose): DIP, PIP, CMC1, knie, heup, MTP, rug
Waar moet je op letten op te differentiëren tussen diagnoses bij gewrichtsklachten?
Leeftijd, geslacht, ras, FA en voorafgaande infecties/soa’s of tekenbeten
Let ook op andere auto-immuun fenomenen: Raynaud, sicca, UV-overgevoeliheid (SLE), ulcera (SLE/behcet), Alopecia, Huidafwijkingen (psoriassis) en oogafwijkingen (uveïtis).
Welke laboratoriumdiagnostiek kan van pas komen bij gewrichtsklachten?
-BSE/CRP
-Anemie/trombocytose
-IgM-RF
-ANF (anti-nucleaire antistoffen –> SLE/sjögren/sclerodermie)
-ACPA (anti-CCP)
Wat kan je voor zoeken bij röntgenonderzoek bij gewrichtsklachten?
-Periarticulaire ontkalking (RA)
-Gewrichtsspleetversmalling (RA/OA)
-Erosies (RA)
-Sclerose (OA)
-Osteofytvorming (OA: botuitsteeksels)
-Ossale jichttophi (nodi)
Wat zijn risicofactoren voor RA? En de prevalentie/incidentie?
Vrouw, +FA (x2-10), roken, overgewicht, onregelmatige diensten
Prevalentie is 0,5-1%, jaarlijkse incidentie van 0.5-0.9/1000
Piekincidentie >70 bij mannen en 50-60 bij vrouwen.
Onbehandeld 6-7 jaar kortere levensverwachting
Wat zie je bij RA?
Symmetrisch aangedane gewrichten van vooral de kleine hand en voetgewrichten. Dit is inflammatoire pijn dus: ochtendstijfheid (>1 uur), Afname bij bewegen (tot grens) en klachten hevigst in avond/nacht (nachtpijn)
Vaak zie je ook Ontstekingskenmerken (niet acuut dus minder roodheid en warmte)
Waar kijk je bij RA naar in het labonderzoek?
-Acute fase eiwitten (aspecifiek)
/CRP (acuter)
/BSE (chronischer)
Serologie
/RF: IgM tegen Fc gedeelte IgG. Aanwezig bij 55-70% van de diagnoses
/ACPA (anti-CCP): antistof tegen gecitrullineerde eiwitten –> ook prognostisch. Is aanwezig in 55-65% bij diagnose
Beide serologische testen zijn niet heel waardevol om uit te sluiten. Vaak is het er namelijk niet. Aantonen kan wel: Vooral anti-CCP is erg specifiek voor RA. RF minder, komt ook bij andere AIZ voor.
Tot hoeveel jaar voor diagnose kunnen auto-antistoffen al aanwezig zijn?
RF: tot wel 10 jaar
ACPA: tot wel 14 jaar
Dit is voor start symptomen dus nog niet eens diagnose. Het geeft een hint voor het ontwikkelen van RA maar zeker geen 100%
Welke groep van RA patiënten heeft veelal geen antistoffen?
Patiënten die pas op oudere leeftijd RA krijgen
Wat is de rol van roken in RA?
Roken zorgt voor inductie van het enzym wat eiwitten citrullineerd. Presentatie van een fragment van dit eiwitten zal zorgen voor activatie van een CD4+ cel die een B-cel zal gaan activeren die vervolgend een plasmacel wordt die ACPA uitscheidt (deze gaat in het BM zitten).
Er zal immuuncomplex formatie plaats vinden in het gewricht. De ontsteking zal ook zorgen voor meer citrullinatie. Door de immuuncomplex formtie zal de macrofaag (Fc) ook aangezet worden tot cytokine productie.
Op wat is de diagnose van RA gebaseerd?
-Kliniek (Anamnese/LO)
-Lab/Radiologie –> ernstigheid inschatten
Welke criteria kun je formeel gebruiken voor de RA diagnose?
Aantal gewrichten (hoe meer hoe meer punten, ook meer bij kleine gewrichten)
Punten bij hoog positieve ACPA/RF
Punten bij abnormaal CRP/BSE
Punten bij symptomen >6 weken
Welke pillaren zijn er bij de behandeling van RA (3)
-Vroeg herkennen en direct intensief behandelen (vroege behandeling leidt echt tot minder klachten –> je kunt remmen niet terugdringen)
-Vervolgen en intensiever behandelen om behandeldoelen te bereiken: Treat-to target (ziekteacitiviteit omlaag –> klachten omlaag)
-Vervolgen en afbouwen wanneer mogelijk
Hoe wordt de ziekte-activiteit bepaald bij RA en hoe wordt hierop gehandeld?
DAS28 –> 28 gewrichten beoordelen op pijnlijkheid/gezwollenheid. Hierbij ook de bezinking en algemene gezondheid met VAS (0-10)
Dit in een formule geeft een score:
<2.6: Ongeveer geen klachten en medicatie kan dus afgebouwd worden!
3.2: Treat to target. Hieronder is het dus rustig en kun je zo door gaan. Hierboven moet je intensiever gaan behandelen
Waar is TNFalfa belangrijk voor?
