week 10 Flashcards
1
Q
Welke verschillende vormen van artritis zijn er?
A
- Reumatoïde artritis
- Bacteriële artritis
- Jicht, pseudojicht
- (Post)virale artritis, reactieve artritis
- Systeemziekten
- Tuberculose
- Spondylartropathieën
2
Q
Wat zijn de anamnestische kenmerken van inflammatoire gewrichtsklachten?
A
- Ochtend Stijfheid
→ > 60 minuten- Beter bij bewegen
- Nachtelijke pijn
- Zwelling
3
Q
Hoe kan je inflammatoir onderscheiden van niet-inflammatoir qua anamnese en onderzoek?
A
Anamnese:
ochtend/avond, beweging, belasten, ochtendstijf, temperatuur, gewichtsverlies.
Onderzoek:
zwelling gewrichtskapsel, benige verdikking, passief/actief beperkte beweging.
4
Q
Wat zijn de kenmerken van inflammatoir vs niet-inflammatoir?
A
Inflammatoir
* Pijn: ochtend
* Bewegingsbeperking: actief en passief
* Zwelling: aanwezig
* Rood: soms (acute artritis)
* OS: langer dan 1 uur
Niet-inflammatoir
* Pijn: avond, bij belasten
* Bewegingsbeperking: alleen actief
* Zwelling: benig
* Rood: nee
* OS: korter dan 45 min
5
Q
Wat is articulair?
A
- Zwelling/pijn beperkt tot gebied van gewrichtskapsel
- Bewegingen in alle richtingen beperkt
- Actief en passief pijnlijk
- Pijnlijk, mn in volledige strekstand
6
Q
Wat is peri-articulair?
A
- Vaak groter gebied, verloop pees, bursa of spier
- Vaak alleen pijn in een bepaalde bewegingsrichting
- Actief maar niet passief
- Isometrisch testen
- Bij bursitis meeste pijn in buigstand.
7
Q
Wat zijn de kenmerken van acute vs chronische artritis?
A
- Acute artritis meestal makkelijk herkenbaar: rood, warm en gezwollen gewricht (bv jicht, pseudo-jicht, septisch, haemarthros) —> diagnose dmv gewrichtspunctaat.
Chronische artritis: zelden rood of extreem warm –> diagnose obv symptomencomplex, laboratoriumgegevens, röntgen en beloop
8
Q
Wanneer spreken we van mono-articulair?
A
1 gewricht aangedaan
9
Q
Wanneer spreken we van oligo-articulair?
A
2-5 gewrichten
10
Q
Wanneer spreken we van poly-articulair?
A
> 5 gewrichten
11
Q
Monoartritis, wat is uw DD?
A
- Septisch (meestal knie)
- Jicht (MTP1, enkel, tenen)
- Pseudojicht (25%)
12
Q
Oligoartritis, wat is uw DD?
A
- SpA (assymetrisch, DIP, PIP, knie, voet en rug, extra articulaire manifestaties)
- SLE (PIP, knie, extra articulaire manifestaties, symmetrisch, non erosief)
- Gonococcen (enkel, knie)
- Pseudojicht (knie, pols, enkel vinger)
- Sarcoidose (enkel, knie, symmetrisch)
- PMR (25%, knee, wrist, assymmetrisch)
13
Q
Polyartritis, wat is uw DD?
A
- RA (symmetrisch, PIP, MCP, pols, MTP)
- Viraal (PIP, MCP, knie, enkel)
- OA (DIP, PIP, CMC1, knie, heup, MTP, rug)
14
Q
Welke factoren zijn belangrijk voor het beloop van artritis en andere klachten?
A
- Leeftijd, geslacht, ras,
- familieanamnese.
- voorafgaand
→ Infectie, Soa, tekenbeet - Auto immuun fenomenen
→ Raynaud
→ Sicca
→ Uv-overgevoeligheid
→ Ulcera - Huidafwijkingen
- Oog afwijkingen
15
Q
Welke etiologische 5 typen bacteriële osteomyelitis zijn er te onderscheiden?
A
- acute/hematogene osteomyelitis (>90%)
- subacute of focale osteomyelitis
- chronische osteomyelitis
- postoperatieve osteomyelitis
- neonatale osteomyelitis
16
Q
Wat zijn kenmerken van acute hematogene osteomyelitis?
