Week 11 Flashcards
Wat is de definitie van vasculitis?
Ontsteking van de bloedvaten waarbij het klinisch beeld afhankelijk is van plaats en kaliber van de aangedane bloedvaten
Hoe wordt vasculitis ingedeeld?
Indeling naar grootte van aangedane bloedvaten
* groot
* middelgroot
* klein
Waarom wordt vasculitis ingedeeld naar grootte?
- Andere klinische presentatie
- Ander pathogenetisch mechanisme
- Andere behandeling?
Beschrijf de pathogenese van vasculitis van de grote bloedvaten
- DC in de adventitia geactiveerd
- Blijft liggen, via vasovasorum in adventitia (voedende bloedvaten van bloedvat) komen lymfocyten naar de DC
- Activatie lymfocyten
- Cytokinen leiden tot toename ontstekingsreactie, hele bloedvatwand ontstoken. Belangrijkste cytokine is IL-6, belangrijk voor behandeling
Welke 2 soorten vasculitis van de kleine bloedvaten zijn er?
-Immuuncomplex gemedieerd
-ANCA-geassocieerd
Beschrijf de pathogenese van immuuncomplex gemedieerde vasculitis van de kleine bloedvaten
Zo veel immuuncomplexen gemaakt dat de macrofagen ze niet goed kunnen opruimen→ slaan neer op de vaatwand→ ontsteking
Beschrijf de pathogenese van ANCA-geassocieerde vasculitis van de kleine bloedvaten
Antistoffen gericht tegen cytoplasma van neutrofielen, kunnen normaal cytoplasma niet in. Bij patient neutrofielen op gegeven moment geactiveerd waardoor de antigenen aan de buitenkant van de neutrofiel komen→ antistoffen kunnen binden→ opregulatie adhesiefactoren granulocyt→ blijft aan vaatwand plakken→ ontsteking
Wat zijn de symptomen van vasculitiden?
- Tgv vrijkomen inflammatoire cytokinen: algemene malaise, koorts, gewichtsverlies
- Ischeamische schade aan bepaalde weefsels doordat vaten dicht gaan zitten
Wat zijn de kenmerken van vasculitiden?
- Meestal subacuut beloop (weken-maanden)
- pijn (ischaemisch)
- tekenen van ontsteking prominent (koorts, rash, artritis)
- vaak multiorgaan dysfunctie
Wat zijn de gevolgen van vaatwandontsteking bij vasculitis?
- vernauwing
- trombose
- Vaatwand verzwakking met evt ruptuur
Hoe wordt vasculitis gediagnosticeerd?
Diagnose met biopt tenzij het niet kan (bv aorta), dan bevestigen met angiografie (kralensnoer door vernauwingen en aneurysma’s) of PET-scan
Hoe wordt grote vaat vasculitis behandeld?
Agressief behandelen: prednison of tocilizumab (blokkeert IL-6)
Wat is polyarteritis nodosa (PAN)?
Vasculitis van de middelgrote vaten
* Aspecifiek begin
* vasculitis fase: huid, zenuwen, tractus digestivus, hart
* Sterke associatie met hepatitis B infectie
Hoe wordt polyarteritis nodosa behandeld?
- hepatitis behandeling
- prednison + cyclofosfamide
Wat is Kawasaki?
Vasculitis van de middelgrote vaten
* Kinderziekte
* Incidentie: 10 / 100.000
* Mogelijk ook associatie met COVID-19
Begint met virale verschijnselen (huiduitslag, aarbeitong), gaat paar maanden later over in hartinfarct door vasculitis coronairen
Hoe wordt Kawasaki behandeld?
Gammaglobuline (antistoffen) + aspirine
* Preventie coronair lijden
Goede prognose bij tijdige behandeling
Wat is een kenmerk van vasculitiden van de kleine bloedvaten?
Heel vaak gepaard met huidafwijkingen
Wat is Henoch-Schonlein?
Kinderen met vaak eerst een BLWI→ IgA bindt aan Ag en immuuncomplexen slaan neer in de huid (purpura), vn in de benen, slaat ook neer in de nier (glomerulonefritis) en darmen (IBD beeld: bloederige diarree), artritis, (koorts)
Wat zijn de epidemiologische gegevens van Henoch-Schonlein?
- Met name kinderen
- gemiddelde leeftijd: 5.9 jaar
- 93 % < 9 jaar
- vaak in aansluiting op infectie
- Vaker in winter en najaar
Wat is het histologisch beeld bij Henoch-Schonlein?
- leucocytoclastische vasculitis
- IgA-1 deposities
- Naast IgA-1 ook belangrijke rol voor neutrofielen, endotheelcellen en complement
Hoe wordt Henoch-Schonlein behandeld?
