week 14 Flashcards
Wat is hypertensie?
140/90 –> hypertensie
Hoe vaak komt primaire en hoe vaak komt secundaire hypertensie voor?
95% primair, 5% secundair
Wat is primaire hypertensie?
- essentiële hypertensie
- 90-95% alle hypertensie
- multifactorieel
- vaak positieve familie anamnese (‘polygenetisch’)
Wat is secundaire hypertensie?
- 5-10% alle hypertensie
- duidelijk onderliggende, eventueel behandelbare oorzaak
Wanneer denken secundaire oorzaak hypertensie?
· Jonge patiënten
· Plots ontstaan of verergeren
· Negatieve familie anamnese
· Hypertensieve crisis
· Therapieresistentie
· Kenmerken symptomatologie
· Afwijkingen lichamelijk onderzoek of bij routinelab (creatinine, kalium, urine)
Wat kunnen de oorzaken van secundaire hypertensie zijn?
· Slaap-apnoe syndroom (OSAS) –> stoppen met ademhalen ‘s nachts, overdag erg moe –> stress lichaam
· Endocrien
· Dieet/genotsmiddelen
· (reno)vasculair
· Parencymateuze nierziekten
· Geneesmiddelen
· Monogenetisch (1 mutatie)
Wat is het obstructief slaap-apneusyndroom (OSAS)?
· 15 apneus of hypopneus per uur slapen + klachten van slaperigheid overdag
· 4% volwassen vrouwen, 9% volwassen mannen
· Predisponeert tot hypertensie, HVZ, diabetes mellitus, pulmonale hypertensie
· Obstructie van bovenste luchtweg (functioneel, anatomisch)
Wat is de behandeling van OSAS?
Leefregels
· Gewichtsreductie
· Alcoholgebruik (minderen)
· Zij- ipv rugligging (tennisbal)
Interventie
· CPAP middels neusmaker
· Operatief: KNO-arts
Bloeddruk verbetert niet altijd!
Wat kunnen de endocriene oorzaken zijn van secundaire hypertensie?
· Primair hyperaldosteronisme
· Feochromocytoom
· Hypercortisolisme (cushing)
· Aromegalie
· Hyperthyreoïdie
· Hypothyreoïdie
Wat doet het RAAS systeem?
RAAS systeem belangrijkste factor voor lange termijn regulatie bloeddruk –> perfusie organen
Aldosteron zorgt voor Na-reabsorptie.
–> werkt op receptorniveau, activeren eNAC en werkt op minerale corticoid receptor
Bij heel veel cortisol kan cortisol op de minerale corticoid receptor werken en een effect hebben.
Wat is de kliniek van primair hyperaldosteronisme?
· Hypertensie + (neiging tot) hypokaliëmie
· Kaliurese ondanks hypokaliëmie (>30 mmol/24 uur)
· Hoog aldosteron/laag renine –> hoge aldo-renine ratio
· CT-scan bijnieren: adenoom of bilaterale hyperplasie –> goedaardig, maar overproductie aldosteron
· Adenoom: laparoscopische adrenalectomie
· Bilaterale hyperplasie: spironolacton (aldosteron receptor blokker)
Wat is drophypertensie?
· Effect binnen enkele weken
· Drop: ongeveer 3% glycyrrhizinezuur
· Klinische effecten bij > 400 mg7dag ongeveer 10-15 gr drop per dag
· Vrouwen gveoeliger dan mannen
· Je moet er gevoelig voor zijn
· Naast drophypertensie, hypertensieve crises, spierparalyse en rhabdomyolyse beschreven
Cortisol heel snel omgezet in cortison –> enzym voor omzetting wordt geremd door glycyrrhizinezuur –> cortisol zich gedragen als aldosteron –> hoge bloeddruk
Hoe zal de aldosteronwaarde zijn bij drophypertensie?
Laag, want onderdrukt vnw lichaam die denkt dat er al genoeg effect is
Wat is de definitie van renovasculeire hypertensie?
· Hypertensie tgv een verminderde perfusie van een nier of beide nieren, veroorzaakt door een vernauwing van een nierslagader of meerdere nierslagaders
· Hypertensie in eerste instantie veroorzaakt door een verhoogde renineproductie door de nier achter de vernauwde slagader
Nier denkt dat de bloeddruk te laag is –> renine afgeven
Wat kunnen de oorzaken van nierarteriestenose zijn?
· Atherosclerose (ouderen)
· Fibromusculaire dysplasie (jongeren, vooral vrouwen)
· Arteritis
→ Vasculitis (bv takayasu, polyarteritis nodosa)
→ Compressie van nierarterie door extrinsieke laesie
Coarctatio aortae
–> hogerop vernauwing –> hoge bloeddruk armen en laag in benen –> lage bloeddruk nieren –> hoog renine
Welke geneesmiddelen kunnen secundaire hypertensie veroorzaken?
· Corticosteroiden
· Cyclosporine
· Angiogenese-remmers
· NSAIDs
· Orale anticonceptiva
stelling:
Stress speelt een essentiële rol in de pathogenese van (primaire) hypertensie
speelt wel een rol, maar geen essentiële rol
stelling:
Een hoge plasmarenineconcentratie pleit tegen renovasculaire hypertensie (bv nierarteriestenose)
Nee
stelling:
Drophypertensie hangt samen met het zoutgehalte van het drop
Nee
Wat is creatinine?
Creatinine is een afbraakproduct van spieren –> wordt omgezet in creatine
Creatine gebruik kan leiden tot meer creatinine –> creatine omgezet in creatinine
Wat is chronische nierinsufficiëntie altijd?
renaal
–> heel veel ureum in het bloed vaak
Wat zijn de kenmerken van het meten van creatinine?
- 24h per dag, 365 dagen per jaar aanvraagbaar
- Jaffe methode (picrinezuur)
- Enzymatische methode (chemie: serum, plasma; bloedgas: volbloed)
- Referentie methode: LCMSMS (volledig interferentie-vrij, echter niet 24/7)
Waar zijn stikstofmoleculen in creatinine en ureum belangrijk voor?
Stikstofmoleculen in creatinine en ureum zijn belangrijk om stikstof balans te houden.
Wat zijn de nadelen van de Jaffe bepaling?