A
- Epidemiologie
- aandoening vooral bij jonge kinderen en ouderen
- vooral lange pijpbeenderen aangedaan
- 70% in humerus, femur en tibia
- (bij volwassenen vaak wervelkolom)
- Via collateralen ook zaaiing naar gewricht mogelijk
17
Q
Wat is de pathogenese van acute hematogene osteomyelitis?
A
- bacterie bereikt de bloedbaan
- via bloedvaatjes vooral naar de METAfyse
18
Q
Wat zijn de verschillen tussen kind en volwassene bij de pathogenese van acute hematogene osteomyelitis?
A
- groeischijf
- rijke doorbloeding
- onrijp immuunsysteem
–> uittreden bacteriën
19
Q
Wat is de pathofysiologie van acute hematogene osteomyelitis?
A
- uitgroei van bacteriën
- release bacteriële producten –> algemene malaise en koorts
- occlusie van de bloedvaten –> afsterven botweefsel / sekwestervorming
- influx van neutrofielen, pus ontstaat –> toename van druk in het bot –> pijnklachten
- pus wordt via Haverse systeem en kanalen van Volkmann naar subperiostaal geperst –> zwelling en roodheid en PIJN!
20
Q
Wat zijn de kenmerken van focale of subacute osteomyelitis?
A
- meestal na beetverwondingen of scherp voorwerp
- andere verwekkers mogelijk (P. aeruginosa)
21
Q
Wat zijn de kenmerken van chronische osteomyelitis?
A
- berucht in diabetische voet
- onvoldoende behandelde osteomyelitis
22
Q
Wat zijn de kenmerken van postoperatieve osteomyelitis?
A
- oppervlakkig gelegen botdelen (sternum)
- verwekkers vaak normale commensalen van de huid (S. epidermidis)
23
Q
Wat zijn de kenmerken van neonatale osteomyelitis?
A
- vrij agressief beloop
- multifocaal van aard
- andere verwekkers (naast S. aureus ook gram-negatieven)
24
Q
Wat kunnen symptomen zijn van een acute hematogene osteomyelitis?
A
- koorts
- malaise
- lokale drukpijn (vroeg symptoom)
- niet belasten van aangedane ledemaat
- later zwelling en roodheid (indien pus naar subperiostaal wordt gedrukt)
Ook afhankelijk van begrenzingen:
* uitbreiding naar subperiostaal, maar ook:
* uitbreiding naar gewricht (via collateralen)
Kapsel van schouder- en heupgewricht liggen over metafyse heen
–> juist hier snelle doorbraak naar gewricht
25
Waar moet je op letten op een röntgenfoto bij een acute hematogene osteomyelitis?
Maar let op:
* relatief laat afwijkingen
→ ophelderingen
→ periostveranderingen
→ sekwestervorming
* nevenindicatie:
→ uitsluiten fractuur
→ uitsluiten maligniteit
26
Waar moet je op letten op een echo bij een acute hematogene ostemyelitis?
· sensitief in handen van ervaren radioloog
→ periost-verdikking
→ hypoechogene zones
· Zeer geschikt om evt. artritis uit te sluiten
· ECHO-geleide punctie bij moeilijker te bereiken gewrichten
27
Wat zijn voordelen van een MRI/CT bij een acute hematogene osteomyelitis?
· Sensitief ook in vroegere fase
· Aankleuren van oedeem
· Vooral geschikt voor wervelkolom en bekken
28
Wat zijn de kenmerken van een BOT-scan bij de behandeling van een acute osteomyelitis?
· Detectie gebied met botombouw
· Geïndiceerd indien beeld onduidelijk is
· Al in vroege fase positief
· Geschikt voor
→ febris e.c.i.
→ verdenking multiple foci
29
Wat is de behandeling van acute hematogene osteomyelitis?
· Antibiotica !
gericht op meest voorkomende verwekker (= S. aureus)
→ aanvankelijk intraveneus,
→ later naar per os
→ totale behandelduur ongeveer 3-4 weken
→ langer bij: osteosynthese materiaal, immuundeficiëntie
· Chirurgisch ingrijpen indien:
→ combinatie met artritis: gewrichtspuncties/spoelen!
→ chronische osteomyelitis: uitruimen
→ sekwestervorming: uitruimen
30
Wat is een sekwester?
Een gebied met necrotisch botweefsel
31
Welke complicaties kunnen er optreden bij acute osteomyelitis?
