Week 10 Flashcards
BRCA1 en BRCA2 prognose/overleving
bij BRCA1 betere prognose/overleving bij preventief borstverwijdering
bij BRCA2 maakt het geen verschil
tamoxifen
wordt veel gebruikt als anti-hormonale therapie voor mammacarcinoom
- veel interacties met andere medicijnen
- kurkuma, groene thee en piperine (zwarte peper)
- CBD (cannabis) wordt veel gebruikt en heeft een vermeend gunstig anti tumor effect (wordt nog onderzocht)
vloeibare biopten
erg gunstig tumor partikels kunnen uitgelezen worden uit het bloed
- CTCs (circulerende tumor cellen)
- biopten van metastases niet altijd mogelijk/belastend voor de patiënt
BrC = mammacarcinoom > 2 soorten
= borstkanker
primair mammacarcinoom
- niet op afstand uitgezaaid
- behandeling in opzet curatief
- behandeling door chirurg en oncoloog/ radiotherapeut
gemetastaseerd mammacarcinoom
- op afstand aantoonbare metastasen
- palliatieve behandeling
- behandeling door oncoloog, soms radiotherapeut
adjuvant vs neoadjuvant
adjuvant is behandeling na borstoperatie
neoadjuvant is behandeling voor borstoperatie
micro-metastasen
niet aantoonbare borstkankercellen
metastasering gaat via
de bloedbaan
metastase > nooit meer te genezen
systemische behandeling
= therapie via tablet/infuus/injectie (via bloedbaan)
2 inzichten:
- ook kleine mammacarcinomen kunnen al hematogeen metastaseren (hoef dus niet groot te zijn)
- naast operatie ook systemische therapie nodig tegen micrometastasen
> bij beperkte grootte > beperkte chirurgische ingreep: minder mutilerend, hogere kwaliteit v leven
epidemiologie mammacarcinoom
17.000 vrouwen/jaar BrC
1 op 7/8 vrouwen krijg het
+/- 120 mannen/jaar
>75% vrouwen is ouder dan 50
10 jaarsoverleving >80%
borstkanker bij mannen
1% van alle borstkankers
risicofactoren
- obesitas, testis afwijkingen, hypofyseadenoom, bestraling thoraxwand
fenotype
- ER, PR, ARpos, Her2neg
vaker geassocieerd met genetische afwijkingen
- BRCA2 (10%), BRCA1(5%), Klinefelter (XXY),
redenen voor toename incidentie borstkanker
- starten landelijke screening
- vergrijzing
- stage-migration
redenen afname sterfte borstkanker
- starten landelijke borstkankerscreening
- betere detectie methodes
- betere behandelingsmogelijkheden
gem leeftijd borstkanker vrouwen
60 jaar
screening: 50-75
risicofactoren ontwikkelen borstkanker (rf rond 2)
- late menopauze, vroege menarche, nullitpariteit
- late leeftijd eerste kind >35
- hormonale substitutie therapie
- Orale anticonceptie
- BMI >35
- lichamelijke inspanning 5x/wk
risicofactoren ontwikkelen borstkanker (rf van 10 naar 5)
- toegenomen leeftijd >45
- mutatie BRCA1/2
- geografische regio Noord-america/europa (vs oosten,afrika)
- dicht klierweefsel (hoge densiteit)
- atypisch benigne proliferatief borstklierafwijkingen
- bestraling mediastinum
- eerder mammacarcinoom
.. % van de patiënten die
afstandsmetastasen zouden ontwikkelen
zijn door behandeling met
(neo)adjuvante systemische therapie te genezen
50 %
4 typen borstkanker schema
zie slides leren!