Interferentie met meer dan 50 chromogenen
* Positieve interferentie → Ketonen (aceton, acetoacetaat), reageren direct met picrinezuur → Cefoxitine, reageert direct met picirinezuur → Hoog total eiwit (met name multiple myeloom) → Hyperglycemie, isovorm glucose reageert direct met picirinezuur · Negatieve interferentie → Hyperbilirubinemia, de voorloper van bilirubine (biliverdine) zorgt voor verlaging lichtabsorptie bij 520 nm
Advies: gebruik enzymatische bepaling
Wat zijn de algemene aandachtspunten bij de interpretatie van creatinine?
· Verlaagd creatinine
→ Lage spiermassa
→ Malnutritie
→ Interferentie door bilirubine
→ Gentamycine, cefalosporine
· Verhoogd creatinine
→ Nierinsufficiëntie
→ Hoge spiermassa (topsporters, bodybuilders)
→ Creatine met supplementen, anabole steroiden
→ Dieet met veel vlees
→ Spierafbraak
→ Hoge koorts
Wat zijn de algemene nadelen van het gebruik van creatinine?
· Concentratie afhankelijk van leeftijd, geslacht en spiermassa
· Naast glomerulaire klaring ook tubulaire klaring (proximaal), geeft overschatting nierfunctie bij sterk afgenomen glomerulaire filtratie
Wat zijn de kenmerken van de analyse van urine?
· Visualiseren –> precipitatie zouten bij KT of 4C
· Macroscopisch –> kleur, geur
· Chemische beoordeling –> dipstick, chemieapparaat
Microscopische beoordeling –> cellen, cylinders, kristallen
Wat is het principe van proteinurie als indicator voor ‘lekkage’?
Principe:
· Plastic strip geimpregneerd met een pH indicator
· Kleurverandering door pH verandering agv aanwezigheid eiwitten
· Kleurintensiteit correleert met concentratie
Wat zijn de kenmerken van tubulaire proteïnurie?
· Lage sensitiviteit met dipstick
· Filtratie door glomerulus
· Echter geen reabsorptie in proximale tubulus –> meer eiwit uitgeplast
· Laag-moleculaire eiwitten
→ MW < 25 kDa
→ Alfa 1-microglobuline
→ Beta 2- microglobuline
→ Lysozyme
→ Vrije lichte ketens (Bence Jones, MM)
→ Aminozuren
Wat zijn de kenmerken van overflow proteïnurie?
· Productie van grote hoeveelheden laag-moleculaire eiwitten door ‘ziekteproces’
· Glomerulaire filtratie
· Echter reabsorptiecapaciteit proximale tubulus schiet tekort…
· Tubulo-toxische nefropathie!
· Ziekteprocessen:
→ Multiple myeloom (VLK, Bence-Jones eiwitten)
→ AML (lysozyme uit oa neutrofiele granulocyten)
→ In vivo hemolyse (hemoglobine)
→ Rhabdomyolyses (myoglobine)
Wat zijn de kenmerken van glomerulair proteïnurie?
· Fysiologisch: glomeruli zeer efficiënt om hoog-moleculair eiwit verlies te voorkomen
· Selectiviteit obv grootte (25 kDa) en lading
· Albumine (65-70 kDa) meest abundante eiwit in bloed
· Wordt (bijna) niet gefilterd door glomeruli
· Albumine wat toch wordt gefilterd, wordt gereabsorbeerd door proximale tubuli
· Slechts 0,0008% van het gefikterde albumine komt in urine terecht
Wat is sedimentanalyse?
Sedimentanalyse: cellen en cylinders
· Een goed gemengde urine wordt gecentrifugeerd en een druppeltje van het sediment wordt op objectglaasje gedaan en afgedekt met dekglaasje
· Vergroting 10x10 (overzicht), 10x40 (detail)
Wat kan je in de urine zien bij sedimentanalyse?
· Cellen –> ery’s, leuko’s, epitheel, bacterieën, gist, parasieten, spermatozoa
· Cylinders –> eiwit ‘afgietsels’ van tubuli (mn lis van Henle), Tamm-Horsfall-eiwit (uromoduline)
· Gevulde cylinders –> pathologisch, gevuld met ery’s, leuko’s, bacteriën of korrels, vet, bilirubine etc.
· Lege cylinders –> niet-pathologisch, hyaline, was
Wanneer kan de eGFR berekend worden?
De eGFR kan alleen worden berekend als er sprake is van een steady state.
Verder blijft de eGFR een schatting!
Wat is cystatine C?
nieuwe nierfunctieparameter
- bloedconcentratie niet afhankelijk van leeftijd, geslacht, lichaamssamenstelling en spiermassa (kinderen!)
- productie door alle kernhoudende cellen
- vrije filtratie glomerulus
- geen tubulus secretie en volledig gereabsorbeerd in tumuli
- geen tot weinig cystatine C in urine
- corticosteroïdtherapie wordt in verband gebracht met endogeen foutief verhoogde cystatine C
–> niet spier-afhankelijk
–> bij tumor neemt die toe, want meer kernhoudende cellen
Wat is hematurie tot het tegendeel bewezen is?
Hematurie is blaaskanker tot het tegendeel bewezen is
–> eerst doorverwijzen naar uroloog
Wat zijn de kenmerken van macroscopische (zichtbare) hematurie?
- In meeste gevallen oorzaak te vinden
- Meestal urologisch
- Meestal door tumor –> hogere kans als man en roken
Wat zijn de kenmerken van microscopische hematurie?
- Asymptomatisch
- Afhankelijk van definitie: 10-50% van populatie
- Toevalsbevinding
- Vaak wordt geen oorzaak gevonden
- Grens macroscopische hematurie: +/- 40 erys pgv (per gezichtsveld)
Wat kunnen de oorzaken zijn van hematurie (voornamelijk urologisch hier)?
- Tumoren (nier, ureter, blaas, prostaat, urethra)
- Aangeboren afwijkingen
- Trauma
- Ontstekingen
- Stenen
- Systeemoorzaken (stollingsstoornis, lichamelijke inspanning (geeft vaak hemoglobinurie))
Wat is microscopische hematurie en wat is macroscopische hematurie vaak?
