Week 12 Flashcards
1
Q
CAP definitie
A
Community-aquired pneumonia is een veel voorkomende en ernstige aandoening en is hierdoor de belangrijkste doodsoorzaak a.g.v. een infectieuze aandoening. Mortaliteitspercentage is 14%; 30% bij ICU.
2
Q
Pneumonie
- Wat?
- Pathogenese?
A
Wat? –> ontsteking van het alveolair interstitium.
Pathogenese?
1. Ademt pathogeen in.
2. Ongecontroleerde vermenigvuldiging.
3. Als reactie hierop een lokale productie van cytokines door alveolaire macrofagen.
4. Recruitment van neutrofielen in de alveolaire ruimte en introductie van cytokines in de systemische circulatie.
5. Productie alveolair exudaat, wat infiltraat veroorzaakt.
3
Q
Afweer long componenten
A
Innate defenses:
- Hoestreflex
- Mucociliaire klaring
- Antimicrobiele eigenschappen van het mucosale oppervlak (sIgA)
Humorale immuunsysteem: antistoffen (IgG)
Cellulaire immuunsysteem
4
Q
Symptomen pneumonie
A
- Koorts
- Hoesten, met of zonder slijmopgave
- Kortademigheid (dyspnoe)
- Pijn
- Vermoeidheid, malaise
5
Q
Anamnese pneumonie
A
- Tijdsduur
- Ernst klachten
- Verwekker pneumonie
6
Q
Verwekkers pneumonie
A
Typisch (beta-lactam gevoelig, gramkleuring/kweek)
- S. pneumoniae (pneumococcen)
- H. influenzae
- Moraxella catarrhalis
- S. aureus
- Klebsiella
- E. coli
- Anaeroben
Atypisch (beta-lactam resistent, geen klassieke diagnostiek)
- Legionella species
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae / chlamydia psitacci
- Coxiella burnettii
Viraal: influenza A/B, Sars-CoV-2, parainfluenza, adenovirus, etc…
7
Q
Symptomen pneumococ
A
40%: acuut, thoracalepijn, bloederig sputum, koude rillingen
8
Q
S. aureus
A
5%: idem aan pneumococ, vaak gaat griep (influenzavirus) aan vooraf
9
Q
H. influenzae/Moraxella catarrhalis
A
10%: mild beloop, groenig sputum, minder hoge koorts, COPD of andere pulmonale co-morbiditeit
10
Q
Legionella
A
5%: idem aan pneumococ, oude hotels in warme landen, sauna, zwembaden, sproeiinstallaties
11
Q
Mycoplasma
A
8%: griepachtig beeld, hoofdpijn, spierpijn, niet zo ziek, jonge mensen (<45jr) zonder co-morbiditeit
12
Q
Chlamydia
A
1%: idem aan mycoplasma. Risicofactor: papegaaien
13
Q
Anaeroben
A
bij risicofactoren, bijv. alcoholisme, aspiratie, tandbederf
14
Q
LO pneumonie
A
Letten op:
- Helder/verward
- Kortademig/O2 sat
- RR/pols/Temp
Passend bij pneumonie:
- Crepitaties
- Verscherpt ademgeruis (bij ernstige pneumonie)
- Gedempte percussie
15
Q
AO pneumonie
A
- Lab: leuko’s + diff, CRP, nierfunctie, leverenzymen
- X-thorax
- Astrup
- Sputum: gram-preparaat, kweek (2x)
- Legionella/pneumococcen ag-sneltest (ernstige CAP)
- Bloedkweken (2x)
- ECG
Optioneel:
- Serologie: mycoplasma, chlamydia, legionella, viraal
- Pleurapunctie bij pleuravocht: gram en kweek
- Bronchoscopie
- CT-scan
16
Q
Ernst pneumonie inschatten
A
D.m.v. de CURB-65 score (AMBU-75):
- Confusion
- Ureum >7
- Respiratory rate >28
- Blood prressure: syst. <90 of diast. RR <60
65: 65 of ouder
0-1 punt = thuis behandelen
2 punten = opname verpleegafdeling
3 of meer = opname/ICU
17
Q
Behandeling pneumonie
A
Gebruik verschillende AB:
- Penicilline: pneumococcen
- Amoxicilline: pneumococ & H. influenzae (cave toenemende resistentie)
- Flucloxacilline / amoxicilline + clavulaanzuur / levofloxacine = S. aureus
- Ciprofloxacine = Legionella; H. influenzae
- Azithromycine = Legionella, mycoplasma, chlamydia, pneumococ
18
Q
Antibioticakeuze:
- CURB 0-2
- Severe CAP (CURB 3-5)
A
CURB 0-2 = amoxicilline (pneumococ, H. influenzae
CURB 3-5 =
- Niet-ICU: cefalosporine
- ICU: cefalosporine - ciprofloxacine
- Monotherapie: moxifloxacin/levofloxacin (pneumococ, legionella, S. aureus)
19
Q
Hoe snel en hoe lang AB?