- op basis van type is anti hormonale therapie of anti-Her2-therapie mogelijk
risico mammacarcinoom soorten
sporadisch 80%
familiair 10%
hereditair 10% (zoals BRCA 1/2)
wanneer moet je denken aan erfelijke vorm van borstkanker
- familiair voorkomen van borstkanker
- jonge leeftijd diagnose
- meerdere keren borstkanker
- man met borstkanker
- borstkanker met ovariumcarcinoom
diagnose primair mammacarcinoom (klachten/ geen klachten)
klachten:
- ingetrokken tepel
- palpabele afwijking mamma
- inflammatie van de mamma, ulcerative afwijkingen
geen klachten:
- screening
- toevalsbevinding bij CT
diagnostiek mammacarcinoom na anamnese/ lichamelijk onderzoek (welke wanneer)
mammografie:
- geschikt voor screening
echografie mamma
- niet geschikt voor screening
- wel voor gericht onderzoek van afwijking > direct biopt mogelijk
MRI
- hoge sensitiviteit
- preoperatief (wel/geen borstsparende behandeling mogelijk)
- lobulair carcinoom; vaak onderschatting grootte op mammografie
- screening hoog risico patiënten
laatste stap:
cytologische punctie
histologisch biopt
disseminatie onderzoek
niet standaard maar allen bij ‘hoog risico’ zoals T4 of patiënten met recidief
> PET-CT scan
TNM classificatie voor mammacarcinomen
Tis; tumor in situ
T1; tumor <2cm
T2; >2cm <5cm
T3; >5cm
T4; ingroei huid/thoraxwand
N0; geen lymfeklier
N1; beweeglijk regionale klieren
N2; gefixeerde regionale klieren
N3; ipsillaterale mammaria interna klieren
M0; geen metastasen
M1; afstandsmetastasen
curatieve mammacarcinoom behandeling
- chirurgie
- systemische therapie en/of radiotherapie
pathologie goedaardige mammacarcinomen
- lymph breast disease = fibrocysteuze verandering
- hyperplasie
- fibroadenoom
pathologie kwaadaardig voorstadium en kwaadaardige
kwaadaardig voorstadium; carcinoma in situ;
- ductaal = DCIS
- lobulair = LCIS
kwaadaardig;
- adenocarcinoom
- sarcoom/ maligne phyllodes tumor
fibroadenoom
- fibro-epitheliale laesie
epitheel blijft 2-lagig
overgroei van stroma
phyllodes tumor
- fibro-epitheliale tumor
- zeldzaam
- alle leeftijden (meestal rond 60ste)
- meestal scherp omschreven
- groeit snel
- prognose heterogeen; afhankelijk van subtype
- metastasen zijn zeldzaam
m. Paget
carcinoma in situ (CIS) mamma (dcis en lcis)
- geen symptomen
- basaalmembraan nog intact
- diffusie afhankelijk (geen bloedvoorziening) > hierdoor; necrose en verkalking
- meestal geen calcificaties
- niet palpabel; toevalsbevinding
DCIS (ductaal):
- groeit in buissystemen
- vaak microkalk zichtbaar
LCIS (lobulair):
- vaak diffuus en bilateraal (door verlies e-cadherine)
adenocarcinoom
- infiltreerde proliferatie van epitheelcellen
- soms palpabel
typen:
- ductaal; cellen liggen in groepjes bij elkaar
- lobulair: door verlies e-cadherine liggen cellen niet meer bij elkaar
differentiatiegraad adenocarcinoom afhankelijk van:
- mate van buisvorming
- mate van atypie
- mitose-activiteit
als laatste is voor behandeling de receptorstatus nodig
meestal positief; oestrogeenreceptor/ progesteron receptor
meestal negatief; Her2-receptor
wat staat er allemaal in een PA verslag?
- tumor subtype
- differentiatiegraad
- diameter
- therapierespons
- ER/PR en Her2 status
- radicaliteit
-lymfeklierstatus
chirurgische behandeling mamma 4 soorten
operatie van de borst
1 borstsparende operatie= MST (mammasparende therapie)
2 borst amputatie = ablatief = mastectomie
operatie van de oksel
3 schildwachtklier/ SN (sentinel node)
2 okselkliertoilet (OKT)/ okselklierdissectie (OKD)
GRM operatie staat voor
gemodificeerd radicale mastectomie
borstamputatie + okselkliertoilet
borstsparende operatie mamma
- 60% kiest MST
- na MST altijd bestraling om risico recidief te verkleinen
- MST + adjuvante RT vs ablation = gelijke overall survival
wanneer is een MST niet mogelijk
- als grote tumor in kleine borst
- patient is in het verleden bestraald
- meerdere kwadranten tumor in de borst
I125 bron (wat is het/ voordelen)
- titanium zaadje (4,5x8mm)
- gelabeld met jodium125
- gamma-probe
voordelen
- punt bron
- halfwaarde tijd 60 dagen
- kan ook in kleermetastase
wanneer ablatio
1 borstsparende operatie niet mogelijk
2 borstsparende behandeling niet wenselijk:
- BRCA1/2 mutatie
- keuze patient
t4 mammacarcinoom behandeling
eerst chemotherapie; doel kleiner maken tumor om radicale resectie mogelijk te maken
> daarna evt chirurgische behandeling
wanneer sentinel node procedure en wanneer okselklierdissectie?
sentinel node?
