week 4 Flashcards
1
Q
Wat is de definitie van diarree door de WHO?
A
Meer dan 3x (water)dunne ontlasting per dag
2
Q
Welke virale verwekkers zijn er van diarree bij kinderen?
A
- Rotavirus
- Norovirus
- Astrovirus
- Adenovirus
- –> zeer besmettelijk
3
Q
Welke bacteriële verwekkers zijn er van diarree bij kinderen, en parasitair?
A
- Campylobacter
- Salmonella
- Shigella
- Yersinia
- Escherichia coli
- Vibrio cholerae
- Clostridium difficile
- Toxines: clostridium, shigella, vibrio
Parasitair:
* Giardia lamblia
* Entamoeba histolytica
4
Q
Wat is de transmissieroute bij diarree?
A
Feco-oraal
5
Q
Wat zijn risicofactoren voor infectieuze diarree?
A
- Slechte hygiëne
- Hoge pH van de maag/maaginhoud
- Vermidnerde motiliteit van de darm
- Veranderde intestinale flora
- Deficiëntie van antilichamen (IgA, IgM)
- Intrinsieke ziekte van darmepitheel
6
Q
Welke factoren verlagen het risico voor infectieuze diarree?
A
- Mijden risicofactoren
- Borstvoeding (bevat veel antistoffen)
7
Q
Waardoor kan je in de problemen komen bij diarree?
A
Diarree op zichzelf is niet zo erg, maar het meest erge waar je last van kan hebben agv diarree is dehydratie –> daardoor kan je in de problemen komen
8
Q
Welke 2 kleuren zijn bij diarree belangrijk?
A
- Of het rood is, dus dat er bloed bij zit –> duidt meer op bacterie
- Of het zwart is –> melena
9
Q
Wat kunnen tekenen zijn van dehydratie?
A
Urineproductie is een goede maat om de dehydratie te meten.
Holle ogen en droge slijmvliezen zijn tekenen van dehydratie
10
Q
Door welke markers kan je de mate van dehydratie inschatten?
A
- Interesse om te drinken
- Gewicht
- Bewustzijn
- Vitale parameters: pols/cap. refill/RR/AH
- Temperatuur (perifere) extremiteiten
- Diurese –> hoeveel je plast
- Traanproductie
- Vohtigheid slijmvliezen
- Huidturgor
- Ogen (ingevallen)
11
Q
Bij welke type verwekker heb je roseolen (rose spots)?
A
Salmonella
12
Q
Hoe kan je het percentage van dehydratie inschatten?
A
Deficit berekenen:
((recent gewicht - huidig gewicht) / (recent gewicht) x 100% = % dehydratie
Dus vb 13 - 11,5 / 13 = 11,5%
–> recent/oude gewicht 13, huidig gewicht 11,5
10% afvallen wordt als ernstig gezien
13
Q
Wanneer controleren we lab bij matige en/of ernstige dehydratie?
A
- Anamnese en/of LO past niet bij dehydratie tgv gewone diarree
- IV rehydratie nodig is
14
Q
Wat is het aanvullend chemisch onderzoek bij dehydratie?
A
Chemie:
* Na, K, chloor, glucose, CRP, creatinine, ureum, bloedgas, osmol
* Anion gap = Na – (Cl+bic); normal 8-16 mmol/l
* Urine Na, K, osmol
Op indicatie:
* Volledig bloedbeeld, kweken van bloed, urine, feces (viraal, bacterieel, parasitair), beeldvorming etc.
15
Q
Wanneer noemen we het isotone dehydratie?
A
Normaal natrium
16
Q
Wanneer noemen we het hypotone dehydratie en wat is het risico bij i.v rehydratie?
A
Verlaagd natrium, cave te snelle stijging natrium –> centrale pontiene demyelinisatie, hersenbloeding
17
Q
Wanneer noemen we het hypertone dehydratie en wat is het risico bij i.v rehydratie?
A
Verhoogd natrium, cave te snelle daling serum osmol bij rehydratie -> cerebraal oedeem
18
Q
Wat heeft de voorkeur boven i.v rehydreren en waarom?
A
Enteraal rehydreren altijd voorkeur tov i.v, want darmen kunnen dan zelf bepalen welke elektrolyten enzo er opgenomen moeten worden
19
Q
Wat is de behandeling van een kind met diarree?
A
- Orale rehydratie altijd de voorkeur; evt per sonde
- Indicatie i.v.:
→ Resuscitatie bij > 10% dehydratie
→ Falen orale rehydratie
In principe niet geïndiceerd: - vermindering van darmmotiliteit (opiaten)
- adsorptie van toxines (actieve kool=Norit)
- veranderen van intestinale microflora (probiotica)
- Indicatie i.v.:
20
Q
Waar bestaat ORS uit?
A
Mengsel van suikers en zouten
21
Q
Wat is het werkingsmechanisme van glucose-afhankelijk natrium transport?
A
SGLT = sodium-glucose linked transporter
Werkingsmechanisme:
* Natrium afhankelijke glucose transporter
* Functioneert ook nog bij beschadigd epitheel
* Natrium naar milieu interieur gepompt
* Passief gaat water mee.
–> gedachte achter ORS
22
Q
Hoeveel vocht moet je geven in de kindergeneeskunde?
A
- Bereken percentage dehydratie en onderhoudsvocht
- Vochtdeficit met ORS teruggeven in 4 uur
- Compenseer voortgaande verliezen!
→ bv.10 ml/kg ORS per portie diarree of op basis van gewicht luiers, 2 ml/kg per keer braken
· Bij iedere graad temperatuurverhoging boven de 38o C ± 12% extra vocht geven
We doseren vocht bij kinderen per kilo:
· < 10 kg: 100 ml / kg / 24 uur
· 10 – 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg voor iedere kg > 10 kg
· > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg voor iedere kg > 20 kg
23
Q
Wanneer is er een opnameindicatie bij kinderen met dehydratie?
A
· Vitaal bedreigd, bewustzijnsstoornissen, < 2 maanden, falen ORS behandeling, acute buik/ileus
· Sociale indicatie (capabele ouders?)