- expectatief beleid
- NSAID’s
- steroïden?
Goede prognose, gaat meestal vanzelf over binnen een paar weken als de infectie verdwijnt, soms met opflakkeringen
Wat is hypersensitivity vasculitis?
Antistofreactie tegen geneesmiddel geeft immuuncomplexvorming, klachten 10-14 dagen na begin medicijn
* Vasculitis kleine vaten
* beperkt tot de huid
* “uitlokkende factor”
* Onderscheid met Henoch Schonlein: wel of geen IgA-deposities
Wat is de prognose en behandeling van hypersensitivity vasculitis?
Prognose
* goed
* verdwijnt na 1 - 4 weken
Behandeling: stoppen met medicijn
Wat is cryoglobulinaemie?
Afsterven van ledematen door antistoffen die neerslaan onder koude omstandigheden en oplossen bij opwarmen, leidt tot ischaemie
Symptomen: huid, zenuwen, nieren
Wat zijn complicaties van cryoglobulinaemie?
Hepatitis C:
* 54 % cryoglobulines
* 14 % vasculitis
Met cryoglobuline geassocieerde vasculitis
* 80 % hepatitis C
Hoe wordt cryoglobulinaemie behandeld?
- Bij hepatitis C positiviteit: alfa interferon + ribavirine
- Indien levensbedreigend: hoge doseringen steroïden + cyclofosfamide
- Indien beperkt tot huid en hepatitis C negatief: geen behandeling
- Of: rituximab
Waardoor wordt de diabetische voet door de patient niet altijd opgemerkt?
Diabetische neuropathie en retinopathie
Welke micro-organismen leiden tot milde tot matige ernstige ulcus bij de diabetische voet?
S. aureus, streptokokken, vaak monomicrobieel. Ernstig vaak polymicrobieel
Hoe wordt een kweek afgenomen bij een diabetische voet ulcus?
Kweek door curettage van de bodem van het ulcus of pus uit diepte
Op welke complicaties moet je letten bij een diabetische voet?
Osteomyelitis en sepsis
Osteomyelitis kun je met grote zekerheid met probe to the bone vaststellen
Wat zijn mogelijke complicaties van een S. aureus sepsis?
Endocarditis, abcessen, artritis, bacteriurie, osteomyelitis
Welke virulentiefactoren kan S. aureus bezitten?
Coagulase, Exfoliative toxin, Hemolysines, Hyaluronidase, Leucocidines, PVL
Wat zijn de stappen van een S. aureus infectie?
Kolonisatie→ invasie→ adherentie→ evasie/ neutralisatie afweer→ destructie
Wat is de meest voorkomende infectie postoperatief?
UWI (blaas gekoloniseerd door bacterien door catheter)
Hoe wordt de kans op postoperatieve wondinfecties geminimaliseerd?
Getracht wordt door o.a. het gebruik van antibiotische profylaxe voor/rond de operatie de kans op wondinfecties te minimaliseren
Wat zijn belangrijke potentiele infectieuze complicaties na een operatie?
Intravasculaire infecties alscatheter-gerelateerde infecties(vroeg postoperatief) en endocarditis (laat postoperatief). Het veelvuldige gebruik van intraveneuze en intra-arteriële catheters (‘lijnen’) kan, wanneer deze catheters geïnfecteerd raken, leiden tot bacteriemiën en sepsis
Waaraan moet je denken bij postoperatieve gastro-intestinale infecties?
Vooral aan antibiotica geassocieerde diarree veroorzaakt door Clostridium difficile
Wat is de meest voorkomende verwekker van postoperatieve wondinfecties?
S. aureus. S. pyogenes kan ook postoperatieve wondinfecties veroorzaken, maar veel minder frequent
Bij welke groepen is het percentage persisterend S. aureus dragers hoger dan in de gewone bevolking?
Diabetes mellitus, levercirrose, nierinsufficiëntie en dialyse, HIV of intraveneus drugsgebruik en bij huidziekten als atopisch eczeem en psoriasis
Welke typen S. aureus infecties zijn er in het ziekenhuis en hoe kunnen deze voorkomen worden?
Endogeen of exogeen. Endogene infecties kunnen grotendeels worden voorkomen doorS. aureusuit de neus te verwijderen met behulp van bijvoorbeeld een antibioticum houdende neuszalf (mupirocine) icm wassen met chloorhexidine
Wat zijn de belangrijkste verwekkers van catheter-gerelateerde infecties?
- Coagulase negatieve stafylokokken
- S. aureus
- Enterokokken
- Aërobe gram-negatieve bacteriën
- Gisten (Candidaspp. soorten)
Hoe wordt sepsis behandeld?