A
Bij severe CAP (CURB 3-5) binnen 4 uur behandelen. Behandelduur:
- S. pneumoniae: 5d
- S. aureus: min. 14d
- M. pneumoniae: 14d
- Legionella: 10d
20
Q
Behandeling pneumonie niet succes?
A
Opnieuw kweken, AB uitbreiden/switch, bronchoscopie en CT-thorax.
21
Q
Pleuravocht kenmerken
A
9% pleurale effusie en 1-2% pleuraempyeem (=geïnfecteerd pleuravocht). Risicofactor voor mortaliteit in PSI score. Dus pleurapunctie voor Gram + chemie (pH); als pH sensitief in voorspellen gecompliceerde pleurale effusie.
22
Q
Klachten typische verwekker
A
- Acuut koortsend ziektebeeld
- Vaak met productieve hoest
- Opgeven purulent sputum
- Lobair infiltraat op X-thorax
23
Q
Klachten atypische verwekker
A
- Acuut/semi-acuut/chronisch
- Niet productieve hoest
- Zelden opgeven purulent sputum
- Diffuse infiltratieve afwijking op X-thorax
24
Q
PJP kenmerken
A
- Meest voorkomende opportunistische infectie bij AIDS patiënten
- X-thorax vlindervormig beeld
- 50% van de mensen heeft hiertegen antistoffen
- Wordt opgeruimd door CD4 geestuurde macrofagen
- PJP plakt aan de alveoluswand m.b.v. fibronectine en vitronectine, waarna een inflammatoir proces ontstaat met destructie van de alveoluswand en verstoring van de gastwisseling
25
Beruchte complicatie PJP
Cysten in alveoli
26
Behandeling PJP
Hoge dosering cotrimoxazol
| - Bij pO2 <70 mm Hg of 8-9 kPa toevoegen prednison
27
Opportunistische infecties AIDS
O.b.v. CD4 aantallen:
a. 400: herpes zoster.
b. 350: TB.
c. 300: orale candidiasis.
d. 200: pneumocytis carnii pneumonia, esophageale candidiasis, mucocunate herpes.
e. 100: toxoplamose, cryptococcosis, coccidioidomycosis, mycobacterium avium complex, CMV.
f. 50: cryptosporidiosis, PML.
28
Preventie opportunische infecties HIV
Voornamelijk afweer herstellen middels cART: zorgen dat je CD4 aantal hoog blijft. Ook nog vaccineren en evt. cotrimoxazol profylaxe bij een laag CD4+ getal.
29
Patiëntenpopulatie PJP
- HIV/AIDS
- Transplantatie patiënten
- Immunosuppressieve medicatie
30
Epidemiologie sarcoidose
Komt meer voor bij mariniers, brandweermannen en zorgpersoneel
31
Pathogenese sarcoidose
Granulomateuze inflammatoire ziekte met een onbekende oorzaak. Clusters zijn gezien in familie, zwarte mensen en witte mensen
32
Kenmerken granuloom: wat produceert deze?
Deze produceert onder anderen ACE, IL-2R, groeifactoren, IFN-y, TNF-a. Diagnose wordt niet gesteld aan de hand van deze stoffen, maar met IL-2R wordt gemonitord.
33
Nut IL-2R
Om de ziekte te monitoren (sarcoidose)
34
Complicatie sarcoidose
Fibrose
35
Pathogenese fibrose
Infectieuze agentia, organische partikels of inorganische agentia kunnen zorgen voor HLA-presentatie aan de T-cel, wat zorgt voor productie van Ag. Deze zorgen voor activatie van de CD4+ cel en zo de Th1 en Th2 cel. Deze produceren IL2, 4, 5, 6, 10 en IFN-y, die zorgen voor fibrose.