· NB bij ernstige diarre > 10 ml/kg/uur is succeskans orale rehydratie lager
24
Q
Wanneer is antibiotica geïndiceerd bij dehydratie bij kinderen?
A
Niet geïndiceerd behalve:
· Tyfeus ziektebeeld: salmonella typhi/paratyphi
· Overige Salmonellosen:
→ sepsis
→ leeftijd onder 3 maanden
→ immuungecompromiteerden
· Shigella dysenterie
· Gecompliceerd beloop van Campylobacter jejuni infectie.
25
Wat zijn kenmerken van bovenste luchtweginfecties?
* meest voorkomende ziekte op de kinderleeftijd
* 50% van consultaties bij de huisarts in leeftijdscategorie 0-2 jarigen
* 6-8 episoden met ‘verkoudheid’ per jaar is normaal
* vrijwel altijd self-limiting
* 80-90% viraal
* zelden levensbedreigend (= luchtwegobstructie)
26
Wat zijn kenmerken van acute rhenitis?
· Meest voorkomende bovenste luchtweginfectie
→ Snot, niezen
→ Verstopping
→ NB - zuigelingen: dyspnoe, verminderd drinken --> neonaten ademen namelijk voornamelijk door de neus
· Verwekkers > 95% viraal
· Rhino, corona, HMP, respiratoir syncytieel (RS) virus, influenza, adeno etc.
· Behandeling bij neusobstructie:
· Neusspoelen NaCl 0,9%
→ Xylomethazoline (alfa-mimeticum) geeft vasoconstrictie: risico
27
Wat zijn kenmerken van acute sinusitis?
· (neusbijholte infectie)
· Leeftijdafhankelijk:
→ Sinussen ontwikkelen zich
→ >12 jaar sinus frontalis
→ >5 jaar sinus maxillaris
· Zien we op jonge leeftijd eigenlijk niet
28
Wat zijn de klachten van een acute sinusitis?
· Lokale pijn
· Kloppend
· Erger bij bukken
· Kloppijn
· Koorts
· Malaise
· Nasale spraak
· Purulente neusuitvloed soms met wat bloed
29
Wat kunnen de verwekkers zijn van een acute sinusitis?
· Viraal
· Secundair bacterieel
30
Wat is de behandeling van een acute sinusitis?
· Behandeling: neusspoelen en xylomethazoline, antibiotica
· NB: niet stomen bij jonge kinderen (heet water bij kinderen sws afgeraden en er zit een risico op ontstaan brandwonden aanvast, daarnaast ook vaal mentholachtige middelen toegevoegd, die bij jonge kinderen ademhalingsproblemen kan geven (spasme larynxgebied en stembanden)
31
Wat zijn de klachten van acute tonsillitis (+ pharyngitis)?
· Keelpijn
· Hoest
· Malaise
· Ademhalingsbelemmering
· Slikpijn
· Cervicale lymfeklierzwelling
32
Wat kunnen de verwekkers zijn van acute tonsillitis (+ pharyngitis)?
· Rhinovirus
· Adenovirus
· Epstein-Barr virus (m. Pfeiffer)
· Groep A streptokokken (+ roodvonk)
33
Wat is de behandeling van acute tonsillitis (+ pharyngitis)?
· Geen
· Bij streptokokken penicilline
34
Wat zijn kenmerken van chronische tonsillitis, tonsilhypertrofie?
· Tonsillen groeien normaal tot 6e jaar
· Daarna in normale situatie kleiner (involutie)
· Vergroot bij chronische infectie
· Tonsillectomie zelden zinvol, indicaties:
→ Obstructief slaap apneu-syndroom (snurken, ademstops, hypoxie)
→ Ernstige belemmering slikken en eten, negatief effect op groei
35
Wat is de normale situatie van neusamandelen?
Leeftijdsafhankelijk, adenoïd groeit tot ca. 6 jaar, daarna kleiner (involutie)
36
Wat zijn symptomen van adenoïditis?
· Neusverstopping: 'facies adenoidalis' (kind met open mond)
· Obstructie buis van Eustachius - doofheid en otitis
· Cervicale lymfadenopathie
· Postnasale drip
· Slikproblemen, snurken, slaapapnoe, 'failure to thrive'
37
Wat kunnen verwekkers zijn van adenoïditis?
Bacterieel: streptokokken, H. influenzae
38
Wat is de behandeling van adenoïditis?
· Antibiotica --> acute infectie
· Chirurgisch (adenotomie), hoge recidiefkans)
39
Wat is laryngitis subglottica?
Zwelling subglottisch door infectie met bv para-influenzavirus (75%)
40
Wat is de epidemiologie van laryngitis subglottica?
· Meestal bij 1-4 jarigen
· In herfst en winter
· Niet zeldzaam
41
Wat kunnen de symptomen zijn van laryngitis subglottica?
· Na verkoudheid hese stem, 'zeehondenblafhoest'
· Progressieve inspiratoire stridor (avond) --> vooral 's nachts klachten
· Subfebriele temperatuur (38 en 38,5)
--> vaak beangstigend voor ouders
42
Waarom is er bij laryngitis subglottica sprake van een inspiratoire stridor?
Dus bij obstructie van de bovenste luchtwegen extrathoracaal: inspiratoire stridor
Inspiratie: luchtweg wordt aangezogen, vernauwing stridor
Expiratie: luchtweg wordt opgengeblazen, minder vernauwing
43
Wat is de diagnostiek van laryngitis subglottica?
· in typische gevallen onnodig
· indien ernstig: intubatie onder narcose
Zeldzaam: ernstige obstructie:
· angst, onrust
· sterk intrekken
· zacht tot opgeheven ademgeruis
· bleekheid, cyanose, suf
44
Wat is de therapie van laryngitis subglottica?
· glucocorticosteroïd eenmalig
· geruststellen: self-limiting
· geen antibiotica
· indien ernstig: klinisch observeren
· Zo nodig zuurstofsuppletie, intuberen
Zeer goede prognose
45
Wat is epiglottitis?
Acute zwelling epiglottis door infectie met Haemophilus influenzae type B (HIB)
· Zonder behandeling --> dood door verstikking
· Zeldzaam sinds HIB-vaccinatie
46
Wat is de epidemiologie van epiglottitis?
