Week 11 Flashcards
de 5 gastrointestinale carcinomen
- slokdarmkanker
- maag
- alvleesklier
- galweg
- dikke darm
meest voorkomende symptomen oesophagus carcinoom
- dysfagie (stikstoornis)
- pijn
- gewichtsverlies
- hematemesis: bloedbraken
- heesheid
- hikklachten
- melaena (bloed bij ontlasting)
- braken
- odynofagie (pijn bij eten)
- foeter ex ore (slechte adem)
meest voorkomende symptomen maag carcinoom
locatie afhankelijk:
proximaal
- dysfagie
- bloedverlies
- gewichtsverlies
niet proximaal:
- verminderde eetlust
- snel vol gevoel
- misselijkheid/ braken
- gewichtsverlies
- pijn
meest voorkomende symptomen colorectaal carcinoom
- veranderd defecatie patroon
- bloedverlies
- buikpijn
- loze aandrang
- vermoeidheid: ijzergebreksanemie
meest voorkomende symptomen pancreas carcinoom
- pijn rug (doorborend)
- gewichtsverlies
- (stille) icterus
75% van tumoren zit in kop, 15% in midden, 10% in staart
meest voorkomende symptomen galweg carcinoom
- icterus, jeuk
- pijn in bovenbuik
- verminderde eetlust
- gewichtsverlies
gastrointestinale tumoren metastaseren meestal naar
lever en long
klachten lever metastase
pijn en icterus
klachten long metastase
kortademig, bloedopgaven, pijn
colorectaal carcinoom bevolkingsonderzoek
FIT test (fecaal immunochemische test) > als deze pos dan colonoscopie
bij mensen 50-75 jaar
epidemiologie slokdarmkanker
- 65-70%> 65 jaar
- 2,7% van alle maligniteiten
- toename adenocarcinoom
- > 50% presentatie hematogeen gemetastaseerd
- 5 jaars overleving is 15%
oesophagus carcinoom diagnostiek
- otroscopie met bioptie
TNM stadiering oesophagus carcinoom
Tumordiepte
t1: intramucosaal
t2: musculaire propria
t3: door adventitia
t4: ander orgaan
aantal verdachte klieren N
n0: niks
n1: 1 of 2 verdacht
n2: 3-6 verdacht
n3: >6 verdacht
metastasen op afstand
behandeling oesophagus carcinoom
curatieve vd palliatieve 50% vs 505
- slokdarmresectie belangrijk voor curabele behandeling (dus niet meer bij t4 of m1)
3 histologische types oesophaguscarcinoom
plaveiselcelcarcinoom (SCC)
adenocarcinoom
1% van de gevallen: melanoom, sarcoom, gastointestinale stromaceltumor (GIST)
plaveiselcelcarcinoom oesophagus risico
roken, alcohol, corrosie, KNO
*gehele slokdarm
adenocarcinoom oesophagus risico
- Barret syndroom: ontstaat door reflux (GERD)
*1 op 10 met barret krijt het - door verminderde werking sphincter (LES)
*einde van de slokdarm en slokdarm-maagovergang
ontwikkeling van Barret tot adenocarcinoom
metaplasie > onzekere dysplasie > laaggradige dysplasie > hooggradige dysplasie > adenocarcinoom
surveillance: 1x scopie per 2 jaar
hooggradige dysplasie
wordt endoscopisch verwijdering > daarna surveillance
palliatieve behandeling slokdarmkanker
t4 tumoren, m1 en niet operabele tumoren
- levensverwachting >3maanden: radiotherapie
- levensverwachting<3 maanden: stent
*als conditie toelaat: bespreken chemo
curatieve behandeling oesophaguscarcinoom
- neoadjuvante chemoradiotherapie + slokdarmresectie
>90% pt, 5jaars overleving 50% - neoadjuvante chemotherapie + slokdarmresectie
(bij contra-indicatie RT, 5jaars 30%) - opereren
- curatieve CRT
- curatieve RT
resectie slokdarm, oplossing methode
- buismaag
- coloninterpositie (1%)
transhiatale operatie slokdarm resectie
via buik en hals
* alleen als thoracotomie niet mogelijk)
welke operatie wanneer slokdarmresectie
- hoog-mid tumor: transthoracaal en serviele naald
- hoog mediastinaal: transthoracaal
- meer tumor infiltratie maag: intrathoracale naald
- bestraling bovenste mediastinum: cerviale naald
complicatie slokdarmresectie
- 50% postoperatieve complicaties
- mortaliteit 5%
- sterk lagere kwaliteit van leven
complicaties slokdarmresectie
- wondinfectie
- nabloeding
- naadlekkage
- AF
- pneumothorax
- atelectase
- stembandparese
colorectaal carcinoom 5 jaars overleving
Stadium I (T1,2 N0 M0) 80-90%
Stadium II (T3,4 N0 M0) 70-80%
Stadium III (Tx N1 M0) 60-70% Stadium IV (Tx Nx M1) 5%
diagnostiek colorectaal carcinoom
- colonoscopie (biopt)