Macroscopisch: meestal urologie
Microscopisch: deze symptomen pleiten voor nefrologische oorzaak:
· Hoge bloeddruk
· Proteinurie
· Nierfunctiestoornis
Hoe gaat de diagnostiek van hematurie?
- lichamelijk onderzoek (beperkt informatief)
–> inspectie genitalia, palpatie abdomen, rectaal toucher - echografie
- BOZ (buikoverzichtsfoto)
- CT scan
- MRI scan
- urine cytologie
- urethrocystoscopie
Welke onderzoeken worden meestal gedaan bij hematurie?
CT scan en urethrocystoscopie meestal gedaan
Zijn nierstenen altijd op een BOZ te zien?
Nee, alleen calciumhoudende nierstenen
Zijn nierstenen altijd met echo te zien?
Stenen in urineleiders niet zo goed
Zijn nierstenen altijd op een CT te zien?
Ja
Welke vormen van urethrocystoscopie zijn er?
· Flexibele –> door plasbuis naarbinnen onder lokale verdoving
· Starre –> onder narcose, kan je instrumenten door naar binnen leiden
Op welke manier wordt een flexibele cystoscopie uitgevoerd?
· Op de poli, lokale anesthesie
· In dagbehandeling met sedatie
· Op OK met narcose
Wanneer welke diagnostiek bij hematurie?
microscopische hematurie: vaak geen oorzaak aanwijsbaar. wel analyse doen!
uitgebreidheid van analyse hangt af van risicofactoren (leeftijd, roken), zwangerschap (geen röntgen)
meest uitgebreide analyse is urethrocystoscopie, CT scan en urine cytologie
bij macroscopische hematurie: uitgebreide analyse meestal aangewezen
Hoe gaat een nierbioptie?
naald die hol is insteken in de nier en heel klein stukje uit de nier nemen
Wat is de DD van ‘glomerulaire’ hematurie?
· IgA nefropathie
· Syndroom van Alport
· Thin membrane nephropathy
Wat zijn de kenmerken van IgA nefropathie?
–> antistoffen tegen IgA gemaakt –> IgA slaat neer in mesangium nier
–> kan je macro- en microscopische hematurie van krijgen
· Presenteert zich met hematurie en proteïnurie
· Kan secundair voorkomen, oa aan leverziekten
· Komt in aziatische landen vaker voor
· Vaak sluipend beloop, lang niet altijd met nierfunctie stoornissen
· Behandeling alleen nodig bij forse (nefrotische) proteïnurie of snelle achteruitgang van de nierfunctie
Wat zijn de kenmerken van het syndroom van Alport?
–> ziektebeeld dat te maken heeft met collageen in basaalmembraan
–> COL4A nefropathie
· Kan zowel autosomaal (zowel dominant als recessief) als gesclachtsgebonden (vaker) overerven · Presenteert zich op jonge leeftijd met hematurie en proteinurie · Jongens vaak al voor de puberteit aan de dialyse · Kan ook met huidbiopt worden vastgesteld · Gaat vaak gepaard met doofheid
Wat kunnen de klinische presentaties van glomerulonefritis zijn?
- Microscopische hematurie
- Macroscopische hematurie
- Nefrotisch syndroom
- Nefritisch syndroom
- ‘rapidly progressive’ glomerulonefritis
- Chronische glomerulonefritis
Waar wordt nefrotisch syndroom door gekenmerkt?
Nefrotisch syndroom gekenmerkd door proteinurie, heel veel eiwitten in de urine.
Wat zijn de celtypen in de glomerulus?
- Podocyten enorm belangrijk vnw filtratieslits –> nefrine eiwit –> selectief filter
- Barrière kan kapotgaan als je bv geen nefrine hebt
- Ladingsselectiviteit: negatief geladen endotheliale glycoproteinen
Nefrine moleculen laten een klein gaatje tussen elkaar –> poriën –> zeef
Hoeveel gram eiwitten plassen we normaal uit?
2-3 gram eiwitten wordt normaal uitgeplast.
Meer dan 3,5 gram eiwit uitplassen? Iets mis
Waar herken je nefrotisch syndroom vaak aan?
Nefrotisch syndroom herken je vaak aan oedeem aan de benen of bij kindjes oedeem rond de oogleden.
Wat is de definitie van het nefrotische syndroom?
- Proteinure > 3,5 gram per dag –> belangrijkst
- Hypalbuminemie –> verminderde albuminesynthese
- Oedeem, vanwege natrium retentie
- Hyperlipaemie –> hoog cholesterol
Wat is er bij nefritisch syndroom?
Bij nefritisch syndroom minder proteinurie, ‘actief sediment’ (rode en witte bloedcellen in urine), progressieve achteruitgang nierfunctie.
Wat zijn de 3 vormen van nefrotisch syndroom?
- Minimal change disease
- Focaal segmentale glomerulosclerose
- Membraneuze glomerulopathie
Wanneer kan je bij mensen met nefrotisch syndroom pas de diagnose stellen?
Bij mensen met nefrotisch syndroom vaak diagnose pas stellen na nierbiopt.
–> neem je als je op basis van de bioptie kan behandelen
Wat zijn de kenmerken van minimal change nefropathie?
- Vooral oorzaak bij kinderen (80%)
- Geen afwijkingen bij lichtmicroscopie
- Bij elektronenmicroscopie simplificatie van de podocyten ‘voetjes’
- Selective proteinurie door verlies van ladingsselectiviteit –> met name proteinurie van albumine, negatieve eiwitten
- Goede prognose –> patiënt komt niet op dialyse
–> reageert meestal goed op prednison –> in remissie, maar ziekte kan terugkomen
Wat zijn de kenmerken van focale segmentale glomerulosclerose?
- Focaal = komt niet overal in de nier voor, komt op bepaalde plekken wel voor en andere plekken niet –> nierbiopt dus moeilijk
- Segmentaal = niet hele glomerulus, alleen deel glomerulus
- Kan primair (idiopathisch) of secundair aan een andere aandoening voorkomen
- Kan veroorzaak worden door genetische afwijkingen
- Overlap met MCD?
- Diagnose soms eerst gemist door focaal voorkomen?