· Komt vooral voor bij kleuters; soms oudere kinderen
· Zeldzaam
47
Wat zijn de symptomen van epiglottitis?
· Acuut ernstig ziek, hoge koorts
· Snel progressieve inspiratoire stridor
· Kin vooruit, slikpijn --> kwijlen
· Zit rustig rechtop
· NB: geen hoest, geen heesheid
48
Wat is de diagnostiek van epiglottitis?
· Rustig houden
· Kijk niet met spatel in de keel --> zorgt voor extra irritatie en kan leiden tot acute totale obstructie
· Laryngoscopie onder narcose
· Kweken (keel, bloed)
49
Wat is de therapie van epiglottitis?
· Intuberen onder narcose. In nood: tracheotomie
· Antibioticum tegen H. influenzae
· Herstelt met behandeling in enkele dagen
50
Hoe ziet normaal trommelvlies eruit?
* glanzend en doorschijnend
* kleur: kleurloos tot parelgrijs
* centrale positie hamersteel
* scherpe lichtreflex
* lucht in middenoor
* normale bewegelijkheid
51
Welke 3 vormen van otitis media zijn er?
* Acute otitis media (AOM)
* Otitis media met effusie (OME)
* Chronische suppuratieve otitis media (CSOM)
52
Wat is de definitie van OMA?
Is een ontsteking van het middenoor met ophoping van vocht in het middenoor en klachten en tekenen van een acute infectie
53
Wat is de kliniek van OMA?
* recent en acuut ontstane oorpijn, koorts, prikkelbaarheid en nachtelijke onrust
* erytheem van het trommelvlies, vocht in het middenoor of otorroe
54
Wat zijn de risicofactoren voor OMA?
· passief roken
· crèche bezoek
· allergie
· afwijkende anatomie
· obstructie KNO gebied
· genetische aanleg
· zeldzaam: andere onderliggende oorzaak
→ immuundeficientie
→ ciliaire dyskinesie
cystic fibrosis
55
Wat is de incidentie van otitis media acuta (OMA)?
· eén van de meest frequent gestelde diagnose bij zieke kinderen bij huisartsen en kinderartsen.
· 75% van alle kinderen heeft episode OMA < 3 jaar
· en de meest frequente reden van antibiotische behandeling
56
Wat zijn de verwekkers van OMA?
viraal: (samen 70-80%)
· RSV
· Influenza
· verkoudheidsvirussen
bacterieel: samen (20-30%)
· Streptococcus pneumoniae
· Haemophilus influenzae
· Moraxella catarrhalis
· Groep A streptokokken
57
Wat is het beloop van OMA?
· Natuurlijk beloop is gunstig
· Bij ruim 80% ergste klachten na 2 tot 3 dagen over
· 4 tot 8% krijgt loopoor
· Ernstige complicaties zeldzaam
58
Wat is de aanvullende diagnostiek bij OMA?
routinematige kweken bij OMA niet aanbevolen.
· verdenking op resistentie
· antibioticafalen
· immuunstoornis
· complicaties
immunologisch onderzoek door KG:
· OMA met atypische presentatie, een ernstig of ongewoon chronisch beloop
· in combinatie met andere infecties
59
Wat is de behandeling van OMA?
Symptomatisch:
· Pijnstilling middels PCM
· Bij neusverstopping: xylometazoline of NaCl spoelen
Watchfull waiting:
· Niet-ernstig ziek > 6 maanden
· Eenzijdige OMA
· Zonder otorroe
60
Wanneer geef je wel antibiotica bij OMA?
· ernstig ziek kind of zieker worden
· risicofactoren voor complicaties:
→ < 6 maanden
→ syndroom van Down
→ status na ooroperaties
· jonger dan 2 jaar met dubbelzijdige OMA
· na 3 dagen geen verbetering
61
Wat is de chirurgische behandeling voor OMA?
· Trommelvliesbuisjes plaatsen
· Onderliggende pathologie saneren
· Het is symptoomverlichting --> druk gelijk er af --> meteen loopoor, minder ziek, minder koorts
62
Waar moet je op letten bij OMA?
anamnese bij complicaties:
· hoofdpijn
· koorts
· ernstige oorpijn, vertigo, sufheid, N/V, verwardheid
lichamelijk onderzoek bij complicaties:
· neurologisch
· nekstijfheid
· rood/gezwollen mastoïd met afstaand oor
· nystagmus / gehoorverlies
63
Welke intracraniële complicaties kunnen er voorkomen bij OMA?
· Hersenabces
· Meningitis
· Sinustrombose
64
Welke extracraniële complicaties kunnen er voorkomen bij OMA?
· Nervus facialis parese
· Labyrinthitis
· Mastoiditis
· Gradenigo syndroom
65
Wat is de definitie van OME?
Otitis media met effusie (OME) (synoniemen secretoire otitis media (SOM), lijmoor, slijmoor) is een ophoping van vocht in het middenoor zónder tekenen van een acute infectie.
66
Wat is de kliniek van OME?
· Slechthorendheid
· Gedragsproblemen
· Drukkend gevoel op de oren
· Spraak- en taalontwikkelings problemen
67
Wat is de incidentie van OME?
· piek: 6 mnd - 4 jaar
· 4 episoden/jaar
· 17 dagen
· 40% herstel na 7 dgn
· 75-90% na 4 wkn
· < 1ste verjaardag: >50%
· < school: tot 90%
NHG standaard (otitis media bij kinderen, 2014) verwijzen indien:
· >3mnd
· spraak- en taal ontwikkeling
68
Wat is de etiologie en wat zijn risicofactoren voor OME?
Minder goede werking buis van Eustachius en cilia en mucus
externe factoren:
· allergie
· infectie
· meeroken
· reflux
· obstructie
69
Welke craniofaciale afwijkingen/syndromen kunnen invloed hebben op je buis van Eustachius?