36
Blau syndroom
Granulomateuze ontsteking van de huid, de ogen en gewrichten als gevolg van een genetisch defect in het CARD15/NOD2.
37
Invloed granuloom vit. D
Het kan vit. D actief maken, wat zorgt voor een verhoogd kalkgehalte, sufheid en cardiale problematiek.
38
Klinische kenmerken sarcoïdose
- Moeheid
- Anorexie
- Gewichtsverlies
- Koorts
- Dyspnoe
- Retrosternale POB
- Hoesten
- Orgaan specifieke klinische tekenen
39
Löfgren's syndroom
Bestaat uit drie componenten:
- Erythema nodosum
- Artritis
- Bilaterale hilaire lymfomen
Zie je vaak i.c.m. sarcoïdose
40
Waar kan sarcoïdose voorkomen in het lichaam?
Eigenlijk overal behalve in de bijnier, omdat deze cortisol maakt. Je kan krijgen:
- Longen: fissuren en granulomen
- Ogen: uveïtis
- Neus: lupus pernio
- Huid: papels en nodulen
41
Wat voor verband zie je tussen sarcoïdose en het endocriene systeem?
Betrokkenheid van de schildklier, hypofyse, mannelijke en vrouwelijke geslachtsorganen.
42
Diagnose sarcoidose
Geen specifieke test, maar mogelijkheden:
- Biopsie
- Exposure interview
- X-thorax
- ECG
- Oogonderzoek
- Pulmonaire functie test
- Orgaan specifiek onderzoek
43
Stadia sarcoïdose
```
I: 60-80% remissie
II: 50-60% remissie
III: <30% remissie
IV: 20% permanente longfibrose
Löfgren: beste prognose
```
44
Wanneer behandelen sarcoïdose?
Bij risico orgaanschade hart, ogen en/of CNS, hypercalcemie en risico op mortaliteit.
Gebruik corticosteroïden controversieel: effectief, maar significante toxiciteit
45
Behandeling sarcoïse
- Corticosteroïden
- Methotrexaat (MTX)
- Azathioprine (AZA)
- TNF-blokkade
- Hydroxychloroquine
46
Complicaties eindstadium sarcoidose
- Longfibrose
- Pulmonale hypertensie
- Longtransplantatie
47
APS
Antifosfolipidensyndroom is een stollingsziekte die veroorzaakt wordt door auto-antistoffen, die gericht zijn tegen fosfolipiden of stoffen die op fosfolipiden lijken zoals: b2-glycoproteïne-1, protrombine, proteïne C, proteïne S, trombomoduline, kininogenen, annexin V, fosfatidyslerine, fosfatidylcholine (stoffen zijn ter info).
48
Testen APS
APLA: groep antistoffen met deels overlappende specificiteiten. Verschillende technieken en antigenen in de praktijk, zaosl: lupus anticoagulans, anticardiolipine antistoffen en antistoffen tegen b2-glycoproteïne I (APO-H).
49
Gevolg APLA
Kan meerdere doelwitmoleculen hebben. Deze kan gericht zijn tegen APO-H, proteïne S en C, wat leidt tot een stollingssneiging. Kan ook gericht zijn tegen protrombine, wat juist weer een bloedingsneiging geeft.
50
APS criteria
```
Minstens 1 van de volgende dingen:
- Aretriële/veneuze trombose
- Recidiverende vruchtdood
+ antifosfolipiden antistoffen
Bevindingen: trombopenie en livedo reticularis (gemarmerde huid).
```
51
Zwangerschapsproblemen APS
Problemen 2de trimester, veroorzaakt door APLA. Zorgen voor trombose in de placenta, foetale dood, pre-eclampsie en intra-uteriene groeistoornissen. Kans levend kind 30%, met behandeling aspirine (lage dosis), LMWH of beide is de kans 70%.
52
APS vormen
Primair APS: geen andere auto-immuunziekte erbij
Secundair APS: andere auto-immuunziekte erbij (SLE, MCTD of Sjögren)
APS lupus like-syndroom: 1 tot 2 LED-criteria erbij
53
Behandeling APS
- Reguliere antistolling: coumarines, heparine. DOACs niet, trombocytenaggregatieremmers kan wel (80-100mg/d).