- Renale prognose veel slechter dan van MCD –> leidt sneller tot nierfunctiestoornissen
Er zijn heel veel eiwitten die interacteren met nefrine, mutaties heirin zijn geassocieerd met een erfelijk FSGS, erfelijk nefrotisch syndroom.
COL4A (collageen 4) mutaties veroorzaken ook FSGS (HC2).
Wat zijn de kenmerken van membraneuze glomerulopathie?
- Immunoglobulines koppelen aan onderkant podocyten
- Complement systeem geactiveerd als immunoglobuline is gekoppeld –> niet gericht afweer mechanisme –> cascade
- Immunoglobulines zijn gericht tegen de PLA2-receptor
- Immunoglobulines uit lichaam jagen –> nierziekte beter worden
- Voornaamste oorzaak bij volwassenen
- Aselectieve proteinurie
- Sterk wisselend beloop
- Autoimmuunziekte anti-PLA2R
- Reageert goed op immunosuppresieve therapie
- Ongeveer 20% wordt uiteindelijk nierinsufficient
- Komt secundair voor bij een (groot) aantal aandoeningen waaronder maligniteiten
- Diagnose gemakkelijker, vanwege meten antistoffen, niet per se nierbiopt nodig. Bij maligniteit moeilijker.
Hoe gaat de behandeling van het nefrotisch syndroom?
Sterk afhankelijk onderliggende ziektebeeld.
In het algemeen afweer remmende geneesmiddelen:
* Prednison
* Cyclofosfamide
* Azathioprine
* Cyclosporine
* Rituximab –> stof die plasmacellen volledig uit de strijd haalt, geen immunoglobulinen productie
Niet specifieke behandeling, gericht op de vermindering van de proteinurie
–> ACE remmers –> GFR verlagen –> proteinurie verlagen
Wat zijn de kenmerken/symptomen van nefritisch syndroom?
- Oligurie (ophouden met plassen) en nierinsufficientie
- Hematurie
- Proteinurie meestal < 3 gram per dag
- Oedeem
- Hypertensie
Ook bij deze patiënten kun je erytrocytcilinders zien.
Wat houden immuun complexen in?
Immunoglobulines kunnen gericht zijn op specifieke ziektes/bacteriën/virussen.
Veel auto-immuunziektes gebeuren als er iets in de immunoglobulines misgaat.
‘membrane attack complex’ –> maakt gaten in bacterie oppervlak en maakt hem zo kapot
Specificiteit van complementsysteem/immuunsysteem wordt door herkenning door de immunoglobulines veroorzaakt.
Immuuncomplex is combinatie van antigeen en antilichaam –> als die 2 aan elkaar zitten wordt het een imuuncomplex –> immuuncomplex activeert complementsysteem –> membraan attack complex
Immuncomplex = combinatie doeleiwit en eigen afweersysteem (eigen immunoglobulines)
Het duurt even voordat de antistofproductie goed op gang komt.
Wat zijn de kenmerken van de lokalisatie van immuuncomplexen?
Immuuncomplexen kunnen neerslaan in de nier.
Lokalisatie van immuuncomplexen
Neerslag circulerende immuncomplexen
In-situ formatie van immuuncomplexen
→ Binding aan antigenen in de nier
→ Binding aan neergeslagen antigenen
Plaats neerslag bepaald door:
* Plaats van het antigen
* Lading en grootte van het immuuncomplex
Wat bepaalt de plek waar immuuncomplexen neerslaan?
Plek waar immuuncomplexen neerslaan bepaalt wat voor presentatie het krijgt.
Hoe dichter bij de bloedbaan, hoe groter de kans op ontsteking. Hoe verder van de bloedbaan, hoe groter de kans op nefritisch syndroom.
Hoe kan nefritisch syndroom ontstaan door het neerslaan van immuuncomplexen?
Nefritisch syndroom kan door neerslaan immuuncomplexen onder epitheel.
Heymann –> immuuncomplex slaat neer onder podocyt –> nefrotisch syndroom
Anti-GBM antistoffen circuleren in bloed, hele basaalmembraan zal immuuncomplexen bevatten –> nefritisch syndroom
Nefritisch syndroom (extracapillaire proliferatie)
* Ontsteking glomeruli
* Reactie kapsel van Bouwman
* Proliferatie
* Influx ontstekingscellen
Wat zijn exemplarische ziektebeelden die nefritisch/nefrotisch zijn?
Exemplarische ziektebeelden (eerste 3 zijn nefritische syndromen door hoe de antistoffen zich gedragen, 4e is nefrotisch syndroom zijn door hoe de antistoffen zich gerdagen, 5e kan zowel nefritisch als nefrotisch zijn)
* Anti-GBM glomerulonefritis (vb van nefritisch syndroom)
→ Antilichamen tegen lichaamseigen antigen
· Poststreptococcen glomerulonefritis
→ Immuuncomplexen “planted antigen”
· ANCA geassocieerde glomerulonefritis
→ Proliferatie van het extracapillaire epitheel
· Membraneuze Glomerulopathie
→ In situ immuuncomplex formatie
· Lupus nefritis
→ Glomerulonefritis in het kader van een autoimmuunziekte
Wat zit er in de normale nier niet in het basaalmembraan?
IgG
Wat is anti-GBM?
Antistoffen in lichaam tegen eigen basaalmembraan –> leidt tot oplichten onder fluorescent beeld
Je wil hiertegen immunosuppresiva geven, remmen de productie van immunoglobulinen, maar die hebben een halfwaardetijd van weken, dus je wil ze sneller weghalen dmv plasmaferese/plasmaexchange –> immunoglobulinen eruithalen door gaten, nieuw donor plasma geven, waar niet die immunoglobulinen in zitten. En je kan ook dialyseren, maar je wil niet de nierfunctie overnemen, je wil genezen, het geeft je tijd.
Wat zijn de kenmerken van poststreptococcen glomerulonefritis?
· Komt relatief veel voor bij kinderen
· Glomerulonefritis die ontstaat na een streptococcen infectie en vaak na een keelinfectie
· Donkere urine, hoge bloeddruk, slechte nierfunctie
· Probleem gaat vanzelf weer over, ruimt streptococcen op –> geen antigeen meer –> geen reactie meer
Wat zijn de kenmerken van ANCA geassocieerde glomerulonefritis?
