Week 10 Flashcards
(100 cards)
1
Q
BRCA1 en BRCA2 prognose/overleving
A
bij BRCA1 betere prognose/overleving bij preventief borstverwijdering
bij BRCA2 maakt het geen verschil
2
Q
tamoxifen
A
wordt veel gebruikt als anti-hormonale therapie voor mammacarcinoom
- veel interacties met andere medicijnen
- kurkuma, groene thee en piperine (zwarte peper)
- CBD (cannabis) wordt veel gebruikt en heeft een vermeend gunstig anti tumor effect (wordt nog onderzocht)
3
Q
vloeibare biopten
A
erg gunstig tumor partikels kunnen uitgelezen worden uit het bloed
- CTCs (circulerende tumor cellen)
- biopten van metastases niet altijd mogelijk/belastend voor de patiënt
4
Q
BrC = mammacarcinoom > 2 soorten
A
= borstkanker
5
Q
primair mammacarcinoom
A
- niet op afstand uitgezaaid
- behandeling in opzet curatief
- behandeling door chirurg en oncoloog/ radiotherapeut
6
Q
gemetastaseerd mammacarcinoom
A
- op afstand aantoonbare metastasen
- palliatieve behandeling
- behandeling door oncoloog, soms radiotherapeut
7
Q
adjuvant vs neoadjuvant
A
adjuvant is behandeling na borstoperatie
neoadjuvant is behandeling voor borstoperatie
8
Q
micro-metastasen
A
niet aantoonbare borstkankercellen
9
Q
metastasering gaat via
A
de bloedbaan
metastase > nooit meer te genezen
10
Q
systemische behandeling
A
= therapie via tablet/infuus/injectie (via bloedbaan)
11
Q
2 inzichten:
A
- ook kleine mammacarcinomen kunnen al hematogeen metastaseren (hoef dus niet groot te zijn)
- naast operatie ook systemische therapie nodig tegen micrometastasen
> bij beperkte grootte > beperkte chirurgische ingreep: minder mutilerend, hogere kwaliteit v leven
12
Q
epidemiologie mammacarcinoom
A
17.000 vrouwen/jaar BrC
1 op 7/8 vrouwen krijg het
+/- 120 mannen/jaar
>75% vrouwen is ouder dan 50
10 jaarsoverleving >80%
13
Q
borstkanker bij mannen
A
1% van alle borstkankers
risicofactoren
- obesitas, testis afwijkingen, hypofyseadenoom, bestraling thoraxwand
fenotype
- ER, PR, ARpos, Her2neg
vaker geassocieerd met genetische afwijkingen
- BRCA2 (10%), BRCA1(5%), Klinefelter (XXY),
14
Q
redenen voor toename incidentie borstkanker
A
- starten landelijke screening
- vergrijzing
- stage-migration
15
Q
redenen afname sterfte borstkanker
A
- starten landelijke borstkankerscreening
- betere detectie methodes
- betere behandelingsmogelijkheden
16
Q
gem leeftijd borstkanker vrouwen
A
60 jaar
screening: 50-75
17
Q
risicofactoren ontwikkelen borstkanker (rf rond 2)
A
- late menopauze, vroege menarche, nullitpariteit
- late leeftijd eerste kind >35
- hormonale substitutie therapie
- Orale anticonceptie
- BMI >35
- lichamelijke inspanning 5x/wk
18
Q
risicofactoren ontwikkelen borstkanker (rf van 10 naar 5)
A
- toegenomen leeftijd >45
- mutatie BRCA1/2
- geografische regio Noord-america/europa (vs oosten,afrika)
- dicht klierweefsel (hoge densiteit)
- atypisch benigne proliferatief borstklierafwijkingen
- bestraling mediastinum
- eerder mammacarcinoom
19
Q
.. % van de patiënten die
afstandsmetastasen zouden ontwikkelen
zijn door behandeling met
(neo)adjuvante systemische therapie te genezen
A
50 %
20
Q
4 typen borstkanker schema
A
zie slides leren!