> mammacarcinoom met klinische negatieve oksel (cNo)
okselklierdissectie?
mammacarcinoom met bewezen metastase oksel
> tegenwoordig vaker radiotherapie ipv okselkierdissectie
morbiditeit van een OKT
- seroom (afgesloten ruimte gevuld met vocht die kan ontstaan bij een litteken)
- lymfoedeem van arm
- sensibiliteitsstoornissen
- krachtverlies
- bewegingsbeperking schouder
adjuvante behandeling na chirurgie (wanneer radio en welke soorten systeem)
radiotherapie
- mamma: mammasparende chirurgie
- thoraxwand: bij grote tumor met slechte kenmerken
- locoregionaal, bij >3 lumfkliermetastasen
systemische therapie
- chemotherapie
- anti-hormonale therapie; bij hormoonreceptor+
- immunotherapie; bij Her2neu +
4 opties mamma reconstructie
- oncoplastische chirurgie
- prothese
- autoloog weefsel + prothese
- uitsluitend autoloog weefel (rug, buik, billen, benen)
aanvullende ingrepen wat betreft reconstructie mamma
- tepelreconstructie
- tepelhof tattoeage
- symmetrische operatie contralateraal (borstverkleining/lift)
- mooier maken litteken
timing totale borstreconstructie (3 momenten)
primaire reconstructie
- bij preventieve huid sparende amputatie
uitgestelde reconstructie
tertiaire reconstructie
- verandering van mislukte reconstructie
wat is oncoplastische chirurgie
= toepassing van plastisch chirurgische technieken bij Met
- tot 10% volume-excise met geeft esthetisch acceptabel resultaat
- vanaf 20% kan deformiteit ontstaan
contra-indicaties oncoplastische chirurgie
- hoge kans op irradicale resectie
- t4 tumoren
- inflammatie carcinoom
- multicentrisch carcinoom
- microcalcificaties door hele mamma
prothese voordelen/nadelen
voordelen:
- relatief eenvoudig, geen extra littekens, geen grote complicaties
nadelen:
- twee ingrepen nodig; minder natuurlijk, vaak revisie nodig, vaak niet na RT
latissimus dorsi operatie (voordelen/nadelen)
stuk van latissimus dorsi wordt gebruikt en naar voren geplakt
voordelen
- gemiddelde moeilijkheid, goed doorbloed weefsel, introductie huid, natuurlijker, ook na RT mogelijk (geen grote complicaties)
nadelen
- opoffering LD, draaien pt per operatie, extra litteken, seroom rug, 2 ingrepen
volledig autologe reconstructie (DIEP) (buik) voordelen/nadelen
voordelen:
- volledig lichaamseigen, introductie huid/volume, ook na RT mogelijk, 1 ingreep, buikwandcorrectie
nadelen;
- technisch moeilijk, lange OK duur, grotere kans complicaties, extra littekens
directe vs secundaire reconstructie voordelen/ nadelen
voordelen
- minder operaties nodig
- cosmetisch resultaat mooier (meer eigen huid)
- psychische voordelen
nadelen;
- pt moet snel beslissen
- planning (chirurg/ plastisch samen)
- niet geschikt bij RT
- meer kans op complicaties
radiotherapie is
de regel na borstsparende operatie (MST)
waarom bestraling na MST
Bij T1,2 tumoren werd in het mastectomiepreparaat bij ±
60% van de patienten infiltrerend ca. of in situ ca.
elders in de mamma gevonden.
- Bij 50% foci carcinoom op meer dan 2 cm afstand van
de primaire haard
boosterbestraling
- extra bestraling tijdens of na de grote velden
- afhankelijk van risicofactoren
- dosis boost: 5x2,67 Gy
doelvolumes
GTV = gross tumor volume
- lumputoholte
CTV = clinical target volume
- klierweefsel
PTV = planning target volume
- CTV +0,5cm
*zie plaatje slides
nieuwe ontwikkeling; partiële borstbestraling (wanneer kan dat?)