· Antistoffen die tegen witte bloedcellen gericht zijn –> granulomatose met polyangiitis (GPA)
· Geen antistoffen in de nier, zitten in de witte bloedcel, circuleren in bloed en gaan op witte bloedcel zitten –> witte bloedcel onrustig –> wil circulatie uit –> via nier
· Vorm van vasculitis –> eerst plakken aan endotheel –> door endotheel breken
· Vasculitis beperkt zich niet tot de nier
· (Vroeger ziekte van Wegener)
· Kan geïsoleerd in de nier voorkomen (heet dan pauci immuun glomerulonefritis)
Wat zijn de kenmerken van membraneuze glomerulopathie?
· Geen nefritisch syndroom maar nefrotisch
· Wel immuuncomplex gemedieerde ziekte
· Je ziet ook IgG neergeslagen in basaalmembraan onder fluorescent beeld, maar je ziet brokken immuundeposities vlak onder de podocyt
· Dus lokale deposities sub-epithelial
Wat zijn de kenmerken van lupus nefritis?
· Glomerulonefritis als gevolg van antistoffen die gericht zijn op je eigen DNA
· Komt vaak voor bij jonge vrouwen
· Chronische immuuncomplex ziekte
· Antilichamen tegen antinucleaire antigenen
· Ziektebeeld sterk afhankelijk van waar deze immuuncomplexen neerslaan (voornamelijk afhankelijk van de lading)
· Vrijwel elk type glomerulonefritis mogelijk
· Lupus kan alles, kan vrijwel elk soort antistoffen geven
Wat zijn de functionele afwijkingen tgv tubulaire aandoeningen?
- Verminderde GFR
- Proximale functiestoornis (Fanconi syndroom)
→ Glucosurie, fosfaturie, proximale RTA etc - Distale renale tubulaire acidose
- Tubulaire” proteinurie < 3,5 gram/dag
- Polyurie
- Natrium verlies en hyperkaliemie
- Proximale functiestoornis (Fanconi syndroom)
Welke erfelijke tubulaire aandoeningen zijn er?
- Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD)
→ ‘cyste’ nieren
· Erfelijke afwijkingen van het Natrium transport
→ S van Gitelman - Bartter
· Erfelijke afwijkingen van het water transport
→ Nefrogene Diabetes Insipidus
Wat zijn de kenmerken van ADPKD?
Krijgen op latere leeftijd pas nierfunctiestoornissen. –> autosomaal dominant
Waar vormen zich cystes?
Kunnen overal in de nier voorkomen.
Er is ook een autosomaal recessieve variant van polycystische nierziekte –> kinderziekte
Het begint met een deel van de tubulus die voor zichzelf gaat beginnen –> afgesloten eenheid –> cyste
Tubulus normaal bezig met reabsorptie –> hier is er sprake van secretie –> vult cyste met vloeistof
Normaal weten de tubuluscellen aan welke kant het lumen zit, doen dat door cilium (sensor die gevoelig is voor flow) –> zo voelt epitheelcel aan welke kant het lumen is en waar bloed is –> cel kan zich ontwikkelen
Als er een polycystine eiwit ergens zit –> mutatie cilium –> weten de cellen niet meer waar het lumen is.
Het primaire cilium
–> ook belangrijke sensor in retina en oor
Cystes verdrukken het normale nierweefsel.
Bij 1/3 van de patiënten gaan ook cystes in de lever zitten.
Wat zijn de kenmerken van stoornissen van het tubulaire natrium transport?
In alle natriumtransporters kan een mutatie plaatsvinden –> autosomaal recessief meestal
Geen NCC transporter? Zelfde effect als thiazide diuretica –> syndroom van Gitelman
Ingebouwde remming NKCC2? Zelfde effect als lisdiuretica –> syndroom van Bartter
Wat zijn de kenmerken van nephrogene diabetes insipidus?
· Stoornis in het concentratievermogen door niet werken van circulerend ADH
· Mutatie in de vasopressine receptor of in het aquaporine 2 gen
· Kan ook verworven zijn b.v. bij chronische Lithium therapie
· Ernstige polyurie met lage osmolaliteit van de urine
· Meestal geen hypernatriemie, omdat ze alles wat ze uitplassen weer kunnen drinken
–> drinken zoveel als ze plassen
Wat zijn de kenmerken van acute tubulus necrose?
· Vorm van acute nierinsufficientie waarbij door prerenale factoren ischemie is ontstaan
· In de regel reversibel
· Nierbiopt niet noodzakelijk
· Ondersteunende behandeling met eventueel (tijdelijk) dialyse
Wat zijn de kenmerken van acute tubulointerstitiele nefritis?
· Snel ontstane ontsteking, niet in glomeruli
· Eosinofielen (allergische reactie)
· Vaak bij overgevoeligheid
· Allergische reactie in de nieren
–> heel veel geneesmiddelen kunnen dit veroorzaken, bv peniciline
Hoe kan de afstotingsreactie van het niertransplantaat gaan?
· Immuunapparaat herkent iets wat er niet hoort
· Lichaam kan het afstoten
· Gerichte aanval
Wat zijn de kenmerken van analgetica nefropathie (chronische tubulointerstitiele ziekte)?
· Door geneesmiddelen, bv pijnstillers
· Langzaam sudderende nefritis –> geeft over jaren nierfunctiestoornissen
Wat zijn de kenmerken van sikkel cel ziekte?
· Bloedziekte waarbij de rode bloedcellen, door een erfelijke afwijking, vastlopen in de kleine bloedvaten
· Distale tubulaire functiestoornis, met name gestoord concentrerend vermogen van de nieren en tubulaire acidose
Wat zijn de kenmerken van balkan nefropathie (chronische tubulointerstitiele ziekte)?
· Komt met name in dal van bepaalde rivieren voor
· Ziet er precies uit als analgetica nefropathie (histologisch)
· Heel lang mysterie hoe dat ontstond
· Kruid met aristoteleszuur wat interstitiele nierziekte geeft en kan leiden tot blaaskanker –> chronische blootstelling
Waar kan een chronische urineweg obstructie tot leiden?
kan leiden tot interstitiele nierziekte vanwege chronische druk
Wat is de definitie van hypertensie crisis (oude)?
