VO.2 - Het uitstrijkje. Bloedverlies in de postmenopauze Flashcards
Welke grens bevindt zich rond de cervix?
Grens tussen de
a. endocervix: eenlagig cilindrisch epitheel
b. ectocervix: meerlagig, niet verhoornend plaveiselepitheel
Deze grens verschuift tijdens leven en cyclus
Grens = squamocolumnar junction (SCJ)
Transformatiezone = gebied tussen oude SCJ en nieuwe SCJ –> hierin verandert oorspronkelijke cilinder epitheel in in plaveiselepitheel = metaplasie
wat is het ectropion?
Fysiologische toestand van het cilinder epitheel die vooral in de fertiele levensfase op de ectocervix gelegen is (post menopauzaal niet!)
Hoe veel vrouwen krijgen wereldwijd cervix carcinoom?
Hoe veel overlijden eraan?
en hoe vaak in Nederland?
Op welke leeftijd komt het veel voor?
600 000 –> 2e plaats van meest voorkomende kanker
Ruim 80% in ontwikkelingslanden
350 000 –> 3e plaats van overlijden
800-1000 per jaar
Overlijden 200-250 per jaar –> vooral als laat ontdekt (vergevorderd)
LET OP: cervixcarcinoom tgv HPV is GEEN SOA
50% is < 60 jaar
12,5% is < 45 jaar
wat is het doel van BVO?
- screening op (pre-)maligne afwijkingen
- opsporing vroeg stadium waardoor betere behandeling en prognose
- uiteindelijk gezondheidswinst
LET OP: premaligne afwijkingen geven niet altijd klachten
waar kan HPV nog meer carcinomen geven?
- Cervix: 530 000
- Anus
- man: 11 000
- vrouw: 13 000 - Oropharynx
- man: 17 000
- vrouw: 4400 - vulva 12 000
- penis 11 000
- vagina 9000
welk soort carcinoom zien we vaak in de cervix?
- 80% plaveiselcelcarcinoom
- 15% adenocarcinoom
- 5% overig
wat bepaalt de de behandeling en prognose?
- stadium: TNM
- infiltratie depositie
- vaso-invasie
- tumor diameter
- infiltratie paremtrium
- LK-meta’s
wat is de positief voorspellende waarde van doorverwijzing (CIN2+)? wat is het resultaat?
35%
Detectiecijfer CIN2+ en kanker: 1,1%
9,5% is hrHPV+
50-60% van de cervixCa kan worden voorkomen
wie doen mee aan het bevolkingsonderzoek?
Vrouwen van 30-60 jaar krijgen iedere 5 jaar
- 30
- 35
- 40 –> als geen HPV aanwezig, pas na 10 jaar nieuwe oproep
- 50 –> als geen HPV aanwezig, pas na 10 jaar nieuwe oproep
- 60
wat doen we bij een uitstrijkje?
- speculum: kijken naar de cervix
- afname cellen in transformatie zone –> zowel plaveisel als cilindrisch epitheel bemonsteren
wat voor soort preventie is het BVO hierbij>
SECUNDAIRE screening
wat gebeurt er als vrouwen niet naar het uitstrijkje komen?
Ze kunnen een zelftest doen –> HPV detectie –> als positief dan alsnog naar de HA
Waar wordt naar gekeken bij ht BVO?
- Screening voor aanwezigheid van high risk HPV virussen –> 16 en 18
- Als negatief: niet verder cytologisch beoordeeld
- Als positief: cytologische beoordeling –> stadiering door door patholoog - Cytologische beoordeling
- geen afwijkende cellen: naar HA
- afwijkende cellen: specialist
Veroorzaakt een persisterende HPV-infectie (voorloperstadia van) cervixCa?
Ja
Hoeveel type HPV zijn er?
30 types infecteren genitaal gebied –> 15 hiervan zijn high risk
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
low risk: bvb 6 en 11 –> genitale wratten
wat is de kans op Cervix ca bij persisterende hrHPV infectie?
Lifetime risk is 80%
wat is kenmerkend voor het HP-vrius? wat is het effect op cellen?
- eenvoudig DNA-vrius
- gastheer nodig
- NIET kweekbaar
Zorgt voor proliferatie (remt de apoptose van een cel die vanwege DNA-schade oiv P53 dit zou gaan doen)
wat is de piek leeftijd van hrHPV? HOe lang duurt het voordat kanker?
