VIII - Les Grands Symptômes: Saignement Et Tuméfaction Flashcards
Tuméfaction - les 4 temps d’examen
IPPA
1. Inspection (avec les yeux)
2. Auscultation (avec le stéthoscope)
3. Palpation
4. Percussion
Tuméfaction : interrogatoire - les antécédents
Il faut systématiquement vérifier:
- Les antécédents familiaux particuliers: cancers, maladies génétiques
- Les antécédents personnels du cas index: antécédents chirurgicaux, médicaux, gynéco-obstétriques, les allergies
- Il faut toujours éliminer les allergies médicamenteuses
- Pour la maïeutique, il faut toujours se renseigner sur les antécédents gynéco-obstétriques. Qu’une femme est une contraception ou non, on considère qu’elle est enceinte jusqu’à preuve du contraire. Il faut toujours faire un dosage beta-HCG pour éliminer cette hypothèse.
Tuméfaction : interrogatoire - mode de vie
Selon les situations, on demande la profession, qui peut être un indicateur d’une potentielle pathologie. Il faut aussi apprendre à quantifier les intoxications, connaître la consommation de toxiques : alcool et tabac.
Tuméfaction : interrogatoire - traitement personnel
Il faut aussi savoir si les patients prennent des traitements, afin d’éviter les interactions médicamenteuses.
Trucs et astuces: si le patient ne peut pas parler (inconscience, pas apte), on demande les ordonnances à l’entourage.
Tuméfaction : interrogatoire - symptômes de la tuméfaction
La tuméfaction se regarde et se palpe. Les informations recherchées sont:
- siège: où elle se situe
- douloureuse: demander à la personne si elle a mal quand on palpe
- évolution dans le temps: en fonction du temps entre l’apparition et la prise en charge, les hypothèses ne seront pas les mêmes.
- facteurs aggravants ou calmants
- signes associés
Tuméfaction : signes associés à la tuméfaction
Les signes associés dépendent de l’endroit où la tuméfaction se situe. Pour le niveau digestif, on cherche à connaître la région: haut/bas ; ainsi que les symptômes: nausées, vomissements, troubles du transit.
On peut également avoir des signes d’infections: une tuméfaction qui s’associe à de la fièvre, des frissons ou des sueurs, va faire pencher l’hypothèse vers un abcès.
Enfin, on peut avoir une tuméfaction qui évolue depuis un moment, entraînant une dégradation de l’état général: asthénie, anorexie, perte de poids. Cela va plutôt évoquer une tumeur.
Sur une paroi abdominale, on a 9 cadrans: lesquels?
- Région épigastrique
- Région ombilicale
- Région hypogastrique
- Hypocondre droit & gauche
- Flanc droit & gauce
- Fosse iliaque droite & gauche
Correspondance aux organes : région épigastrique
Foie gauche & estomac
Correspondance aux organes : région ombilicale
Pancréas & intestin grêle
Correspondance aux organes : Région hypogastrique
Vessie
Correspondance aux organes : hypocondre droit
Foie droit
Correspondance aux organes : flanc droit
Colon ascendant
Correspondance aux organes : fosse iliaque droite
Appendice
Correspondance aux organes : hypocondre gauche
Estomac et rate
Correspondance aux organes : flanc gauche
Colon descendant
Correspondance aux organes : Fosse iliaque gauche
Sigmoïde
Tuméfaction - Examen clinique - examen de l’abdomen (INSPECTION)
On vérifie:
- Couleur des téguments: pâleur cutanée = manque d’hémoglobine ; ictère = pb de foie donc couleur jaune
- Aspects de l’abdomen:
— cicatrices
— tuméfaction abdominale: HERNIE si tuméfaction au niveau d’un orifice acquis, d’une cicatrice
— Signes anormaux: tête de méduse pour la circulation veineuse collatérale = trouble de la circulation
— ventre gonflé: liquide dans l’abdomen = cirrhose du foie
Par exemple, en neurologie, on peut voir un tremblement essentiel par l’inspection
Les orifices sont des passages entre l’intérieur et l’extérieur, pouvant être ouverts ou fermés. Quels sont les 3 orifices à connaître?
