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¿Qué son (DSM y CIE)? ¿Qué críticas se plantean a los sistemas clasificatorios DSM y CIE?
Son los sistemas de clasificación diagnóstica de la enfermedad mental más extendidos.
Su validez y utilidad, clínica y en investigación, son cuestionables. Así, el grado en el que los diagnósticos son clínicamente útiles para el pronóstico y la orientación del tratamiento es una discusión recurrente en el ámbito de la salud mental.
3 críticas principales:
- Alta comorbilidad (presencia de varios trastornos de forma simultánea) entre entidades diagnósticas.
- Heterogeneidad de las manifestaciones clínicas de pacientes con el mismo diagnóstico, es decir, los pacientes con un mismo diagnóstico se manifestaban de distintas formas.
- Escasa capacidad predictiva de la respuesta al tratamiento.
El trasfondo de estas críticas tiene que ver con la naturaleza casi exclusivamente descriptiva de estos sistemas (solo se describen los trastornos), sin explicitar los mecanismos de disfunción que expliquen los síntomas. No proporcionan dianas específicas de tratamiento, lo que a menudo lo convierte en un proceso de ensayo-error, lo cual puede llevar a cometer errores muy graves en el proceso de medir qué es lo que funciona y qué no.
¿Qué es RDoC? ¿Cuáles son sus objetivos y propuestas?
RDoC: Criterios de investigación por Dominios (Research Domain Criteria) como una alternativa para la investigación traslacional en psiquiatría.
Propone:
- Centrar el estudio de la psicopatología como correlato de alteraciones funcionales detectables, biológicas y comportamentales.
- Un enfoque de medicina de precisión destinado a mejorar la comprensión y tratamiento de la enfermedad mental.
- que la investigación en psicopatología se oriente hacia el estudio de sistemas mediante distintas fuentes de evidencia.
Objetivos:
General: Desarrollar, con fines de investigación, nuevas formas de clasificación de los trastornos mentales con base en las dimensiones de la conducta observable y medidas neurobiológicas.
Los objetivos específicos se orientan a descubrir mecanismos, desarrollar medidas y conocer la distribución de la psicopatología en la población:
- identificar los componentes conductuales fundamentales que pueden abarcar múltiples trastornos y que son más susceptibles a los enfoques de la neurociencia.
- desarrollar medidas válidas y fiables de estos componentes centrales de los trastornos para su uso en estudios básicos y en entornos más clínicos.
- determinar la gama de variación, de normal a anormal, entre los componentes fundamentales para mejorar la comprensión de lo que es típico frente a lo patológico.
- integrar los componentes genéticos, neurológicos, conductuales, ambientales y experimentales fundamentales que comprenden estos trastornos mentales.
–> Su objetivo último es sistematizar la evidencia sobre la enfermedad mental para la mejora de los resultados de tratamiento.
¿Cuáles son los principales antecedentes del RDoC?
Los antecedentes del RDoC son los marcos de investigación del NIMH desarrollados en los programas Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) y Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (CNTRICS).
Estos 2 programas, surgidos del alineamiento de la industria farmacéutica y la investigación básica sobre prioridades de investigación en esquizofrenia, tenían por meta facilitar los ensayos clínicos en esquizofrenia.
¿Por qué RDoC no es un sistema diagnóstico?
Porque no proporciona etiquetas ni clasificaciones, sino un marco para organizar la investigación traslacional en psiquiatría.
Además, no implica determinismo o reduccionismo biológico, es decir, no se reduce la psicopatología a causas biológicas, sino que entiende que la psicopatología sucede en el sistema nervioso central (SNC) y, por tanto, sus manifestaciones deben también ser detectables a ese nivel.
¿En qué consisten los dominios y unidades de análisis de la matriz RDoC?
5 grandes dominios psicobiológicos relevantes para la psicopatología.
- Sistemas de valencia negativa: responsables de las respuestas de protección a situaciones o contextos aversivos, que incluyen respuestas de miedo, ansiedad, amenaza sostenida, pérdida, frustración y retirada.
Ejemplos de sintomatología asociada: reactividad elevada al estrés o problemas de desregulación emocional. - Sistemas de valencia positiva: responsables de las respuestas de aproximación a situaciones motivacionales positivas que incluyen motivación para la aproximación, sensibilidad inicial y sostenida a la recompensa, aprendizaje por refuerzo y creación de hábitos.
Ejemplos de sintomatología asociada: pérdida de placer en actividades habituales o pérdida de energía para tareas productivas. - Sistemas cognitivos, responsables del procesamiento de información, incluyen atención, percepción, memoria de trabajo, memoria declarativa, lenguaje y control cognitivo.