Voorkeur voor combinatietherapie: aminoglycoside (snel bactericide, bv gentamicine) icm breedspectrum bacteriocide beta-lactam als cefalosporine. Combi vaak synergetisch
Bij S. aureus bacteriemie 14 dagen IV antibiotica, als gecompliceerd tot 6 weken
Bij welk percentage van patiënten die zich presenteren met een ‘community acquired’S. aureusbacteriëmie zonder duidelijk identificeerbaar focus is endocarditis aantoonbaar?
Meer dan 50%
Wat is het syndroom van Sjogren?
Gegeneraliseerde (systemische) auto-immuunziekte met betrokkenheid van traanklieren en speekselklieren
Vaak algemene verschijnselen:
- vermoeidheid
- gewrichts- en spierpijn
- grieperig gevoel
->Verminderde kwaliteit van leven, nog minder dan bij RA
Wat zijn de epidemiologische gegevens van het syndroom van Sjogren?
▪ prevalentie: 40-44 jaar: 0,22%, 71-74 jaar: 1,40%
Vrouwen: mannen= 10: 1
▪ tussen eerste verschijnselen en diagnose: gemiddeld 9 jr
▪ niet erfelijk, maar erfelijke factoren spelen een rol (bv HLA type)
Wat zijn de kenmerkende klachten van het syndroom van Sjogren?
Dagelijks hinderlijke last van ogen en mond:
Ogen: branderig, zandkorrelgevoel, rode vermoeide ogen, meer last bij tocht rook lezen tv, spontane klacht van droge ogen zeer zeldzaam
Mond: droge mond, het moeten drinken bij eten (cracker sign)
Wat is de oorzaak van de droogteklachten bij het syndroom van Sjogren?
Aanvankelijk vooral verminderde functie van traan- en speekselklieren dus niet door destructie
Uit welke lagen bestaat traanfilm?
-Lipiden: klieren van Meiboom
-Waterlaag met water, lysozym, lactoferrine, IgA, IgG: traanklieren
-Mucus: bekercellen in cornea en conjunctiva
Welke laag van de traanfilm is de bron van droogteklachten en welke testen kunnen gedaan worden?
Bron van klachten kan liggen in elke laag
-Lipiden: break-up time (BUT)
-Waterlaag: Schirmertest
-Mucus: bengaalsrood kleuring
Bij hoeveel patienten met het syndroom van Sjogren zijn de speekselklieren vergroot?
Maar bij 1/3 vergroot en bij de helft daarvan eenzijdig
Wat is de kliniek van het syndroom van Sjogren?
Altijd droogteklachten ogen en mond
Bij >50%:
▪ gewrichtspijn of -ontsteking (vluchtig, symmetrisch, niet erosief)
▪ spierpijn, moeheid, grieperig gevoel
▪ droge huid, neus, vagina
Bij 25-50%
▪ polyneuropathie
▪ leukopenie
▪ fenomeen van Raynaud
▪ vasculitis
Bj 5-25%
▪ non-Hodgkin lymfoom
▪ antifosfolipiden syndroom
▪ schildklierziekte
▪ carpaal tunnel syndroom
Welke bijkomende klachten kunnen bij het syndroom van Sjogren optreden?
▪ Longbetrokkenheid (interstitiele longziekte)
▪ Nierbetrokkenheid (distale renale tubulaire acidose)
▪ Associatie met leverziekte
▪ Bloedbeeldafwijkingen
▪ Infecties
Voor wat voor infecties kan een droge mond zorgen?
*Candida en evt. bacteriën, bruine haartong, vieze smaak en tong wordt of zwart of wit. Komt doordat je minder speeksel en daardoor ook minder IgA in je mond hebt.
*Erythemateuze candidiasis, geeft brandende tong en gehemelte, kapotte mondhoeken
Wat is de meest gevreesde complicatie van het syndroom van Sjogren?
Maligne lymfoom (mn MALT). Risicofactoren:
▪ Leucocytoclastische vasculitis
▪ Complement verbruik
▪ Cryoglobulines
▪ Hoog IgG
1 op 12 krijgt MALT, hoe actiever de ziekte hoe hoger de kans
Hoe wordt (primair) syndroom van Sjogren gediagnosticeerd?
ACR-EULAR 2017:
1. Lipbiopt: Focus score van 1 of groter 3
2. Anti SS-A antistoffen 3
3. Schirmertest minder dan 5 mm 1
4. Bengaalsroodkleuring score 5+ 1
5. Ongestimuleerde speekselvloed minder dan 0.1 ml/min 1
Diagnose als score 4+
Wat is bij histologie van de speekselklieren te zien bij het syndroom van Sjogren?