Meer kans op OME
· Syndroom van Down
· Pierre-Robin anomalie
· Syndroom van Apert (acrocefalosyndactylie)
· Treacher Collins (mandibulofacial dystosis)
· Velo-cardio-faciaal-syndroom (22q11 deletie)
· Syndroom van Turner
70
Wat zijn de kenmerken van het syndroom van Down en OME?
> 50% effusie in het middenoor
> 75% geleidingsverlies
multifactorieel:
· kortere buis van Eustachius
· hypotonie m.tensor veli palatini
· gestoord immuunsysteem
· recidiverend BLWI
· adenoid hypertrofie
· ondiepe nasofarynx
71
Welke diagnostiek hebben we voor OME?
otoscopie
toonaudiometrie
tympanometrie
72
Wat is de behandeling van OME?
· Op oorzaak:
→ Mucus en cilia --> onderliggend lijden behandelen
→ Allergie --> nasale steroïden, anti-histaminica of decongestiva?
→ Infectie --> antibiotica?
→ Meeroken --> stoppen met roken
→ Reflux --> anti-reflux medicatie?
→ Obstructie --> verwijdering (adenotomie)
· Algemeen
→ Tubadysfunctie --> autoinflatie? Ballondilatatie? Trommelvliesbuisjes, hoortoestellen
73
Wat zijn de kenmerken van het plaatsen van middenoorbeluchtingsbuisjes?
· Wel oplossing, dus niet alleen symptoombestrijding --> gehoorverlies oplossen
· Extra gaatje, dus daardoor kan vocht aflopen
· Voordeel op relatief korte termijn: 6-12 maanden
· Minder effect op lange termijn (7-8 jaar)
Meestal interventie:
· Indien > 3 maanden en gehoorsverlies >30 dB
· Stoornis in (spraak)ontwikkeling
Bij twijfel:
· Taal en spraakontwikkeling in kaart brengen
74
Wat zijn petechiën/ecchymosen?
* Rash (wel wegdrukbaar)
* Bij ecchymosen gaan ze vergroeien
* Petechie = huidbloeding (niet wegdrukbaar)
Petechiën zijn een alarmsymptoom!!!
75
Wat is het beloop van petechiën?
* Tachycard, hypotensief
* Vaatvulling 165 ml/kg/1e 24 uur
* Medicamenteuze cardiale ondersteuning
* Respiratoire insufficiëntie, bij intubatie kortdurende reanimatie
* Rhabdomyolysis
* Nierinsufficiëntie met langdurige dialyse
* Amputatie rechter onderbeen, onder knie
--> t/m nierinsufficiëntie kan in uren gebeuren
76
Wat is het klassieke beloop van petechiën?
Van aspecifieke symptomen (maar: in paar uren verergerend)
* Koorts
* Malaise
* Spierpijn
* Braken
Naar (in paar uren)
* Petechiën
* Meningisme
* Septische schock met purpura (daar zijn we bang voor)
77
Welke infectieuze oorzaken zijn er voor septische shock met purpura?
* Neisseria meningitidis > 95%
* Streptococcus pneumoniae
* Groep A alfa-haemolytic Streptococci (viridans: S mitis)
* Groep A beta-haemolytic Streptococci (bv S pyogenes)
* Groep B Streptococcus
* Haemophilus influenzae
* Staphylococcus aureus
* E. coli
* Burkholderia pseudomallei
78
Wat is de epidemiologie van meningokokkenziekte?
* Meningokokken serogroep A, B, C, W135, X, Y, Z klinisch belangrijk
* 10-20% asymptomatisch dragerschap nasopharynx (wkn/mnd)
* Incubatietijd 2-10 dagen
* Met name <5 jaar ernstige ziekte. 2e piek adolescentie/jong volw.
* Mortaliteit 7-11%
79
Wat zijn risicofactoren voor IMD?
* Crowding
* Socio-economische deprivatie
* Roken
* Reis/verblijf in 'meningitis belt'
* Virulentie van het micro-organisme
* Antistofdeficiëntie
* Complement deficiëntie
* Asplenie
* We denken dat genetische achtergrond ook een rol speelt
80
Waarom gaat het mis bij meningokokken ziekte?
* In bloedbaan heel veel delen
* Gaat heel veel toxines maken: LPS
* LPS geeft erge ontstekingsreactie --> epitheelschade --> veel pro-inflammatoire cytokines, veel bloedingen, maar ook veel stollingsfactoren
* Dus inflammatie induceert endotheelschade en coagulatie
81
Wat is de primaire assessment van de circulatie bij shock?
Cardiovasculaire status:
* hartfrequentie
* polsvolume
* capillaire refill
* bloeddruk
Effect circulatie op andere organen:
* ademfrequentie en karakter
* huid
* bewustzijn
* diurese
82
Wat is de diagnostiek van meningokokken sepsis?
* Bloedkweek
* Geen lumbaalpunctie bij septische shock of verdenking verhoogd ICP
* Evaluatie van organen / orgaanperfusie
83
Wat is de therapie van meningokokken sepsis?
Geen diagnostisch delay
* Antibiotica
* Supportive care:
→ Intubatie en beademing
→ Volume suppletie en inotropie
→ Metabole correcties
→ Stolling onder controle
→ ECMO
→ Huiddefecten
84
Wat zijn de kenmerken van antibiotica bij meningokokken sepsis?
Profylaxe --> meldingsplicht GGD
Antibiotica geven
· Risico voor naaste contacten verhoogd (400-800x)
· Alleen knuffelcontacten
· Zo snel mogelijk geven (<24u - 7 dgn)
· Rifampicine, Ceftriaxon, Ciprofloxaxine
85
Wat is meningitis?
* Infectie van de meningen
* Viraal of bacterieel (bacterieel grootste groep)
86
Wat is (meningo-)encefalitis?
* Infectie van het hersenparenchym
* Meestal viraal
87
Wat voor ziekte is bacteriële meningitis?
Bacteriële meningitis is een levensbedreigende ziekte
88
Wat zijn synoniemen voor meningitis?
Hersenvliesontsteking, nekkramp
89
Wat is de epidemiologie van meningitis?
Incidentie
* UK, West-Europa: 2 per 100.000
* Afrika (meningitis belt): 1000 per 100.000
Sterke afname afgelopen decennia
* Vaccinatie
* Met name kinderen < 1 jaar
90
Hoe kan meningitis worden overgedragen?
