Violences sexuelles Flashcards
Abus sexuelle : définition ?
Abus sexuelle = toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise : concerne 16% des femmes au cours de leur vie, 150 000 femmes se déclarent victimes de viol, 5-10% de plaintes, > 50% surviennent sur des mineurs
Violences sexuelles : législation ?
Agression sexuelle :
- Avec contact : attouchements, baisers, caresses…
- Sans contact : harcèlement, exhibitionnisme…
- Délit jugé par le tribunal correctionnel ou crime en cas de circonstances aggravantes
Viol = « tout acte de pénétration sexuelle » effectué contre la volonté de la personne : crime jugé par la Cour d’assise
Circonstances aggravantes
- Mineur < 15 ans, personne âgée, vulnérabilité apparente ou connue de l’agresseur (maladie, déficience physiques ou psychique, grossesse)
- Lien : conjoint, concubin, ascendant ou personne ayant autorité (professionnel de santé…)
- Caractéristique : commise en réunion, avec menace ou usage d’arme, torture, acte de barbarie
- Agresseur en état d’ivresse ou sous l’emprise de produits stupéfiants
- Conséquences : mort de la victime, mutilation ou infirmité permanente
Violences sexuelles : signalement ?
= Dérogation légale au secret médical : signalement judiciaire au Procureur de la République
- Obligation pénale chez les mineurs < 15 ans et les personnes vulnérables (impossibilité de se protéger en raison de l’âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience psychique ou physique ou d’un état de grossesse), ne nécessitant pas le consentement de la victime
- Consentement du malade nécessaire chez les majeurs ou mineurs > 15 ans
Violences sexuelles : principes de la prise en charge ?
- Pluridisciplinaire : médicale, judiciaire, psychologique et sociale, dans l’idéal en consultation médico-judiciaire
Relation médecin-malade :
- Empathie, écouter, rassurer, déculpabiliser, information claire, loyale et appropriée
- Recueil du consentement pour l’examen clinique
Violences sexuelles : examen médical ?
- Atcds médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, psychiatriques, contexte, traitements, contraception
- Récit des faits, nature de l’agresseur, type d’agression, ancienneté, port d’un préservatif en cas de pénétration
=> Chez l’enfant, l’interrogatoire peut être enregistré et filmé afin d’éviter sa répétition - Etat cutané (plaie, hématome, contusion, ecchymose) : ancienneté des lésions, réalisation de photos
- Examen génital, anal et ORL (avec accord de la victime) => urgent si agression récente < 3 jours : inspection, examen au spéculum si possible, prélèvements (sperme, biologie moléculaire), TV ± TR
- Description de l’hymen (surtout chez la femme vierge) : recherche de défloration médico-légale = déchirure hyménale complète, atteignant la paroi vaginale (après introduction d’une sonde à ballonnet gonflée à 15 mL)
Violences sexuelles : examens complémentaires ?
A but judiciaire
- Recueil des vêtements pour analyse (en sac papier) : empreintes, liquide séminal, sang, cheveux…
- Prélèvements par écouvillonnage (anal, buccal, vaginal…) par pair (contre-expertise), avec spéculum non lubrifié : recherche de sperme, au mieux dans les 72h
A but médical
- Bilan d’IST : sérologie VIH, VHB, VHC, syphilis, Chlamydia/gonocoque sur prélèvements locaux
=> Répétée à 1 mois et à 3 mois en cas d’agression récente
- β-hCG chez la femme en âge de procréer
- Recherche de toxique sanguins et urinaires : orientée selon les déclarations ou selon la clinique
- Bilan pré-thérapeutique avant éventuel trithérapie antirétrovirale : NFS, iono, bilan hépatique, créat
Violences sexuelles : certificat médical ?
- Description objective, sans interprétation du médecin, avec des éléments négatifs et positifs
- Anamnèse : type de sévices rapportés, au conditionnel en utilisant des guillemets, sans citer l’auteur potentiel des faits
- Examen clinique, stade pubertaire, résultats des examens paracliniques, prélèvements effectués, évaluation de l’ITT
- Risque de grossesse
- Remis en main propre, pour faire valoir ce que de droit au patient ou à son représentant légal (sauf si réquisition)
=> Ne pas conclure en faveur d’un éventuel viol (qualification juridique), même s’il paraît évident
=> Ne pas conclure à l’absence de violences sexuelles si l’examen est normal
Violences sexuelles : indication d’hospitalisation ?
=> Indication d’hospitalisation large chez le mineur
- Nécessité d’un traitement chirurgical ou médical hospitalier
- Grossesse ou troubles psychiatriques
Violences sexuelles : traitement ?
TTT médical
- Trithérapie anti-VIH préventive selon le risque
- Prévention de l’hépatite B (Ig anti-VHB et 1 dose de vaccin) selon le risque
- Contraception d’urgence si risque de grossesse : lévonorgestrel, ulipristal d’acétate ou DIU
- Antibiothérapie présomptive possible par doxycycline : 2 comprimés/jour pendant 8 jours
PEC psychologique
= Prise en charge psychologique ou psychiatrique à court, moyen et long terme
- Risques : ESPT, dépression, syndrome anxieux, décompensation d’un terrain à risque
PEC sociale
= Associée à la PEC judiciaire, surtout en cas de conflit familial et de risque de marginalisation
Aspect de l’hymen selon les circonstances ?
- Défloration ancienne : déchirure non hémorragique et cicatrisée, atteignant la paroi vaginale ; en cas de rapports répétés et surtout après accouchement, il ne persiste que des résidus hyménéaux, ou caroncules myrtiformes
- Défloration récente : déchirure hyménéale atteignant la paroi vaginale +/- hémorragique ; entre 5 et 7h sur un cadran horaire (donc postérieur)
NB : un hymen intact n’élimine pas un acte de pénétration. Le diamètre maximal de l’orifice hyménéal permet d’affirmer qu’un corps étranger d’au moins ce diamètre peut pénétrer sans léser l’hymen.
- Déchirure traumatique : encoche complète atteignant le bord d’insertion vaginal de l’hymen
