Week 11 Flashcards
1
Q
Autoimmuunziekte
A
Ziekte waarbij het afweersysteem zich richt tegen lichaamseigen bestanddelen/lichaamseigen antigenen
2
Q
Vasculitis
A
Ontsteking van de bloedvaten waarbij het klinisch beeld afhankelijk is van een plaats en kaliber van de aangedane bloedvaten
3
Q
Vasculitis indeling
A
- Groot
- Middelgroot
- Klein
4
Q
Waarom vasculitis indeling naar grootte?
A
Heeft invloed op de klinische presentatie, pathogenetische mechanisme en de behandeling.
5
Q
Pathogenese vasculitis grote vaten
A
In de adventitia wordt de dendritische cellen geactiveerd. Ze gaan echter niet naar de lymfklieren om te presenteren aan lymfocyten, maar ze blijven liggen. De lymfocyten komen dan alsnog bij de dendritische cellen, omdat de adventitia van een groot bloedvat heeft ook nog hele kleine vaatjes heeft. De lymfo’s maken dan cytokines, waardoor er een steeds sterker inflammatoir proces ontstaat: hierdoor wordt de vaatwand steeds dikker en zwakker.
6
Q
Pathogenese vasculitis kleine vaten
A
- Immuuncomplexen: antistoffen binden aan antigen, wat een immuuncomplex vormt. Normaal moet dit worden opgeruimd, maar soms worden er zoveel complexen gemaakt dat ze niet meer opgeruimd kunnen worden en ze neerslaan op de vaatwand. Neutrofielen proberen ze dan op te ruimen, wat vaatschade geeft. Hierdoor krijg je een ontstekingsreactie, die leidt tot vaatschade.
- ANCA: dit zijn antistoffen gericht tegen neutrofiele granulocyten, met name gericht tegen PR3. Deze zich bevinden in het cytoplasma van de neutrofiele granulocyt. Bij activatie van de neutrofiele granulocyten gaat het antigeen vanuit het cytoplasma aan de buitenkant liggen, waardoor ANCA erbij kan. Hierdoor krijg je een up-regulatie van adhesiefactoren, waardoor ze gaan plakken aan de vaatwand en een ontsteking ontstaat.
7
Q
Oorzaak klachten vasculitiden
A
Vrijkomen inflammatoire cytokinen:
- Algemene malaise
- Koorts
- Gewichtsverlies
- -> ischemische schade –> bloedingen.
8
Q
Kenmerken vasculitiden
A
- Subacuut beloop (weken-maanden)
- Pijn
- Tekenen van ontsteking (koorts, rash, artritis)
- Multiorgaan dysfunctie
9
Q
Gevolgen vasculitis
A
- Vernauwing
- Trombose
- Vaatruptuur
10
Q
Diagnose vasculitis
A
Biopt. Bij grote vaten CT-contrast (je ziet dan een soort kralensnoer).
11
Q
Soorten vasculitis middelgrote vaten
A
- Polyartritis nodosa
- Ziekte van Kawasaki
12
Q
Polyartritis Nodosa
- Kenmerken
- Behandeling
A
Kenmerken:
- Aspecifiek begin
- Vasculitis fase: huid, zenuwen, tr. digestivus, hart.
- -> associatie hepB infectie!
Behandeling:
- Hepatitis behandeling
- Prednison + cyclofosfamide
13
Q
Ziekte van Kawasaki
- Kenmerken
- Behandeling
A
Kenmerken:
- Incidentie 10/100.000, mogelijke associatie COVID-19.
- Vasculitis van de coronairen
Behandeling:
- Gammaglobuline + aspirine (preventie coronair lijden)
14
Q
Soorten vasculitis kleine bloedvaten
A
- Henoch-Schönlein
- Hypersensitivity vasculitis
- Cryoglobulinaemie
15
Q
Henoch-Schönlein
- Pathogenese
- Kenmerken
- Diagnose
- Behandeling
A
Pathogenese: hierbij worden immuuncomplexen van type IgA gevormd, wat bindt aan een antigen en uiteindelijk gaat neerslaan, met name in de huid (onder anderen vanwege een lagere temperatuur).
Kenmerken:
- Begint met keelontsteking, meestal in kinderen.