Macrofaagactivatie en daarmee cytokineproductie
Wat wil je bereiken met de behandeling van reuma?
De auto-reactieve B-cellen die zich richten tegen het eigen gewricht in slaap brengen tot dat ze in coma zijn en je kan gaan afbouwen
Welke medicatie kun je gebruiken bij RA en in welke volgorde?
-NSAID’s –> pijnstilling
-Glucocorticoïden: bridging therapy doordat de DMARD’s pas na 3 maanden werken. Ze bieden snellere verlichting van klachten en voorkomen radiologische progressie
-csDMARDs: Methotrexaat (1st keus), Sulfasalazine, Leflunomide, Hydroxychloroquine, azathioprine
-bDMARDs/tsDMARDs –> biologicals, brug weg(anti-TNF, anti-IL1, anti-CD20) of JAK-STAT remmers: baan weg
1/3 reageert niet op de biologicals/JAK-STAT remmers, 2/3 wel –> qua effectiviteit maakt t niet uit.
Wat zijn bijwerkingen van de csDMARD’s
-Gastro-intestinale afwijkingen
-Huidafwijkingen
-Lab-afwijkingen (Methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide): Anemie, trombopenie, leukopenie en levertestafwijkingen.
Wat zijn bijwerkingen van bDMARD/tsDMARD?
-Reacties op injectieplaats (biologicals)
-TBC (latente vlamt op)
-Infecties: BLWI
-Maligniteiten (JAK-remmers –> vandaar biologicals 1ste keus)
-Cave vaccinaties –> respons mogelijk omlaag en gevaar bij levende vaccins.
Wat is de 1e/2e/3e keuze qua bDMARDs?
Anti-TNF
2e Anti-TNF of andere biological (anti-IL6 bvb)
Wat is de bekendste verwekker van een septische artritis?
S. aureus, bèta hemolytische streptococ, gram negatieve staven –> voor meerdre veelal indekken
Wat is belangrijk bij een septische artritis?
80-90% mono-articulair
Pt ziek
Pt koorts
Ontstekingsparameters verhoogd
Wat kan lijken op een septische artitis? Hoe maak je onderscheid
Huidinfectie ter plekke van een gewricht: cellulitis (huid/weke delen), erysipelas (wondroos).
Ook een bursitis kan erop lijken
–> Is er functio laesa (beweginsbeperking door vocht in gewricht: eventueel klein verschil van een aantal graden).
Welke 3 criteria of het wel een artritis is?
Zwelling gewricht
Gewricht beperkt
Pijn bij bewegen gewricht
2+ –> artritis
Wat kan een zelfde klinisch beeld als een septische artritis op oudere leeftijd geven?
Pseudojicht/jicht
Wat zijn de gevolgen van septische artritis voor het gewricht?
Ontsteking –> vrijkomen proteolytische enzymen –> verlies kraakbeen/bot –> gewrichtsdestructie (minder kraakbeen, lokale osteoporose).
Wat is het verschil tussen primaire en secundaire jicht? Wanneer treedt primaire jicht op.
Primair: urinezuur niet goed uitscheiden
Secundaire jicht: ernstig gestoorde nierfunctie
Primair:
>30 man
>50 vrouw
Oestrogenen beschermen
Waar wijst witte waas in kraakbeen op?
Calciumpyrofosfaatkristallen (pseudojicht) –> als dit vrij komt en eiwit gaat eraan hangen en gefagocyteerd wordt leidt dit tot een ontstekingsreactie
Chondrocalcinosis
Wat zijn RF voor septische artritis?
Lft
DM
beschadigd gewricht
gewrichtsprothese
Recente gewrichtschirurgie
Huidinfecties
Gestoorde afweer
Welke gewrichten zijn het meest aangedaan bij septische artitis?
Knie, beetje heup/enkel/schouder –> poly-articulair is al bij meer dan 2
Hoe stel je de diagnose septische artritis?
Kliniek
Gewrichtspunctie –>
Gram kleuring is vaak negatief maar sluit niet uit
Kweek –> contaminatie voorkomen en meerdere kweken inzetten.
Bloedkweek –> bang voor endocarditis
Celgetal synoviaalvocht: >30.000/mm : septische artriti of kristalartropathie (jicht)
beoordelen op kristallen
Hoe bereiken bacterieën het gewricht?
Hematogeen
Uitbreiding uit osteomyelitische haard in epifyse of metafyse
Lymfogeen vanuit infectiebron nabij
Iatrogeen
Penetrerend gewrichtsletsel
Hoe behandel je septische artritis?
-ontlasten –> puncteren/atroscopie (spoelen)
-AB
-Verwijderen eventuele prothese
Hoe kies je tussen puncteren of artroscopie?
Niet echt verschil:
Wel atroscopie als:
-Niet goed toegankelijk (bindweefselschotten)
-Niet goed te ontlasten met punctie
-Contra-indicatie tegen puncteren
-Septische artritis van heup bij kind
Op welke parameters baseer je de behandeling bij septische artritis?
