VIH Flashcards
Comment est l’espérance de vie de nos jours des patients VIH +
patients VIH positifs ont à peu près même espérance de vie qu’une personne sans VIH, de nos jours (avec les traitements)
Qu’est-ce que l’objectif 95-95-95
Objectif de L’OMS d’ici 2030
95% des patients VIH positif sont au courant de leur statut
95% de ces patients reçoivent un traitement (= 90% de tous les VIH positifs)
95% de ces patients (sous-traitement) ont une charge virale supprimée (= 86% des tous les VIH positifs)
Contre quels agents le VHI 2 et le groupe O sont-ils résistant
INNTI
Quels sont les particularités du VHI-1 clade NON B
Polymorphismes, mutations silencieuses ou mutations mineures de la protéase et de la transcriptase inverse (peut donc avoir résistance d’emblée)
Clade C : certaines souches résistantes contre INNTI
Transmission du VIH
45% n’ont pas de FDR particulier
20% HARSAH
18% clients ou partenaires de travailleurs du sexe
8% travailleurs du sexe (En Afrique, ça peut aller jusqu’à 75% des travailleurs du sexe qui sont porteurs, donc régions + à risque)
8% injection de drogues IV
1% femmes transgenres
FDR de transmission du VIH en asie du sud-est
Relation sexuelle non protégée (le plus important)
Injection de drogue IV
Transfert de sang contaminé (très peu)
Transmission verticale (très peu)
FDR généraux de transmission d’ITSS
- Accessibilité des drogues IV
- Éducation sexuelle (femmes ont en général moins accès à l’éducation. Plus elles sont éduquées, plus elles ont de pouvoir pour négocier le port du condom, par exemple)
- Accès contraception
- Équité Hommes-Femmes
- Nombre de partenaires sexuels (religion, culture polygame)
- Stigmatisation / criminalisation : frein au dépistage
- Politiciens (Ex : Afrique du Sud, le premier ministre disait que le VIH ne cause pas le sida et que les gens qui meurent, ne meurent pas réellement de ça)
- Programme de sensibilisation
Facteurs qui augmentent risque de transmission de VIH ou ITSS (formule)
cas = B * C * D
B : Probabilité de transmission d’une ITSS (ex : haute prévalence augmente la probabilité)
C : Fréquence changement de partenaires sexuels
D : Durée moyenne de contagiosité (VIH : charge virale. Si < 200 : pas de transmission par rapport sexuel)
Avoir d’autres ITSS ↑ aussi le risque
Tests possibles pour dépister le VIH
Test fait par le patient « Self-testing » / auto-test
Sensibilité du test est aussi bonne que la ponction veineuse
Test rapide (au point de service) « Point-of-care testing »
Elisa (détection anticorps)
Western Blot (test de confirmation) – n’est plus recommandé dans un contexte PRFI (+ dispendieux, peu accessible)
3 tests rapides ou ELISA (méthodologie différente) (échantillons sanguins distincts)
ARN VIH via PCR (charge virale)
Ajoute peu et n’est pas pris en compte pour le début de la thérapie
ADN proviral
Détection antigène p24
Auto-test, test rapide et Elisa sont donc les + recommandés, mais on doit en faire + de 1
Si diagnostic de VIH positif, quoi vérifier par la suite ?
CD4+ et dépistage TB
Si possible : test VHB, VHC, dépistage ITSS / maladies chroniques
Ag cryptococcus si CD4 < 100 (< 200 à considérer) → pour savoir si prophylaxie est nécessaire
Quels sont les stades du VIH
Stade I : Asymptomatique, lymphadénopathie
Stade II : IVRS, lésions mucocutanées, perte de poids < 10%, herpès zoster
Stade III : Perte de poids > 10%, dyscrasies sanguines, TB pulmonaire, diarrhée ou fièvre persistante, etc
Stade IV : Infections opportunistes sévères, néoplasies, néphropathie, cardiomyopathie, etc
Morbidités infectieuses associées au VIH
Lymphadénopathie
Fièvre persistante 🤒
Cachexie (↓ poids de > 10%, souvent 2º à Dº)
Entéropathie au VIH et malnutrition
Anémie, thrombocytopénie, neutropénie
Néphropathie (HIVAN)
Cardiomyopathie 🫀
Néoplasie (Carcinome hépatocellulaire, Sarcome de Kaposi, Lymphome CNS et non hodgkinien, Col de l’utérus, anal)
Fibrose hépatique et cirrhose (si co-infection hépatite virale)
Infertilité, grossesse ectopique, bébé de petit poids
Définition maladie avancée :
≥ 5 ans : CD4 < 200 cell/mm3 ou stade OMS 3 ou 4
< 5 ans : tout enfant avec le VIH
Quand initier une prophylaxie pour le P jiroveci et quoi donner ?
