VO.1 - Prolaps en urine-incontinentie

Question 1

waarin kunnen bekkenbodemklachten zich uiten? hoe vaak zoeken. mensen hiermee hulp?

Answer 1

• prolaps
• incontinentie voor mictie of def

hulp: 10-20%

Question 2

hoe vaak komt incontinentie voor?

Answer 2

• Urine: veel voorkomend
  24-45% van de vrouwen
• Ontlasting: 2,2-24% van de vrouwen –> nog meer schaamte

Lastig te onderzoeken

Question 3

wat is een zeer belangrijke risicofactor voor incontinentie?

Answer 3

Bevalling: met name 1e –> levator ani (mn m puborectalis) op de proef gesteld –> moet 3x zijn lengte worden
–> Volgende ZS voegen steeds minder toe

Op latere leeftijd meerdere ZS
Zwaardere kinderen

Bij elke volgende bevalling neemt het risico op een prolaps toe

Question 4

Hoe vaak komt een prolaps voor? Hoe vaak ondergaan zij hiervoor een OK?
Op welke leeftijd komt dit veel voor?

Answer 4

Bij incontinentie heeft 4-12% een symptomatische prolaps

11-19% van de vrouwen ondergaat een OK hiervoor
–> Hoger omdat sommige vrouwen twee keer moeten

Question 5

Op welke leeftijd komt incontinentie veel voor?

Answer 5

In de leeftijd van 55-70 jaar hebben de meeste vrouwen wel een vorm

Question 6

Welke vormen van incontinentie zijn er voor urine?

Answer 6

1. Stressincontinentie is 50% –> meest
   - Bij drukverhogende momenten: hoesten, niezen, persen, sporten, opstaan, etc
   - tijdens coitus –> hiervoor naar de arts
   DOOR:
   - hypermobiliteit van de urethra tgv vaginale bevallingen
   - hypermobiliteit urethra: vaginavoorpand verzakt
   - obestias
   - leeftijd
   - buik-OK bvb hysterectomie
   - COPD: chronisch hoesten
   - disfunctie kringspier = intrinsieke sfincterdeficientie
   LET OP: enige corm van incontinentie waarbij chirurgie een plaats in de BH kan hebben
2. Urge-incontinentie bij 20%
   - vaak als meest belemmerend ervaren –> onvoorspelbaar
   - plotse aandrang waarbij niet kunnen ophouden
   - vaak meer urine verlies (soms gehele blaasinhoud)
   - mn postmenopauze
   - irritaties zoals chronische cystitis –> onderzoeken
3. Gemengde incontinentie: 25% –> combi van klachten
4. Overloop incontinentie: 5%
   - combi van klachten
   - urgency
   - neurogene oorzaak
   - dissynergie detrusor of sphincter

Question 7

wat zijn symptomen van urine-incontinentie?

Answer 7

• afwijkende mictiefrequentie
• voiding dysfunction: incomplete lediging, zwakke straal, start/stop voiding (straal met stoten)
• stress-incontinentie
• urge-incontinentie
• aandrang
• pers mictie: mee persen tijdens urineren –> denken dat beter kunnen uitplassen, maar is niet zo want door het persen wordt de intra-abdominale druk hoger en wordt de sfincter juist dichtgeknepen + aanspannen bekkenbodemspieren

Question 8

Wat is de diagnostiek van urine incontinentie?

Answer 8

1. gevalideerde vragenlijsten
   VOORDEEL: vergelijken –> indelen in matig, matig-ernstig en ernstig + kijken verschil behandeling
2. Mictiedagboek voor de ernst
   Dagelijkse intake, output, frequentie, hoevaak verband wisselen (en welk verband), hoevaak nat en hoe nat, aandrang, persen, incontinentie van druppels scheuten of veel doorlekken

Aanvullend onderzoek
1. Urinesediment: bij urge-incontientie om een chronische cystitis uit te sluiten
2. PAD-test: wegen gebruikte inlegkruisjes
3. Stress test
4. cystoscopie
5. urodynamisch onderzoek: functie detrusor en urethra meten
6. Echo: organen en urethra, hypermobiele urethra (buigt en vervormt bij druk)

Question 9

Wat is een urodynamisch onderzoek?