* Soms directe doorbraak vanuit kNO gebied of na trauma
* Hematogene verspreiding vanuit de nasopharynx
91
Wat zijn 4 belangrijke processen in kader van hematogene verspreiding van meningitis?
* Kolonisatie
* Invasie van bacteriën in de bloedbaan
* Overleven van bacteriën in de bloedbaan
* Invasie van bacteriën in centraal zenuwstelsel (subarachnoïdale ruimte)
Inflammatie en neurologische schade afhankelijk van bacterie en gastheer
92
Wat zijn de belangrijkste verwekkers van meningitis?
* S. pneumoniae
→ >90 serotypen
* N. meningitidis
→ 13 serotypen
→ A, B, C, W135, Y
* Overige
→ H. influenzae type b
→ S. aureus
→ Listeria monocytogenes
→ E. coli
→ ....
93
Welke verwekkers zijn er voor neonaten voor meningitis?
1. Groep B streptokok (kunnen zwangere vrouwen bij zich dragen in vagina)
2. E coli
3. Listeria
94
Welke verwekkers zijn er voor kinderen > 1 maanden oud voor meningitis?
1. S pneumoniae
2. N meningitidis B
3. N meningitidis C
4. N meningitidis A,W,Y
5. H influenzae type b
95
Wat is zelden een verwekker van meningitis?
Tuberculose
96
Wat is het klinisch beeld van meningitis?
* Vaak koorts
* Vaak hoofdpijn (fotofobie)
* Geïrriteerd/lethargie
* Nekstijfheid
* Convulsies
* Volle fontanel
* Focale neurologie
* Somnolent
* (semi) comateus
97
Welk aanvullend onderzoek kan je doen bij verdenking op meningitis?
Algemeen bloedonderzoek
* Bloedonderzoek
→ Infectieparameters, bloedbeeld, glucose
→ Bloedkweek
Beeldvormend onderzoek
· Vóór lumbaalpunctie bij focale neurologische uitval, insulten, papiloedeem, gedaald bewustzijn (Glasgow Coma Scale Score < 10) of een ernstige immunodeficiëntie
· Uitsluiten van tumor of oedeem
Liquoronderzoek
· Macroscopisch beeld: troebel, helder
· Microscopisch aspect: cellen (polymorfe cellen, mononucleaire cellen)
· Eiwit (hoog eiwit want ontsteking bij meningitis)
· Glucose (laag glucose bij meningitis)
98
Wanneer duidt het liquor onderzoek op bacteriële meningitis?
· Cellen: >100 x 10^6/L, met name neutrofiele granulocyten (meestal >1000)
· Glucose: <2 mmol/L of liquor/bloed ratio glucose <50%
· Eiwit: > 0,5 gr/L
Liquorkweek is gouden standaard, maar duurt 36-48 uur
Gram kleuring is niet sensitief, wel specifiek --> kunnen ze sneller al doen
99
Wat is de therapie van meningitis?
ABCDE
Antibiotica zo spoedig mogelijk!
· Geen vertraging agv diagnostiek
· Empirische behandeling
Dexamethason (hele sterke ontstekingsremmer)
· Significante afname van gehoorverlies en neurologische verschijnselen
→ Geen voordelen in low-income countries
→ Geen effect op mortaliteit
· Starten vóór eerste antibiotica gift
→ Behandelduur: 4 dagen
100
Wat is de prognose van meningitis?
· Hoge mortaliteit: 15%
--> ook bij snelle herkenning/behandeling
101
Welke korte termijn complicaties kunnen er optreden agv meningitis?
· Cerebraal oedeem
· Subdurale effusie
· Subduraal empyeem
· Hersenabces
· Ventriculitis
· Hydrocephalus
· SIADH
102
Welke lange termijn complicaties kunnen er optreden agv meningitis?
· Achterstand motorische ontwikkeling
· Leerproblemen
· Gedragsproblemen
· Gehoorverlies
· Visus stoornissen
· Epilepsie
103
Wat zijn de kenmerken van gehoorverlies na meningitis?
· Bacteriële inflammatie van labyrinth -> ossificatie - slechthorendheid
· Kan snel (enkele wkn) verlopen!
· Rx: Cochleair implantaat
· Gehoorsonderzoek TIJDENS ziekenhuisopname
104
Wat zijn kenmerken van meningo-encefalitis?
· Synoniem: encefalitis of encefalomyelitis
· Inflammatoire ziekte van het hersenparenchym
· Bijkomende neurologische symptomen
· Vaak viraal
· Soms auto-immuun
· Vaak langzamer beloop --> subtielere symptomen
105
Wat is de epidemiologie van encefalitis?
· Incidentie: 12,6 per 100.000
→ Incidentie hoger bij kinderen
· 40-50% infectieuze oorzaak
· Epidemiologie verandert door vaccinatie en verspreiding arbovirussen
106
Welke 3 typen van beschadiging kunnen er zijn bij encefalitis?
1. Direct effect van micro-organisme: schade van aangedane celtypen (=necrose)
· Gliacellen
· Schwannse cellen
· Neurale cellen
2. Immunologische effecten: kruisreactieve antistoffen perivasculitis
· (tijdelijke) functiestoornis
· gebrek aan nutriënten
· polarisatiestoornissen
3. Gemengd type
107
Welke virale verwekkers zijn er voor encefalitis?
· Aerogene inoculatie
→ Enterovirus, parechovirus
→ Mazelen
→ Influenza
· Direct contact
→ Herpes simplex
→ Varicella
→ Bof
→ Rabies
· Arthropod borne (= arbovirus)
→ Flavivirussen (Japanse encefalitis, West Nile)
→ Alfavirussen (Dengue, Chikungunya)
· Tekenbeet
→ Tick-borne encephalitis (TBE)
108
Wat is het klinische beeld van virale encefalitis?