- op basis van type is anti hormonale therapie of anti-Her2-therapie mogelijk
21
Q
risico mammacarcinoom soorten
A
sporadisch 80%
familiair 10%
hereditair 10% (zoals BRCA 1/2)
22
Q
wanneer moet je denken aan erfelijke vorm van borstkanker
A
- familiair voorkomen van borstkanker
- jonge leeftijd diagnose
- meerdere keren borstkanker
- man met borstkanker
- borstkanker met ovariumcarcinoom
23
Q
diagnose primair mammacarcinoom (klachten/ geen klachten)
A
klachten:
- ingetrokken tepel
- palpabele afwijking mamma
- inflammatie van de mamma, ulcerative afwijkingen
geen klachten:
- screening
- toevalsbevinding bij CT
24
Q
diagnostiek mammacarcinoom na anamnese/ lichamelijk onderzoek (welke wanneer)
A
mammografie:
- geschikt voor screening
echografie mamma
- niet geschikt voor screening
- wel voor gericht onderzoek van afwijking > direct biopt mogelijk
MRI
- hoge sensitiviteit
- preoperatief (wel/geen borstsparende behandeling mogelijk)
- lobulair carcinoom; vaak onderschatting grootte op mammografie
- screening hoog risico patiënten
laatste stap:
cytologische punctie
histologisch biopt
25
disseminatie onderzoek
niet standaard maar allen bij 'hoog risico' zoals T4 of patiënten met recidief
> PET-CT scan
26
TNM classificatie voor mammacarcinomen
Tis; tumor in situ
T1; tumor <2cm
T2; >2cm <5cm
T3; >5cm
T4; ingroei huid/thoraxwand
N0; geen lymfeklier
N1; beweeglijk regionale klieren
N2; gefixeerde regionale klieren
N3; ipsillaterale mammaria interna klieren
M0; geen metastasen
M1; afstandsmetastasen
27
curatieve mammacarcinoom behandeling
- chirurgie
- systemische therapie en/of radiotherapie
28
pathologie goedaardige mammacarcinomen
- lymph breast disease = fibrocysteuze verandering
- hyperplasie
- fibroadenoom
29
pathologie kwaadaardig voorstadium en kwaadaardige
kwaadaardig voorstadium; carcinoma in situ;
- ductaal = DCIS
- lobulair = LCIS
kwaadaardig;
- adenocarcinoom
- sarcoom/ maligne phyllodes tumor
30
fibroadenoom
- fibro-epitheliale laesie
epitheel blijft 2-lagig
overgroei van stroma
31
phyllodes tumor
- fibro-epitheliale tumor
- zeldzaam
- alle leeftijden (meestal rond 60ste)
- meestal scherp omschreven
- groeit snel
- prognose heterogeen; afhankelijk van subtype
- metastasen zijn zeldzaam
32
m. Paget
33
carcinoma in situ (CIS) mamma (dcis en lcis)
- geen symptomen
- basaalmembraan nog intact
- diffusie afhankelijk (geen bloedvoorziening) > hierdoor; necrose en verkalking
- meestal geen calcificaties
- niet palpabel; toevalsbevinding
DCIS (ductaal):
- groeit in buissystemen
- vaak microkalk zichtbaar
LCIS (lobulair):
- vaak diffuus en bilateraal (door verlies e-cadherine)
34
adenocarcinoom
- infiltreerde proliferatie van epitheelcellen
- soms palpabel
typen:
- ductaal; cellen liggen in groepjes bij elkaar
- lobulair: door verlies e-cadherine liggen cellen niet meer bij elkaar
35
differentiatiegraad adenocarcinoom afhankelijk van:
- mate van buisvorming
- mate van atypie
- mitose-activiteit
36
als laatste is voor behandeling de receptorstatus nodig
meestal positief; oestrogeenreceptor/ progesteron receptor
meestal negatief; Her2-receptor
37
wat staat er allemaal in een PA verslag?
- tumor subtype
- differentiatiegraad
- diameter
- therapierespons
- ER/PR en Her2 status
- radicaliteit
-lymfeklierstatus
38
chirurgische behandeling mamma 4 soorten
operatie van de borst
1 borstsparende operatie= MST (mammasparende therapie)
2 borst amputatie = ablatief = mastectomie
operatie van de oksel
3 schildwachtklier/ SN (sentinel node)
2 okselkliertoilet (OKT)/ okselklierdissectie (OKD)
39
GRM operatie staat voor
gemodificeerd radicale mastectomie
=
borstamputatie + okselkliertoilet
40
borstsparende operatie mamma
- 60% kiest MST
- na MST altijd bestraling om risico recidief te verkleinen
* MST + adjuvante RT vs ablation = gelijke overall survival
41
wanneer is een MST niet mogelijk
- als grote tumor in kleine borst
- patient is in het verleden bestraald
- meerdere kwadranten tumor in de borst
42
I125 bron (wat is het/ voordelen)
- titanium zaadje (4,5x8mm)
- gelabeld met jodium125
- gamma-probe
voordelen
- punt bron
- halfwaarde tijd 60 dagen
- kan ook in kleermetastase
43
wanneer ablatio
1 borstsparende operatie niet mogelijk
2 borstsparende behandeling niet wenselijk:
- BRCA1/2 mutatie
- keuze patient
44
t4 mammacarcinoom behandeling
eerst chemotherapie; doel kleiner maken tumor om radicale resectie mogelijk te maken
> daarna evt chirurgische behandeling
45
wanneer sentinel node procedure en wanneer okselklierdissectie?