- Purpura
- Artritis
- Buikklachten
- Nierbetrokkenheid
- Koorts
- Bloederige diarree en hematurie
Diagnose:
- Biopt: leukocytoclastische vasculitis en IgA deposities.
Behandeling: expectatief, bij aangedane nier steroïden en/of NSAIDs.
16
Q
Hypersensitivity vasculitis
A
Vasculitis t.g.v. medicatie, beperkt zich tot de huid. Er is hier geen IgA depositie, in tegenstelling tot bij Henoch-Schönlein. Zie je meestal 10 dagen na begin geneesmiddel, prognose is goed en verdwijnt na 1-4 weken.
17
Q
Cryoglobulinaemie
- Wat is het
- Typen
- Behandeling
A
Wat is het: er zijn hier antistoffen (cryoglobulines) die neerslaan onder koude omstandigheden
Typen:
I. IgG, hyperviscositeit. Geassocieerd met maligniteiten.
II. IgM, vasculitis. Geassocieerd met hepC, reumatische ziekte, maligniteit en idiopathisch.
III. Vasculitis. Geassocieerd met hepC, reumatische ziekte of idiopathisch.
Behandeling:
- HepC+ dan alfa interferon + ribavirine.
- Levensbedreigend: hoge doseringen steroïden + cyclofosfamide
- Rituximab
18
Q
GBS
- Wat?
- Incidentie?
A
Wat?
Buillain-Barré is een acute post-infectieuze polyradiculoneuropathie, waaraan vorafgaande een infectie of vaccinatie is geweest (1-4 weken voor begin van de neurologische uitval). Het is een monofasische ziekte met een snel progressief begin, spontaan herstel en een recidiefkans van <5%.
Incidentie?
1-2 per 100.000 per jaar, treed op bij voorheen gezonde personen, meer mannen dan vrouwen en heeft een toename met de leeftijd.
19
Q
GBS klinische kenmerken
A
a. Snel progressieve parese van de armen/benen en areflexie.
b. Gelaatszwakte en/of slikstoornissen (50%).
c. Gevoelsstoornissen (80%).
d. Respiratoire insufficiëntie (25%).
e. Autonome dysfunctie (15%).
20
Q
GBS varianten
A
- Puur motore GBS (geen gevoelsstoornissen.
- Miller Fisher syndroom (MFS): ophtalmolegie, ataxie, areflexie.
21
Q
Behandeling en prognose GBS
A
Behandeling: i.v. immunoglobuline.
Prognose: 25% overlijdt of heeft een ernstige invaliditeit.
22
Q
Diagnose GBS
A
Lumbaalpunctie
23
Q
Polyradiculoneuropathie
- Wat?
- Microscopisch?
A
Wat? –> beschadiging van de perifere zenuwen en zenuwwortels.
Microscopisch? –> AIDP (inflammatory demyelinating neuropathy) beeld, een soort zwarte ring.
24
Q
Waarom is GBS geen typische klassieke auto-immuunziekte?
A
a. Niet vaker bij vrouwen dan bij mannen (M:V ratio 3:2).
b. Geen associatie binnen families.
c. Geen associatie met andere (klassieke) auto-immuunziekten.
d. Geen verbetering na corticosteroiden.
25
Antistoffen GBS
Antistoffen tegen gangliosiden. Motore variant: GalNAc-GD1a, GD1a, GM1b en GM1.
Miller Fisher variant: GQ1b, GT1a, GT1b, GD1b, GD2 en GD3.
26
Pathogenese GBS
Het ontstaat als gevolg van molecular mimicry. Er komt dan een auto-immuunreactie op autoantigenen die sterk lijken op de antigenen van de campylobacter jejuni. Het complement wordt dan vervolgens geactiveerd, waarbij je depositie van C3b en het MAC ziet. Hierdoor ontstaat er dan inflammatie.
27
Kenmerken campylobacter jejuni
- Wat?
- Symptomen?
- Diagnose?
- Behandeling?
Wat? Het is een spiraalvormige, gram-negatieve, microaerofiele bacterie. Gevogelte en runderen zijn de belangrijkste besmettingsbron.