Anamnese belangrijk
· Recente ziekte
· Zieken in omgeving
· Reizen
· Contact met dieren
· Vaccinatie status
· Immuunstoornis
(sub)acuut begin
· Veranderd bewustzijn
· Lethargie
· Veranderd gedrag/persoonlijkheid
· Focale neurologische uitval of prikkeling
· Convulsies
· Psychiatrische symptomen
Koorts, hoofdpijn, nekstijfheid
109
Wat is het aanvullend onderzoek bij virale encefalitis?
Algemeen bloedonderzoek
· Infectieparameters (CRP), bloedbeeld, glucose
· Bloedkweek: Gram preparaat en bloedkweek
· Serologisch onderzoek (!)
Liquoronderzoek
· Macroscopisch & microscopisch aspect, eiwit, glucose
· PCR: virusdiagnostiek
· Auto-immuun: IgG, oligoclonale banden
Beeldvormend onderzoek
· Aantonen van inflammatie hersenparenchym
· Uitsluiten van andere oorzaken
Functie onderzoek
· EEG
Beeldvormend onderzoek vaker wel afwijkend bij encefalitis dan bij meningitis
110
Welke uitslagen van het liquor onderzoek kunnen duiden op virale encefalitis?
· Cellen: slechts milde verhoging van celgetal (meestal <1000 106/l cellen), overwegend mononucleaire cellen
· Glucose normaal
· eiwit meestal normaal of licht verhoogd
111
Wat is de virale diagnostiek bij virale encefalitis?
liquor:
· PCR HSV 1 en 2: spec./sens. is hoog ongeveer 95%
· PCR Parecho/enterovirussen (70-80% pos.)
feces/keel:
· PCR; vooral bij verdenking enterovirus
serologie:
· helaas pas laat uitslagen
· weinig geschikt voor enterovirussen
· Bv wel bij verdenking mazelen
112
Wat is de therapie voor virale encefalitis?
· ABCDE
· Voor veel virale verwekkers is geen specifieke therapie mogelijk
→ Herpes simplex 1 en 2: Aciclovir
→ Varicella: Aciclovir
Maar onderscheid bij presentatie vaak onmogelijk dus:
· Start aciclovir iv in afwachting van PCR en kweken
→ Geen dexamethason
· Start antibiotica
113
Wat is de prognose van virale encefalitis?
· Mortaliteit overall 5-15%
· 10-15% bij HSV encefalitis
· 20-30% bij Japanse encefalitis
114
Welke complicaties kunnen optreden agv virale encefalitis?
· Gedrag
· Spraak- en taalstoornissen
· Motorische stoornissen
· Concentratiestoornissen
· Geheugenstoornis
115
Wat zijn de kenmerken van autoimmuun encefalitis?
· Postviraal (HSV), maar ook andere mogelijke triggers, oa oncologie
· Auto-antistoffen tegen neurale antigenen (bv anti-NMDA receptor encefalitis)
· Symptomen:
→ Gedragsstoornissen (psychiatrie), bewegingsstoornissen, convulsies, bewustzijnsverandering, cognitieve achteruitgang
→ Aspecifieke liquorbevindingen, beeldvorming (MRI)
· Behandeling gericht op auto-immuniteit
· Prognose bij snelle diagnose goed
116
Welke vaccinaties zijn er?
Bacterieel:
· Pneumokokken (10-valent vaccin)
· Hib
· Meningokokken A,C,Y,W
· Meningokokken B (nog niet in RVP)
Viraal:
· Bof
· Mazelen
Niet in RVP, wel via GGD:
· Japanese encefalitis
· TBE (teken-encefalitis)
117
Wat valt er onder primaire preventie?
Pre-expositie:
RVP (jeugd), risico-groepen: ouderen, reizigers, zwangeren, militairen, mannen die seks hebben met mannen, immuun gecompromiteerden, etc.
118
Wat valt er onder secundaire preventie?
Post-expositie:
Tetanus, rabiës, hepatitis A en B, varicella (actieve en/of passieve immunisatie) --> symptomen voorkomen
119
Wat willen we bereiken met vaccinatie?
Preventie van:
* Ziekte (ernstige ziekte en complicaties)
* Infectie
* Dragerschap / circulatie
Door middel van:
* Individuele bescherming
* Groepsimmuniteit (kudde immuniteit)
Vaccinatie is een typische volksgezondheidsmaatregel: gericht op de bevolking en als programma uitgevoerd
120
Wat is het doel van vaccinatie?
Bescherming tegen (complicaties) van ziekte: levenslang, compleet, veilig
121
Wat is een vaccin?
Dode/levend verzwakte pathogenen, delen van gezuiverde antigenen, mRNA
122
Wat is immunogeniciteit?
Mate van immuunreactie of sero-conversie
123
Wat is effectiviteit?
Mate van bescherming
124
Wat is reactogeniciteit?
Mate van ongewenste bijwerkingen
125
Wat is groepsimmuniteit?
Bescherming van vatbare individuen door omliggende groep van personen die immuun is
126
Welke vaccins mogen niet worden toegediend aan kinderen onder de 6 maanden of mensen me immuundeficiëntie?
Levend verzwakte vaccins
127
Wat zijn mRNA vaccins?
RNA-vaccin: mRNA is een code eiwit om een heel klein stukje van het coronavirus te maken (spike-eiwit). Deze genetische code zit in een vet- of lipidenoplossing. De oplossing versmelt met het celoppervlak. De cel heeft het RNA nodig om een eiwit te bouwen. De spike-eiwitten geven de cellen instructies hoe ze een coronavirus
moeten maken.
RNA wordt opgenomen en na enkele dagen afgebroken.
Dit wekt een sterkte B en T respons op. Moet bij -80 graden bewaard worden. Covid-vaccinatie van BioNTech & Pfizer (Comirnaty), en Moderna
128
Wat is een virale vector vaccin?
Virale vector vaccin: genetisch materiaal van een virus uit de vector gehaald, en wordt daarvoor in de plaats het genetisch materiaal van Sars-CoV-2 geplaatst.
COVID-19 vaccinatie van AstraZeneca en van Janssen
129
Wat is het subunit vaccin of split-vaccin?
virus wordt in stukken geknipt, bijv. griepvaccin. Inactief virus, terwijl de elementen wel aanwezig blijven.