- stagneringsonderzoek (disseminatie, CT-thorax/abdomen, MRI-bekken; rectumcarcinoom)
behandeling coloncarcinoom
tm stadium 3 primair een operatie, vanaf stadium 2 adjuvante chemo
- hemicolectomie rechts
- coloon transversum resectie
- hemicolectomie links
- sigmoidresectie
- niet alleen tumor maar ook lymfeklieren
rectumcarcinooom behandeling
minder ruimte voor ruime resectiemarge
lymfklier metasten in kleine bekken
- grotere kans op lokaal recidief
1 operatie zonder voorbehandeling (TEM of TME)
2 operatie met voorbehandeling (radiotherapie 5x5 Gy) of CRT
bij rectaal carcinoom
geen adjudante chemotherapie
behandeling TEM rectum carcinoom
alleen bij carcinoma in situ klein deel verwijderd
= trans endoscopische microchirurgie
behandeling TME rectum carcinoom
= totale mes-rectale excisie
(met locoregionale lymfeklieren)
watch&wait techniek rectum carcinoom
- soms na lange voorbehandeling geen resectie meer nodig
rectumcarcinoom chirurgische behandelingen
- LAR: low anterior resectie (mid-proximaal
- APR: abdominoperineale resectie (distaal)
- exenteratie (t4 of lokaal recidief)
LAR: low anterior resectie rectum
- anastomose
- eindstandig colostoma
- hoge kans incontinentie
APR: abdominoperineale resectie
- buikwond/ perinatale wond
- altijd eindstandig colastoma
excenteratie (man 2 compartimenten, vrouw 3)
man:
- blaas/prostaat/ vesikels
- rectum
vrouwe:
- blaas
- uterus/cervix/vagina
- rectum
reconstructie na exenteratie
- neoblaas: ileumconduit
- colonconduit
67% complicaties
5jaars overleving: 60%
doel van aangezichtsreconstructie
- herstel van functie
- herstel van vorm
- minimale donormorbiditeit
wanneer aangezichtsreconstructie
- na verwijderen huidtumor
- na trauma
- aangeboren afwijkingen
Centrale unit principe
Centrale units
- neus, lippen, oogleden
Perifere units
- wangen, voorhoofd, kin
Esthetische unit principe
Relaxed skin tension lines
- Loodrecht op trekrichting van onderliggende spieren
- Sluiting in de richting van de RSTL geeft mooiere littekens
doordat elasticiteit wordt benut - reconstrueer units, VUL GEEN GATEN
sluiting wond
primaire sluiting: hechten
secundaire sluiting: geneest natuurlijk
huidtransplantaat: oogsten van huid van donorsite
belangrijk voor huidtransplantaat
- alleen op vitaal wondbed, dus niet op blootliggend bot
- geen lucht, hematoom of beweging tussen donor/acceptor site
wanneer lap (donor) in het gelaat
- sluiting zorgt voor overmatige spanning op wondrand
- primaire sluiting niet mogelijk
- primaire sluiting resulteert in verstoring anatomische structuur (zoals ooglid)
Z-plastiek indicatie
- verlengen litteken
- in theorie: hoe groter de hoek hoe langer de lengte
(60-90 graden ideaal)
bilobed flap
zie slides week 11
rhomboid lap
zie slides week 11
rotatie lap
zie slides week 11
colorectale levermetastasen
- 80-% niet resectabel: palliatief
- 15-20% synchroon, 15-20% metachroon
synchroon/ metachroon
synchrone metastasen zijn metastasen die ontdekt zijn bij de diagnose van de primaire tumor
metachroon zijn metastasen die ontstaan zijn enkele maanden na de diagnose van de primaire tumor
wanneer een resectie bij colorectale levermetastasen
- klassieke criteria
- <4 metastasen
- beperkt tot 1 helft vd lever
- geen synchrone metastasen
- geen extrahepatische metastasen
- <70 jaar
hoeveel resterend functioneel weefsel nodig bij lever resectie
20-30%
alle mogelijke therapieën bij levermetastase
- Resectie
- lokaal ablatieve technieken
(RFA, MWA, IRE) - stereotactische radiotherapie
- systemische chemotherapie (inductie of palliatief)
lokaal ablatieve technieken (MWA, IRE)
MWA = microwave
IRE = irreversible electroporatie
anatomische resectie vs wig resectie
wig resectie: alleen tumor en stuk eromheen weggehaald
anatomische resectie: heel lob stukje eruit
overleving na leverresectie bij colorectale levermetastase
geen verschil:
- colon of rectum primaire tumor
- synchroon of metachroon
wel verschil:
- unilateraal of binoculair
- grootte
- aantal metastasen
criteria resectie levermetastase en als dit niet zo is, hoe los je dit op?