- 23 jaar in NL –> bijna altijd geklaard (in 1-2 jaar)
- Een vrouw heeft een lifetime risk van 80-85% op het oplopen van het virus
–> iedere vrouw die seksueel actief is komt hiermee in aanraking - 80% klaart het virus binnen 1-2 jaar, 20% heeft een persisterende infectie
LET OP: mannnen klaren deze infecties oha sneller en leidt het minder tot problemen
Pas screenen bij 30 omdat
- jonger komt het veel voor maar bijna altijd geklaard
- 10-15 jaar totdat kanker ervan ontwikkelt
Welke HPV komt het meest voor bij cervixCa?
16 en 18 samen 80%
wat zijn risicofactoren voor het krijgen van cervixdysplasie en carcinoom door HPV?
- roken
- lage sociaal economische status
- vermindert immuunsysteem (HIV, auto-imuun)
- (aantal) seksuele partners
HOe vaak leidt hrHPV tot problemen?
- 80% klaart het spontaan binnen 1-2 jaar –> 20% persisterende infectie
- CIN1: hiervan 34-93% klaart virus en afwijkende cellen opgeruimd
En 3-11% gaat naar CIN2 - CIN2: hiervan 26-74% klaart virus en afwijkende cellen opgeruimd
5-30% naar CIN3 - CIN3: hiervan krijgt < 1% kanker
welke classificatie gebruiken we voor het uitstrijkje?
Cytologisch volgens KOPAC-B codering en PAP-classificatie
KOPAC-B
- K = kompositie
- O = ontsteking
- P = plaveiselcelepitheel afwijkingen
- A = andere afwijkingen (endometrium)
- C = cilinderepitheel endocervix afwijkingen
- B = boordeelbaarheid
Elke letter krijgt een cijfer van 1-9
Voordeel: nog beter differentiëren bij welke vrouwen wel of geen FU vereist is
PAP: getal tussen 0 en 5
- PAP0: niet beoordeelbaar
- PAP1: normaal celbeeld
- PAP2: minimale cel-afwijkingen
- PAP3a1: matige cel-afwijkingen
- PAP3a2: ernstige cel-afwijkingen
- PAP4: carcinoma in situ
- PAP5: kankercellen –> NIET per se cervixCa!
Wat is overeenkomstig tussen de CIN en PAP?
- PAP1-2: niet
- PAP3: CIN1-3
- PAP4: CIS
- PAP5: cervixcarcinoom
Een vrouw gaat vanwege een afwijkend uitstrijkje naar de gynaecoloog. wat is het aangewezen vervolgonderzoek?
Colposcopie: soort vergrootglas in vagina kijken naar cervix
- Aanbrengen azijnzuuroplossing en jodium (lugol) om verdachte cellen beter zichtbaar te maken
- Biopt als afwijkende gebieden –> histologisch onderzoek
wanneer doen we een colposcopie?
- PAP3a of hoger
- persisterende hr-HPV-infectie (ook als negatieve cytologie)
- onvoldoende uitslag uitstrijkje (PAP0) met klinische verdenking
wat komt er uit het histologisch onderzoek?
CIN = cervicale intra-epitheliale neoplasie
CIN1: geringe dysplasie –> 70% binnen 2 jaar in spontane regressie
CIN2: matige dysplasie –> 50-70% van de vrouwen < 30 jaar gaat spontaan in regressie in 1-2 jaar
CIN3: ernstige dysplasie -> behandeling
wat betekent een hoge A, P of C bij de KOPAC-B?
A: aanwijzingen endometriumCa
P: aanwijzing plaveiselcelCa (ectocervix)
C: aanwijzing adenoCa (endcervix)
Een 56-jarige vrouw wordt naar de gyn verwezen ivm afwijkend uitstrijkje. Het geeft een P6. wat is het juiste vervolgonderzoek?
Colposcopie met gerichte biopten
een 55-jarige vrouw kmo naar de gyn vanwege afwijkend uitstrijkje. PAP3B zonder klachten en KOPAC-B van A6. Wat dient er te gebeuren?
Ook een endometrium sampling
wanneer behandelen we?