- Zwangerschap: LMWH (passeert placenta niet)
- Rituximab: anti-CD38 cellen uitschakelen
- Immunoglobuline therapie
- Plasmaferese
- Statine: bescherming CVA
54
Prognose APS
Verhoogde risico's op trombose, bloedingen door antistollingsbehandeling en vroege atherosclerose.
55
Belangrijke gegeneraliseerde auto-immuunziekten
- SLE
- Sjögren
- APS
- MCTD (mixed connective tissue disease)
- Systemische sclerose (sclerodermie, CREST-syndroom)
- RA
- Polymyositis/dermatomyositis
56
Klinische kenmerken auto-immuunziekten
- Vermoeidheid
- Koorts
- Artritis/artalgie
- Vasculitis
- Fenomeen van Raynaud
- Nierafwijkingen
57
Lab gegeneraliseerde auto-immuunziekten
- Anemie
- Verhoogde BSE
- Leukopenie
- Trombopenie
- ANA
- Reumafactor
58
Specifieke kenmerken:
- SLE
- Sjögren
- Sclerodermie
- RA
- UCTD
SLE: aantasting huid (zonlicht, BM-IF) -- > geen gewrichtsdestructie.
Sjögren: aantasting exocriene klieren. Geen gewrichtsdestructie.
Sclerodermie: aantasting huid (toename collageen).
RA: aantasting gewrichten (erosies). Gewrichtsdestructies.
UCTD: vele verschijnselen.
59
Pathofysiologie CF
Gestoord transport van zouten. Microniveau: CFTR werkt als chloorkanaal, maar bij CF is er een verhinderd Cl- transport met een secundaire verstoring in het transport van Na+ en H2O. In de zweetklieren is er dan juist een gestoorde terug resorptie, waardoor het zout is (gouden standaard test). In longen is er juist een tekort aan de zouten --> droog --> ophoping taai slijm. Kan in diverse organen voor obstructie zorgen: tr. digestivus, tr. respiratorus.
60
Genetica CF
Erfelijke aandoening, autosomaal recessief. CFTR gen zit op chromosoom 7, >2000 mutaties, met die op het Df508 als het meest voorkomende (wel kanaalactiviteit, maar fout in vouwen eiwit in ER, waardoor het door proteasomen wordt afgebroken).
61
Prevalentie & levensverwachting CF
1250, 40-50 per jaar. Levensverwachting is 50 jaar. Diagnose vaak vroeg gevonden vanwege hielprikscreening.
62
Diagnostiek CF
Zweettest
63
Pediatrische kliniek CF
- Meconiumileus
- Langer icterisch na geboorte
- Vette, volumineuze ontlasting
- Opgezette buik, verminderde eetlust
- Groeiachterstand
- Hoog zoutverlies zweten
- Recidiverende LWI's
64
Volwassen kliniek CF
- Recidiverende LWI's
- Obstructies GI:
- Exo- en endocriene
pancreasinsufficiëntie
- Levercirrose, portale HT,
bloedingen.
- Tekort vetoplosbare vitamines
- Neuspoliepen
- Man: infertiliteit; Vrouw: verminderde fertiliteit
- Zonnesteek
- Osteoporose
65
CF stigmata
Geringe lengtegroei, laag gewicht, tonvormige thorax en clubbing
66
Pulmonale problemen CF
- Recidiverende LWI's
- Bronchiectasieën
- ABPA (allergische bronchopulmonale aspergillose)
- Haemoptoë
- Pneumothorax
- Pulmonale hypertensie
- Cor pulmonale
67
Verwekkers recidiverende LWI's CF
S. aureus, pseudomonas-burkholderia cepacia, virussen en atypische mycobacteriën en schimmels.
68
Therapie CF
Er zijn 4 chlootransportmodulatoren geregistreerd en vergoed. Therapie voor de rest gericht op goede voedingstoestand (verteringsenzymen, hoge calorische intake, vezelrijk en veel drinken), voorkomen en vroeg behandelen infecties (sputumdrainage) en behandelen complicaties.
69
Behandelen en voorkomen LWI's CF
- Fysiotherapie
- Verbeteren clearance (sport, hoesten)
- Kruisinfectiepreventie
Behandelen: antibiotica (p.o., i.v., inhalatie). Agressief behandelen, eradicatie en evt. onderhoud en suppressieve therapie.