- Ombilic: orifice naturel provenant du cordon ombilical
- Inguinale: orifice naturel permettant le passage des testicules lors du développement foetal. Lors de la grossesse, les testicules du fœtus sont au-dessus des reins, et migrent d’une localisation intra-abdominale vers une localisation extra-abdominale, via le canal inguinal. Ensuite, le sperme passe par ce canal. L’orifice inguinal peut se rouvrir à cause d’une malformation fœtale, ou bien à cause de facteurs favorisants: surpoids, toux chronique…
- Crural: c’est l’anneau crural par lequel les artères iliaques deviennent des artères fémorales.
Lors d’une consultation, il faut palper ces 3 orifices, pour être sûr qu’il n’y a pas d’hernie
La palpation de l’orifice inguinal
Se fait toujours debout pour voir un sac, au niveau du scrotum. Les doigts remontent vers le haut, et on demande à la personne de tousser ou de pousser.
Pour palper l’orifice inguinal gauche, on utilise l’index droit, et inversement. Cela permet de voir si c’est une hernie étranglée ou non-etranglee.
Pour chercher une hernie pleurale, il faut chercher quoi?
Le pouls fémoral, en haut et en dedans de la cuisse
L’éventration
Est issue d’un orifice acquis, à n’importe quel endroit où il y a une cicatrice. C’est la même chose que les hernies, mais avec un orifice acquis.
Tuméfaction - Auscultation
La tuméfaction peut s’écouter. Pour cela, on utilise un stéthoscope. On recherche la présence ou l’absence de bruits hydro-aériques, et on recherche une tuméfaction.
Par ex: les personnes âgées peuvent avoir une dilatation de l’aorte sous forme d’anévrisme. C’est quelque chose qui se voit (inspection) et qui s’entend (auscultation).
Tuméfaction - Palpation
Le patient doit être en décubitus dorsal (allongé), jambes semi-fléchies. On commence toujours par l’endroit le moins douloureux vers le plus douloureux. On précise les caractéristiques suivantes (a retenir):
- siège: où se trouve la tuméfaction
- taille
- mobilité: peut-on la bouger, ou est-elle immobile?
- consistance: molle, rétinente ou dure
- sensibilité: douleur du patient
- nature: liquide, solide
Par exemple: tuméfaction de l’abdomen, au niveau de l’ombilic, faisant 3 cm. Tuméfaction mobile, solide et le patient a mal.
Il faut bien se désinfecter les mains quand on palpe/ausculte
Hernie, ou éventration non-étranglée
Indolore, impulsive à la toux (augmentation du volume quand on tousse), et tuméfaction réductible (on peut réintégrer le contenu dans l’abdomen). En fait, la tuméfaction est la montgolfière et la nacelle, qui est en-dessous, permet de la rentrer dans l’abdomen.
Hernie, ou éventration étranglée
Douleur, non-impulsive à la toux et irréductible
Tuméfaction - Percussion
C’est la dernière étape de l’examen clinique de l’abdomen. On met une main sur l’abdomen et on tape avec l’autre main. Grâce à cela, on peut différencier ce qui est liquide: matité; de ce qui est gazeux: tympanisme
Les deux types de matité
- Ascite: liquide qui déclive dans les flancs
- Globe vésical: liquide contenu dans un organe de l’hypogastrem elle est fixe et localisée (vessie). C’est une matité hypogastrique suspendue (une matité hypogastrique n’est pas présente en physiologie: sauf si on retient d’aller aux toilettes)
Organomegalie
Cela correspond au fait qu’on peut palper un organe qui ne devrait pas l’être normalement. C’est l’augmentation de volume d’un organe, tel que la rate, le foie ou les ganglions.
Splénomégalie
En temps normal, la rate n’est pas palpable car c’est un organe de la cavité abdominale, derrière les côtes. Dès qu’on palpe une rate sous le rebord costal gauche est pathologique et peut être signe d’une pathologie hématologique.
Hépatomegalie
Pour identifier la localisation du foie, on fait d’abord des percussions thoraciques pour trouver le bord supérieur, puis une palpation abdominale pour trouver le bord inférieur.
Après cette palpation et cette percussion, on peut mesurer la flèche hépatique, donc la taille du foie qui doit faire 10-12cm en temps normal.
Le bord inférieur du foie ne dépasse pas le rebord costal. Le bord inférieur du foie, lorsqu’on le palpe: doit être: régulier, de consistance élastique, de surface lisse/mousse, indolore et avec une mobilité à la respiration.