Symptomen? Het is hierbij de meestvoorkomende bacteriele oorzaak van diarree, die meestal een self-limiting gastro-enteritis of asymptomatische infectie geeft.
Diagnose? D.m.v. een faeceskweek of serologie
Behandeling? Ciprofloxacine, erythromycine, azithromycine of norfloxacine.
28
Voorwaarden endocarditis
1. Bacteriëmie: door bijv. slechte gebitsverzorging of i.v. drugsgebruik.
2. Abnormaal cardiaal endotheel: door bijv. trombo- of fibrineneerslag, waarop micro-organismen kunnen neerslaan en een vegetatie kunnen vormen.
29
Risicofactoren endocarditis
1. Afwijkende (aangeboren) hartklep
2. Aanwezigheid van pacemaker
3. Aanwezigheid van kunstklep
4. Eerder endocarditis hebben doorgemaakt
30
Pathogenese endocarditis
1. Schade aan endotheel van endocard.
2. Depositie trombo's en fibrine (niet bacteriële trombotische endocarditis).
3. (Transiente) bacteriëmie.
4. Adherentie aan en kolonisatie van NBT-lesie.
5. Snelle bacteriële groei en toename depositie trombo's en fibrine.
31
Endocarditis classificatie
Acuut:
- Fulminant beloop
- Hoge koorts
- Systemische toxiciteit
- Snel levensbedreigend
Subacuut:
- Traag indolent beloop
- Subferiele temperatuur
- Nachtzweten
- Gewichtsverlies
- Vage systemische klachten
32
Symptomen en bevindingen endocarditis
Symptomen: koorts, rillingen, kortademigheid, zwakte.
Bevindingen: temp >38 graden, hartgeruis, embolie, huidafwijkingen, splenomegalie, trommelstokvingers.
33
Bijzondere klinische manifestaties endocarditis
1. Osler knobbeltjes
2. Janeway lesies
3. Roth's spots
4. Splinterbloedingen
5. Trommelstokvingers
34
Osler knobbeltjes
Vasculitis in capillair vaatbed als gevolg van immuuncomplexen (erg pijnlijk).
35
Janeway lesies
Septische embolieën in de huid
36
Roth's spots
Bloedinkjes met lymfocytenophoping en oedeem in het vaatbed van de retina
37
Splinterbloedingen
Lineaire bruine strepen in het nagelbed
38
Trommelstokvingers
Vermeerdering bindweefsel laatste falanx
39
Aanvullend onderzoek endocarditis
- Positieve bloedkweken
- Verhoogd BSE
- Anemie
- Proteïnurie
- Vegetatie/afwijkingen echo cor (of PET-CT)
40
Duke classificatie
Classificatie voor endocarditis. Bestaat uit hoofd en nevencriteria, waarbij de diagnose zeker is bij 2 hoofd of 1 hoofd + 3 neven of 5 neven criteria.
Hoofdcriteria:
1. Positieve bloedkweken met karakteristieke micro-organismen (2x) of andere micro-organismen (>3x, of 2x met 12 uur interval).
2. Positieve echocardiogram (vegetatie, abces, loslaten kunstklep) of nieuw klepgeruis.
Nevencriteria:
- Predispositie (hartafwijking of i.v. drugsgebruik)
- Temp. >38C
- Vasculaire afwijkingen (embolie (Janeway lesie), bloedingen (Roth's spots)
- Immunologische afwijkingen (Osler knobbels, reumafactor, glomerulonefritis)
- Overige microbiologische/serologische aanwijzing
- Niet-karakteristieke echografische hartafwijkingen
41
Verwekkers natieve- en kunstklep endocarditis acute en subacute presentatie
Bij acute presentatie:
- Natieve klep: S. Aureus
- Kunstklep: S. Aureus of Staphylococcus epidermidis
Bij subacute presentatie:
- Natieve klep: vergroenende streptococcen (viridans streptococcen), enterococcus faecalis, HACEK-groep (S. aureus)
- Kunstklep: S. Aureus en staphylococcus epidermidis
42
Porte d'entree verschillende verwekkers:
- Streptococcen
- Enterococcen
- Staphylococcen
Streptococcen:
- Vergroenend (viridans): mond/keelholte
- Hemolytisch: huid
- Streptococcus gallolyticus (bovis): darm (cave maligniteit)
Enterococcen: darm, gal- en urinewegen.