Answer 9

functie detrusor en urethra meten
WAT:
- aantonen stress incontinentie
LET OP: uitsluiten kan niet hiermee (omdat patient probeert te voorkomen urine te verliezen bij hoesten

1. • slangetje in blaas en rectum voor drukmeting
     blaasdruk = detrusordruk + abdominale druk
     detrusordruk: contractiekracht spier –> als druk in blaas en druk in rectum (buik) van elkaar afhalen
   • vullen blaas met vocht in stappen
   • hoesten warbij drukmeting en bij welk blaasvolume en druk men urine verliest, aandrang hebben en volledig uitplassen
   • bepalen: vullingsfase, mictiefase, abdominale druk, flowpatroon, residu meten

FLOW: goed als > 15 ml/sec

Abdominale druk: via sensoren in het rectum

1. EMG: spieractiviteit detrusor –> niet zo betrouwbaar omdat het ook de activiteit van de bilsper meet als deze worden aangespannen

kijken naar:

Vullingsfase:
 Capaciteit blaas
 Hoesten: stress incontinentie
 Detrusor overactiviteit
 Compliantie van de blaas

Mictie fase
 Mictie patroon
 Residu
 Contractie kracht blaas

Vragen te hoesten waarbij druk verhoging zien in buik + blaas –> kan ook flow meten –> als flow is er urine verlies

Question 10

wat is de behandeling van urine incontinentie?

Answer 10

Stress-incontinentie
- niks (als acceptabel patient)
- leefstijl: cafeïne houdende dranken kunnen urge-incontinentie veroorzaken en stoppen hiermee kan de oplossing zijn
- Fysio- of bekkenbodemtherapeut: oefeningen bekkenbodemspieren aanspannen en bewust ervan te worden –> helpt bij 40-50%
- Medicatie: weinig omdat niet voldoende werkzaam
Anticholinergica bij erge-incontinentie
- botox
- neuromodulatie

Suspensie operatie: definitief
Transobturator of retropubisch
1. TVT-bandje of midurethrale sling: bandje om urethra zodat deze eraan opgehangen wordt –> bij drukverhoging wordt de urethra dichtgedrukt –> tegengaan urineverlies
LET OP; niet te strak want dan kan urineretentie ontstaan –> krimpt nog zo’n 20 cm in 2-3 wk post-OK –> na de operatie niet meteen van klachten af!
= GOUDEN STANDAARD!!!
Als niet meer goed plassen na de ingreep: bandje kan doorgenomen worden –> BW en ingegroeide bandje kunnen de urethra dan nog wel stevigheid geven (maar is anders dan voorheen)

2. Para-urethrale injecties: dichtdrukken urethra door een soort filteres –> verhoogde druk rondom urethra
   LET OP: tijdelijk effect
3. Colposuspensie Bruch procede: weinig
4. Fascia slang: weinig

NADEEL chirugie
- kans op infecties, bloedingen, retentie en recidief
- prikkeling detrusor: de novo urge-incontinentie kan ontstaan

Question 11

wat is een prolaps? Welke soorten zijn er?

Answer 11

verplaatsing van de organen uit het kleine bekken door de hiatus genitalis van de vrouw
Soorten
- Enterocele: darmen via de vagina
- Cystocele: blaas (voorste component) –> meest, omdat druk mn op de voorwand staat waardoor het gebied van de blaas meer gaat zakken, icm verminderd steunweefsel –> vaak ook wel combi voorste en achterste component
- Descendus uterus/topprolaps: verzakking uterus
- Rectocele: rectum (achter compartiment)

Question 12

wat zijn risicofactoren voor een prolaps?

Answer 12

• vaginale bevalling
• kind > 4000 g
• positieve familieanamnese
• multipariteit
• hoog BMI
• hysterectomie
• eerdere prolaps chirurgie
• obstructief longlijden
• roken
• fysiek zwaar werk

Question 13

Welke spieren zijn erg betrokken bij een prolaps?

Answer 13

M levator ani met
- m puborectalis
- musculus iliococcygeus
- musculus pubococcygeus
- musculus levator prostatae (man) of musculus pubovaginalis (vrouw)

Vooral de puborectalis moet tijdens de partus lijden onder grote rek –> kan tot 3x zijn lengte worden (enige spier in lichaam die dat kan en daarna nog functioneel is)

Question 14

Hoe veel vrouwen krijgen een scheur in de puborectalis?
Wat is het gevolg?