- CD4 < 350, ou OMS stade 3 ou 4; ou si prévalence élevée paludisme / inf. sévère bactérienne
- Donner TMP-SMX
Quand initier une prophylaxie pour la TB latente ?
Si détectée
Quand initier une prophylaxie pour le cryptococcus et quoi donner ?
- CrAg + et CD4 < 100
- Donner fluconazole
Quel est l’indication à débuter un traitement d’ARV ?
Toute personne avec un diagnostic de VIH, devrait se faire offrir un traitement
Initiation rapide : recommandé chez tous* (même jour du diagnostic si possible)
* Sauf exception TB, ou méningite à Cryptococcus
Concept de patient prioritaire (selon CD4) peut demeurer si ressources limitées
Quelle est la 1ère ligne de tx ARV
DTG + 2 INTI pour tous (sauf nouveaux-nés : RAL + 2 INTI)
Générique co-formulé préféré : ténofovir disoproxil / lamivudine / dolutégravir
Quoi faire en 2e ligne de tx ARV ?
Changement d’au moins 2 agents lorsqu’on change de régime
Quels sont les mises en garde quant au dolutégravir et les femmes en âge de procréer
Augmentation de risque de malformation du tube neural si pris pendant la période de conception ou pendant 1e trimestre (risque d’environ 0.3 à 0.66 % vs placebo)
Controverse. N’était pas recommandé dans lignes directrices pendant quelles années, mais maintenant les patientes demandent DTG plutôt que EFV
Quels sont les mises en garde quant au efavirenz et les femmes en âge de procréer
moins sécuritaires que DTG
Pour chaque ATN évitée en donnant EFV plutôt que DTG, on avait :
- 5 décès chez les femmes
- 22 transmissions sexuelles du VIH
- 4 transmissions verticales
Quelx tx ARV n’ont pas d’interactions avec les anti-paludéens?
dolutégravir, raltégravir, INTI
Si la charge virale est indétectable, est-ce que je dois continuer à suivre les CD4 ?
Dans les PRFI :Une fois charge virale indétectable, suivi CD4 n’est plus nécessaire
Suivi CD4 est coûteux et si patient sous traitement + ne développe pas d’infection, nous apporte rien de plus de connaître les CD4
Si suivi de charge virale pas possible → suivre CD4 et clinique pour signes d’échec
Définition d’échec virologique pour l’OMS
CV > 1000 copies/mL x 2 analyses consécutives dans un intervalle de 3 mois, après au moins 6 mois de traitement et intervention sur l’adhésion
Exemples de stratégies de prévention du VIH
Enseignement communautaire (par les pairs)
Enseignement scolaire des jeunes: éducation sexuelle et générale
Programme échange de seringues
Programme de substitution des opiacés
Combattre la discrimination et la stigmatisation
Circoncision (≈ 70% d’efficacité)
Dépistage produits sanguins
Politique doit inclure prophylaxie post-exposition et pré-exposition
Prophylaxie transmission verticale
Dépistage, prophylaxie et traitement des ITSS (ulcères génitaux)
« test and treat » = 96% efficace
PrEP PO : Truvada 70 à 92% efficace si adhésion
PrEP IM : Cabotegravir 60-88% plus efficace que Truvada
PrEP IM : Lenacapavir 100% efficace
Populations clées à viser pour les stratégies de prévention du VIH
HARSAH
Personnes incarcérées (ou vivant dans lieu fermé)
Personnes qui injectent des drogues 💉
Travailleurs du sexe
Transgenre ou diversité du genre
Adolescents / jeunes adultes
Quelle est la stratégie de prévention la plus efficace
Début ARV chez patients VIH+ plus tôt (CD4 entre 350-500)
Une CV < 200 = pas de transmission!!
Diminue transmission couple 96%
Quel est le probleme avec la PrEP cabotegravir IM ?
long T ½ → résistance si non adhérence car niveau insuffisant à traiter, mais quantité limité tout de même présente → si exposition à VIH = pourrait le contracter
Donc, doit prendre Truvada PO x 1 an après l’arrêt
Qu’est-ce que l’ABC de la prévention du VIH
Abstain
Be faithful
Condomise / Circoncision
Est-ce que la circoncision est recommandée pour prévenir le VIH ?