Staphylococcen:
- S. Aureus: huidlaesies, intravasale lijn, i.v. drugsgebruik.
- Coagulase negatieve staphylococcen: huid, intravasale lijn
43
Endocarditis behandeling
Over algemeen:
- Langdurig (6 wk) in hoge doses
- I.v.
- Bij voorkeur bactericide middelen (b-lactam bijv)
Want: micro-organismen in hoge dichtheid aanwezig, in metabool inactieve groeifase en omgeven door trombo's, fibrine en in een biofilm.
44
Endocarditis indicatie chirurgie
- Hartfalen --> ernstige klepinsufficiëntie
- Ongecontroleerde infectie --> persisterende positieve bloedkweken ondanks adequate therapie, danwel ontstaan van cerebrale embolieën, aneurysmata.
- Preventie van embolisatie --> bij grote persisterende vegetatie na een of meer embolische episoden.
45
Preventie endocarditis
- Antibiotische profylaxe bij bepaalde tandheelkundige ingrepen
- Patiënten met hoog risico (kunstklep, infectieuze endocarditis is VG en aangeboren hartafwijking) profylaxe amoxicilline 2 g (i.v./p.o.), bij allergie clindamycine 600 mg (i.v., p.o.), >60 min voor ingreep.
46
Syndroom van Sjögren - Wat?
Gegeneraliseerde auto-immuunziekte met betrokkenheid van de traan- en speekselklieren. Algemene verschijnselen zijn vermoeidheid, gewrichts- en spierpijn en een grieperig gevoel. Deze resulteren in een verminderde kwaliteit van leven.
47
Prevalentie Sjögren
- 40-44 jr: 0,22%
- 71-74 jr: 40%
- Vrouwen: mannen --> 10:1
- Eerste verschijnselen rond 9 jaar
48
Kenmerkende klachten Sjögren
Dagelijks hinderlijke klachten van ogen en mond. Ogen:
- Branderige ogen
- Zandkorrelgevoel
- Rode, vermoeide ogen
- Meer last bij tocht, rook, lezen en TV-kijken
- -> spontane klachten van droge ogen is zeer zeldzaam.
Mond:
- Droge mond
- Moeten drinken bij eten (cracker sign)
49
Oorzaak droogteklachten Sjögren
Verminderde functie traan- en speekselklieren, niet door destructie. Bij 1/3de patiënten vergrote speekselklieren en bij de helft daarvan eenzijdig.
50
Opbouw traanfilm
- Lipiden: bron klieren van Meiboom. Functie: verminderde verdamping van traanvocht en een glad lensoppervlak.
- Waterlaag (water, lysozym, lactoferrine, IgA, IgG): bron traanklieren. Functie: voeding en bescherming van de cornea/conjunctiva.
- Mucus: bron bekercellen in cornea en conjunctiva. Functie: hechting van traanfilm aan cornea/conjunctiva cellen.
- Cornea/conjunctiva
51
Testen traanfilm
- Lipiden: break-up time (BUT)
- Waterlaag: Schirmertest (test traanvochtproductie)
- Mucus: bengaals-rood kleuring
52
Klinische verschijnselen Sjögren
>50%:
- Gewrichtspijn of -ontsteking (vluchtig, symmetrisch, niet erosief)
- Spierpijn, moeheid, grieperig gevoel
- Droge huid, neus, vagina
25-50%:
- Polyneuropathie
- Leukopenie
- Fenomeen van Raynaud
- Vasculitis
5-25%:
- Non-Hodgkin lymfoom
- Antifosfolipiden syndroom
- Schildklierziekte
- Carpaal tunnel syndroom
Verder:
- Longbetrokkenheid (interstitiële longziekte)
- Nierbetrokkenheid (distale renale tubulaire acidose)
- Associatie met leverziekte
- Bloedbeeldafwijkingen
- Infecties
53
Gevreesde complicatie Sjögren
Maligne lymfoom
54
Risicofactoren maligne lymfoom Sjörgen
- Leukocytoclastische vasculitis
- Complement verbruik
- Cryoglobulines
- Hoog IgG
55
Diagnose Sjögren
Met de ACR-EULAR 2017:
1. Lipbiopt: focus score van 1 of groter (3)
2. Anti-SS-A antistoffen (3)
3. Schirmertest minder dan 5 (1)
4. Bengaalsroodkleuring score 5 of hoger (1)
5. Ongestimuleerde speekselvloed minder dan 0,1 ml/min
Diagnose: score 4 of groter
56
Focusscore
In de speekselklieren zie je dan een focale ophoping van T-lymfocyten om afvoergangen van de speekselklieren. Een focus is een cluster van >/= 50 lymfo’s. De focusscore is het aantal foci/4 mm^2, waarbij <1 normaal is.