Focale ophoping van T-lymfocyten om afvoergangen van de speekselklieren.
Focus = cluster van ≥ 50 lymfocyten.
Focusscore: aantal foci/4mm2 (normaal <1)
-> Complicatie lipbiopt = zenuwbeschadiging
Wat zijn beperkingen van de focusscore?
▪ 15% van gezonde personen heeft een focusscore tussen 2 en 6; geen relatie met leeftijd, roken, serologische bevindingen of speekselflow
▪ 18-40% van de Sjögrenpatiënten heeft een normale focusscore (<1)
Wat is de relatie tussen het syndroom van Sjogren en andere AIZ?
Bij 1/3 patiënten met RA, lupus
erythematodes disseminatus (LED) en systemische sclerose (sclerodermie) komt ook het syndroom van Sjögren voor (“secundair syndroom van Sjögren”)
Ziekte van Graves en Hashimoto
Hoe wordt het syndroom van Sjogren behandeld?
▪ substitutie vocht (kunsttranen, kunstspeeksel)
▪ stimulatie exocriene klieren met M3R agonisten (pilocarpine)
▪ behandeling complicaties (o.a. orale candidiasis)
Wat moet je doen voor start systemische therapie bij het syndroom van Sjogren?
Vastleggen ziekteactiviteit:
* ESSDAI (EULAR Sjogren’s Syndrome Disease Activity Index)
Hoe werkt pilocarpine?
Verdringt anti-M3R en stimuleert M3R
Wat zijn de bijwerkingen van pilocarpine?
- Hevig transpireren
- Overmatige speekselsecretie
- Pupilvernauwing
Wat voor systemische therapie kan bij het syndroom van Sjogren gegeven worden?
▪ Hydroxychloroquine
▪ Corticosteroïden
▪ Corticosteroïd sparende middelen
Nieuwere middelen: Rituximab, abatacept, belimumab (maar effect is nog niet helemaal, omdat dat vn B-cellen aanpakt en antistoffen door plasmacellen worden gemaakt).
Is het syndroom van Sjogren risicovol voor zwangerschap?
De anti-SSA en -SSB kunnen over placenta heen, welke hartritmestoornissen bij kind kunnen ontwikkelen. Daarom controle antistoffen door gynaecoloog en controle hart van baby. Meeste aandoeningen ontstaan in eerste 6mnd omdat kind dan afhankelijk is van antistoffen van moeder. Complicatie kan zijn: neonatale lupus.
Wat is de break-up time (BUT) test?
Testen de verdamping van traanvocht op glad ‘lens’ oppervlak. Dit komt uit de klieren van Meiboom die zorgen voor de lipiden laag in traanfilm. Lipiden zorgt ervoor dat het vocht langer op oog blijft zitten. Dat is ook verschil met farmaceutische oogdruppels, welke vn uit water bestaan
Wat is de Schirmertest?
Test de traanklieren/traanvocht, welke zorgen voor voeding, bescherming van cornea/conjunctiva. De waterlaag van traanfilm (water, lysozym, lactoferrine, IgA, IgG).
o Schrimertest <5mm in 5 minuten is voor Sjörgen
Wat is de bengaalroodkleuring test?
Test de hechting van traanfilm aan cornea/conjunctiva cellen. Test de mucuslaag uit de traanfilm welke gemaakt wordt door de bekercellen in cornea en conjunctiva. Overal waar het beschadigd is, zal het roodkleuren. Deze beschadigingen worden oa veroorzaakt door de droogheid.
o Pijnlijke behandeling, alternatief is methylgroen?
Wat is de prognose van het syndroom van Sjogren?
Levensverwachting is vrij goed, tenzij er MALT bij komt kijken. MALT opzichzelf is niet heel aggresief, maar kan over verloop van tijd aggressiever worden
Welke auto-antistoffen zijn kenmerkend voor Sjogren?
Anti-SSA en SSB
Wat is het Guillain-Barre syndroom (GBS)?
Acute post-infectieuze polyradiculoneuropathie
Voorafgaande infecties of vaccinaties 1-4 weken voor begin neurologische uitval
Wat is de epidemiologie van GBS?
- incidentie 1-2 per 100.000 per jaar (life-time risk 1:1000)
- voorheen gezonde personen
- mannen > vrouwen
- alle leeftijden, maar toename met leeftijd
Wat is het beloop van GBS?
Monofasisch ziektebeloop:
- snel progressief begin
- spontaan herstel
- recidiefkans <5%
Wat zijn de klinische kenmerken van GBS?
- snel progressieve parese van armen/benen en areflexie
- gelaatszwakte en/of slikstoornissen (50%)
- gevoelstoornissen (80%)
- respiratoire insufficientie (25%)
- autonome dysfunctie (15%)
Welke varianten van GBS zijn er?