Acuut ontstane sterk verhoogde bloeddruk die gecompliceerd wordt of op korte termijn kan worden door acute hypertensieve orgaanschade van hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen.
Systolische bloeddruk bijna altijd hoger dan 220 mmHg
Diastolische bloeddruk bijna altijd hoger dan 120-130 mmHg
Noogeval: orgaanschade –> snelle bloeddrukdaling
Urgentie: dreigende orgaanschade –> bloeddrukdaling gewenst, maar hoeft niet met grote spoed
Wat is de nieuwe definitie van hypertensieve crisis?
Een hypertensief spoedgeval is een sterke verhoging van de bloeddruk, die wordt gecompliceerd door acute schade aan hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen
Welke typen orgaanschade zijn er?
- Aortadissectie
- Acuut hartfalen
- Coronairischemie
- Herseninfarct
- Hersenbloeding
- Hypertensieve encephalopathie
- Hypertensieve crisis met retinopathie, microangiopathie of acute nierinsufficiëntie
Een patiënt presenteert zich met RR 230/120 mmHg en POB. Welk type orgaanschade zou dit kunnen zijn?
Acuut hartinfarct, aortadissectie, longembolie of maagulcus?
Acuut hartinfarct en aortadissectie
Hoe vaak presenteert een patiënt zich met een hoge bloeddruk op de SEH, waarbij een spoedgeval moet worden uitgesloten?
1:200 SEH-bezoeken
Kan iemand zonder klachten toch orgaanschade hebben?
Ja, vaak dan retinopathie
Van nefropathie heb je soms ook geen klachten.
Wat zijn de kenmerken van
hypertensieve encefalopathie?
- (sub)acuut organisch hersensyndroom tgv doorbraakvasodilatatie
- Klinisch: hoofdpijn, lethargie, verwardheid, verminderde visus/blindheid, insulten, coma
- PA: verstoring van de bloed-hersenbarrière, hersenoedeem, microinfarcten en puntbloedingen
- NB hoeft niet gepaard te gaan met retina afwijkingen!
Wat is cerebrale autoregulatie?
Hersenen kunnen regelen dat hun perfusie/flow goed blijft –> cerebrale autoregulatie
–> blijft vaak rond eigen bloeddruk
Bij lang bestaande hypertensie gaat de cerebrale autoregulatie rond de nieuwe bloeddruk.
Wat zijn de verschillen tussen encefalopathie en beroerte?
Encefalopathie
* Subacuut
* Neurologische uitval diffuus
* Fundus graad III of IV
* Verbetering door bloeddrukverlaging
Beroerte
* Acuut
* Neurologische uitval focaal
* Fundus geen bloedingen of exudaten
* Soms verslechtering door bloeddrukverlaging
Bij spoedgeval intraveneus behandelen zodat er geleidelijke bloeddrukdaling is –> niet doorschieten, want minstens zo gevaarlijk
Wat zijn de kenmerken van microangiopathische hemolytische anemie?
- Fragmentatie-hemolyse
- Diverse oorzaken
- Hemolyse door hypertensie, door de endotheelschade –> fibrinedraden op endotheel –> erytrocyten gekliefd worden –> fragmentocyten over houden
- Al of niet gecombineerd met trombose of bloedingen
Wat zijn de typen-op oorzaken?
- Cocaïne intoxicaties (of andere sympathicomimetica)
- Adrenerge crisis
- Glomerulonefritis
- Geaccelereerde primaire of secundaire hypertensie
- Sclerodermie/vasculitis
- Preëclampsie –> zwangerschapsvergiftiging
–> snel ontstaan, kan dat snel voor problemen zorgen
Wat is de therapie bij hypertensie crisis?
- Bloeddruk verlagen
- Niet evidence-based
- Maatwerk: eindorgaanschade
- Denk om cerebrale perfusie: voorspelbare en controleerbare bloeddrukdaling (20-25% van uitgangswaarde of diastolische druk 100-110 mmHg)
- Voorzichtig bij neurologische patiënten
- Zoeken naar onderliggend lijden (als weer in rustig vaarwater)
- Dus niet te snel bloeddruk laten dalen, meer top eraf halen
Wat is de prognose van hypertensie crisis?
nu: na 5 jaar nog 91% in leven ongeveer
Zijn bètablokkers eerste keus in de behandeling van primaire hypertensie?
nee
Wat is het belangrijkste doel van behandeling van hypertensie?
Orgaanschade voorkomen
Wat zijn de doelen van de behandeling van hypertensie?
- Maximale reductie van complicaties zoals hart- en vaatziekten en nierinsufficiëntie
- Dus behalve bloeddruk ook andere CV risicofactoren behandelen, zeker als sprake is van secundaire cardiovasculaire preventie
- Streefwaarde < 140/90 mmHg
- Behandeling starten voordat er al (irreversibele) schade is
Wat zijn de leefstijlmaatregelen bij hypertensie?
Leefstijlmaatregelen hypertensie –> leefstijl scheelt minimaal 1 pil
1. Roken: stoppen
2. Overgewicht: afvallen
3. Alcohol: beperken
4. Bewegen: 3-5/wk > 1/2 uur
5. Zout: beperken < 6 gr
6. Voeding: gezond eten: fruit/groente, weinig verzadigd vet
Wat zijn de antihypertensiva klassen?
- Calciumantagonisten
- ACE-remmers
- Angiotensine II-receptor (AT1), blokkers (ARBs)
- Directe renine-remmers
- Diuretica
- Bètareceptorblokkerende sympathicolytica (betablokkers)
- Alpha1- receptorblokkerende sympathicolytica (alfablokkers)
- Directe vaatverwijders
Centraal-aangrijpende middelen
Wat is de farmacotherapie bij hypertensie?
- Veel farmaca ‘elke farmaceut maakt ook wel een antihypertensivum’
- Veel farmaca, die voor verschillende doelen worden ingezet: bijv angina pectoris, hartfalen
- Negen verschillende klassen
- Vaak combinatietherapie
Wat is een veel voorkomende bijwerking van calciumantagonisten?
Veel voorkomende bijwerking calciumantagonisten: enkeloedeem
–> perifeer meer vocht uittreden vnw vasodilatatie
Wat doet een bètablokker?