Answer 14

1/3

Bij grote schade zal dit na de bevalling niet meer herstellen
Kan ook verticaal kan liggen waardoor hiatus groter wordt

Question 15

wat zijn de symptomen van een prolaps?

Answer 15

• kan geheel pijnloos zijn
• voelen van de verzakking zoals tijdens het fietsen of en zwaar gevoel aan het eind van de dag
• zichtbare prolaps

Verder
- dyspareunie
- lage rugpijn
- residu gevoel
- incontinentie
- zwaar gevoel
- toename aan het einde van dag
- stress incontinentie
- fecale of urine urgency

Question 16

Hoe gaat de diagnostiek van een prolaps?

Answer 16

1. gynaecologisch onderzoek
   - speculum
   - meetlat
2. prolaps onderzoek
3. Gevalideerde vragenlijsten voor de ernst van de symptomen
   - Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20)
   - Pelvic Floor Impact Questionaire (PFIQ-7)
4. cysto-colpo-defaecogram: standaard onderzoek!!

Evt
- transperinale echo
- MRI: vaak liggend
- cystoscopie, rectoscopie, sigmoidoscopie
- echo: persenend

Question 17

waar dient men altijd rekening mee te houden bij een prolaps?

Answer 17

kan de eerste uiting zijn van een ovarium carcinoom

Question 18

Hoe bepalen we de classificatie van de prolaps?

Answer 18

Onderzoek (steensnedeligging en rugligging in beensteun tijdens maximale vasalva)
- grootte
- welke organen
- hoeveel cm gezakt tov het hymen
Aan de hand hiervan opstellen POP-Q-classificatie

POP-Q-classificatie
Aa = anterior wall: Van -3 tot 3
Ba = anterior wall (hoger): van -3 tot > 3
C = cervix or cuff: van -10 tot > 7
gh = genital hiatus: afstand urethra tot achterste deel hymen
pb = perineal body: afstand anus tot vagina opening
tvl = total vaginal length: afstand van posterior fornix van het hymen tot C of D
Ap = posterior wall: van -3 tot 3
Bp = posterior wall hoger: van -3 tot .> 3
D = posterior fornix (2-3 cm boven C –> als uterus verwijderd dan deze niet)

Kijken vooral naar de
- Ba: blaas
- Bp: rectum
- C: uterus
Prolaps: stadium 2 –> van -1 tot 1

Question 19

Welke stadia zijn er voor de POP-Q-classificatie?

Answer 19

Stadium 0: geen prolaps
Stadium 1: distale punt prolaps > 1 cm boven hymen
Stadium 2: distale punt tussen 1 cm boven en 1 cm onder het hymen
Stadium 3: distale punt prolaps > 1 cm beeden het humen en < TVL -2 cm
Stadium 4: college eversie van de uterus en vagina –> distale punt prolaps meer dan TVL -2 cm beneden het hymen

Question 20

wat is een cysto-colpo-daefogram?

Answer 20

Een contrastmiddel wordt in de blaas en soms in de vagina ingebracht om de organen goed zichtbaar te maken op de röntgenbeelden.
Beelden worden gemaakt terwijl de patiënt in rust is en tijdens inspanning (zoals persen of hoesten).

Voor:
- Bekkenbodemverzakkingen (prolaps), zoals:
Cystokèle (blaasverzakking).
Rectokèle (uitstulping van het rectum naar de vagina).
Enterokèle (uitstulping van dunne darm in de bekkenholte).
- Incontinentieproblemen, met name stress-incontinentie.
- Functionele problemen zoals moeilijkheden met plassen of ontlasten.

Question 21

wat is de behandeling van een prolaps?

Answer 21

• Geen
• leefstijl
• bekkenbodemfysiotherapie
• Pessarium
• operatief: klassiek of met mesh

Question 22

wat is een pessarium als behandeling voor een prolaps?

Answer 22

• Mechanische ondersteuning: Door het pessarium in de vagina te plaatsen, creëert het een barrière die voorkomt dat de organen verder naar beneden zakken.
• Drukverdeling:
  Het pessarium verdeelt de druk van de verzakte organen gelijkmatig over de vaginawand, wat de symptomen zoals een drukkend gevoel of ongemak vermindert.
• Bevordering van normale functie:
  Het helpt om problemen zoals:
  Urine-incontinentie (door betere ondersteuning van de blaas en urethra).
  Moeite met ontlasting (bij rectocèle).
  Pijn of drukgevoel in het bekken te verminderen.