- CIN3
- CIN2 bij voltooide kinderwens
- Een persisterende infectie > 2 jaar
wat is het beleid bij CIN2?
meerdere mogelijkheden
1. Afwachten met controle na 6 mnd –> afhankelijk van uitslag nog een onderzoek of afwachten met controle uitstrijkje
- Als na 2 jaar nog steeds afwijkende cellen –> laten weghalen (is bij 20%, hiervan zou 0,5% cervixCa krijgen)
- als uitstrijkjes weer normaal dan weer naar normale BVO
- Verwijderen stukje cervix
- Imiguimod creme
Welke behandelingen zijn er?
- LLETZ = large loop excision of transformation zone –> verwijderen door een verwarmde lus (brandwondje blijft over)
- lokale anesthesie
- na 6 mnd controle uitstrijkje - Laser: vooral bij vaginale afwijkingen
- Imiquimod crème: (in studie)
- als kinderwens
- of als eerder lus excisie gehad - vaccinatie (therapeutische is in ontwikkeling)
- Cryocoagulatie: ectropion
- Conisatie: grote laesie of endocervicaal
wat is kenmerkend aan de LLETZ?
- Eerste dagen bloedverlies en mogelijk buikpijn
- eerste 2-3 wk: verlies waterig slijm, afwisselend wel/geen bloedverlies
- eerste 2 wk niet sporten
Bij bloedverlies: niet in bad, sauna, zwemmen, seks of tampons
Kan even goed zwanger worden
Kans is iets groter op prematuriteit (van 4-5 naar 7-9%)
Bij > 90% zijn het virus en de afwijkende cellen na 6 mnd verdwenen
Als controle normaal krijgt < 1% cervixCa
wat is kenmerkend voor de imiquimod creme behandeling?
- 3x per week zelf voor slapen
- voor 16 weken
- na 6 mnd uitstrijkje
Bijwerkingen
- pijn, branderig, jeuk
- meer slijm of vocht
- grieperig: spierpijn, moe, koorts
LET OP:
- condooms niet meer veilig (creme beschadigt die)
- liever niet zwanger worden tijdens behandeling
Bij 30% moet na 6 mnd alsnog een stukje cervix verwijderd worden
bij 70% zijn de afwijkende cellen en het virus verdwenen
wat zijn valkuilen voor de diagnostiek van cervixCa?
Fout-negatief onderzoek cytologie
- atrofie endometrium, slechte doorbloeding waardoor niet alle cellen te vinden zijn
- ZS, goed doorbloedt, cellen zien er anders uit dan normaal dus kunnen ten onrechte als afwijkend worden bestempelt
- IUD: geeft soms milde ontstekingsverschijnselen
- OAC en HRT
- Postmenopauze en (niet afwijkend) endometrium
beschermen condooms tegen HPV?
Deels
wat wordt er gedaan aan preventie?
- Condooms
- vaccinatie
- uitstrijkje en behandeling
Hoe werkt de vaccinatie?
Voorkomt HPV infectie door hoge concentratie neutraliserende antistoffen –> verlaagt de incidentie echt aanzienlijk
sinds 2022 alle jongens en meisjes vanaf 9 jaar
wat is het doel van het WHO hier omtrent?
90-70-90
- 90% vaccinatie
- 70% BVO
- 90% behandeling
wat is de definitie van post menopauzaal bloedverlies = PMB? wat is de incidentie?
= bloedverlies dat later dan 1 jaar na de laatste menstruatie optreedt
Incidentie: HA per jaar
- < 50 jaar: 15 per 1000
- 50-59 jaar: 7 per 1000
- > 80 jaar: 1,7 per 1000
MAAR de kans op endometrium Carcinoom als oorzaak neemt toe met de leeftijd!
Wat is altijd aangewezen bij PMB?
Aanvullend onderzoek om een maligniteit uit te sluiten –> endometrium Ca heeft als kenmerk in een vroeg stadium: bloedverlies
wat is belangrijk bij de anamnese?
- begin, duur, beloop
- patroon
- uitlokking
- contactbloedingen
- GNM: tamoxifen, bloedverdunners
- hoe lang laatste menses
- seksuele activiteit
LET OP
De hoeveelheid of kleur bloedverlies is niet voorspellend voor de uitkomst
MAAR: frequentie wel!
Wat is de associatie tussen de behandeling bij mammaCa en endometriumCa?
Tamoxifen geeft een verhoogd risico op endometriumcarcinoom
Arimidex: NIET (aromatase remmer)
wat is de DD bij PMB?