· artritis
· sekwestervorming
· fistelvorming
· recidief osteomyelitis (± 4%)
· chronische osteomyelitis
Langere termijn:
· groeiremming aangedaan pijpbeen
· pathologische fracturen
32
Wat is de prognose van acute hematogene osteomyelitis?
Afhankelijk van:
· snelle diagnose !
· adequate antibiotische therapie
· z.n. besluit tot drainage
meeste problemen indien :
· heupgewricht
· schoudergewricht
betrokken in ontsteking
33
Hoe herken je een septische artritis (bacteriële artritis)?
· acuut ontstane artritis
· 80 tot 90 % monoarticulair
· patiënt is ziek
· patiënt heeft koorts
· ontstekingsparameters in bloed verhoogd
34
Welke ziektebeelden lijken op septische artritis, maar zijn het niet?
· huidinfect ter plekke van een gewricht
→ erysipelas
→ cellulitis
· bursitis
35
Hoe weet je of het een artritis is?
· zwelling van het gewricht
· gewricht beperkt
· pijn bij bewegen van het gewricht
Indien 2 criteria positief: artritis
36
Wat is je DD bij een septische artritis?
kristalartropathie
· jicht (uraatkristallen)
· Pseudojicht (calciumpyrofosfaatkristallen
37
Wat zijn de gevolgen bij een septische artritis voor het gewricht?
Ontsteking --> vrijkomen proteolytische enzymen --> verlies kraakbeen en bot -->gewrichtsdestructie
38
Wat zijn de vuistregels van jicht?
· Primaire jicht
· Secundaire jicht: ernstig gestoorde nierfunctie
Nooit primaire jicht bij:
· mannen < 30 jaar
· vrouwen < 50 jaar --> vrouwelijke hormonen zorgen voor betere uitscheiding urinezuur
39
Wat is de vuistregel bij pseudojicht/chondrocalcinosis?
Alleen bij oudere patiënten in door artrose aangedane gewrichten
40
Wat zijn risicofactoren voor septische artritis?
· hoge leeftijd
· diabetes mellitus
· beschadigd gewricht
· gewrichtsprothese
· recente gewrichtschirurgie
· huidinfecties
· gestoorde afweer (medicamenteus, comorbiditeit
41
Welke gewrichten zijn het vaakst aangedaan bij septische artritis?
· knie 55%
· heup 11%
· enkel 8%
· schouder 8%
· pols 7%
· elleboog 6%
· Overig 5%
· Polyarticulair 12%
42
Hoe stel je de diagnose van septische artritis?
· Kliniek
· Gewrichtspunctie
43
Wat zijn de kenmerken van een gewrichtspunctie?
· gram-kleuring: kan negatief zijn
· kweek
· celgetal van synoviaalvocht: leukocyten > 30.000/mm
· beoordelen op kristallen
44
Wat zijn de verwekkers van een bacteriële artritis?
· S. aureus 60 %
· Beta-hemolytische streptococ 10-30 %
· overige m.n. gram negatieve staven: overig
45
Hoe bereiken bacteriën het gewricht?
· haematogeen
· uitbreiding van infectie uit osteomyelitische haard in epifyse of metafyse (kinderen)
· lymfogeen vanuit infectiebron dichtbij gewricht
· iatrogeen
· penetrerend gewrichtsletsel
46
Wat is de behandeling van septische artritis?
· ontlasten van ontsteking:
→ frequent puncteren
→ artroscopie
· antibiotica
· verwijderen gewrichtsprothese of osteosynthesemateriaal
47
Wat is het verschil tussen frequent puncteren vs artroscopie?
geen verschil in uitkomst van septische artritis
artroscopie indien:
· gewricht niet goed toegankelijk voor punctie
· gewricht met punctie niet goed te ontlasten
· contraïndicatie tegen frequent puncteren
· septische artritis van heup bij kinderen
48
Wat zijn de parameters voor de behandeling van septische artritis?
· kliniek
· ontstekingsparameters in bloed
· kweek van het synoviale vocht
· celgetal van het synoviale vocht
49
Wat is de prognose van septische artritis?
· mortaliteit 10-15 %
· Verlies gewrichtsfunctie 25-50 %
· afname zelfstandig functioneren 20 %
50
Denk aan septische artritis bij deze “Instinkers”:
· acute monoartritis bij patiënt met bekende gewrichtsziekte
· septische artritis bij patiënt met immunosuppressieve medicatie
51
Wat zijn de kenmerken van septische artritis op de kinderleeftijd?