57
Schirmertest
Meet traanproductie. Normaal >5 mm in 5 minuten.
58
Bengaalsroodkleuring
Kijkt naar infiltratie van het oog, waarbij een som van 3 gebieden per oog wordt genomen. Normaal is <4.
59
Beperkingen focusscore
15% van de gezonde mensen heeft een focusscore tussen de 2-6; geen relatie met leeftijd, roken, serologische bevindingen of speekselflow. Ook heeft 18-40% van de Sjörgenpatiënten een normale focusscore (<1).
60
Sjögren relatie met andere auto-immuunziekten
1/3 van patiënten met RA, lupus erythematodes disseminatus (LED) en sclerodermie heeft ook Sjörgen. Heeft ook veel overlap met andere gegeneraliseerde en lokale auto-immuunziekten.
61
Behandeling Sjogren
- Substitutie vocht (kunsttranen, kunstspeeksel)
- Stimulatie exocriene klieren met M3R agonisten (pilocarpine)
- Behandeling complicaties (o.a. orale candidiasis)
62
Ziekteactiviteit Sjögren
ESSDAI (EULAR Sjogren’s Syndrome Disease Activiteit Index). Deze kijkt naar constitutioneel, lymfadenopathie, glandulair, articulair, cutaan en pulmonaire klachten.
63
Werking pilocarpine
Pilocarpine verdringt anti-M3R en stimuleert M3R ondanks antistoffen tegen M3R. Heeft wel heftige bijwerkingen zoals hevig transpireren, overmatige speekselsecretie en pupilvernauwing.
64
Alternatieve systemische middelen Sjögren
- Hydroxychloroquine
- Corticosteroïden
- Corticosteroïd sparende middelen
En nieuwere middelen:
- Rituximab
- Abatacept
- Belimumab
65
SLE - Wat?
Systemische lupus erythematosus is een gegeneraliseerde auto-immuunziekte gekenmerkt door:
- Antinucleaire antistoffen: ANA.
- Binden aan weefsel
- Immuuncomplexen (IgG en complement)
- UV-gevoeligheid
66
SLE epidemiologie
85% <55jr, resolutie na menopauze en 10x vaker vrouwen dan mannen
67
Aandachtspunt ANA-patronen
5-20% van de gezonde bevolking heeft positieve ANA!
68
Antigenen SLE
Je ziet extractable nuclear antigens (ENA): met name anti-DNA, anti-histon en anti-DNP antigenen. Je ziet ook nog wel anti-Sm & RNP, anti-Ro en La, anti-jo-1 & Mi-2, anti Sci-70 en anti-nucleolair.
69
Pathofysiologie SLE
Bepaalde genen of stimuli vanuit de omgeving kunnen een abnormale immuunrespons veroorzaken, waardoor er auto-antilichamen en immuuncomplexen worden gevormd tegen bloedcellen (--> trombopenie, leukopenie, hemolytische anemie), fosfolipiden (--> trombose, microtrombi, atherosclerose) en complexen kunnen zich vormen in allerlei verschillende organen.
70
Gevolg immuuncomplexen SLE
Worden afgezet in weefsels, waardoor activatie van het complement. Dit zorgt voor chemotaxis van neutrofielen, die dan zullen vastplakken en degranuleren, leidend tot schade.