On associe une percussion thoracique, donc on a une matité thoracique, et une palpation du bord inférieur du foie. Pour palper ce bord inférieur, on met les mains dans le flan, et on remonte.
La cause la plus fréquente d’hépatomegalie
C’est la cirrhose. C’est-a-dire que le foie augmente de volume, avec de l’ascite entraînant une hernie ombilicale et une circulation veineuse collatérale visible (CVC). Le bord du foie est tranchant, on ressent une ligne dure et régulière à la palpation.
Donc, une cirrhose présente 3 tuméfaction abdominale en une: ascite, hepatomegalie et hernie ombilicale.
Le foie et la rate sont situés où?
Sont des organes situés dans l’abdomen mais surtout sous-costale, intrathoracique. Les organes, au moment de la respiration, bougent.
Quand on a une plaie par arme blanche, notamment sous le mamelon, cela peut toucher un organe intrathoracique quand on respire, le diaphragme bouge ce qui modifie la position des organes.
C’est quoi une ascite?
Accumulation de liquide contenant des protéines dans l’abdomen
Abcès et hématomes sont tous les 2 des tuméfactions douloureuses. Comment peut-on caractériser un abcès ?
- Chaud parce qu’il y a une infection
- Douloureux
- Fluctuant, avec une impression de quelque chose de mou à l’intérieur
- Depressible
- Signes infectieux
Un abcès a plusieurs origines: piqûres, plaies mal nettoyées
Abcès et hématomes sont tous les 2 des tuméfactions douloureuses. Comment peut-on caractériser un hématome ?
- Normotherme = pas chaud
- Douloureux
- Violet, plusieurs couleurs car il y a une résorption de la poche de sang
- Dur
- Non-depressible
- Signe de compression, surtout si l’hématome est important
Un hématome survient toujours après un traumatisme.
Devant toute tuméfaction, faut préciser quoi?
Topographie,
Taille
Forme
Contour
Consistance
Nature
Sensibilité
Mobilité
Hémorragie extériorisée
C’est une issue de sang frais ou digéré par un orifice naturel
Epistaxis
Saignement provenant du nez
Hemoptysie
Saignement provenant du tractus broncho-pulmonaire
Hematemese
Saignement du tube digestif haut
Mélaena
Saignement ayant pour origine le tube digestif haut mais ayant été digéré ce qui provoque des selles noires très odorantes
Rectoraggie
Saignement du tube digestif bas
Meno-metrorragie
Saignement ayant une origine gynécologique
Hematurie
Saignement de la vessie
Pour l’hématemese et le melaena l’origine du sang est le même. C’est quoi l’origine?
C’est le tube digestif haut. Si le sang s’extérioriser par la bouche alors il s’agit d’une hematemese.
Lorsqu’on a un ulcère duodenal hémorragique, il y a alors un spasme de pylore qui nous empêche de vomir donc le sang rouge qui était dans le duodénum va passer dans tout l’intestin grêle, dans le colon et va donc aboutir à du melaena c’est-à-dire du sang digéré. -> le melaena provoque des selles noires, mal odorantes.
Comment différencier une epistaxis d’une hématypsie?
Au debut, lors du saignement on peut pas différencier l’origine du saignement car on peut avoir un saignement d’origine broncho-pulmonaire mais qui sorte par la bouche et/ou le nez. Et donc il est très difficile de distinguer l’origine de l’hémorragie. Ce sont les examens complémentaires qui nous permettront de savoir si c’est d’origine broncho-pulmonaire ou d’origine œsophagienne.
Quels sont les plusieurs causes de rectorragie?
- Ulcère duodénal
-
Problème sus-hémorroïdaire: il s’agit des pathologies extrêmement fréquentes pouvant entraîner des rectorragies
Mais surtout lorsqu’un patient a du sang dans les selles il faut vérifier qu’il n’ait pas un cancer. Par conséquent, on procède à une coloscopie. Ici, on peut voir une tumeur dans le colon en forme d’oreille.
Lorsqu’on est plus âgé: on peut développer un prolapsus du rectum c’est-à-dire que le rectum, à chaque selle, va sortir par l’anus et cela peut saigner
Ulcère
Il s’agit d’une perte de substance d’une plaie plafonde de la peau ou d’une muqueuse et qui ne cicatrise pas.