- Motore GBS (geen gevoelstoornissen)
- Miller Fisher syndroom (MFS): ophthalmoplegie, ataxie, areflexie
Hoe wordt GBS behandeld?
Met IV Ig
Wat is de prognose van GBS?
- Meestal verbetering
- 2% mortaliteit, 10% ernstige invaliditeit, meerderheid restklachten
Waardoor is GBS geen typische auto-immuunziekte?
Geen chronisch of relapsing-remitting beloop
Niet vaker bij vrouwen dan bij mannen (M:V ratio 3:2)
Geen associatie binnen families
Geen associatie met andere (klassieke) auto-immuunziekten
Geen verbetering na corticosteroiden
Hoe ontstaat GBS?
Molecular mimicry: kruis-reactieve immuunreactie tussen C. jejuni (LOS) en zenuw (gangliosiden)-> afweer tegen infecties en beschadiging zenuw(wortels)
Wat is de meest voorkomende voorafgaande infectie van GBS?
Campylobacter jejuni:
* Spiraalvormige, Gram-negative, microaerofiele bacterie
* Gevogelte en runderen zijn belangrijkste besmettingsbro
* Meestvoorkomende bacteriele oorzaak van diarree (Nld.: 100.000/jaar)
* Diagnose d.m.v. faeceskweek of serologie
* Meestal self-limiting gastro-enteritis of asymptomatische infectie
* Ciprofloxacin, erythromycin, azithromycin, norfloxacin
Waar is het ontstaan van GBS mogelijk ook van afhankelijk?
Gastheerfactoren
Welke 2 vormen van endocarditis zijn er?
*Acute endocarditis: pathogenere bacteriëen actief. Kan
binnen enkele dagen levensbedreigend zijn.
▪Subacute endocarditis (lenta): maandenlang onduidelijke
klachten die geleidelijk toenemen.
Wat zijn de symptomen van endocarditis?
koorts 90%
rillingen 40%
kortademigheid 40%
zwakte 40%
(nacht)zweten 25%
anorexie 25%
malaise 25%
hoesten 20%
huidafwijkingen 20%
Beroerte/CVA 20%
misselijkheid 20%
hoofdpijn 20%
gewricht-/spierpijn 15%
Wat zijn de bevindingen bij endocarditis?
temperatuur > 38C 90%
hartgeruis 85%
embolie >50%
huidafwijkingen 18-50%
Osler knobbeltjes 10-23%
petechiën 20-40%
splinterbloedinkjes 15%
Janeway lesies <10%
splenomegalie 20-57%
strooihaarden 20%
mycotisch aneurysma 20%
trommelstokvingers 12-52%
retina lesies (Roth) 2-10%
nierinsufficientie 10-25%
Wat zijn bijzondere tekenen bij endocarditis?
▪ Osler knobbeltjes: vasculitis in capillair vaatbed als gevolg van immuuncomplexen (pijnlijk)
▪ Janeway lesies: micro-embolieën in huid waarin bacteriën aanwezig zijn
▪ Roth‘s spots: bloedinkjes met lymfocytenophoping en oedeem in het vaatbed van de retina
▪ splinterbloedingen: lineaire bruine strepen in nagelbed
▪ trommelstokvingers: vermeerdering bindweefsel laatste falanx
Welke labafwijkingen kunnen passen bij een endocarditis?
anemie (normocytair) 70-90%
CRP, BSE verhoogd >90%
bloedkweek positief >90%
immuuncomplexen >50%
proteïnurie >50%
reumafactor ~50%
Welke afwijkingen op beeldvorming kunnen passen bij een endocarditis?
ECHO: hartafwijking
- TTE 50-90%
- TEE >90%
Wat zijn de hoofdcriteria voor endocarditis volgens Duke?
- positieve bloedkweken met
- karakteristieke micro-organismen (2x), óf
- andere micro-organismen (>3x, óf 2x met 12 uur interval) - positief echocardiogram (vegetatie, abces, loslaten kunstklep), óf een nieuw klepgeruis
Wat zijn de nevencriteria voor endocarditis volgens Duke?
- predispositie (hartafwijking en/óf iv-druggebruik)
- temperatuur >38 C
- vasculaire afwijkingen (embolie [Janeway lesie], bloedingen [Roth’s spot])
- immunologische afwijkingen (Osler knobbels, reumafactor, glomerulonefritis)
- overige microbiologisch/serologische aanwijzing
- niet-karakteristiek echografische hartafwijkingen
Wanneer is endocarditis volgens Duke vrijwel zeker?