- radicale resectie mogelijk van alle metastasen
> reduceren tumorload: chemotherapie - voldoende resterend functioneel weefsel (20-30%)
> vergroten restvolume lever: v. porta embolisatie
RFA
radiofrequente ablatie
- thermal heat injury
- tissue coagulation
- percutaan
- max 4-5 cm
longmetastase colorectaal carcinom
- geen regeneratie vermogen
- wel overcapaciteit
- resectie; anatomisch/ extra-anatomisch)
- ablatie (cave pneumothorax)
- stereotactische radiotherapie
welke van deze 3 tumortypen kent beste prognose? (slokdarm, maag, colorectaal?)
colorectaal carcinoom
colorectaal carcinoom behandeling timing
curatief
- adjuvant
- inductie
(geen preventief/neoadjuvant)
niet curatief
- levensverlengend
- palliatief
voordelen/ nadelen van niet-curatieve behandelingen
voordelen
- vermindering klachten
- levensverlenging
- hoop (verbetering QoL)
nadelen
- tijd in het ziekenhuis
- bijwerkingen
- kosten
niet curatieve behandelopties medicijnen colorectaal carcinoom
- fluorpyrimidines
-irinotecan - oxaliplatin
- VEGF-inhibitie; bevacizumab
- EGFR-inhibitie; catuximab/ panitumumab
- BRAF-inhibitie; encorafenib
- immuuntherapie
*+/- 24 maanden overleving
maagcarcinoom behandeling cijfers
- 5jaars overleving operatie: 23%
- 5jaars overleving Peri-operatieve chemo + operatie : 45%
nadeel:
zeer toxisch, maar 50% maakt behandeling af
prognose onbehandeld maagcarcinoom
< 6 maanden
ramucirumab/ trastuzumab
nieuwe middelen maagcarcinoom (niet curatief)
prognose behandeld maagcarcinoom (welke medicijnen)
- +/- 12 maanden
- fluoropyrimidines
- epirubicine
- oxaliplatin/cisplatin
- HEr2-inhibitie
- paclitaxel
- VEGF-inhibitie
- immuuntherapie
oesofaguscarcinoom behandeling timing
curatief
- neoadjuvant
- adjuvant
niet curatief
- levensverlengend
- palliatief
opbouw van de huid
epidermis
dermis
subcuts
epidermis opbouw
(buiten)
stratum corneum
stratum lucidus
stratum granulosum
stratum spinosum
stratum basale
dermis
(binnen)
epidermis cellen
keratinocyten
melanocyten (eumelanine, pheomelanine)
langerhanscellen
melanoom bevind zich in het
stratum basale
*ook: BCC, PCC, AK
nieuwe huidkanker pt per jaar
60.000 BCC
14.800 PCC
8000 melanoom
huidkanker epidemiologie
grootste na prostaat/borst kanker !!
18% vd kankersoorten
op welke locatie is incidentie BCC afgelopen decennia harst gestegen
romp
incidentie huidkanker neemt toe, waarom?