sentinel node?
> mammacarcinoom met klinische negatieve oksel (cNo)
okselklierdissectie?
mammacarcinoom met bewezen metastase oksel
> tegenwoordig vaker radiotherapie ipv okselkierdissectie
46
morbiditeit van een OKT
- seroom (afgesloten ruimte gevuld met vocht die kan ontstaan bij een litteken)
- lymfoedeem van arm
- sensibiliteitsstoornissen
- krachtverlies
- bewegingsbeperking schouder
47
adjuvante behandeling na chirurgie (wanneer radio en welke soorten systeem)
radiotherapie
- mamma: mammasparende chirurgie
- thoraxwand: bij grote tumor met slechte kenmerken
- locoregionaal, bij >3 lumfkliermetastasen
systemische therapie
- chemotherapie
- anti-hormonale therapie; bij hormoonreceptor+
- immunotherapie; bij Her2neu +
48
4 opties mamma reconstructie
- oncoplastische chirurgie
- prothese
- autoloog weefsel + prothese
- uitsluitend autoloog weefel (rug, buik, billen, benen)
49
aanvullende ingrepen wat betreft reconstructie mamma
- tepelreconstructie
- tepelhof tattoeage
- symmetrische operatie contralateraal (borstverkleining/lift)
- mooier maken litteken
50
timing totale borstreconstructie (3 momenten)
primaire reconstructie
- bij preventieve huid sparende amputatie
uitgestelde reconstructie
tertiaire reconstructie
- verandering van mislukte reconstructie
51
wat is oncoplastische chirurgie
= toepassing van plastisch chirurgische technieken bij Met
- tot 10% volume-excise met geeft esthetisch acceptabel resultaat
- vanaf 20% kan deformiteit ontstaan
52
contra-indicaties oncoplastische chirurgie
- hoge kans op irradicale resectie
- t4 tumoren
- inflammatie carcinoom
- multicentrisch carcinoom
- microcalcificaties door hele mamma
53
prothese voordelen/nadelen
voordelen:
- relatief eenvoudig, geen extra littekens, geen grote complicaties
nadelen:
- twee ingrepen nodig; minder natuurlijk, vaak revisie nodig, vaak niet na RT
54
latissimus dorsi operatie (voordelen/nadelen)
stuk van latissimus dorsi wordt gebruikt en naar voren geplakt
voordelen
- gemiddelde moeilijkheid, goed doorbloed weefsel, introductie huid, natuurlijker, ook na RT mogelijk (geen grote complicaties)
nadelen
- opoffering LD, draaien pt per operatie, extra litteken, seroom rug, 2 ingrepen
55
volledig autologe reconstructie (DIEP) (buik) voordelen/nadelen
voordelen:
- volledig lichaamseigen, introductie huid/volume, ook na RT mogelijk, 1 ingreep, buikwandcorrectie
nadelen;
- technisch moeilijk, lange OK duur, grotere kans complicaties, extra littekens
56
directe vs secundaire reconstructie voordelen/ nadelen
voordelen
- minder operaties nodig
- cosmetisch resultaat mooier (meer eigen huid)
- psychische voordelen
nadelen;
- pt moet snel beslissen
- planning (chirurg/ plastisch samen)
- niet geschikt bij RT
- meer kans op complicaties
57
radiotherapie is
de regel na borstsparende operatie (MST)
58
waarom bestraling na MST
Bij T1,2 tumoren werd in het mastectomiepreparaat bij ±
60% van de patienten infiltrerend ca. of in situ ca.
elders in de mamma gevonden.