▪ 2 hoofdcriteria, óf bij
▪ 1 hoofdcriterium + 3 nevencriteria, óf bij
▪ 5 of meer nevencriteria
Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van natieve endocarditis?
streptococcen
- vergroenende (viridans) 55% 29%*
- beta-hemolytische 3% 7%
- Streptococcus gallolyticus (bovis) 6% 10%
- Streptococcus pneumoniae – 4%
enterococcen 7% 7%
stafylococcen
- S. aureus 16% 31%*
- Coagulase Negatieve Staphylococcen 5% 5%
Wat is de porte d’entree van verwekkers van endocarditis?
Streptococcen
- vergroenende (viridans) mondholte (tandplaque)
- hemolytische mond-, keelholte
- Streptococcus gallolyticus (bovis) darm (cave maligniteit)
Enterococcen darm, gal- & urinewegen
Stafylococcen
- S.aureus huidlesies, intravasale lijn,
iv druggebruik
- Coagulase Negatieve Staphylococ huid, intravasale lijn
Beschrijf de pathogenese van endocarditis
- turbulentie bloedstroom of ander trauma → schade aan endotheel van het endocard
- depositie trombo’s en fibrine (niet-bacteriële trombotische endocarditis)
- (transiente) bacteriëmie
- adherentie aan en kolonisatie van NBT-lesie
- snelle bacteriële groei en toename depositie trombo’s en fibrine
- infectiehaard: vegetatie of abces:
- afhankelijk van inoculum van micro-organismen
- bij constante strooiing (bacteriëmie)
- geen (goede) fagocytaire afweer in vegetatie
Wat zijn de klinische gevolgen van endocarditis?
▪ continue bacteriëmie: strooihaarden elders, soms ernstige sepsis
▪ immuunresponse: immuuncomplexziekte, vasculitis
▪ embolieën: herseninfarct, mycotisch aneurysma
▪ lokale complicatie: acuut hartfalen
Hoe wordt endocarditis behandeld?
- *langdurig (gem 6 weken)
- *in hoge doses
- *intraveneus toegediend
- *bij voorkeur bactericide middelen (bv β-lactam antibiotica)
Micro-organismen in een vegetatie zijn slecht toegankelijk voor fagocyterende cellen en relatief ongevoelig voor antimicrobiële therapie.
Waarmee wordt er bij de behandeling van endocarditis rekening gehouden?
M.b.t. de empirische therapie wordt onderscheid gemaakt tussen een acuut en een subacuut beloop, en tussen een natieve hartklep en een kunstklep.
Andere verwekkers!
- 6 wk kunstklep, 4 wk natieve klep
- Subacuut (vaker enterokokken of groene strep): amoxicilline + ceftriaxon
- Acuut (aureus): fluclox
Welke patienten komen in aanmerking voor endocarditisprofylaxe?
- eerder een endocarditis doorgemaakt
- kunstklep
- bepaalde congenitale hartafwijkingen
Bij welke interventies is endocarditis profylaxe aangewezen?
Ingrepen in geïnfecteerd weefsel (bijvoorbeeld incisie van een huidabces), specifieke tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen, ingrepen in het KNO gebied, in de tractus urogenitalis, en ingrepen in de tractus digestivus
Wat zijn de kenmerken van granulomatosis met polyangiitis (GPA)?
▪ Systemische vasculitis
▪ kleine (en middelgrote) vaten
▪ aantasting van bovenste en onderste luchtwegen en nieren
▪ Voorheen ziekte van Wegener
Welke typen ANCA geassocieerde vasculitis zijn er?
▪ GPA (granulomatosis met polyangiitis)
▪ EGPA (eosinofiele granulomatosis met polyangiitis)
▪ MPA (microscopische polyangiitis)
Wat is de epidemiologie van GPA?
▪ Incidentie: 8.5 per 1.000.000 persoonsjaren
▪ iets vaker bij mannen dan bij vrouwen
▪ m.n. op middelbare leeftijd
Welke vormen van GPA zijn er?
▪ Gegeneraliseerde (klassieke) vorm
▪ Gelokaliseerde vorm (25 %)
-> beperkt tot bovenste of onderste luchtwegen
-> geen nierbetrokkenheid
-> uiteindelijk groot deel toch andere systemische afwijkingen
Wat zijn de niet specifieke verschijnselen van GPA?
▪ koorts
▪ algemene malaise
▪ gewichtsverlies
▪ spierpijn
Wat zijn de symptomen van GPA mbt de bovenste luchtwegen?
▪ 70 % bij begin van ziekte
▪ uiteindelijk > 90 %
▪ rhinitis
▪ zweertjes en korstjes in de neus
▪ neus uitvloed (bloederig)
▪ septum perforatie
▪ zadelneus
▪ recidiverende sinusitiden
▪ laryngotracheale betrokkenheid
▪ (subglottische stenose)
Wat zijn de pulmonale symptomen van GPA?