Covid-vaccinatie van Sanofi en GSK, nieuw: Novavax (mrt 2022)
130
Wat zouden mogelijk effecten op de vaccinatiegraad kunnen zijn van de wijzigingen RVP 2025?
* Mogelijk vanaf 2026 betere bereidheid voor de BMR vaccinatie vanwege vroegere contactmomenten
* Mogelijk betere kinkhoest en mazelen dekking en bescherming vanwege vervroegde vaccinatie
* Mogelijk mindere vaccinatiegraad onder de inhaalcohorten
* vanwege afwijking standaardplanning
131
Waarom hebben mensen weerstand tegen vaccinatie (vaak combinaties)?
1. Persoonlijke, medische en gezondheidsredenen:
2. Misinformatie en complot theorieen:
3. Gebrek aan vertrouwen:
4. Vrijheid en autonomie:
5. Sociale invloeden
132
Wat zijn kenmerken van de incidentie van hepatocellulair carcinoom (HCC)?
* Primaire leverkanker
* 5de meest frequente kankervorm wereldwijd
* 2de op de lijst meest voorkomende oorzaak kanker-gerelateerde sterfte wereldwijd
* Wereldwijd, elk jaar ± 1 miljoen nieuwe diagnoses en doden door slechte prognose
* In NL jaarlijks ongeveer 500 patiënten
* 600 miljoen chronische HBV/HCV patiënten
* Jaarlijks 1 miljoen sterfgevallen door HCC of leverfalen
* Doodsoorzaak nummer 9 wereldwijd
133
Wat kunnen de klachten zijn van HCC?
* Afhankelijk van de plaats, de grootte en het aantal tumoren in de lever
* Opgezette lever en (vage) buikpijn
* Misselijkheid en braken
* Verminderde eetlust
* Onverklaarbaar gewichtsverlies
* Algehele zwakte en vermoeidheid
* Jeuk en geelzucht
134
Hoe kan de diagnose van HCC gesteld worden?
* Bloedonderzoek: leverfunctie
* Beeldvormend onderzoek (echo, CT-scan, MRI-scan)
* Leverbiopt
135
Wat is de behandeling van HCC?
* Afhankelijk van grootte tumor en kwaliteit leverfunctie
* Operatie, partiële leverresectie (curatief)
* Radiofrequente Thermoablatie (RFA): vernietigen kankercellen door verhitting (curatief)
* Transarteriële chemo-embolisatie (TACE): onderbreken bloedvoorziening naar tumor
* Selectieve inwendige radiotherapie (SIRT)
* Levertransplantatie (curatief)
136
Wat zijn de twee belangrijkste risicofactoren voor HCC?
* Cirrose (80%)
* Virale hepatitis (kan leiden tot cirrose)
137
Wat zijn de kenmerken van virale hepatitis?
* Meest voorkomende leverziekte
* Leverontsteking door een virale infectie van de lever
138
Wat voor virus is hepatitis B?
DNA
139
Wat voor virus is hepatitis C?
RNA
140
Wat is de transmissie route bij hepatitis B?
Bloed/lichamelijke vloeistof-bloed
141
Wat is de transmissie route bij hepatitis C?
Bloed-bloed
142
Is er een vaccin voor hepatitis B?
Ja
143
Is er een vaccin voor hepatitis C?
Nee
144
Wat is de doelwitcel voor hepatitis B en C?
Hepatocyten
145
Wat zijn meestal de symptomen voor hepatitis B?
Kind: asymptomatisch
Volwassene: (a)symptomatisch
146
Wat zijn meestal de symptomen voor hepatitis C?
Asymptomatisch
147
Tot welke ziekte kan hepatitis B en C leiden?
Fibrose, cirrose, leverfalen, HCC
148
Wat zijn kenmerken van het hepatitis B virus?
* Double stranded (ds)DNA virus (deels)
* 3.2 kb genoom
* 4 ORFs coderend voor 7 virale eiwitten
* 5 eiwitten in virale partikel, 2 eiwitten alleen in gastheer cel: Hbx, HBeAg
* In patient serum: viral particles, Filamenten (HBsAg), HBeAg
149
Wat zijn kenmerken van het hepatitis C virus?
* + sense single stranded RNA
* Klein (40-60 mn)
* Lipiden envelop
* 1 ORF; 9600 bp
150
Hoe gaat de ziekteprogressie na HBV/HCV infectie?
Acute infectie --> chronische hepatitis --> cirrose --> HCC --> sterfte
151
Wat betekent het dat de lever tolerogeen is?
Weinig immuunreacties
152
Waarom is het afweersysteem niet in staat het virus dat virale hepatitis veroorzaakt te elimineren?
* Lever als tolerogeen orgaan
* Immuunevasie strategieën:
→ HBV is een stealth virus: het is onzichtbaar voor het IFN-gemedieerde aangeboren afweersysteem
→ HBV onderdrukt actief type 1 IFN productie
→ HVC induceert type 1 IFN productie, maar remt vervolgens het effect van type 1 IFN
153
Wat is de rol van type 1 interferonen in de anti-virale respons?
Als eerst vaak gemaakt bij virus geïnfecteerde gast cel
* Remming virale replicatie
* Verhoogde antigeen presentatie
* Activatie NK cellen, antigeen presenterende cellen en T cellen
154
Welke factoren kunnen de afweerrespons beïnvloeden?
Gastheerfactoren:
* Genetische polymorphismen
* Leeftijd
* Overgewicht
* Coinfectie
Virale factoren
* Genotype/subtype
* Inoculum dosis
155
Hoe kan er weefselschade ontstaan tgv virale infecties?
Direct:
* Cytopathisch virus:
* Virus beschadigt de geinfecteerde cel → Celdood
Indirect:
* Activatie (aangeboren) afweersysteem → koorts, vermoeidheid
* Inductie (antigeen-specifieke) afweer → killing virus- geinfecteerde cellen
HBV en HCV zijn non-cytopathische virussen, dus indirecte route
156
Hoe gaat de afweerrespons tegen HBV/HCV?