- Corpus uteri afwijkingen
- atrofie endometrium
- Endometrium poliep
- (Atypische) hyperplasie
- Ca: dit is de diagnose tot tegendeel bewezen is! - andere organen
- cervix
- vaginaal: ulcus door prolaps of pessarium
- vulva: Ca, lichen, fissuur
- ovarium: hormoon producerende tumor (vn granulosa cel carcinoom)
- urethra caruncula of blaas Ca
- darmtumor, hemorroïden - Maligniteit
Welke LO doe je bij een PMB
- obv Risicofactoren:
Tensie
gewicht: meer vet –> meer hormonen –> hoger risico endometriumCa - Inspectie genitalia externa
- Speculum
- Vaginaal toucher: afwijkingen cervix, ovaria en uterus –> LET OP: geeft ip geen afwijkingen tenzij heel groot is
- weerstanden in de uterus
- vergrote uterus
- afwijkingen cervix
Is PMB altijd een reden voor een verwijzing vanuit de HA naar de gynaecoloog?
Ja
Welk AO wordt er gedaan bij PMB?
- TVE = transvaginale echo
- endometrium dikte - Biopt door pipelle aspiratie = endometrium sampling
Sens 99%, spec 90% - Gefractioneerde curettage: pre-maligne afwijkingen opsporen
- Hysteroscopie: als recidief van PMB <6 mnd
Evt met biopt
wat is de a priori kans van een 80 jarige vrouw met PMB op endometriumCa?
20-30%
waar wordt naar gekeken bij de TVE? wat is de sens?
Dikte endometrium: TED
Afkapwaarde:
- ≤ 4 mm: geen malginiteit
- > 4 mm: mogelijk
Doel: kans op het missen zo klein mogelijk maken
Afkappunt van ≤ 4 mm geeft een achterafkans op endometriumCa van 1,2% –> vergelijkbaar met % asympatomatische endometriumCa in bevolking
3 mm: 97,9-100%
4 mm: 94,8-96%
5 mm: 90,3-96%
wat is de beslisboom?
- TVE
- TED ≤ 4 mmm: geen AO
- TED > 4 mm of niet goed te beoordelen - Pipelle
- Benigne
- PA niet te beoordelen/pipelle niet gelukt (bvb bij atrofie)
- (pre)maligne - Benigne: kies een van de 2
- Contrast echo hierbij of
a. geen focale afwijkingen –> geen AO
b. focale afwijking –> hysteroscopie met biopt
- hysteroscopie met biopt
a. poliep: poliepectomie
b. geen poliep: histologie verkrijgen
Als benigne: geen AO
Als (pre)maligne: behandeling - PA niet te beoordelen/pipelle lukt niet
- hysteroscopie met biopt - (pre)maligne: behandeling
hebben vriouwen met een endometriumCa vaak een afwijkend uitstrijkje?
bij 50% is PAP3a of hoger
En ook handig om cervix ca uit te sluiten
hoeveel van de vrouwen heeft bij PMB een maligne aandoening?
4,1-4,5% van de poliepen heeft een maligne aandoening
HOe vaak is pipelle onbruikbaar bij PMB?
0 tot 54%
Waar spreken we van bij een maligne en waarvan bij een benigne aandoening?
Maligne: hyperplasie
Benigne: atrofie –> evt behandelen
wat zijn risicofactoren voor endometrium ca?
- verhoogd oestrogeen
- nullipariteit (meer menstruaties)
- vroege menarche of late menopauze (idem)
- anovulatie
- obesitas
- genetische predispositie bij 3-5%
a) lynch
b) Cowden-PTEN - HST
welke typen endometrium Ca zijn er?
- Endometrioid type
A) laaggradig
- niet vaak meta’s
- goede prognose
B) hooggradig
- LK en AM
- slechte prognose - Sereus type
- hooggradig
- LK, peritoneale en AM
- slechte prognose - Clear cel type
- hooggradig
- LK en soms peritoneaal
- slechte prognose
Verscillende behandeling!
wat is de toekomst?
moleculaire markers
- POLE: goede prognose
- NSMP: goede prognose
- MSI: redelijke prognose
- TP53: slechte prognose
wanneer spreken we van recidief of aanhoudende PMB?
recidief: langer dan 6 na een eerste episode
–> Als meer dan een jaar tussen twee episodes moet dat beschouwt worden als een nieuwe eerste episode
Beschouw iedere vorm van aanhoudend PMB als abnormaal