71
SLE symptomen
Kan eigenlijk alle symptomen veroorzaken:
- Moeheid
- Fenomeen van Raynaud
- Non-erosieve artritis
- Breed scala huidafwijkingen, diffuse alopecia
- Pericarditis, myocarditis
- Pleuritis, pneumonitis, pulmonale hypertensie
- Glomerulonefritis
- Neuropsychiatrische afwijkingen
- Cytopenie: granulocyten, ery's, trombo's
- Trombose
- Orale ulcera
- Angio-oedeem
- Lymfadenopathie
- Droge ogen/mond
72
Indeling Lupus nefritis
5 klassen, aan de hand van een nierbiopt:
- IgG
- IgM
- IgA
- C3
- C1q
73
SLE behandeling
Disease modifying drugs (DMARD) - langzaam effect
- Hydroxychlocoquine
- Azathioprine
- Cyclosporine
- Cyclofosfamide
- Mycofenolaat mofetil
- Thalidomide
Symptomatisch - snel effect
- Corticosteroïden
- NSAIDs: rel. contra-indicaties zijn nierfunctiestoornis en hypertensie.
74
Prognose
5-jaars overleving: >90%, mortaliteit binnen 5 jaar door orgaanfalen of infectie. Je ziet ook premature cardiovasculaire ziekte door ontsteking van de vaatwand, corticosteroïden en nierfunctiestoornissen
75
GPA- Wat?
Granulomatose met polyangiïtis is een systemische vasculitis van de kleine (en middelgrote) vaten, waardoor er een aantasting komt van de bovenste en onderste luchtwegen en nieren.
76
Soorten ANCA-geassocieerde vasculitis
- GPA: granulomatosis met plyangiitis
- EGPA: eosinofiele granulomatosis met polyangiitis
- MPA: microscopische polyangiitis
77
GPA epidemiologie
Incidentie: 8,5 / 1.000.000 persoonsjaren, vaker bij mannen dan vrouwen en m.n. op middelbare leeftijd.
78
Vormen GPA
Gegeneraliseerde (klassieke) vorm
Gelokaliseerde vorm (25%):
- Beperkt tot bovenste of onderste luchtwegen
- Geen nierbetrokkenheid
- Uiteindelijk groot deel toch andere systemische afwijkingen
79
Symptomen GPA
Niet specifieke verschijnselen: koorts, algemene malaise, gewichtsverlies, spierpijn.
```
Specifieke:
BLW problemen: 70% begin ziekte, uiteindelijk >90%
- Rhinitis
- Zweertjes en korstjes in de neus
- Neus uitvloed (bloederig)
- Septum perforatie
- Zadelneus
- Recidiverende sinusitiden
- Laryngotracheale betrokkenheid
```
Pulmonaal: 45% begin ziekte, uiteindelijk bijna 90%
- Hoesten
- Bloed opgeven
- Pleuritis
Nierbetrokkenheid: 18% begin ziekte, uiteindelijk tot 80%. Mild (proteïnurie, microscopische hematurie) tot snel progressieve nierinsuff. bij necrotiserende glomerulonefritis
Overig: huidafwijkingen, neurologische afwijkingen, oogafwijkingen (keratitis, conjunctivitis, scleritis, episcleritis, retro-orbitale pseudotumor), hart
80
X-thorax GPA
Longinfiltraten, granulomen, noduli, pleuravocht, longbloeding
81
Lab GPA
- ANCA = anti-neutrophil cytoplasmic antibodies.
- Aankleuring bepaalde eiwitten in cytoplasma van neutrofiele granulocyten en monocyten.
- c-ANCA: cytoplasmic staining (PR3)
- p-ANCA: perinuclear staining (MPO)
82
Pathogenese ANCA-geassocieerde vasculitis
ANCA's activeren compliment (in bijzonder C5a --> trekt aan en maakt neutrofielen klaar), die een necrotiserende ontsteking veroorzaken.
83
GPA behandeling
Behandeling is agressief en bestaat uit:
- Steroïden: solumedrol (3d 1 g), prednison (start dosis 1-2 mg/kg/d)
- Cyclofosfamide: 2 mg/kg/dag. Immunosuppressief, bijwerkingen zijn steriliteit, verhoogde infectiekans, haaruitval, misselijkheid, hemorrhagische cystitis, secundaire maligniteiten (10%).
--> Alternatief: azathioprine. Bijwerkingen: beenmergsuppressie, huidafwijkingen.
Minstens 2 jaar behandelen
Huidige behandeling: Rituximab.