· minder frequent
· andere differentiaal diagnose
· andere presentatie
· andere verwekkers
· iets andere behandeling
· betere uitkomst
52
Wat is de DD bij septische artritis op kinderleeftijd?
· artritis als paramaligne verschijnsel bij leukaemie
· systemische juveniele artritis (Still’s disease)
· virale artritis
· N.B. kristalartropathieën komen op kinderleeftijd niet voor
53
Wat is er anders in de presentatie van kinderen met een septische artritis, mn de jonge kinderen?
· kinderen meer systemisch ziek
· gezwollen pijnlijk gewricht staat niet op voorgrond, wel zal een kind een ontstoken gewricht minder belasten en gaat het in regressie m.b.t. motoriek
· heup frequent aangedaan (knie 40 %, heup 28 %, bij volwassenen slechts 11 %)
54
Welke andere verwekkers van septische artritis zijn er bij kinderen?
Voor Hib-vaccinatie was H.Influenzae de voornaamste verwekker van septische artritis bij kinderen van 1/2 tot 5 jaar
55
Wat is er anders in de behandeling van septische artritis bij kinderen?
Bij (jonge) kinderen eerder artroscopie dan frequent puncteren
56
Wat is de uitkomst van septische artritis bij kinderen?
· Vaak beter
· mortaliteit lager
· naast gewrichtsbeschadiging, ook kans op groeistoornis van de betroffen botten
· vaak minder verlies dagelijks functioneren
57
Welke ziektes vallen allemaal onder de spondylartropathieën?
* Reactieve artritis
* Bechterew
* Artritis psoriatica
* Artritis bij een inflammatoire darmziekte
* Ongedifferentieerde spondylartropathie
58
Wat zie je vaak bij spondylartropathieën?
* Enthesitis (plek waar spier aan bot hecht in enkel ontstoken)
* Dactylitis ('worstvinger')
* Spondylitis (ontsteking onderrug)
59
Wat is de incidentie en prevalentie van artritis psoriatica?
* Incidentie:
→ 3-10 /100.000 volwassen
* Prevalentie:
→ 49 tot 158 / 100.000 volwassen
* Piek incidentie:
→ 30-50 jaar
* M:V
→ 1:1
60
Welke vormen van psoriasis zijn er?
· Plaque psoriasis
· Guttate psoriasis
· Pustular psoriasis
· Inverse psoriasis
· Nail psoriasis
· Psoriatic arthritis
61
Wat zijn de kenmerken van artitis psoriatica?
· Grote gewrichten
· Asymmetrie
· DIP betrokkenheid
62
Welke subtypen zijn er van artritis psoriatica?
· Symmetrische (poly) artritis (25%)
· Asymetrische (oligo) artritis (70%)
· DIP artritis (5%)
· Spondylitis
· Arttritis mutilans
63
Hoe ziet het bloed eruit bij artritis psoriatica?
· Geen specifieke antistoffen
→ CCP/RF voor uitsluiten RA
· CRP en BSE vaak niet verhoogd
· Overweeg
→ Infecties (reactieve artritis)
→ HlA-B27 (bij vooral axiale betrokkenheid)
64
Welke gewrichtschade kan je zien bij artritis psoriatica?
· Erosies
· Gewrichtspleet versmalling
· Osteofyten
· Osteolysis
· Periostitis
65
Hoe behandelen we een artritis psoriatica?
Keuze hangt af van wel feature actief is
STAP 1: Methotrexaat (psoriasis en artritis)
STAP 2: toevoegen SASP/ HCQ (artritis)
Overweeg over te slaan bij enthesitis/spondylits/Dactylitis/ernstige psoriasis
STAP 3: Biological TNF blokker / Il-17 blokker
STAP 4: Il12/23 blokker, Il23 blokker / JAK remmer
66
Wat is een reactieve artritis?
· Mono-oligo articulaire artritis: onderste extremiteiten
· Voorafgegaan door een infectie: dagen tot weken
67
Welke infecties kunnen een reactieve artritis veroorzaken?
· Darm bacterien
→ salmonella
→ shigella (flexneri)
→ Yersinia
→ Campylobacter (jejuni)
→ Clostridium dificile
· Urogenitaal
→ chlamydia trachomatis
68
Wat zijn de musculoskelatale symptomen bij reactieve artritis?
· Artritis: frequent onderste extremiteiten
· Enthesitis
· Dactylitis
69
Welke extra articulaire manifestaties kunnen optreden bij een reactieve artritis?