Kliniek
Ontstekinsparameters (CRP, BSE duurt lang)
Kweek/celgetal synoviale vocht
Wat zijn de uitkomsten van septische artritis?
10-15% mortaliteit
25-50% gewrichtsfunctieverlies
20% afname zelfstandig functioneren
Wat zijn instinkers van septische artritis?
-Acute monoartritis bij patiënt met bijvoorbeeld RA (toeval)
-Septische artritis bij patiënt met immunosupressiva (vertroebeld beeld)
Wat is er anders aan septische artritis bij kinderen?
-Frequentie lager
-DD
-Presentatie (systemischer en minder belasten gewricht, vaker heup aangedaan)
-Verwekkers
-Behandeling
-Betere uitkomst: wel kans op groeistoornis
Wat moet je toevoegen aan de DD van septische artritis op kindeerleeftijd?
Artritis als paramaligne verschijnsel bij leukemie
Virale artritis
Systemische JIA (juveniele artritis)
En geen kristalartropathieën!!!! (jicht/pseudojicht)
Wat is het meest voorkomende type osteomyelitis bij kinderen?
> 90%: acute/hematogene osteomyelitis
Wat zie je bij de acute osteomyelitis? (pathogenese)
Bacterie bereikt de bloedbaan –> bia bloedvaatjes naar de metafyse (midden bot). Hier is bloedstroom traag, zijn er fenestraties en weinig macrofagen. Er zijn wel hechtingsreceptoren
Wat is de pathofysiologie van osteomyelitis?
Uitgroei bacteriën –> release producten (koorts/malaise) –> occlusie (afsterven) –> influx neutrofielen (druk in bot –> pijn: zijkant) –> er ontstaat abces. Het pus wordt via haverse systeem subperiostaal geperst: zwelling/roodheid
Welke symptomen heb je bij acute osteomyelitis?
Late symptomen
Koorts
Malaise
Lokale drukpijn (vroeger)
Niet belasten
Zwelling/roodheid (laat)
Destructie gewricht/kraakbeen bij uitbreiding
Waar zit acute osteomyelitis vooral?
Lange pijpbeenderen (humerus, femur, tibia)
Vooral kinderen door slechte afweer en veel bloedvaatjes?
Wat is de diagnostiek bij acute osteomyelitis?
MRI beste maar niet praktisch (vooral voor oedeem, wervelkolom en bekken)
–> Röntgen: laat stadium! : Abces, ophelderingen, periostveranderingen
Ook echo
Waarvoor kun je een technetium scan gebruiken?
<1 jaar –> poly-osteomyelitis
Wat zie je bij de kweken van acute osteomyelitis?
Je vindt niet altijd wat al helemaal niet als er voorbehandeld is met AB (zit die enkel nog diep)
Veelal S. aureus en soms Kingella kingae (milder dus sluimerender). Cave endocarditis: klepschade (bij aureus).
Chirurgische drainage bij abcessen
Spoelen bij pus etc –> veelal heup/schouder: weinig plek
Welke soort spondylatropathieën zijn er?
Bechterew
Artritis psoriatica
Artritis bij IBD
ongedifferentieerde spondylartropathie
Reactieve artritis
Wat zijn kenmerken die vaak voorkomen bij spondylatropathieën?
Dactylitis: worstvingers
Spondylitis: Rugpijn: wervelkolom
Enthesitis: pijn aan de pees
Wat zijn extra-articulaire manifestaties van spondylatropathieën?
Uveïtis
Psoriassis
IBD’s
Vertel wat gegevens over artritis psoriatica!
Evenveel bij man als vrouw, piek incidentie 30-50 jaar.
Incidentie 3-10/100.000
Prevalentie 50-150/100.000
In welke chronologie worden psoriass en artritis vaak gediagnosticeerd?
75% eerst psoriassis dan artritis
10% eerst artritis
Wat zijn kenmerken van psoriassis artritica?
Nagel laesies
Dactylitis
Enthesistis
Psoarissis
Axiale betrokkenheid
Perifere artritis
Welke gewichten zijn bij PsA vaak betrokken?
Grote gewrichten
DIP
Assymetrisch!
Waar let je op bij het bloedonderzoek bij PsA?
GEEN specifieke antistoffen
BSE/CRP is vaak niet verhoogd
Denk aan –> HLA-B27 (axiaal) en infecties (reactief)
Wat zijn de meest voorkomende subtypes van PsA?
Assymetrische oligo-artritis (70%)
Symmetrische poly-artritis (25%)
DIP artritis (5%)
Welke gewrichtsschade zie je bij PsA?
Erosies
Gewrichtsspleet versmalling
Osteofyten
Osteolysis
Periostitis
Hoe behandel je de behandel je spondylartropathieën?
-Methotrexaat
-Toevoegen SAPS/HCQ (artritis alleen –> eventueel overslaan als iets anders op voorgrond)
-Biological: anti-TNF of IL17 blokker
-IL12/23 blokker of JAK remmer
NSAID’s hebben ook altijd een laagdrempelige indicatie