Ejemplos de sintomatología asociada: problemas de memoria o en funciones ejecutivas. - Procesos sociales, responsables de la mediación de respuestas en situaciones interpersonales, incluyen comportamientos de afiliación y apego, comunicación social, percepción y comprensión de sí mismo y de otros.
Ejemplos de sintomatología asociada: retraimiento social o deficiente socialización. - Sistemas de activación y regulación, responsables de la activación de los sistemas neurológicos y de regulación homeostática, que incluyen constructos de activación, ritmos biológicos y sueño-vigilia.
Ejemplos de sintomatología asociada: problemas de sueño o problemas con los sistemas de regulación de la excitación o arousal.
La matriz presenta 7 componentes de estudio de estos sistemas: las unidades de análisis → ordenadas de micro a macro, desde lo genético a lo comportamental, cada uno con una estrategia de investigación.
En los niveles más básicos de análisis, genético, molecular y celular, la metodología es propia de la investigación genómica y celular.
La unidad de análisis de circuitería del SNC representa medidas de actividad y respuesta de los circuitos neuronales, con metodología basada en técnicas de neuroimagen o electroencefalografía principalmente.
La unidad fisiológica son medidas de función validadas, relacionadas con reacciones neuropsicológicas, pero que no miden la actividad del circuito directamente, p.e, ritmo cardíaco o nivel de cortisol en la sangre.
Las unidades comportamentales se centran en la conducta observable, con metodología propia de la investigación clínica, mediante registros sistemáticos o desempeño en tareas.
Los autoinformes son registros basados en experiencia subjetiva informada por el paciente, a través de entrevistas o cuestionarios.
¿Cuáles son las diferencias entre el enfoque RDoC y la nosología categorial?
Este marco conceptual conlleva que un futuro sistema de clasificación nosológico RDoC tendrá importantes diferencias con el sistema categorial.
RDoC sigue una estrategia guiada por los datos (de los datos al constructo / down-top). Las unidades de análisis sirven de punto de partida y los trastornos son interrupciones del funcionamiento normal, expresados en síntomas.
En lo categorial, la enfermedad se establece a partir de la observación sobre los síntomas, con lo que se determina la representatividad clínica de dichos síntomas.
El enfoque RDoC tiene un enfoque dimensional: estudia la gama completa de variación de salud a enfermedad. El continuo salud/enfermedad se interrumpe por una alteración en el mecanismo subyacente. El sistema y mecanismos son comunes a todos los sujetos. En el marco categorial hay una dicotomía salud/enfermedad y se centra en el estudio de la enfermedad, utilizando individuos no patológicos como comparación.
RDoC contempla la importancia de los endofenotipos: fenotipos internos observables a través de mediciones bioquímicas, de imagen o de laboratorio. Los síntomas y signos DSM serían exo fenotipos.
RDoC tiene un estudio en estrategias experimentales con individuos con diferentes manifestaciones dentro de un área de enfermedad y grupo control variado. El categorial tiene un diseño típico, basado en asignación experimental de individuos y grupo control sin antecedentes.
Modelo: rdoc tiene modelo integrador, multidisciplinar. En el categorial prima un marco explicativo de base clínica que establece la enfermedad como unidad de análisis.
RDoC: marco nosológico dinámico, teniendo en cuenta que los dominios como etiquetas de enfermedad serían modificables según nueva evidencia. Categorial nosológico estático, cambia con nuevos consensos.
¿Qué principales críticas se plantean respecto al sistema RDoC?
- Validez: las unidades de análisis no funcionan en casos fuera de la investigación.
- Profesar fundamentalismo biológico que excluye influencia social.
- Metodología se critica que sea sistema basado en resultados, centrado en generación de hipótesis.
- Estrategia de investigación los resultados están amenazados por los muestreos propuestos.
- La matriz no muestra explícitamente el desarrollo de la enfermedad.
- Es demasiado abierta como para guiar la práctica clínica, y se ha señalado que la matriz es provisional y abierta a revisión.
- Se ha cuestionado la capacidad de los resultados de las unidades de análisis para guiar decisiones clínicas por la dificultad de determinar que alguien es un «caso».
- Se ha cuestionado la omisión en la matriz RDoC de cualquier apreciación de la diferencia entre sano y enfermo, o la poca importancia dada al curso de las enfermedades, poniendo énfasis en los resultados de los tratamientos, por hacer que sea más difícil el proceso de toma de decisiones clínicas.
Por ello, se ha propuesto fundamental que RDoC diseñe un conjunto de puntos de referencia provisionales y estrategias a partir de las cuales se puede evaluar su progreso y comprobar su validez incremental (respecto de DSM).
- excluye influencias sociales o culturales.
- a pesar de que no se niega la existencia de factores ambientales y del desarrollo, la perspectiva del despliegue de la enfermedad mental durante el desarrollo no es explícita en la matriz RDoC.