Hémorragie interne ou hémorragie non extériorisée
Plus sournoises et qui peut mettre en jeu le pronostic vital/ du patient, il s’agit des hémorragies non extériorisées.
Hemothorax
Si le saignement provient de la cavité thoracique
Hemoperitoine
Saignement provenant de la cavité abdominale (par ex: du à une rupture de grossesse extra-utérine)
Hémorragie cérébrale
Il s’agit d’un saignement intracrânien (par ex: lors d’un AVC ou lors d’une hémorragie méningée). Pour l’AVC il peut y avoir 2 causes:
- soit l’artère se bouche et dans ce cas il s’agit d’une ischémie
- soit il peut s’agir d’une malformation qui saigne -> donc cela donne une hémorragie
Hémorragie intra-oculaire
Saignement de l’intérieur de l’œil
Examen d’imagerie: taches blanches
Il s’agit des saignements
Mécanisme de la grossesse extra-utérine: douleurs abdominales
La nidation ne se fait pas dans la cavité utérine au niveau de l’endomètre mais elle se fait tout au long du parcours de la trompe jusqu’aux ovaires avec à chaque fois des risques de rupture car la nidation se fait en situation ectopique et qu’il y a une fragilité de la paroi.
Toute femme en âge de procréer qui présente des douleurs abdominales doit avoir un dosage de beta-hCG même si elle est sous contraception car il faut éliminer l’option d’une grossesse extra-utérine qui est une urgence vitale pour la patiente.
Saignement - Interrogatoire - 1er étape
La première étape est de prendre connaissance des antécédents du patient:
- antécédents chirurgicaux
- médicaux
- gynécologiques familiales
-personnels
- allergies
Saignement - Interrogatoire - 2e etape
La deuxième étape est de connaître, de prendre connaissance des facteurs qui pourraient aggraver l’hémorragie: ici on ne cherche pas la cause de l’hémorragie mais les situations qui pourrait aggraver le tableau clinique soit parce que l’on a des défauts dans l’hémostase, ou des médicaments qui font saigner ou des pathologiques qui font saigner. Facteurs qui peuvent rendre l’hémorragie plus inquiétantes pour le médecin:
- les maladies hématologiques: l’hémophilie, la maladie de Willebrand
- la prise de certains médicaments
- les pathologies chroniques
- les grossesses en cours
Saignement - Interrogatoire - 3e étape
Est de connaître la circonstance de survenue de l’hémorragie
- est-ce que du a un accident de la voie publique => traumatisme, AVC, choc, chute
- est-ce que le patient saigne de manière chronique et présentait une altération de l’état général?
- prise de médicaments
- prise d’anticoagulants
- chirurgie récente
Examen clinique - il faut repérer les signes de choc hémodynamique
Pouls filant: si on a du mal à trouver le pouls
Chute tensionnelle
Soif
Pâleur
Oligurie
Troubles de conscience
Marbrures
Extrémités froides
Ralentissement du choc
Les organes deviennent “égoïstes”, c’est-à-dire que les organes vitaux vont rapatrier le sang vers eux donc (le rein, le coeur et le cerveau) ce qui fait que les extrémités comme elles sont moins bien vascularisées vont devenir froides, blanches et surtout un peu marbré avec un aspect violacé.
En réalité le sang a déserté les extrémités pour se concentrer sur les organes vitaux. Mais au bout d’un moment ces organes vitaux ne sont plus irrigués si on manque de sang et au niveau du rein, on va avoir une chute de la diurèse (=oligurie), des problèmes au niveau des poumons (=dyspnee) et enfin des troubles de la conscience car le cerveau n’est pas vascularisé (= sémiologie de l’état de choc (prémices)).
Donc pour conclure, l’interrogatoire permet de reconnaître les facteurs favorisants, les circonstances de survenue, et des signes de gravité à l’examen clinique.
Examens biologiques: examens complémentaires - le bilan nécessaire à effectuer pour connaître le retentissement et traiter l’hémorragie
- connaître le groupe sanguin, le rhésus, RAI car par la suite on transfusera du sang au patient
- numération de la formule sanguine (NFS), plaquettes
- faire un bilan d’hemostase
- Taux de prothrombine(TP), temps de céphaline activée (TCA), temps de saignement