- Bij 50% foci carcinoom op meer dan 2 cm afstand van
de primaire haard
59
boosterbestraling
- extra bestraling tijdens of na de grote velden
- afhankelijk van risicofactoren
- dosis boost: 5x2,67 Gy
60
doelvolumes
GTV = gross tumor volume
- lumputoholte
CTV = clinical target volume
- klierweefsel
PTV = planning target volume
- CTV +0,5cm
*zie plaatje slides
61
nieuwe ontwikkeling; partiële borstbestraling (wanneer kan dat?)
- laag risico patiënten
- alleen bestraling tumorbed
- indicatie: >50, diameter <30mm, pN0 + pos histologische kenmerken
*bestraling 5x5,2 Gy
62
wanneer postoperatieve RT van klierstations?
klierstations:axillair, supreclaviculair en infraclaviculair
- na okselklierdissectie; bij 4 of meer lymfkliermetastasen in de oksel of een positieve okseltopklier
- na irradicaal okselkliertoillet
- nu ook okselsparend dus ipv OKD
63
wanneer postoperatie RT van thoraxwand na ablatio?
- alleen bij grote kans op lokaal of locoregionaal recidief
(irradicale chirurgie, t4 tumoren)
64
locoregionale RT (straling en kritieke organen)
- planning CT met tatoeage
- klierweefsel
- 15x 2,67 Gy
kritieke organen: contralaterale mamma, long, hart, plexus brachialis
65
acute bijwerkingen van radiotherapie
ontstaan tijdens bestralingstraject, herstel binnen 2-3 weken
huid
- erytheem, hyperpigmentatie
- dorge desquamatie
- natte desquamatie
- pijn
subcutane weefsels
- oedeem
66
late bijwerkingen van radiotherapie
ontstaan > 6 mnd na radiotherapie
huid
- atrofie
- hyperpigmentatie
- teleangiectasieen
subcutane weefsels;
- fibrosering
- lymfoedeem arm
- functieverlies melkproductie
- ribfractuur
- secundaire tumoren
- hypothyreoïdie
- cardiotoxiciteit
- long (fibrose/ radiatiepneumonitis)
67
deep inspiration breath-hold bij linkszijdige bestraling
per 1 Gy; 7,4% grotere kans op major coronary event
- reductie van hartdosis
- groter longvolume bij inspiratie; afstand doelvolume tot hart groter
68
palliatieve bestraling
lokale therapie voor lokale klacht
- pijn
- dwarslaesie bij wervelmetastasen
- hersenmetastasen
- lokaal recidief thoraxwand
69
palliatieve bestraling dosis
zo kort mogelijk schema met zo groot mogelijk effect:
- 1-2x 8 Gy bij botmetastasen
- 5x 4 Gy bij hersenmetastasen
- 1x 8 Gy bij dwarslaesie
- 10-15x 3 Gy bij thoraxwandrecidief
70
prognostisch vs predictief
prognostisch; voorspellen kans op ontwikkelen metastasen
predictief; voorspellen kans op respons op therapie
*predicief heeft meerwaarde
71
principe van (neo)adjuvante behandling
96-97% van de vrouwen wordt overbehandelt door deze therapie (deel kreeg sws geen recidief, deel door therapie geen recidief, deel ondanks therapie toch recidief)
72
hoe kunnen we overbehandeling verminderen
- zoeken naar nieuwe predicatieve factoren
- optimaliseren prognostische factoren
73
gen-expressie profiel kijkt vooral naar
de mRNA codes van een tumor
74
Voordat genexpressieprofielen klinisch toepasbaar zijn moeten
4 stappen (met succes) doorlopen zijn:
- profiel maken obv trainingsset
- valideren in test set
- testen in retrospectieve studies
- testen in prospectieve studies
75
metastasen worden meestal ontdekt aan de hand van klachten:
- moe, malaise (alg)
- pijn (bot)
- dyspneu (long)
- bloeding, ontsteking (huid)
- slechte eetlust, vol gevoel (lever)
- hoofdpijn, insult (hersen)
76
bij metastasen is er geen curatieve mogelijk maar er is 1 uitzondering:
oligometastastische ziekte:
- 3 metastasen in maximaal 2 verschillende plaatsen
- onafhankelijk van locoregionaal recidief
77
hoeveel procent krijgt recidief na BrC
20-25%
78
factoren gunstige prognose bij recidief gemetastaseerd BrC
- > 70 jaar
- ziektevrij interval >5 jaar
- metaplastisch< 5%, mucineus <5%