Betablokker remt renine afgifte direct –> grootste effect op bloeddruk
Wat zijn de bijwerkingen van ACE remmers?
ACE remmers bijwerkingen –> remt afbraak bradykinine –> meer bradykinine –> hoesten
–> belangrijkste: hoesten
* Droge hoest
* Angio oedeem
–> niet bij ARB
* Acute nierinsufficientie –> ook bij ARB
→ Nierarteriestenose
→ Comedicatie, oa NSAID
→ Ondervulling, bv sepsis
Wat zijn bijwerkingen van diuretica?
· Jicht
· Hyponatriëmie
· Hypokaliëmie
· Diabetes mellitus
Wat zijn de kenmerken van bètablokkers?
· Selectief vs non-selectief
· Werkingsmechanisme?
→ Afname renine-productie
→ Afname HMV
→ Remming centrale sympathicustonus?
Wat zijn de bijwerkingen van bètablokkers?
· Koude arca
· Bradycardie
· Moe/down
· Impotentie
· Bronchusconstrictie (niet-selectief)
· Prescriptie vooral bij hartpatiënten
Waarom werkt monotherapie vaak onvoldoende?
· Hypertensie is een multifactoriële aandoening
· Tegenregulatie
· Gemiddeld hoge zoutinname
· Vaatwandstijfheid
Bij welke GFR beginnen met dialyse/transplantatie?
GFR in de buurt van 10 mL/min –> beginnen met dialyse/transplantatie
GFR in de buurt van 25 mL/min –> gesprek beginnen over transplantatie
Welke vormen van niertransplantatie zijn er?
- Met nier van een overleden donor
→ Donatie na hersendood –> met intacte bloedsomloop
→ Donatie na circulatie stilstand –> zonder intacte bloedsomloop
→ Donatie na euthanasie –> zonder intacte bloedsomloop· Er is maar 1 vorm van dood, namelijk dood
· Onherstelbaar en blijvend verlies vitale hersenfuncties
3 jaar wachttijd is het gemiddelde voor een postmortale niertransplantatie
· Met een nier van een levende donor → Directe donatie → Cross-over → Door de bloedgroep heen → Door de kruisproef heen → Anonieme/altruïstische donatie
Wat zijn de voordelen van een levende donor?
· Betere transplantatieoverleving
· Betere kwaliteit organen
· Mogelijkheid om transplantatie op meest optimale tijdstip te doen
· Mogelijkheid om moeilijk te transplanteren patiënten te helpen
· NB
· Geen verschil in transplantaatoverleving tussen DCD en DBD
· Wel meer DGF (delayed graft function) bij DCD, waardoor langer dialyse, meer rejectie, lastiger posttransplantatie traject
Hoe gaat de voorbereiding van niertransplantatie?
· Bloedgroep
· HLA typering en anti-HLA antistoffen
· Uitgebreide medische screening
· Risico op recidief nierziekte
· Chirurgische beoordeling
→ Vaatstelsel
→ Overgewicht/obesitas
→ Plaatsing
· Donornier
Dit kost tijd, dus advies is om altijd op tijd te beginnen. Ongeveer 1 jaar voordat eGFR < 15 mL/min komt
Wat zijn de complicaties van niertransplantatie?
· Complicaties rondom de operatie/ingreep
→ Trombose
→ Bloeding
→ Infectie
→ Lekkage/stenose urineleider
· Bijwerkingen van de immunosuppressiva → Prednison → Tacrolimus (prograft/advagraft) of ciclosporine → Mycofenolaat mofetil (MMF/cellcept) of azathioprine · Nadelen van de onderdrukking van immuunsysteem door immunosuppressiva → Infecties → Kanker → Hart- en vaatziekten → Nierschade · Terugkeer van oorspronkelijke nierziekte
Het lichaam probeert op allerlei manieren de nieuwe nier af te stoten.
Wat zijn de kenmerken van infecties?
· Komen veel voor
· Vaak atypisch en snel verloop
· Tijsverloop na transplantatie
· Profylaxe waar mogelijk!
· Bacterieel (urineweginfecties, longontsteking)
· Viraal (herpes virus, polyoma virus)
· Schimmel (candida, pneumocystis jirovecii)
Wat zijn de 5 belangrijkste infecties?
Virale infecties: CMV, PJP, EBV, BK en SARS-CoV2
Wat zijn de kenmerken van CMV?
· Cytomegalovirus, familie van herpesvirus. Latent aanwezig na infectie in de jeugd
· Symptomen na transplantatie van 0 tot levensbedreigend (primo vs re-activatie)
· Verhoogd risico op infectie/ziekte
→ Na T-cel depleterende therapie (ATG/alemtuzumab)
→ CMV seropositieve donor en seronegatieve ontvanger
→ Na stoppen van de profylaxe (klassiek 1 maand later)
· Profylaxe vermindert kans op ziekte met ongeveer 60% en kans op sterfte met ongeveer 40%. Sterfte is nu ongeveer 2,5%
· Valganciclovir 450 mg
· Geen vaccin beschikbaar
Wat zijn de kenmerken van PJP?
meer een schimmel dan een virus
· Pneumocystis jirovecii pneumonie, gist-achtige schimmel die ernstige pneumonie veroorzaakt
· Verhoogd risico op infectie
→ Hoge doseringen prednison
→ Na T-cel depleterende therapie (ATG / alemtuzumab)
· Sterfte zonder behandeling is 90-100%, met behandeling 35-50%, indien op IC opname > 50%
· Profylaxe is hierbij cruciaal
· Cotrimoxazol 480 mg
Wat zijn de kenmerken van EBV?
· Epstein-Barr virus, familie van herpesvirus. Latent aanwezig in jeugd
· Symptomen na transplantatie meestal mild (primo vs re-activatie)
· Koorts, malaise, keelpijn, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie
· Leidt tot proliferatie van (geïnfecteerde) B-lymfocyten
· Bestrijding door cytotoxische T-lymfocyten (en antistoffen)
· Dus vooral na T-cel depleterende therapie (ATG/alemtuzumab) risico op re-activatie dan wel primo infectie
Wat zijn de nadelen van immunosuppressiva?