- zon cultuur
- zonnebank
- immunosuppressie
- vergrijzing
- vergroot bewustzijn
- registratie
risicofactoren huidkanker
- genetica
pigment (on)afhankelijke genen - leeftijd&geslacht
- UV expositie
leeftijd, verbranding, UVB, UVA - dermato-oncologische voorgeschiedenis
- iatrogene factoren
immuunsuppressie, fotohterapie, radiotherapie, arseen - leefstijl
roken, BMI, alcohol, koffie - chronische ulcera
- fenotype
huidtype I - virus infectie
HPV, HHV6
UVA/ UVB gevolgen
UVA dringt verder door dan UVB
beiden:
- pigmentatie
- zonnebrand
- mutaties
- tumoren
- immuunsuppressie
UVA:
- huidveroudering
UVB:
- huidverdikking
- vitamine D aanmaak
ontstaan huidkanker door UV straling
- mutatie in p53
- immuun suppressie
huidkanker en voorloper stadium
BCC: geen
PCC:
- actinische keratose
- morbus Bowen
melanoom:
- melanoma in situ
- lentigo maligna
- giant congenitale naevus
BCC
basaalcelcarcinoom
PCC
plaveiselcel carcinoom
actinische keratose (wat is het/ prevalentie, beloop)
dysplasie onderste laag van basaalmembraan
prevalentie (boven 50 jaar)
- 30% mannen
- 20% vrouwen
natuurlijk beloop:
- persisteren
- spontane regressie (15-63% na 6 mnd)
- invasieve groei (0,075% per jaar)
morus bowen
- meestal solitair
- kan overal voorkomen (ook slijmvliezen)
- 3-105 PCC
- HPV geassocieerd
therapie huidkanker
lokale destructie:
- cryotherapie
- curettage
- excisie
veldbehandeling
- 5-fluorouracil
- imiquimod
- fotodynamische therapie (PDT)
- dermabrasie
5-fluorouracil
- lokale chemo
- 2dd 4 weken
- AK, BCC, m bowen
voordel:
- door pt zelf
nadeel
- allergie. lokale reactie, therapietrouw
imiquimod
- immuunmodulator
- 3x per week, 4 weken
nadeel:
- 1-10% systemische bijwerking, lokale reactie
fotodynamische therapie
- O2 + licht + fotosensitizer
- zuurstofradicalen: apoptose en necrose
nadelen
- dagbehandeling, pijn
voordeel
- mooie genezing, therapietrouw
anamnese vragen huidkanker
- UV straling
- immunosuppressie
- klachten
- dermato-onco voorgeschiedenis
lichamelijk onderzoek huidkanker
- voorkeursplekken: (zon blootgesteld)
aangezicht - palperen
- let op wondjes, zwelling/ pijn
- totale huid inspecti
CMN congenitale melanocytaire naevi
1% pasgeborenen
- melanoom kinderleeftijd is zeldzaam 1/3 uit CMN krijgen het
lentigo maligna
- intra-epidermaal melanoom
- gem 70 jaar
- blootgestelde huid (74% gelaat)
- progressie naar lentigo maligne melanoom
- moeilijk klinisch afgrensbaar
behandeling lentigo maligne
- conventionele excise met 5 mm marge
- histologische beoordeling
- recidief kans 7-20%
micrografisch gecontroleerde chirurgie
- volledige beoordeling excisie randen
- weefselsperend
- pas sluiting bij radicaliteit
- recidief kans 2-5%
(meerdere rondes = uitgestelde sluiting)
PROVOKE
plaats
rangschikking
omvang
vorm
omtrek
kleur
efflorescentie
Basaalcel naevus syndroom (voorkomen/ mutatie)
- mutatie PTCH gen
- BCC jonge leeftijd
preventie
- beschermen uv
- niet verbranden
- beperken röntgenfoto
Basaalcel naevus syndroom
criteria zie slides week 11
BCC kenmerken
- glazige wasachtige doorschijnende appel, plaque of modus met parelmoer glans
- vaak centrale ulceratie, verheven bleke rand, teleangiectasieen, snel bloedend
BCC en PCC lichamelijk onderzoek
BCC en PCC:
- omvang tumor
- onderliggende structuren
- indien gelaat: H-zone
- totale huid inspectie
alleen PCC:
- aanwijzingen perineurale uitbreiding
- palpatie drainerende klieren
schema hoog/ laag risico BCC
zie slides week 11
therapie laaggradig BCC
- excisie 3mm marge
- tpicale therapie
5-fluorouracil creme
imiquimod creme
fotodynamische therapie
Moh’s micrografische chirurgie
100% snijvlak controle
(bij conventionele excisie <1% snijvlak controle)
voordeel/ nadeel Mohs chirurgie
voordeel
- weefselsparend
- hogere kans radicaliteit
nadeel
- arbeidsintensief
- kostbaarder dan excisie
risico recidief BCC na Mohs
conventionele excisie: 12-14%
na mohs: 4%
wanneer geen Mohs
- melanoom in site
- voldoende ruimte voor excisie inclusief passende marge
- inoperabel
wel:
- plaveiselcel, merkelcarcinoom
plaveiselcelcarcinoom kenmerken
- huidkleurige tot erythemateuze plaque/ nodus/tumor, pijn, schilfering (keratose)
- centrale ulceratie
- snel bloedend
- 80% in hoofdhals gebied
- 2-3% kans op metastase
risicofactoren plaveiselcel carcinoom
- UV
- arseen
- roken
- mannen > vrouwen
- huidtype I/II
- immuungecompromitteeerd
- chronische huidontstekingen
genodermatosen
Xeroderma pigmentosum
- DNA repair stoornis
- autosomaal recessief
albinisme
- geen/weinig melanine
- meestal autosomaal
PCC behandeling
excisie
- stadium I: 5mm marge
- stadium II: 10 mm marge
- mohs
- RT
vanaf stadium III en op lip bespreken in MDO
cemiplimab
- anti-PD1 antilichaam
- blokkeert rem op T-cel immuunrespons tegen tumor