▪ 45 % bij begin van ziekte
▪ uiteindelijk bijna 90 %
▪ hoesten
▪ bloed opgeven
▪ pleuritis
Wat is op beeldvorming te zien van GPA?
Röntgenfoto thorax:
▪ longinfiltraten
▪ granulomen
▪ noduli
▪ pleura vocht
▪ longbloeding
Wat zijn symptomen van GPA bij nierbetrokkenheid?
▪ 18 % bij begin ziekte
▪ uiteindelijk tot bijna 80 %
▪ van mild (proteinurie, microscopische haematurie)
▪ tot snel progressieve nierinsufficientie bij necrotiserende glomerulonefritis
Welke andere symptomen komen bij GPA voor?
▪ Huidafwijkingen (25 %)
▪ neurologische afwijkingen (50 %)
▪ oogafwijkingen (50 %)
->keratitis, conjunctivitis, scleritis, episcleritis, retro-orbitale pseudotumor
▪ hart (10 %)
Wat is van GPA terug te zien bij lab onderzoek?
▪ ANCA = anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
▪ aankleuring van bepaalde eiwitten in het cytoplasma van neutrophiele granulocyten en monocyten
▪ c-ANCA: cytoplasmic staining (PR3)
▪ p-ANCA: perinuclear staining (MPO)
Beschrijf de pathogenese van ANCA geassocieerde vasculitis
- ANCA geactiveerde neutrofielen geven complement-activerende factoren af
- C3 omgezet in C5
- C5a trekt aan en primet neutrofielen
- Necrotiserende inflammatie
Hoe wordt GPA behandeld?
▪ Agressief
▪ Inductiebehandeling: steroiden + rituximab of cyclophosphamide
▪ Onderhoudsbehandeling: rituximab of azathioprine of MTX, tenminste 2 jaar
Wat was revolutionair aan het werk van McNeil?
Traditionele geschiedschrijving:
* grote mannen-perspectief’
* menselijke ‘agency’
* bijv. Napoleon
McNeill:
* Epidemiologisch, mn. ecologisch perspectief (natuur)
* Andere (niet-menselijke) motoren van historische verandering
* bijv. bacteriën en virussen in het leger van Napoleon
Wat is het cyclisch patroon in de geschiedenis volgens ecologie?
- Ecologisch evenwicht binnen regio
- Populatiegroei tot natuurlijke grens is bereikt
- Militaire verovering, handel en/of migratie
- ‘Spillover’ van ene ‘disease pool’ naar andere
- Uitbraak epidemieën, mn. in ‘host region’
- ‘Domesticatie’ van infectieziekte (endemische fase – terug naar 1.)
Wat was uniek aan de periode 1950-80 mbt infectieziekten?
Optimisme / vooruitgangsgeloof:
* “vraagstuk infectieziekten opgelost”
* “investeren in onderzoek/bestrijding/preventie infectieziekten niet meer nodig’”
McNeill publiceert zijn boek in 1976 en waarschuwt voor ‘zelfgenoegzaamheid’
Wat gebeurde er na 1980 met infectieziekten?
- Emerging diseases (HIV/aids, dengue, ebola, zika, sars, covid-19, etc.)
- Re-emerging diseases (malaria, tbc, cholera, etc.)
- ‘Globale’ factoren:
- Klimaatverandering: verspreiding (sub)tropische ziekten, vb. Lyme, dengue
- Globalisering
➢ Mobiliteit mensen, dieren, producten, voedsel vs. ecologische ontwrichting/exploitatie
natuurlijke leefomgeving en daardoor ‘spillovers’
Wat is het idee van Rosenberg tov infectieziekten?
Kenmerkend voor epidemieën:
* ‘Episodic quality’: ‘an event, not a trend’
* ‘It elicits immediate an widespread response’
➢ Juist die ‘respons’ is interessant
* ‘….capable of illuminating fundamental patterns of social value and institutional practice’
* ‘…reflecting…a particular configuration of institutional forms and cultural assumptions’
→ DRAMA IN 3 BEDRIJVEN
Wat is de 1e bedrijf van reactie op een epidemie?
Progressive revelation: onwillige en trage acceptatie en erkenning van epidemie
* Gebrek aan verbeeldingskracht?
* Vooral: bedreiging voor belangen – economisch, institutioneel, maar ook gemoedsrust en zelfgenoegzaamheid ‘gewone’ mensen
* Grote gevolgen van erkenning van epidemie: ‘sociale ontbinding’
➢ Pas acceptatie wanneer grote en groeiende sterfte niet langer te negeren is.