· Hogere kans op infecties
· Hogere kans op maligniteiten
→ Huidkanker
→ Lymfomen
· Hart- en vaatziekten
· Nierschade
Waarom is er vaak kanker na niertransplantatie?
vele virussen hebben oncogene eigenschappen
Wat zijn de kenmerken van PTLD?
tumoren die kunnen ontstaan na transplantatie
· Indien prolifererende B cellen niet meer in toom gehouden kunnen worden door specifieke T cellen kan zich een lymfoom ontwikkelen (posttransplantation lymfoproliferative disease)
· Een van de meest gevreesde complicaties na orgaantransplantatie
· Afhankelijk van getransplanteerde orgaan 1-10% kans op PTLD
· Mortaliteit tot 60%
· Behandeling
→ Reductie/staken van de immunosuppressiva
→ Anti B cel antilichamen, vooral rituximab
→ Chemotherapie
Wat zijn de kenmerken van huidkanker?
· Komt veruit het meeste voor, bijna helft van patiënten na 20-25 jaar na transplantatie wel tenminste 1x huidkanker
· Groot gedeelte van patiënten –> 3 huidkankers per jaar
· Zonlicht expositie is belangrijkste risicofactor
Wat zijn de kenmerken van hart- en vaatziekten na transplantatie?
Behandel patiënt als hoog-risico CVRM
· Leefstijl, dieet en overgewicht
· Bloeddruk < 130/80 mmHg
· Proteïnurie remming
· Statine
· Roken verdubbelt de kans op sterfte
Wat zijn de kenmerken van nefrotoxiciteit van calcineurineremmers (CNIs)?
· Acuut effect
→ Vasoconstrictie afferente arteriole
→ Trombotische micro-angiopathie
→ Isometrische tubulaire vascuolisatie
→ Tubulaire disfunctie en electrolytstoornissen
· Chronische effect
→ Arteriolaire hyalinose
→ Interstitiële fibrose
→ Tubulaire atrofie
→ Glomerulaire sclerose
Wat zijn de klachten bij chronische nierinsufficiëntie?
Indien langzaam ontstaan vaak zeer aspecifiek:
* Moeheid, veel slaap nodig
* Verminderde inspanningstolerantie
* Dikke voeten
* Jeuk
* Misselijkhei/braken
* Hoofdpijn
Wat is er te vinden bij lichamelijk onderzoek bij chronische nierinsufficiëntie?
- Soms een wat gepigmenteerde huid
- Krabeffecten, blauwe plekken
- Vaak hypertensie
- Groot hart
- Soms oedeem benen/sacrum/oogleden
- Soms sufheid
- Soms pericardwrijven
Hoe gaat laboratoriumonderzoek bij chronische nierinsufficiëntie?
- Gestegen ureum en creatinine
- Onbehandeld een laag Hb
- Laag calcium, hoog fosfaat
- Verhoogd PTH
- Hoog urinezuur
- Hoog kalium
- Normaal natrium
Hoe gaat de ondersteunende behandeling bij chronische nierinsufficiëntie?
- Dieet (Na, K, eiwit fosfaat + vochtbeperking)
- EPO
- Fosfaatbinders
- Vitamine D
- Kalium binders
- Antihypertensiva
- Bicarbonaat
Welke vormen van hemodialyse zijn er?
- Centrum
- Nachtelijke dialyse
- Thuisdialyse
Welke vormen van peritoneaal dialyse zijn er?
- CAPD
- APD
Welke vormen van niertransplantatie zijn er?
- Cadaver donatie
- Donatie bij leven
→ Related
→ Non-related
→ Cross-over
→ Altruïstisch
- Donatie bij leven
Wat is hemodialyse?
bloed schoonmaken dmv afval reinigen via een kunstnier
Welke fysische transport mechanismen zijn er?
· Diffusie
· Osmose
· Convectie
Wat houdt het begrip diffusie in?
Aan andere kant membraan andere concentratie deeltjes –> in dialyse vloeistof lagere/geen concentratie creatinine –> creatinine van bloed naar dialyse vloeistof –> diffusie
Wat betekent klaring?
De hoeveelheid plasma die in een gegeven tijd volledig wordt ontdaan van een bepaalde stof
Wordt gegeven in ml/min
Als een stof alleen wordt gefiltreerd (in de nier) is de klaring gelijk aan de GFR
De effectiviteit van de dialyse behandeling wordt ook aangegeven als klaring
Hoe gaat de vaattoegang bij hemodialyse?
–> toegang maken tot bloedbaan die je vele malen kan gebruiken –> slagader en ader op elkaar naaien –> shunt tussen arteriele en veneuze systeem –> druk steeds groter –> ader zwelt op –> herhaaldelijk prikken in de shunt
Sommige patiënten verdragen zo’n shunt niet zo goed, zeker als ze al decompensatio cordis hebben –> grotere kans op hartfalen
Bicarbonaat kan via de kunstnier/dialysevloeistof toedienen aan de patiënt.
Wat doen we bij acute dialyse patiënten?
Acute dialyse patiënt geven we een centraal veneuze katheter, hebben nog geen shunt
–> het liefst vena jugularis aanprikken
Vena subclavia liever niet gebruiken –> katheter grotere kans op stenose
Welke venen zijn er voor de acute vaattoegang?
· Vena jugularis
· Vena subclavia –> liever niet
· Vena femoralis
Wat zijn de beperkingen van de hemodialyse patiënt?
· 3 maal 4-5 uur per week dialyse
· 3 maal per week 2x wachten op de taxi
· Vochtbeperking 500-750 ml per dag
· Eiwit beperking, Na, K en fosfaat beperking
· Bloeddruk verlagende medicatie
· Fosfaat binders, vitamine B-C-D, bloedverdunners, erythropoetine
Hoe gaat peritoneale dialyse?
implanteren katheter in de buik –> tussen perioteneum viscerale en parietale in de buik –> eigen membraan darm fungeert als dialyse membraan
Hoge concentratie glucose in periotenale dialyse vloeistof –> water en zout aan patiënt onttrekken
4 keer per dag 6 uur –> continue –> CAPD
APD –> in de nacht
–> wisselingen gaan automatisch gedurende nacht
Wat kunnen de complicaties zijn van peritoneale dialyse?
· Bloedingen vnw naalden bij hemodialyse
· Buikvliesontsteking bij peritoneale dialyse = peritonitis