VOORDELEN:
- geen chirurgie
- afname klachten
- tijdwinst tot chirurgie
- veilig voor kwetsbare (ouderen)
- kinderwens blijft vervulbaar

NADELEN
- ring kan verloren raken bij def
- meer fluor
- risico op decubitus
- herstelt de prolaps niet
- Uitstellen van OK waarbij deze alsnog op een later moment nodig is

Question 23

wat zijn de chirurgische mogelijkheden voor een prolaps?

Answer 23

Kan vaginaal of abdominaal!

1. Voorwand plastiek: verzakking blaas tegen voorwand vagina: verstevigen vaginale voorwand
   Achterwand plastiek: Verstevigen vaginale achterwand
2. Portio-amputatie met Manchester plastiek: bij cervix prolaps –> versteviging/ophanging BW
   - partiële amputatie cervix (onderste deel)
   - opnieuw bevestigen ligamenten
   - verstevigen vagina wand
3. Vaginale sacrospinale fixatie: fixeren vagina en/of uterus aan het lig sacrospinale
4. Mesh chirurgie: operatie waarbij matje geplaatst in de vaginawand –> hangt op in de wand waardoor het een prolaps tegengaat
   LET OP: weinig meer gedaan ivm veel complicaties
5. Colpocleisis: dichtmaken vagina als alles naar binnen is geduwd –> minst invasief met laagste recidief kans

Question 24

hoe vaak wordt er een prolaps operatie gedaan?

Answer 24

10-15% (Amerikanen)
- Voorste compartiment: 40%
- centrale compartiment: 6%
- achterste compartiment: 7%
- drie compartimenten: 18%

30% ondergaat een re-OK

Question 25

wat zijn indicaties voor mesh chirurgie?

Answer 25

Voor en centraal component

Ondersteunen fascie ter voorkoming recidief

Question 26

wat zijn complicaties van chirurgie?

Answer 26

• Pijn
• Dyspareunia
• Erosie
• De novo prolaps
• Stress/Urge incontinentie
• Anale incontinentie
• Blaas/darm ontledigings stoornissen

Question 27

Neemt de kans op prolaps of op urine incontinentie meer toe bij het krijgen van meer kinderen?

Answer 27

Prolaps kant neemt echt lineair toe
Incontinent veel minder stijl

Question 28

wat zijn oorzaken van stress urine incontinentie? Bij wie komt dit vooral voor?

Answer 28

• hypermobiliteit urethra
• intrinsieke sfincter deficientie

In fertiele levensfase

Bij dingen als niezen, hoesten, persen

Question 29

Bij wie komt urge incontinentie meer voor? Wat is de oorzaak?

Answer 29

• plotse aandrang en verlies daarbij

Wie: vaak post menopauzaal of bij irritatie

Door:
- detrusor overactiviteit

Question 30

wat zijn kort gezegd de oorzaken van de verschillende soorten incontinentie?

Answer 30

1. Urge: onvrijwillige contractie van de detrusor
2. Stress: verhoogde abdominale druk bij verzwakte bekkenbodemspieren
3. Overloop: blokkade urethra
4. neurogeen: gestoorde functie zenuwen

Question 31

wat is de Q-tip test?

Answer 31

bekijken van verhoogde mobiliteit van de urethra
- Q-tip (soort wattenstaafje) in urethra
- meten hoek
- hoesten of persen (vasalva): meten nieuwe hoek

A) normaal: verandering < 30 gr
b) abnormaal verandering > 30 gr –> associatie met vooral stress incontinentie

Question 32

Hoe vaak plassen is te veel?

Answer 32

vaak 8-10 maar je moet het relateren aan de persoon en de hoeveelheid urine per keer

Question 33

wat doen ze bij een gynaecologisch onderzoek?

Answer 33

• uitgang vagina bekijken
• TVE: blaas, uterus, ovaria
• prolaps
• hypermobiele urethra: hoesten –> kijken of urethra mee naar buiten beweegt

Question 34

wat is een totaal prolaps en wat kan hier aan de hand zijn?

Answer 34

Ba + 8 (> 3)
Bp +8 (> 3)
C + 8 (> 7)

Risico op decubitus door irritatie
Daarbij kan ook vaginale atrofie: glas weefsel ipv geplooid