- oestrogeen receptor >10%
79
factoren ongunstige prognose bij recidief gemetastaseerd BrC
- <35 jaar
- ziektevrij interval <2 jaar
- trippel negatief BrC
80
leer slide
therapie mogelijkheden
81
waarom voorkeur eerst anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd BrC
- even effectief
- indien effectief vaak langer effectief dan chemo
- minder bijwerkingen
- delende tuomr kunnen ER verliezen
82
waarom eerder systemische therapie vs lokale therapie bij gemetastaseerd BrC
- op afstand gemetastaseerd; via bloed/lymfe
- zelden alleen lokaal progressie
83
wanneer is tumor hormoon gevoelig voor HTx
hormoongevoelig; meer dan 10% ER of PR positieve cellen
84
Tamoxifen
blokkeert de ER voor oestrogeen > als cel niet deelt gaat hij in apoptose
is een HTx behandeling
85
aromataseremmer
alleen bij post-menopauzale vrouw> eierstokken moeten eerset verwijderd worden
remt oestrogeen
86
Effect van anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd hormoonreceptor (HR)+ BrC
1e: 50-80%, 14 mnd
2e: 25-40%, 8 mnd
3: 10-20%, 6 mnd
87
resistentie en HTx
- farmacologisch (medicament bereikt kankercel niet)
- verandering in tumorcel; alternatieve pathwasy, verlies van ER/PR receptor expressie
88
HTx en bijwerkingen per behandeling (receptor modulator, aromataseremmer, progestativa)
Selectieve oestrogeen
- receptor modulator; Veneuze trombose, uterusproliferatie
- Aromataseremmers; Gewrichtsklachten, haaruitval, botontkalking
- prosgestativa; Gewichtstoename, oedeem, trombose,
acne, hoofdpijn
89
Effect van chemo therapie bij gemetastaseerd hormoonreceptor (HR)+ BrC
1e: 50-80%, 8 mnd
2e: 25-40%, 4 mnd
34: 10-20%, 2-3 mnd
90
trastuzumab, lapatinib en pertuzumab
HER2pos BrC medicijnen
91
altijd bosondersteuning bij bosmetastasen geven, maar welke 2 zijn er?
bisfosonaten beschermen bot
denosumab; antistof tegen RANK-ligand
92
pt met triple negatief mammacarcinoom zijn in 3 groepen te verdelen
- met BRCA1/2 mutatie
- zonder BRCA1/2 mutatie
- tumor gedraagt zich als BRCA maar heef geen mutatie
93
hoe kom je tot personalized medicijnen?
1. Microscopische pathologie (HE, antilichamen)
2. Moleculaire pathologie (biomarkers)
3. Nieuwe technologie (genomics, proteomics)
voordeel: snel makkelijk
nadeel: uitkomst moeilijk intrepreteren
4. Functionele testen
voordeel; je test wat je wil weten
nadeel: ingewikkelde procedure
94
welke functionele testen zijn er
- kanker cellijnen
- tumor organoiden
- PDX patient derived xenografts
- tumorplakjes
95
kanker cellijnen
Tumor uit patiënt, cellen isoleren en groeien in
kweekmedium
voordeel
- Vernieuwbaar materiaal,
betrouwbare gevoeligheid
Nadeel;
- Niet (altijd) representatief voor tumor, geen heterogeniteit, 2D
groei, langdurig proces
96
Kanker organoïden
Tumor uit patiënt, kankerstamcellen isoleren en
groeien in 3D in kweekmedium
Voordeel;
- Vernieuwbaar materiaal
lijkt meer op oorspronkelijke tumor/ gevoeligheidstesten mogelijk
Nadeel;
geen heterogeniteit
geen weefselarchitectuur
langdurig proces
97
Patient derived xenografts (PDX modellen)
Tumor uit patiënt, doorgroeien in immunodeficiënte muis
Voordelen:
- Vernieuwbaar materiaal
Tumor in een organisme
- Gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen:
- Geen hoge doorvoer analyse mogelijk
- Langdurig proces, niet elke tumor groeit in de muis
- Tumor verandert in de muis
98
Tumorplakjes
Voordelen;
Oorspronkelijke tumor
Kortdurende testen
Gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen;
Geen hoge doorvoer analyse mogelijk
Beperkte kweektijd, niet vernieuwbaar
99
parp-inhibitor
maakt van enkelstrengs DNA breuk>dubbelstrengs DNS breuk: BRCA gemuteerden gaat dood want zijn homoloog recombinatie deficient HRD!
= synthetische lethaliteit
100