- laag risico patiënten
- alleen bestraling tumorbed
- indicatie: >50, diameter <30mm, pN0 + pos histologische kenmerken
*bestraling 5x5,2 Gy
wanneer postoperatieve RT van klierstations?
klierstations:axillair, supreclaviculair en infraclaviculair
- na okselklierdissectie; bij 4 of meer lymfkliermetastasen in de oksel of een positieve okseltopklier
- na irradicaal okselkliertoillet
- nu ook okselsparend dus ipv OKD
wanneer postoperatie RT van thoraxwand na ablatio?
- alleen bij grote kans op lokaal of locoregionaal recidief
(irradicale chirurgie, t4 tumoren)
locoregionale RT (straling en kritieke organen)
- planning CT met tatoeage
- klierweefsel
- 15x 2,67 Gy
kritieke organen: contralaterale mamma, long, hart, plexus brachialis
acute bijwerkingen van radiotherapie
ontstaan tijdens bestralingstraject, herstel binnen 2-3 weken
huid
- erytheem, hyperpigmentatie
- dorge desquamatie
- natte desquamatie
- pijn
subcutane weefsels
- oedeem
late bijwerkingen van radiotherapie
ontstaan > 6 mnd na radiotherapie
huid
- atrofie
- hyperpigmentatie
- teleangiectasieen
subcutane weefsels;
- fibrosering
- lymfoedeem arm
- functieverlies melkproductie
- ribfractuur
- secundaire tumoren
- hypothyreoïdie
- cardiotoxiciteit
- long (fibrose/ radiatiepneumonitis)
deep inspiration breath-hold bij linkszijdige bestraling
per 1 Gy; 7,4% grotere kans op major coronary event
- reductie van hartdosis
- groter longvolume bij inspiratie; afstand doelvolume tot hart groter
palliatieve bestraling
lokale therapie voor lokale klacht
- pijn
- dwarslaesie bij wervelmetastasen
- hersenmetastasen
- lokaal recidief thoraxwand
palliatieve bestraling dosis
zo kort mogelijk schema met zo groot mogelijk effect:
- 1-2x 8 Gy bij botmetastasen
- 5x 4 Gy bij hersenmetastasen
- 1x 8 Gy bij dwarslaesie
- 10-15x 3 Gy bij thoraxwandrecidief
prognostisch vs predictief
prognostisch; voorspellen kans op ontwikkelen metastasen
predictief; voorspellen kans op respons op therapie
*predicief heeft meerwaarde
principe van (neo)adjuvante behandling
96-97% van de vrouwen wordt overbehandelt door deze therapie (deel kreeg sws geen recidief, deel door therapie geen recidief, deel ondanks therapie toch recidief)
hoe kunnen we overbehandeling verminderen
- zoeken naar nieuwe predicatieve factoren
- optimaliseren prognostische factoren
gen-expressie profiel kijkt vooral naar
de mRNA codes van een tumor
Voordat genexpressieprofielen klinisch toepasbaar zijn moeten
4 stappen (met succes) doorlopen zijn:
- profiel maken obv trainingsset
- valideren in test set
- testen in retrospectieve studies
- testen in prospectieve studies
metastasen worden meestal ontdekt aan de hand van klachten:
- moe, malaise (alg)
- pijn (bot)
- dyspneu (long)
- bloeding, ontsteking (huid)
- slechte eetlust, vol gevoel (lever)
- hoofdpijn, insult (hersen)
bij metastasen is er geen curatieve mogelijk maar er is 1 uitzondering:
oligometastastische ziekte:
- 3 metastasen in maximaal 2 verschillende plaatsen
- onafhankelijk van locoregionaal recidief
hoeveel procent krijgt recidief na BrC
20-25%
factoren gunstige prognose bij recidief gemetastaseerd BrC
- > 70 jaar
- ziektevrij interval >5 jaar
- metaplastisch< 5%, mucineus <5%
- oestrogeen receptor >10%
factoren ongunstige prognose bij recidief gemetastaseerd BrC
- <35 jaar
- ziektevrij interval <2 jaar
- trippel negatief BrC
leer slide
therapie mogelijkheden