· Ogen
→ conjunctivitis/ uveitis
· Urogenitaal
→ uretritis, prosatitis, cystitis
· Huid afwijkingen
→ Keratoderma blennorhagica
· Cardiaal
→ pericarditis/ klep afwijkingen
70
Hoe stel je de diagnose van reactieve artritis?
· Typische musculoskelatale afwijkingen
· Voorafgaande infectie
· evt bewezen
· Andere ziekte minder waarschijnlijk of uitgesloten
DD/ artritis bij IBD
Septsiche artritis
71
Hoe behandel je reactieve artritis?
· Antibiotica --> voor onderliggend infect (niet voor de artritis)
· NSAID --> Intra-articulaire steroiden
Chronisch --> SASP/MTX
72
Wat is de epidemiologie van rheumatoïde artritis?
* Prevalentie 0,5 – 1%
* Jaarlijkse incidentie 0.5 / 0.9 per 1000
* Piekincidentie
→ Vrouwen 50 – 60 jaar
→ Mannen >70 jaar
* Verhouding vrouw : man 3 : 1
* 1ste graads familieleden hebben een 2-10x verhoogd populatierisico op het ontwikkelen van RA
* Een onbehandelde RA is geassocieerd met een gereduceerde levensverwachting van ca. 6-7 jaar
73
Wat is de anamnese bij rheumatoïde artritis?
· Aangedane gewrichten
→ Kleine hand- en voetgewrichten
→ Symmetrie
· Inflammatoir vs. non-inflammatoir
→ Ochtendstijfheid
→ Afname bij bewegen
→ Klachten hevigst in avond/nacht
74
Welk lab onderzoek doen we bij rheumatoïde artritis?
· Acute fase eiwitten
→ C-reactief proteïne
→ Bezinking
· Serologie
→ Reumafactor
◊ Antistof tegen het Fc gedeelte van IgG
◊ Aanwezig bij ca. 55 – 70% van patiënten bij diagnose RA
◊ Sensitiviteit 60-70% & Specificiteit 50-90%
→ ACPA of Anti-CCP test
◊ Antistof tegen gecitrullineerde eiwitten
◊ Aanwezig bij ca. 55 – 65% van patiënten bij diagnose RA
◊ Sensitiviteit 70-78% & Specificiteit 88-96%
75
Hoe kan je de diagnose rheumatoïde artritis stellen?
· Kliniek (= anamnese en LO)
· Laboratorium onderzoek
· Radiologie
76
Wat is de behandeling van rheumatoïde artritis?
3 pillaren:
1. Vroeg herkennen en krachtige initiële therapie
2. Mensen volgen, doelgericht blijven behandelen
3. Afbouwen medicatie
77
Wat is de disease activity score (DAS28)?
DAS28 componenten:
* Aantal pijnlijke gewrichten (TJC)
* Aantal gezwollen gewrichten (SJC)
* Bezinking (BSE).
* Algemene gezondheid (GH), gescoord mbv een VAS.
Formule: DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*ln(BSE)+0.014*GH
Score: 0-10
78
Wat is de behandeling van rheumatoïde artritis?
1. NSAIDs & GCs
2. csDMARDs
3. bDMARDs & tsDMARDs
79
Wat zijn de kenmerken van glucocorticoïden?
* Snelle verlichting van klachten
* Voorkomt radiologische progressie (bij langer gebruik)
Dagelijkse praktijk:
* “bridging therapy” (= GCs worden gebruikt om de periode te overbruggen voordat de DMARD(s) gaan werken)
80
Welke csDMARDs zijn er? Klassieke reumaremmers
* Methotrexaat (MTX)
* Sulfasalazine (SASP)
* Leflunomide (LEF)
* Hydroxychloroquine (HCQ)
* (Azathioprine)
* (Goudverbindingen)
81
Wat kunnen de bijwerkingen zijn van csDMARDs?
· Gastro-intestinale klachten
· Huidafwijkingen
· Lab. Afwijkingen
→ Anemie, trombopenie, leucopenie
→ Levertestafwijkingen
82
Wat kunnen de bijwerkingen zijn van de biologicals bDMARDs en tsDMARDs?
· Reacties op de injectieplaats
· TBC (screening vooraf)
· Infecties, met name BLWI
· Verhoogde kans op maligniteiten
· LET OP bij vaccinaties