70
Behandelen pulmonale complicaties CF
- Drainage pneumothorax
- AB, stollingscorrectie, embolisatie bij haemoptoë
- Zuurstoftoediening
- Slijmverdunners
71
Extrapulmonale behandelingen CF
- Insuline
- Vetoplosbare vitamines, verteringsenzymen
- Chirurgie neuspoliepen, DIOS (distaal intestinaal obstructie syndroom)
- Ligatie slokdarmvarices
- Voorkomen/behandelen osteoporose
72
Psychosociale aspecten CF
Beperkte levensverwachting met achteruitgang gezondheid. Veel tijd therapie en veel leefregels, stigmata, isolement.
73
Behandeling virale bronchiolitis
Vernevelen beta-agonist salbutamol (SABA) om dyspnoe te verminderen. Geen corticosteroïden.
74
Bronchiolitis
Acute virale LWI, meestal veroorzaakt door het respiratoir syncitieel virus (RSV). Vooral tijdens het herfst/winterseizoen en alle kinderen maken een RSV-infecties door voor de leeftijd van 2 jr.
75
Kliniek RSV:
- Populatie
- Symptomen
```
Vooral zuigelingen <1 jr.
Symptomen:
- Na verkoudheid snel progressieve dyspnoe
- Subferiel intrekken
- Diffuus inspiratoir crepiteren
- Expiratoir intrekken
```
76
Risicogroepen bronchiolitis
- Zuigelingen <2mnd, kans op apnoe
Kinderen met nauwe luchtwegen tonen ernstiger beloop, ook na het eerste jaar. Hieronder vallen:
- Exprematuren
- BPD (bronchopulmonale dysplasie: longschade, prematuren na beademing)
- Aangeboren hartafwijking (corvitium) met L-R shunt
- Aangeboren long- en luchtwegafwijkingen
77
Diagnostiek bronchiolitis
RSV PCR-sneltest uit neusspoelsel, transcutane O2-sat en X-thorax.
78
Therapie bronchiolitis
Je kan geven:
- Ondersteunend: O2 suppletie, voldoende vochtinname.
- Zonodig IC + beademen
- Bronchusverwijder (SABA) indien merkbaar effect op de AF
- Corticosteroïden: niet evidence-based
79
Preventie bronchiolitis
Passieve immunisatie met palivizumab: kostbaar, beperkt effect en daarom alleen bij hoog risico
80
Prognose bronchiolitis
Gunstig; RSV 1ste jaar wel verhoogd risico op frequente episoden met piepende ademhaling in de eerste 3-4 levensjaren.
81
Risicofactoren lage LWI's
- Leeftijd <5 jr
- Chronische longaandoening (astma/CF/BPD)
- Hypotonie en/of aspireren
- Immuundeficiëntie (primair/secundair)
- Congenitale afwijkingen van long of hart
82
Pneumonie
- Wat?
- WHO-criteria
Wat? --> ontstekingsproces van de long waarbij alveoli betrokken zijn.
WHO-criteria:
- Koorts en hoesten
- Rhonchi, crepitaties
- Tachypnoe
- Leukocytose >10 x 10^9/L
- Differentiatie >15% staven
- Consolidatie X-thorax
83
Symptomen pneumonie
- Tachypnoe
- Koorts
- Auscultatieafwijkingen
- Hoesten
- Lab afwijkingen
- Consolidatie
84
Verwekkers pneumonie top 5 bacterieel
1. Pneumococ (90%)
2. Mycoplasma
3. Haemophilus influenzae
4. Moraxella catarrhalis
5. Staphylococcus aureus
Wereldwijd: mycobacterium tuberculosis
85
Behandeling pneumonie
- Empirisch AB: <5jr b-lactam (amoxycilline) en >5jr macrolide (claritromycine, azytromicine)
- Ondersteunend zuurstof
- Immunisatie risicogroepen: influenza, RSV en corona
86
Verwekkers pneumonie top 5 viraal
1. Respiratoir synctieel virus (RSV)
2. Parainfluenza virus
3. Influenza virus
4. Adenovirus
5. Humaan metapneumovirus
Wereldwijd: SARS-CoV-2
87
Beloop pneumonie kinderen door SARS-CoV-2
Veel milder dan volwassenen
88
Kenmerken COVID-19 volwassenen
- 90% asymptomatisch / milde / matige symptomen
- Klachten bij opname: koorts, hoesten, dyspnoe, malaise, misselijkheid, braken, neurologische symptomen en multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)