↓ transmission VIH de 60%
↓ herpès et VPH
Différences culturelles (Selon sondage: 65 % acceptabilité des hommes)
Recommandé – Pays rencontrant critères suivants :
Prévalence VIH > 5 %
Faible prévalence de circoncision : < 80 %
Est-ce que l’anneau de dapivirine est recommandée pour prévenir le VIH ?
Microbicide (Dapivirine) (TMC 120)
INNTI
Anneau cervicale inséré aux 28 jours
Efficacité varie selon les études
↓ 27 à 62% VIH (dépend de l’adhésion) → pas excellent, mais les patientes y tiennent souvent. Un des seuls moyens qu’elles peuvent prendre par elles-mêmes
Pourrait être ajouté à PrEP PO, mais serait moins efficace
Est-ce que la PPE est recommandée pour prévenir le VIH ?
3 ARVs préféré, mais 2 ARVs efficaces si début < 24 heures après exposition, x 28 jours
Adultes et adolescents :
Choix préféré : dolutégravir + tenofovir disoproxil + (lamivudine ou emtricitabine)
Alternatives au dolutégravir: atazanavir/rtv, darunavir/rtv, lopinavir/rtv, raltégravir
Pédiatrie :
Enfants < 30 kg
Choix préféré : dolutégravir + abacavir + lamivudine
Quand traiter la mère enceinte ou qui allaite ?
Toute femme enceinte ou qui allaite vivant avec le VIH devrait être sous trithérapie antirétrovirale
Est-ce que l’allaitement doit être cessé si VIH + ?
Si allaitement, recommande allaitement exclusif x 6 premiers mois, et allaitement peut se poursuivre jusqu’à 2 ans
Allaitement est très culturel, le permettre en VIH diminue la stigmatisation
Le lait maternisé diminue la transmission, mais augmente la mortalité car l’eau utilisée n’est pas toujours potable → Dº chez les bébés.
Mieux de choisir lait maternisé ou allaitement exclusif, et ne pas mélanger les 2.
Faible risque transmission VIH et lait maternisé exclusivement : quelle prophylaxie donnée au bb?
névirapine monothérapie x 4-6 semaines
Faible risque transmission VIH et femme qui allaite : quelle prophylaxie donnée au bb?
névirapine monothérapie x 6 semaines
Haut risque transmission VIH et lait maternisé : quelle prophylaxie donnée au bb?
zidovudine et névirapine x 6 semaines
Haut risque transmission VIH et femme qui allaite : quelle prophylaxie donnée au bb?
zidovudine et névirapine x 6 semaines, suivi de zidovudine et névirapine (ou névirapine monothérapie) x 6 semaines additionnelles
Obstacles pour le traitement du VIH
Accès limité aux analyses de laboratoire
Accès limité aux thérapies (financement, rupture d’approvisionnement ⇒ résistance)
↓ professionnels de la santé (en nombre et formé)
Population dispersée (accès au suivi et à la thérapie)
Adhésion à la thérapie antirétrovirale (rupture d’approvisionnement)
Comment optimiser les schémas thérapeutiques :
Simplifier la thérapie (Co-formulation, co-conditionnement, formulations pédiatriques, régime DIE)
Assurer un traitement de qualité
Accroître l’efficacité et l’efficience du traitement
Traitement sécuritaire
Traitement soutenable à long terme
Comment augmenter l’accès aux ARV
En particulier: Co-formulations et formulations pédiatriques
À faible coût
Avant échéance des brevets
De qualité (bioéquivalence)
Industrie générique accréditée par l’OMS (ex : Lopinavir / ritonavir (Aluvia) en Thaïlande, nom commercial du générique, mais produit par la même compagnie que l’original)
Comment ajuster les suivis ?
On ne peut pas donner les médicaments q mois et s’attendre à ce que le patient revienne chaque mois
Suivi q3-6 mois recommandés pour :
- Sous antirétroviraux ≥ 6 mois
- Charge virale indétectable (< 200) (ou si charge virale non disponible: CD4 > 200 (> 350 chez 3-5 ans))
- Aucune maladie aiguë (p.ex., infection opportuniste active)
- Bonne compréhension de la nécessité de l’adhésion