waarom voorkeur eerst anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd BrC
- even effectief
- indien effectief vaak langer effectief dan chemo
- minder bijwerkingen
- delende tuomr kunnen ER verliezen
waarom eerder systemische therapie vs lokale therapie bij gemetastaseerd BrC
- op afstand gemetastaseerd; via bloed/lymfe
- zelden alleen lokaal progressie
wanneer is tumor hormoon gevoelig voor HTx
hormoongevoelig; meer dan 10% ER of PR positieve cellen
Tamoxifen
blokkeert de ER voor oestrogeen > als cel niet deelt gaat hij in apoptose
is een HTx behandeling
aromataseremmer
alleen bij post-menopauzale vrouw> eierstokken moeten eerset verwijderd worden
remt oestrogeen
Effect van anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd hormoonreceptor (HR)+ BrC
1e: 50-80%, 14 mnd
2e: 25-40%, 8 mnd
3: 10-20%, 6 mnd
resistentie en HTx
- farmacologisch (medicament bereikt kankercel niet)
- verandering in tumorcel; alternatieve pathwasy, verlies van ER/PR receptor expressie
HTx en bijwerkingen per behandeling (receptor modulator, aromataseremmer, progestativa)
Selectieve oestrogeen
- receptor modulator; Veneuze trombose, uterusproliferatie
- Aromataseremmers; Gewrichtsklachten, haaruitval, botontkalking
- prosgestativa; Gewichtstoename, oedeem, trombose,
acne, hoofdpijn
Effect van chemo therapie bij gemetastaseerd hormoonreceptor (HR)+ BrC
1e: 50-80%, 8 mnd
2e: 25-40%, 4 mnd
34: 10-20%, 2-3 mnd
trastuzumab, lapatinib en pertuzumab
HER2pos BrC medicijnen
altijd bosondersteuning bij bosmetastasen geven, maar welke 2 zijn er?
bisfosonaten beschermen bot
denosumab; antistof tegen RANK-ligand
pt met triple negatief mammacarcinoom zijn in 3 groepen te verdelen
- met BRCA1/2 mutatie
- zonder BRCA1/2 mutatie
- tumor gedraagt zich als BRCA maar heef geen mutatie
hoe kom je tot personalized medicijnen?
- Microscopische pathologie (HE, antilichamen)
- Moleculaire pathologie (biomarkers)
- Nieuwe technologie (genomics, proteomics)
voordeel: snel makkelijk
nadeel: uitkomst moeilijk intrepreteren - Functionele testen
voordeel; je test wat je wil weten
nadeel: ingewikkelde procedure
welke functionele testen zijn er
- kanker cellijnen
- tumor organoiden
- PDX patient derived xenografts
- tumorplakjes
kanker cellijnen
Tumor uit patiënt, cellen isoleren en groeien in
kweekmedium
voordeel
- Vernieuwbaar materiaal,
betrouwbare gevoeligheid
Nadeel;
- Niet (altijd) representatief voor tumor, geen heterogeniteit, 2D
groei, langdurig proces
Kanker organoïden
Tumor uit patiënt, kankerstamcellen isoleren en
groeien in 3D in kweekmedium
Voordeel;
- Vernieuwbaar materiaal
lijkt meer op oorspronkelijke tumor/ gevoeligheidstesten mogelijk
Nadeel;
geen heterogeniteit
geen weefselarchitectuur
langdurig proces
Patient derived xenografts (PDX modellen)
Tumor uit patiënt, doorgroeien in immunodeficiënte muis
Voordelen:
- Vernieuwbaar materiaal
Tumor in een organisme
- Gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen:
- Geen hoge doorvoer analyse mogelijk
- Langdurig proces, niet elke tumor groeit in de muis
- Tumor verandert in de muis
Tumorplakjes
Voordelen;
Oorspronkelijke tumor
Kortdurende testen
Gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen;
Geen hoge doorvoer analyse mogelijk
Beperkte kweektijd, niet vernieuwbaar
parp-inhibitor
maakt van enkelstrengs DNA breuk>dubbelstrengs DNS breuk: BRCA gemuteerden gaat dood want zijn homoloog recombinatie deficient HRD!
= synthetische lethaliteit