Wat is de 2e bedrijf van reactie op een epidemie?
Managing randomness:
* Creëren van (collectief gedragen) verklarend kader om met ‘willekeur’ en onzekerheid om te kunnen gaan.
* Mengeling wetenschappelijke, morele/religieuze en sociale opvattingen: zondebokken, sociale vooroordelen, sociale controle - niet alle groepen hebben stem/inbreng, tijd-, plaats- en contextgebonden verschillen per land en tijdvak!
Wat is de 3e bedrijf van reactie op een epidemie?
Negotiating public response:
* Epidemie zorgt voor grote druk om directe, beslissende, zichtbare collectieve maatregelen te treffen
-> Maatregelen reflecteren culturele houdingen/noties én belangen: onderhandelen
-> Treffen vooral ‘the poor and social marginal’
* Gaat gepaard met collectieve rituelen
Hoe verloopt de epiloog van een epidemie?
- Epidemieën eindigen met een ‘whimper not a bang’
- Evaluatie: pragmatisch én moreel
Wat is SLE?
Een gegeneraliseerde auto-immuunziekte gekenmerkt door:
Antinucleaire antistoffen: ~100% = ANA positief
Binden aan weefsel
Immuuncomplexen (IgG en complement)
UV gevoeligheid
Wat is de epidemiologie van SLE?
85% is jonger dan 55 jaar
Resolutie na menopauze
10x vaker vrouwen dan mannen
Hoeveel van de gezonde bevolking heeft positieve ANA?
5-20%
Wat zijn ENA?
Meer specifieke test die zoekt naar antilichamen tegen extracteerbare nucleaire antigenen, die geassocieerd kunnen zijn met specifieke auto-immuunziekten. Laat dus die patronen zien.
Dus ANA+, dan ENA en daarmee zie je patronen en specifieke auto-antistoffen die kenmerkend zijn voor bepaalde ziektebeeld(en).
Wat is kenmerkend bij ENA voor SLE?
anti-dsDNA en verder anti-Sm, -RNP en anti-nucleolar
Beschrijf de pathofysiologie van SLE
Genetica + triggers. Hypothese is dat het een multiple hit model heeft en dat oa IFN type I (verhoogd) een rol speelt
Welke typen lupus zijn er?
Lupus nefritis: kent 5 klassen, vaak wordt het gediagnosticeerd door nierbiopt. Met name 3 en 4 zijn ernstig en moet je echt behandelen om de nier te behouden (focal & diffuse).
* Full house betekent aankleuring van IgG, IgM, IgA, C3 en C1q
Cutane lupus kenmerkend: uitgebreide huiduitslag, zongevoeligheid. Bij cutane lupus geef je oa hydroxychloroquine.
Hoe wordt SLE gediagnosticeerd?
- Positieve ANA ≥ 1:80
- Tenminste 10 punten volgens de EULAR criteria: koorts, cutaan, artritis, neurologisch, serositis, hematologisch, renaal, antifosfolipiden, laag complement, ENA
Wat zijn de klinische verschijnselen van SLE?
-Koorts
-Raynaud
-Cutaan
-Alopecia
-Ulcera
-neurologisch
-Leukopenie
-Nierziekte
-Artritis
-Livedo reticularis
-Trombocytopenie
-Antifosfolipiden syndroom
-Lymfadenopathie
-Hemolytische anemie
Hoe wordt SLE behandeld?
Voor de behandeling moet de ziekteactiviteit worden ingeschat dmv SLEDAI vragenlijst -> <6 (mild), 7-12 (moderate), >12 (severe). Je geeft eigenlijk altijd HCQ (plaquenil), dit helpt tegen opvlammingen.
Hoe wordt lupus nefritis behandeld?
Eerste stap: MMF of cyclofosfamide
Tweede stap: switch
Overweeg bij refractaire of recidiverende ziekte, overmatig steroïd gebruik of bij intolerantie voor MMF/cyclofosfamide:
- Calcineurine inhibitoren (Tacrolimus of Voclosporine)
- Belimumab
- Rituximab
Wat is de prognose van SLE?
Overall 5 jaars overleving > 90%
Mortaliteit binnen 5 jaar door orgaanfalen of infectie
5x verhoogde mortaliteit t.o.v. algemene populatie
Premature cardiovasculaire ziekte
Wat is de correlatie tussen SLE en cardiovasculaire ziekten?
Incidentie myocardinfarct 5x verhoogd
Jonge vrouwen: 50x verhoogd risico vergeleken met leeftijd genoten
Vanwege: ontsteking vaatwand, corticosteroiden, nierfunctiestoornis
Traditionele risicofactoren voor HVZ niet direct gerelateerd aan cardiovasculaire morbiditeit