* Remt virale replicatie
* Elimineert virus geïnfecteerde cellen
Maar tegelijkertijd:
Induceert leverschade --> voortdurende schade aan hepatocyten en regeneratie (levercirrose) --> turnover levercellen neemt toe --> opstapeling van kritische mutaties in het genoom van de gastheer --> HCC
157
Wat is de sterkst predisponerende factor voor HCC-ontwikkeling?
80% van de levertumoren ontwikkelt zich in cirrotische levers (wereldwijd)
Cirrose is de sterkste predisponerende factor voor HCC-ontwikkeling
158
Chronische hepatitis B/C-geassocieerde HCC – wat is het mechanisme?
Virale factoren: Oncogene capaciteit HBV/HCV?
* Viraal oncogen?
* Integratie virus DNA in genoom van gastheer?
Gastheerfactoren indirect veroorzaakt door het virus --> voortdurende ontstekingsreactie en weefselregeneratie
* Activatie factoren en cellen die fibrose bevorderen
* Celschade → Hoge turnover van cellen → Verhoogd risico op mutaties
159
Wat is de HCV eiwit expressie in HCC?
* Wel HCV eiwitten aanwezig in HCC, maar HCV integreert niet in het genoom van zijn gastheer
* Geen wetenschappelijk bewijs voor pro-oncogene effecten van HCV eiwitten
160
Wat is de HBV eiwit expressie in HCC?
* HBV integreert wel in het humane genoom
* Want het heeft circulair DNA, wat lineair kan worden en kan integreren in menselijke genoom
* Vooral HBx en HBsAg productie van geïntegreerd viraal DNA --> dus dat zijn de eiwitten die geproduceerd worden
161
Wat zijn de behandelopties voor HBV/HCV?
* Suppressie virusreplicatie
→ HBV: geen genezing, nog steeds productie virale eiwitten --> betere behandelopties HBV hard nodig
→ HCV: direct-acting antivirals (DAAs; sofosbuvir als basis) genezing voor > 95%
* Immuunmodulatie (PEG-IFN) --> respons op therapie = reductie HCC-risico
162
Wat is de toekomst van HCC?
* Hepatitis B vaccin in Rijksvaccinatieprogramma → HCC daling
* Betere behandeling chronische HBV infectie: HCC daling, lange termijn-onderzoek ontbreekt nog
* Alcohol-gebruik, obesitas ↑ → (HBV/HCV-geassocieerde) HCC ↑ (?)
163
Wat is het doel en de achtergrond van de HPV vaccinatie?
Doel: voorkomen van baarmoederhalskanker
Achtergrond: baarmoederhalskanker is een zeldzame en late complicatie van een zeer frequent voorkomende hrHPV infectie, die aan het immuunsysteem weet te ontsnappen, en dus geen SOA, niet het gevolg van levensstijl, maar 'pech'
164
Wat zijn kenmerken van het HPV virus?
* Lange tijd (10-15 jaar) voordat na HPV besmetting kanker ontstaat
* Er zijn vaak voorloper-stadia die kunnen worden opgespoord en behandeld: bv bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
* >80% van alle mannen en vrouwen krijgen in hun leven HPV
* Meeste mensen klaren HPV, alleen als het aanwezig blijft: kanker
165
Wat is de effectiviteit van de HPV vaccinatie?
* Afhankelijk van leeftijd waarop vaccin wordt toegediend en HPV status vooraf aan toediening en uitkomst CIN2+ of CIND3+
* Beste geven aan meisjes die nog niet in contact zijn geweest met HPV --> grootste effect
* HPV vaccinatie geeft ook bescherming tegen andere HPV gerelateerde tumoren (vulva, anus, hoofd-hals, oropharengeaal)
166
Dus wat is bewezen over het HPV vaccin?
* Vaccinatie beschermt tegen premaligne afwijkingen bij HPV negatieve vrouwen
Wat 'denken' we?
* Bescherming tegen cervix carcinoom
* Bescherming blijft voortduren
* (goede) vaccinatie en screeeningsprogramma: (nagenoeg) eliminatie cervix carcinoom is mogelijk!!!
167
Waarom weinig mensen HPV vaccinatie gehaald?
* Vrijwillige opkomst/opt-in
* Interpretatie van kennis:
→ Noodzaak
→ Associatiee met seks
→ (vermeende) bijwerkingen
168
Wat is er nodig voor een effectief vaccinatieprogramma?
· Een te behandelen aandoening
· Een bewezen werkzaam vaccin met weinig bijwerkingen
· Een kosteneffectief programma
Maatschappelijke acceptatie
169
Hoe wordt HBV per regio overgedragen?
Asia-Pacific region:
Vertical or horizontal transmission
Western Europe and US:
Mainly acquired in adolescence or adult life through sexual contact or exposure to contaminated blood
Mediterranean basin:
Vertical or horizontal transmission
170
Wat zijn kenmerken van de HBV infectie?
· Incubation period 60-90 days (range 45-180 days)
· Acute HBV is asymptomatic in majority of patients (50-70%), aspecific symptoms in others
· Fulminant hepatitis (< 1%)
· Risk of progression to chronic HBV is determined by age of infection
· Chronic HBV is asymptomatic until development of end stage liver disease
171
Wat zijn de belangrijkste complicaties van levercirrose?
· Ascites
· Varicesbloeding
· Verwardheid
· Ontwikkeling chronische leverziekten (en HCC)
172
Waarom vaccineren we tegen HBV?
· Prevent acute liver failure due to acute hepatitis B
· Prevent development of chronic hepatitis B, which is associated with a high risk of developing end stage liver disease and liver cancer
173
Hoe kunnen we vaccineren tegen HBV?
· Active immunisation: induction of neutralising antibodies
→ Mass vaccination programs
· Passive immunisation
→ Post-exposure profylaxis (children born to HBsAg positive mothers, after liver transplantation)
174
Hoe gaat de passieve immunisatie met het HBV vaccin?
· Hepatitis B-immunoglobulines (HBIg)
· direct administration of neutralizing anti-HBs antibodies
· especially used for newborns of HBsAg positive mothers, or needle accident etc.
· administration preferably with 24 hours, but at least within 7 days
· protection: several months
· Directly followed by active immunization (HBsAg)
